Yıllar içerisinde resüsitasyon klavuzlarının her yenisinde bir şeyleri değiştirdik. 15:2 kompresyon/solutma oranını 30:2 yaptık, üç ardışık şok yerine tek şok uygulamaya başladık, monofazik defibrilatörler yerini bifazik defibrilatörlere bıraktı…Ama hep damar yolu açtık ve 3-5 dakikada bir adrenalin verdik. Kardiyopulmoner resüsitasyonun yönetiminde 1960’lı yıllardan beridir değişmeyen uygulamalardan birisi adrenalin kullanımı. Buna karşılık bugüne kadar ki çalışmalarda hastaya Adrenalin’i vermemizin etkinliği konusunda şüphelerimiz bir türlü giderilemedi. 2015 CPR klavuzu öncesindeki en büyük tartışma da buydu ve klavuzda bu konuda bir değişiklik yapılmadı.

Bundan önce yapılmış en büyük randomize kontrollü çalışma 2011 yılında yayımlanmıştı ve 534 hastanın randomize kontrollü karşılaştırıldığı bu çalışmada adrenalin spontan dolaşıma geri dönüş (ROSC) olasılığını artırdı ancak primer sonlanım olan hastaneden taburculukta sağkalımda fark yoktu.¹ Gözlemsel çalışmaların sonuçlarında farklılıklar olsa da bugüne kadar yapılan 13 gözlemsel çalışma ve 1 randomize kontrollü çalışmayı değerlendiren bir sistematik derlemede toplam 655653 hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) değerlendirilmiş ve adrenalin kullanılan hastalarda ROSC oranının arttığı saptanmıştı (OR: 2.84, %95 GA 2.28–3.54, p < 0.001). Buna karşılık OHCA’ların sonlanımı değerlendirildiğinde bir aylık sonlanım etkilenmezken nörolojik sonlanımın adrenalin verilen hastalarda daha kötü olduğu bildirilmişti (OR: 0.51, %95 GA 0.31–0.84, p < 0.01).²

Yıllardır beklediğimiz çalışma İngiltere’de yapıldığını bildiğimiz ve 8000’den fazla hastane dışı kardiyak arrestin randomize olarak karşılaştırılacağı PARAMEDIC-2 çalışmasıydı. Ve nihayet Ağustos 2018’de PARAMEDIC-2 çalışmasının sonuçları NEJM’da yayımlandı.³ Şimdi bu çalışmanın metodu ve sonuçlarına bir göz atalım.

Çalışma Dizaynı

İngiltere’de 2014-2017 yıllarında çok merkezli randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalışma olarak yapıldı.

Hasta onamı ve etik kurul onayı nasıl olur diye soranlar için; Kardiyak arrestin ani ve yaşamı tehdit eden niteliğinden dolayı ve Avrupa mevzuatına uygun olarak, yazılı bilgilendirilmiş onam süreci acil durumun sonrasına ertelenmiş. Resüsitasyon sonrasında durumu uygunsa hastadan uygun değilse yasal temsilcisinden hasta bilgilerinin takibi için bilgilendirilmiş yazılı onam istenmiş.

Popülasyon:

Çalışma konusunda eğitimli paramedikler tarafından ileri kardiyak yaşam desteğinin sağlandığı HASTANE DIŞI kardiyak arrest hastaları çalışmaya dahil edilmiş. Bazı arrestler çalışmadan dışlanmış;

• Gebeler
• 16 yaşın altındaki hastalar
• Anaflaksiye veya astıma bağlı kardiyak arrest olan hastalar
• Çalışma ekibi gelmeden önce adrenalin verilen hastalar
• Tek bir ambulans servisinde lokal protokollere göre travmatik arrestler dışlanmış

Randomizasyon

Resüsitasyonda ilk müdahale (CPR ve defibrilasyon) başarısız olmuş hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Hazırlanan müdahale paketi açılmış ve paket içerisinde 1mg adrenalin veya Plasebo olarak içinde SF olan 10 adet şırınga bulunuyormuş. İlaçlar 3-5 dk’da bir uygulanmış. Hastanın hangi gruba dahil olacağı bir bilgisayar programı tarafından seçilmiş.

