Acil Serviste Analjezik Olarak İntravenöz Lidokain

Lidokain’i acil serviste lokal anestezik uygulamalar dışında ventriküler taşiaritmilerde ve tartışmalı olsa da entübasyon öncesinde premedikasyonda kullanıyoruz. Son yıllarda acil serviste analjezik olarak kullanımı ile ilgili yayınların sayısı artmaya başladı.  Bu yazıda analjezi için intravenöz lidokain kullanılan çalışmalar ve derlemeleri özetlemek istedim. Ancak Lidokain acil serviste analjezi amacıyla sadece intravenöz olarak kullanılmamış. Biraz bunlardan bahsedelim.

Örneğin henüz kanıtları yetersiz olsa da başağrısı olan hastalarda intranazal olarak kullanabiliyor. Biri Kocaeli Üniversitesi’nden olmak üzere1 başağrısında intranasal kullanımına dair 6 çalışmada plasebo ile karşılaştırıldığında daha fazla yan etkiye neden olduğu, başağrısının rekürrensi ve hastaların tekrar başvurularında etkili olmadığı bildirildi2. Yine de yakın zamanda yayımlanan bir derlemede bazı migren hastalarının bu tedaviden fayda görebileceğinin bildirildiğini söyleyelim.3

Diğer bir kullanımı ise dispepsi ve peptik ülser şikayeti olan hastalarda antiasitlerle beraber oral kullanımı. Visköz lidokain, antiasit ve antispazmotik karışımı Gastrointestinal Kokteyl veya ‘Gastrik Kokteyl’ olarak biliniyor. Kokteyl 10-30 mL antiasit, 10 mL visköz lidokain ve 10 mL donnatal’dan oluşuyor.  Ancak tek başına antiasit kullanımı ile karşılaştırıldığında bu karışımın daha etkili olduğuna dair kanıtlar yetersiz4.

Reklam

OLGU5: 65 yaşında erkek hasta acil servise bel ağrısı nedeniyle ambulansla getiriliyor. İşyerinde çalışırken belinde bıçak saplanır tarzda ağrısı başlamış ve hasta ağrısını çok şiddetli (10/10) olarak tarifliyor. Hastanın hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı ve nefrolitiazis öyküsü var. BT’de üreterde obstrüksiyona neden olan taş saptanıyor. Hastaya önce ketorolak IV ve ağrısında azalma olmaması nedeniyle iki kez Morfin 4mg IV olarak veriliyor. Ağrısında azalma olmayan hastaya 1.5mg/kg (120 mg) lidokain 100 mL SF içerisinde 10 dk’da veriliyor. 3 dakika sonra ağrısı belirgin olarak azalıyor (1/10).  30. ve 60. dakika değerlendirildiğinde hiç ağrısı yok (0/10). Hastada herhangi bir komplikasyon görülmüyor. Takipte hastanın ek analjezik ihtiyacı olmuyor.

Yukarıdaki olgu sunumu geçtiğimiz yıl yayımlanmış. Öncelikle daha önce Burak Bekgöz’ün IV lidokain’in acil serviste renal kolik tedavisinde kullanımına dair bir yazı yazdığını hatırlatayım.

Şimdi son iki yıl içerisinde bu konuda yapılan çalışmalara ve iki sistematik derlemeye bir göz atalım.

Önce geçtiğimiz ay yayımlanan, acil serviste ağrı yönetiminin önemli otörlerinden Motov’un çalışması ile başlayalım.6

Popülasyon: Renal kolik nedeniyle acil servise başvuran 150 hasta; randomize olarak herbiri 50 hastalık üç gruba ayrılmış

İşlem: Lidokain 1.5mg/kg 100 mL SF içerisinde 15 dakikada tek başına ya da IV Ketorolac ile beraber verilmiş

Karşılaştırma: IV ketorolak

Sonlanım: Primer sonlanım 30. dakikada ağrı skorlarında değişim. Sekonder olarak yan etkiler ve kurtarıcı ilaç gereksinimi değerlendirilmiş.

Sonuç: Lidokain’in tek başına verilmesi ek fayda sağlamamış. Lidokain’in ketorolak’la beraber verilmesi de tek başına ketorolak verilenlere göre anlamlı bir katkı sağlamamış ve lidokain verilenlerde başdönmesi, bulantı-kusma ve peroral uyuşma gibi komplikasyonlar daha fazla görülmüş. Aşağıda bu çalışmada analjeziklerin ağrı skorlarına etkinliğine dair grafiği görebilirsiniz.

