Lidokain’i acil serviste lokal anestezik uygulamalar dışında ventriküler taşiaritmilerde ve tartışmalı olsa da entübasyon öncesinde premedikasyonda kullanıyoruz. Son yıllarda acil serviste analjezik olarak kullanımı ile ilgili yayınların sayısı artmaya başladı.  Bu yazıda analjezi için intravenöz lidokain kullanılan çalışmalar ve derlemeleri özetlemek istedim. Ancak Lidokain acil serviste analjezi amacıyla sadece intravenöz olarak kullanılmamış. Biraz bunlardan bahsedelim.

Örneğin henüz kanıtları yetersiz olsa da başağrısı olan hastalarda intranazal olarak kullanabiliyor. Biri Kocaeli Üniversitesi’nden olmak üzere¹ başağrısında intranasal kullanımına dair 6 çalışmada plasebo ile karşılaştırıldığında daha fazla yan etkiye neden olduğu, başağrısının rekürrensi ve hastaların tekrar başvurularında etkili olmadığı bildirildi². Yine de yakın zamanda yayımlanan bir derlemede bazı migren hastalarının bu tedaviden fayda görebileceğinin bildirildiğini söyleyelim.³

Diğer bir kullanımı ise dispepsi ve peptik ülser şikayeti olan hastalarda antiasitlerle beraber oral kullanımı. Visköz lidokain, antiasit ve antispazmotik karışımı Gastrointestinal Kokteyl veya ‘Gastrik Kokteyl’ olarak biliniyor. Kokteyl 10-30 mL antiasit, 10 mL visköz lidokain ve 10 mL donnatal’dan oluşuyor.  Ancak tek başına antiasit kullanımı ile karşılaştırıldığında bu karışımın daha etkili olduğuna dair kanıtlar yetersiz⁴.

OLGU⁵: 65 yaşında erkek hasta acil servise bel ağrısı nedeniyle ambulansla getiriliyor. İşyerinde çalışırken belinde bıçak saplanır tarzda ağrısı başlamış ve hasta ağrısını çok şiddetli (10/10) olarak tarifliyor. Hastanın hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı ve nefrolitiazis öyküsü var. BT’de üreterde obstrüksiyona neden olan taş saptanıyor. Hastaya önce ketorolak IV ve ağrısında azalma olmaması nedeniyle iki kez Morfin 4mg IV olarak veriliyor. Ağrısında azalma olmayan hastaya 1.5mg/kg (120 mg) lidokain 100 mL SF içerisinde 10 dk’da veriliyor. 3 dakika sonra ağrısı belirgin olarak azalıyor (1/10).  30. ve 60. dakika değerlendirildiğinde hiç ağrısı yok (0/10). Hastada herhangi bir komplikasyon görülmüyor. Takipte hastanın ek analjezik ihtiyacı olmuyor.

Yukarıdaki olgu sunumu geçtiğimiz yıl yayımlanmış. Öncelikle daha önce Burak Bekgöz’ün IV lidokain’in acil serviste renal kolik tedavisinde kullanımına dair bir yazı yazdığını hatırlatayım.

Şimdi son iki yıl içerisinde bu konuda yapılan çalışmalara ve iki sistematik derlemeye bir göz atalım.

Önce geçtiğimiz ay yayımlanan, acil serviste ağrı yönetiminin önemli otörlerinden Motov’un çalışması ile başlayalım.⁶

Popülasyon: Renal kolik nedeniyle acil servise başvuran 150 hasta; randomize olarak herbiri 50 hastalık üç gruba ayrılmış

İşlem: Lidokain 1.5mg/kg 100 mL SF içerisinde 15 dakikada tek başına ya da IV Ketorolac ile beraber verilmiş

Karşılaştırma: IV ketorolak

Sonlanım: Primer sonlanım 30. dakikada ağrı skorlarında değişim. Sekonder olarak yan etkiler ve kurtarıcı ilaç gereksinimi değerlendirilmiş.

Sonuç: Lidokain’in tek başına verilmesi ek fayda sağlamamış. Lidokain’in ketorolak’la beraber verilmesi de tek başına ketorolak verilenlere göre anlamlı bir katkı sağlamamış ve lidokain verilenlerde başdönmesi, bulantı-kusma ve peroral uyuşma gibi komplikasyonlar daha fazla görülmüş. Aşağıda bu çalışmada analjeziklerin ağrı skorlarına etkinliğine dair grafiği görebilirsiniz.

Chinn ve ark.’nın geçtiğimiz ay yayımlanan akut karın ağrılı hastalarda Lidokain ve Hidromorfonun karşılaştırıldığı çalışmaları⁷

Popülasyon: Akut-ciddi karın ağrısı şikayetiyle acil servise başvuran 154 hasta randomize olarak herbiri 77 hastalık iki gruba ayrılmış

İşlem: Lidokain 120 mg IV; 30 dk içerisinde ağrı rahatlamadıysa ikinci doz (maksimum ilk 1 saatte 4mg/kg’a kadar)

Karşılaştırma: Hidromorfon 1 mg IV; 30 dk içerisinde ağrı rahatlamadıysa ikinci doz

Sonlanım: Primer sonlanım; ilaç uygulamaları arasında ve 90. dakikada ağrı skoru (0-10), sekonder sonlanım; Acil serviste takibi boyunca parenteral opiyat veya NSAII ihtiyacı.

Sonuç: Hastalara ilk dozda ortalama 1.5 mg/kg, ortalama total doz 2.1mg/kg Lidokain verilmiş. 90. dakikada Lidokain grubunun %39’u, hidromorfon grubunun %61’inde ağrı %50’den fazla azalmış. Lidokain verilenlerin %51’inde, hidromorfon verilenlerin %26’sında kurtarıcı analjezik verilmesi gerekmiş. Nefrolitiazis tanısı alan 22 hastanın analizinde hidromorfon verilenlerde ağrıda azalma Lidokain grubuna göre neredeyse iki kat daha fazla.