Primer Sonlanım:

• 30. günde sağkalım

Sekonder Sonlanım:

• Hastaneye ulaşıncaya kadar sağkalım
• Yoğun bakım ve Hastanede kalış süresi
• Hastaneden taburculuk sonrası 3. ayda sağkalım
• Hastaneden taburculukta ve 3. ayda nörolojik sonlanım

SONUÇLAR

Çalışma süresince toplam 10.623 hastadan 8103 (%76.3) hasta çalışmaya dahil edilmiş.

• Adrenalin grubunda 4015
• Plasebo grubunda 3999 hasta

Primer sonlanım;

• 30. günde sağkalım adrenalin grubunda 130 hasta (%3.2) ve Plasebo grubunda 94 hasta (%2.4)
• Yani adrenalin verilen hastaların 30. Günde sağkalımı anlamlı olarak daha fazla
• Bunun klinik anlamı ise 30. Günde bir fazla hastanın hayatta kalması için 112 hastaya plasebo yerine adrenalin vermemiz gerekiyor (NNT=112)

*NNT= Number needed to treat

Sekonder Sonlanım;

• Hastanede ve yoğun bakımda kalış süreleri açısından her iki grup arasında anlamlı fark yok
• Hastaneye kabule kadar yaşayan hasta sayısı adrenalin grubunda daha fazla
• Hastaneden olumlu nörolojik sonuçla taburculuk açısından iki grup arasında fark yok (adrenalin grubunda 4007 hastanın 87’si ve plasebo grubunda 3994 hastanın 74’ü , OR: 1.18; %95 GA, 0.86-1.61)
• Sağkalan hastaların nörolojik sonlanımı değerlendirildiğinde nörolojik durumu iyi olan hastalar (Modifiye Rankin skoru <3) adrenalin grubunda 4007 hastanın 87’si (%2.2); plasebo grubunda 3994 hastanın 74’ü (%1.9).
• Sağkalan hastalar arasında ağır nörolojik bozukluk (Modifiye Rankin Skoru=4-5) adrenalin grubunda daha fazla (adrenalin grubunda 126 hastanın 39’u ve plasebo grubunda 90 hastanın 16’sı )

Hemen modifiye rankin skoruna açıklık getirelim. Bu skalaya göre nörolojik durum 0’dan 6’ya kadar sınıflandırılır. 0 hiç semptom olmayan hastayı, 6 ise ölümü tanımlar. Aşağıda bu skalayı bulabilirsiniz.

Hastaların nörolojik sonlanımını modifiye Rankin Skalasına göre özetleyen tablo ise aşağıda;

Yazarların Sonuç Yorumu; Bu randomize kontrollü çalışmanın sonucuna göre hastane dışı kardiyak arrest yönetiminde adrenalin kullanımı 30. günde sağkalımı anlamlı olarak artırmış. Buna karşılık sağkalan hastaların olumlu nörolojik sonlanımı açısından her iki grup arasında fark görülmemiş, çünkü adrenalin verilen hasta grubunda kötü nörolojik sonlanım daha fazla olarak bulunmuş.

TARTIŞMA(LAR)