Chinn ve ark.’nın geçtiğimiz ay yayımlanan akut karın ağrılı hastalarda Lidokain ve Hidromorfonun karşılaştırıldığı çalışmaları7

Popülasyon: Akut-ciddi karın ağrısı şikayetiyle acil servise başvuran 154 hasta randomize olarak herbiri 77 hastalık iki gruba ayrılmış

İşlem: Lidokain 120 mg IV; 30 dk içerisinde ağrı rahatlamadıysa ikinci doz (maksimum ilk 1 saatte 4mg/kg’a kadar)

Karşılaştırma: Hidromorfon 1 mg IV; 30 dk içerisinde ağrı rahatlamadıysa ikinci doz

Sonlanım: Primer sonlanım; ilaç uygulamaları arasında ve 90. dakikada ağrı skoru (0-10), sekonder sonlanım; Acil serviste takibi boyunca parenteral opiyat veya NSAII ihtiyacı.

Sonuç: Hastalara ilk dozda ortalama 1.5 mg/kg, ortalama total doz 2.1mg/kg Lidokain verilmiş. 90. dakikada Lidokain grubunun %39’u, hidromorfon grubunun %61’inde ağrı %50’den fazla azalmış. Lidokain verilenlerin %51’inde, hidromorfon verilenlerin %26’sında kurtarıcı analjezik verilmesi gerekmiş. Nefrolitiazis tanısı alan 22 hastanın analizinde hidromorfon verilenlerde ağrıda azalma Lidokain grubuna göre neredeyse iki kat daha fazla.

Reklam

Yazarlar lidokain’in akut karın ağrısında ilk seçenek ilaç olamayacağını, AS’de ağrı tedavisinde yeri konusunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşündüklerini belirtmişler. Lidokain’in başlangıç tedavisi olarak düşük doz yerine 2mg/kg’lık uygulamanın daha etkili olduğunu ve bu dozlarda önemli yan etki ortaya çıkmadığını vurgulamışlar.

Motov’un da içinde bulunduğu diğer bir Randomize Kontrollü çalışmanın sonuçları 2018 yılında ACEP kongresinde bildiri olarak sunulmuş8

Popülasyon: Renal kolik nedeniyle acil servise başvuran 96 hasta; randomize olarak herbiri 32 hastalık üç gruba ayrılmış

İşlem: Lidokain 1.5mg/kg 100 mL SF içerisinde 15 dakikada tek başına ya da IV Ketorolac ile beraber verilmiş

Karşılaştırma: IV ketorolak

Sonlanım: Primer sonlanım 15-30-60. Dakikada ağrı skorlarında değişim.

Sonuç:Lidokain’in ketorolak’la beraber verilmesi ile 30. dakikada diğer gruplardan daha fazla ağrıda azalma olduğu bildirilmiş. En az ağrıda rahatlama tek başına Lidokain verilen grupta olmuş.  Başdönmesi, bulantı ve başağrısı en sık görülen yan etkilermiş ve majör yan etki görülmemiş. Sonuçta Lidokain + Ketorolak (LiDOKET) opiyat tedavisi yerine alternatif yaklaşım olabilir yorumu yapılmış.

Reklam

2018 yılında Motov IV lidokainin analjezik kullanımına dair retrospektif bir çalışma daha yayımladı9. Bu çalışmada 2014-2017 yıllarında kliniklerinde 44 hastaya renal kolik nedeniyle IV Lidokain verildiğini bildirdi. Sonuçta IV lidokainin primer analjezik olarak kullanıldığı hastalarda 7.4 puan (Nümerik değerlendirme ölçeğine göre), kurtarıcı analjezik olarak kullanıldığında ise 5.2 puan azalma sağladıklarını, IV lidokain kullanımına dair bir yan etkiye rastlamadıklarını bildirdi. Geriye dönük bu analizde ortalama lidokain dozu 108-117.2 mg saptanmış.

IV lidokain’in akut ağrı yönetiminde kullanımına dair geçtiğimiz yıl iki sistematik derleme yayımlanmıştı. Doğal olarak iki derlemede ortak çalışmalar değerlendirilmiş. Aşağıda derlemelerde yazarların kendi bildirdikleri sonuçları ve yorumlarının özeti var. Hemen sonrasında her iki derlemede değerlendirilen çalışmaların (yoğun bakımda yapılan bir çalışma hariç) özelliklerini tek bir tabloda özetlemeye çalıştım.