Yazarlar lidokain’in akut karın ağrısında ilk seçenek ilaç olamayacağını, AS’de ağrı tedavisinde yeri konusunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşündüklerini belirtmişler. Lidokain’in başlangıç tedavisi olarak düşük doz yerine 2mg/kg’lık uygulamanın daha etkili olduğunu ve bu dozlarda önemli yan etki ortaya çıkmadığını vurgulamışlar.

Motov’un da içinde bulunduğu diğer bir Randomize Kontrollü çalışmanın sonuçları 2018 yılında ACEP kongresinde bildiri olarak sunulmuş⁸

Popülasyon: Renal kolik nedeniyle acil servise başvuran 96 hasta; randomize olarak herbiri 32 hastalık üç gruba ayrılmış

İşlem: Lidokain 1.5mg/kg 100 mL SF içerisinde 15 dakikada tek başına ya da IV Ketorolac ile beraber verilmiş

Karşılaştırma: IV ketorolak

Sonlanım: Primer sonlanım 15-30-60. Dakikada ağrı skorlarında değişim.

Sonuç:Lidokain’in ketorolak’la beraber verilmesi ile 30. dakikada diğer gruplardan daha fazla ağrıda azalma olduğu bildirilmiş. En az ağrıda rahatlama tek başına Lidokain verilen grupta olmuş.  Başdönmesi, bulantı ve başağrısı en sık görülen yan etkilermiş ve majör yan etki görülmemiş. Sonuçta Lidokain + Ketorolak (LiDOKET) opiyat tedavisi yerine alternatif yaklaşım olabilir yorumu yapılmış.

2018 yılında Motov IV lidokainin analjezik kullanımına dair retrospektif bir çalışma daha yayımladı⁹. Bu çalışmada 2014-2017 yıllarında kliniklerinde 44 hastaya renal kolik nedeniyle IV Lidokain verildiğini bildirdi. Sonuçta IV lidokainin primer analjezik olarak kullanıldığı hastalarda 7.4 puan (Nümerik değerlendirme ölçeğine göre), kurtarıcı analjezik olarak kullanıldığında ise 5.2 puan azalma sağladıklarını, IV lidokain kullanımına dair bir yan etkiye rastlamadıklarını bildirdi. Geriye dönük bu analizde ortalama lidokain dozu 108-117.2 mg saptanmış.

IV lidokain’in akut ağrı yönetiminde kullanımına dair geçtiğimiz yıl iki sistematik derleme yayımlanmıştı. Doğal olarak iki derlemede ortak çalışmalar değerlendirilmiş. Aşağıda derlemelerde yazarların kendi bildirdikleri sonuçları ve yorumlarının özeti var. Hemen sonrasında her iki derlemede değerlendirilen çalışmaların (yoğun bakımda yapılan bir çalışma hariç) özelliklerini tek bir tabloda özetlemeye çalıştım.

Masic ve ark.’ının derlemesinde akut ağrı tedavisinde IV lidokain kullanılan 6 çalışmadan (iki gözlemsel ve 4 randomize kontrollü) ayrıca olgu sunumları ve serilerinden 512 hastanın (289 lidokain verilen, 223 diğer ilaçlar ) sonuçları değerlendirilmiş.¹⁰  Sonuçta Lidokain verilme şekli ve dozunda farklılıklara dikkat çekilmiş ve rutin kullanımı için kanıtların yetersiz olduğu vurgulanmış. IV lidokain’in farklı durumlarda kabul edilebilir güvenlik profiliyle, analjezik etkinliğinin gösterildiği belirtilse de bunların kanıt düzeylerinin düşük olduğu bildirilmiş. IV lidokaine bağlı en sık nörolojik yan etkiler (başdönmesi, mental durum değişikliği, nöbet), daha az sıklıkla gastrointestinal ve bir hastada kardiyovasküler komplikasyon ortaya çıktığı vurgulanmış (44 hastada yan etki; 8’i önemsiz, 36’sı önemli).

2018 yılında yayımlanan başka bir derlemede ise Acil Serviste ağrı tedavisinde IV lidokain’in etkinliği ve güvenilirliği sorgulanmış ve 8 çalışmadan 536 hastanın verileri değerlendirilmiş.¹¹ Acil serviste renal kolik ve kritik ekstremite iskemisine bağlı ağrısı olan hastalarda intravenöz lidokain’in analjezik olarak etkinliğini tanımlamak için sınırlı kanıt olduğunu bildirmişler. Yazarlar Lidokain’in acil serviste analjezik olarak kullanımının güvenilirliğinin henüz test edilmemiş olduğuna dikkati çekmiş.

Sonuç olarak; Acil serviste intravenöz Lidokain’in analjezi için kullanımına dair çalışmaların sayısında belirgin bir artış var. Ben bunun batı ülkelerinde artan opiyat kullanımı ve buna bağlı bağımlılık sorunları nedeniyle alternatif tedaviler aranmasından kaynaklanabileceğini düşünüyorum. Mevcut çalışmalar Lidokain’i acil serviste analjezi için ilk seçenek olarak kullanmamız için yeterli kanıtlar sunmuyor. Ancak yan etkilerin düşük dozlarda az olması ve opiyat analjezi ihtiyacını azaltabileceğine dair ipuçları olması umut verici. Daha önemlisi IV Lidokain’in acil serviste analjezik olarak kullanılabileceği fikrine hepimiz alışmalıyız.

Hepinize kolay gelsin.