• Öncelikle sonuç her ne olursa olsun bir sonraki klavuzu kadar adrenalin kullanmaya devam edeceğiz.
• Bu başlığa bir parantez ekledim çünkü bu çalışma yayımlandığından beridir çok sayıda tartışma var.
• Tabi hakkını vererek şunu söyleyelim ki bu çalışma adrenalinin randomize karşılaştırıldığı bugüne kadar yapılan en büyük çalışma (bir daha tekrar edilmesi de çok zor). Çok merkezli yapılmış ve kayıtlar çok düzenli toplanmış. Her iki gruba hastalar dengeli olarak dağıtılmış ve başlangıç özellikleri benzer.
• Buna karşın ilk okuduğumda en çok dikkat ettiğim şey sağkalımın düşük oluşuydu. İlk müdahale ile geri dönen 615 hasta çalışmadan dışlanmış. Yine şoklanabilir ritm oranı çok düşük (adrenalin grubunda %19.2 ve plasebo grubunda %18.7). Doğal olarak toplamda sağkalım adrenalin grubunda %3.2 ve plasebo grubunda %2.4 olmuş ve bu oran beklenene göre çok düşük.
• Hastalara ambulansın ulaşma süresi 6.5 dk civarında ki bu çok iyi. Ancak çağrıdan sonra hastaların çalışmaya alınma süresi ortalama 21 dk. Bu çalışmaya alınan grubun uzun CPR süresi nedeniyle beklenen sağkalım oranının düşük olduğunu düşündürüyor.
• Kardiyak arrestin sağkalımında belirleyici olabilen postresüsitatif bakım (vücut ısısı kontrolü, hemodinamik destek vs) konusunda bir standardizasyon yok ve ulusal klavuzlara göre hareket edilmiş. Oysa bunların nörolojik sonlanım konusunda belirleyici olabileceğini biliyoruz.
• Adrenalin verilen hasta grubunda ROSC oranı önceki gözlemsel çalışmalardan daha iyi! Bu da enterasan bir sonuç çünkü bu çalışma sonrasında daha çok hastaların nörolojik sonlanımı tartışıldı.
• Belki çıkarabileceğimiz en önemli sonuç ise yazarlar tarafından tartışma bölümünde yazılmış. Yine CPR esnasında herhangi bir müdahale ile bir fazla hasta kurtarabilmemiz için gereken hasta sayıları ile açıklayalım, daha önceki çalışmalarda,  ‘Kardiyak arrestin erken tanınması’ ile NNT=11; ‘Tanıklar/ilk yardımcıların CPR yapması’ ile NNT=15 ve ‘Erken defibrilasyon’ ile NNT=5 olarak belirlenmiş. Bu çalışmada Adrenalin kullanılması için ise NNT= 112 olarak bulundu. İlaç ve cihazlarla yapılan hiçbir çalışma bu sonucu değiştirmedi; Kardiyak arrestin erken tanınması, tanıklar/ilk yardımcıların CPR yapması ve erken defibrilasyon hala kardiyak arrest hastalarının sağkalımı için en önemli faktörler ve biz hekimler arrest hastasının yönetiminde bunu gözden kaçırmamalıyız.
• Son olarak ülkemiz için bir dip not düşelim. Ülkemizde sağlık yöneticilerin ve eğiticilerinin en büyük kaygısı ilk yardımcıların yanlış CPR yapması olmalı ki temel yaşam desteği eğitimlerini rutin kalıpların dışına çıkartamadık. Hatta TV’da yayınlanan kamu spotunun bile sonuna ilk yardım eğitiminiz yoksa bunları yapmayın! ifadesi koyduk. Oysa tüm çalışmaların sonuçları bize kardiyak arresti erken tanıması ve halkın sadece ellerle CPR yapmasının sağkalımı artırdığını gösteriyor.⁴
  • Ülkemizde kardiyak arrest sağkalımını iyileştirmek için halkın tutum ve davranışlarını değiştirmeye çalışmak hedef olmalı ve hep beraber bunun için çalışmalıyız. PARAMEDIC-2 çalışmasında arrest olgularının %60’ına tanıklar tarafından CPR yapıldığına dikkat çekmek isterim. Ülkemizde bu oranın çok çok düşük olduğunu biliyoruz.
  • Halkımızın daha zor olan solutarak standart CPR yapması yerine sadece ellerle CPR yapmaları konusuna odaklanacak eğitimler düzenlemeliyiz. Çünkü hastane dışı kardiyak arrestlere halktan kişilerin solutarak standart bir CPR yapmalarındansa sadece ellerle CPR yapmaları arrest hastaların sağkalımda belirgin düzelme sağlıyor.
  • Elbette ülkemizde kısıtlı sayıda olan otomatik eksternal defibrilatörlerin yaygınlaşmasını sağlamalıyız. Ve bunu yapmakta çok geç kaldık!