Masic ve ark.’ının derlemesinde akut ağrı tedavisinde IV lidokain kullanılan 6 çalışmadan (iki gözlemsel ve 4 randomize kontrollü) ayrıca olgu sunumları ve serilerinden 512 hastanın (289 lidokain verilen, 223 diğer ilaçlar ) sonuçları değerlendirilmiş.10  Sonuçta Lidokain verilme şekli ve dozunda farklılıklara dikkat çekilmiş ve rutin kullanımı için kanıtların yetersiz olduğu vurgulanmış. IV lidokain’in farklı durumlarda kabul edilebilir güvenlik profiliyle, analjezik etkinliğinin gösterildiği belirtilse de bunların kanıt düzeylerinin düşük olduğu bildirilmiş. IV lidokaine bağlı en sık nörolojik yan etkiler (başdönmesi, mental durum değişikliği, nöbet), daha az sıklıkla gastrointestinal ve bir hastada kardiyovasküler komplikasyon ortaya çıktığı vurgulanmış (44 hastada yan etki; 8’i önemsiz, 36’sı önemli).

Reklam

2018 yılında yayımlanan başka bir derlemede ise Acil Serviste ağrı tedavisinde IV lidokain’in etkinliği ve güvenilirliği sorgulanmış ve 8 çalışmadan 536 hastanın verileri değerlendirilmiş.11 Acil serviste renal kolik ve kritik ekstremite iskemisine bağlı ağrısı olan hastalarda intravenöz lidokain’in analjezik olarak etkinliğini tanımlamak için sınırlı kanıt olduğunu bildirmişler. Yazarlar Lidokain’in acil serviste analjezik olarak kullanımının güvenilirliğinin henüz test edilmemiş olduğuna dikkati çekmiş.

blank

 

Sonuç olarak; Acil serviste intravenöz Lidokain’in analjezi için kullanımına dair çalışmaların sayısında belirgin bir artış var. Ben bunun batı ülkelerinde artan opiyat kullanımı ve buna bağlı bağımlılık sorunları nedeniyle alternatif tedaviler aranmasından kaynaklanabileceğini düşünüyorum. Mevcut çalışmalar Lidokain’i acil serviste analjezi için ilk seçenek olarak kullanmamız için yeterli kanıtlar sunmuyor. Ancak yan etkilerin düşük dozlarda az olması ve opiyat analjezi ihtiyacını azaltabileceğine dair ipuçları olması umut verici. Daha önemlisi IV Lidokain’in acil serviste analjezik olarak kullanılabileceği fikrine hepimiz alışmalıyız.

Hepinize kolay gelsin.

1.
Avcu N, Doğan N, Pekdemir M, et al. Intranasal Lidocaine in Acute Treatment of Migraine: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2017;69(6):743-751.
2.
Dagenais R, Zed P. Intranasal Lidocaine for Acute Management of Primary Headaches: A Systematic Review. Pharmacotherapy. 2018;38(10):1038-1050.
3.
Naeem F, Schramm C, Friedman B. Emergent management of primary headache: a review of current literature. Curr Opin Neurol. 2018;31(3):286-290.
4.
Bowman J, Jones J. Towards evidence-based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Use of lidocaine in the gastrointestinal cocktail for the treatment of dyspepsia. Emerg Med J. 2006;23(11):873-874.
5.
Sin B, Cao J, Yang D, Ambert K, Punnapuzha S. Intravenous Lidocaine for Intractable Renal Colic Unresponsive to Standard Therapy. Am J Ther. January 2018.
6.
Motov S, Fassassi C, Drapkin J, et al. Comparison of intravenous lidocaine/ketorolac combination to either analgesic alone for suspected renal colic pain in the ED. Am J Emerg Med. January 2019.
7.
Chinn E, Friedman B, Naeem F, et al. Randomized Trial of Intravenous Lidocaine Versus Hydromorphone for Acute Abdominal Pain in the Emergency Department. Ann Emerg Med. February 2019.
8.
PDF of the Full Issue. Annals of Emergency Medicine. 2018;72(4):e1-e180. doi:10.1016/s0196-0644(18)31270-8
9.
Motov S, Drapkin J, Butt M, Monfort R, Likourezos A, Marshall J. Pain management of renal colic in the emergency department with intravenous lidocaine. Am J Emerg Med. 2018;36(10):1862-1864.
10.
Masic D, Liang E, Long C, Sterk E, Barbas B, Rech M. Intravenous Lidocaine for Acute Pain: A Systematic Review. Pharmacotherapy. 2018;38(12):1250-1259.
11.
E S, Scherber K, Cabrera D, et al. Safety and Efficacy of Intravenous Lidocaine for Pain Management in the Emergency Department: A Systematic Review. Ann Emerg Med. 2018;72(2):135-144.e3.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 11

blank

Bir bakışta ultrason: Tıkanan yollar

On dört yaşında, sistinüri tanılı, kız hasta. Acil servise sağ yan ağrısı ile başvuruyor. Batın muayenesinde defans-rebound saptanmıyor. Vitallerinde belirgin anormallik yok.

USG görüntünüz..

Sağ renal-uzun aks
Sağ koronal görüntü
Sol renal-uzun aks
Sol koronal görüntü

Tanınız (görmek için tıklayın)

Sağ üreteropelvik bileşkede taş ve hafif hidronefroz

Yorum (görmek için tıklayın)

Renal görüntüleme konvex prob ile supin pozisyonda veya lateral dekubit pozisyonda yapılır. Mesane ayrıca bu hastalarda görüntüye dahil edilmelidir. Daha ayrıntılı bilgi için Temel Ultrasonografi; Renal yazımızı okuyabilirsiniz.

Yatak başı USG ile hidronefoz tanısının sensivitesi %80-%94 ile spesifitesi %82-%99 arasındadır (1). Nefrolitiazis tanısında ise bu oran daha düşüktür; sensitivite %50, spesifite %70 civarındadır (2).

Unutulmaması gereken diğer bir konu ise, renal kolik şüphesi ile başvuran hastaların %6’sında başka alternatif bir tanı olduğudur (pnömoni, kolesistit, apandisit, abdominal aort patolojileri).

Sistin otozomal resesif olarak, renal tubuler reabsorbsiyonu bozuk olan 4 aminoasitten taşa neden olanıdır. Sistinüri prevalansı 1/20000’dir. Sistinürili olguların yarısında yaşamlarının bir kesiminde taş oluşur. Olguların % 80’inde ilk 20 yaş içerisinde taş gelişir (3).

Uygun hidrasyon, diyet uygulamaları ve idrarın alkalizasyonu medikal tedavide kullanılır. Buna rağmen cerrahi tedavi gerekebilmektedir. Amaç ise taş oluşumu ve enfeksiyonu önlemek ayrıca kronik böbrek yetmezliği gelişimini engellemektir.

Sonoanatomi: kesik çizgili alan-taş, sarı alan-akustik gölgelenme, turuncu alan-renal pelvis ve üreter
Sonoanatomi: beyaz işaretli alan-taş, sarı alan-akustik gölgelenme, turuncu alan-renal pelvis ve üreter

Kaynaklar

  1. Ma O John, Mateer J, A. Joing, M.D. S, F. Reardon, M.D. R. Ma and Mateers Emergency Ultrasound 3/E (SET 2). McGraw Hill Professional; 2013.
  2. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus Computed Tomography for Suspected Nephrolithiasis. New England Journal of Medicine. 2014;371(12):1100-1110. doi: 10.1056/nejmoa1404446
  3. Tiryaki HT. Challenging group of urinary system stones in childhood: Cystinuria. Turkish Association of Pediatric Surgeons. December 2011:61-65. doi: 10.5222/jtaps.2011.061

Editör: Serkan Emre Eroğlu

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Acil Serviste Hiyozin N-bütilbromid (Buscopan) Kullanımı

blank

Hiyozin N-bütilbromid (HBB), ülkemizde ve Dünya’da en bilinen marka ismi ile Buscopan olarak antispazmodik etkisi ile acil servislerde en sık kullanılan ajanlardan biri. Dünya Sağlık Örgütü’nün temel sağlık hizmetleri için gerekli olan ilaçlar listesinde de bu ilaca ağrı kontrolü ve palyatif bakım başlığı altında diğer ajanlar bölümünde yer verilmiş.1

Buna rağmen Birleşik Devletler’de ilacın insan kullanımı için FDA onayı bulunmuyor. İngiltere ve bir çok Avrupa ülkesinde ise yaygın olarak faydalanılan bir ajan.

Ülkemiz acil servis pratiğinde ise endikasyon haricinde, neredeyse tüm karın ağrılarının ve renal koliklerin semptomatik tedavisinde adeta bir mucizevi ilaç olarak kullanılmakta.

Daha da ileri gidecek olursak sıklıkla bir ilaç kokteyli olarak daha tanısı koyulmamış karın ağrılarının tedavisinde veriliyor. Hatta bu kokteyle yanıt veren ağrılar ile incelemeye gerek duyulmadan taburcu ediliyor.

Acil müdahale yapmak her ne kadar tüm doktorların aldığı tıp eğitiminin bir parçası olsa da, kanıta dayalı acil tıp uygulamaları ve bu uygulamalar ile ilgili acil servis çalışanlarını bilgilendirmek acil tıp hekimlerinin işi. 500 ml serum fizyolojik içerisinde BUM diye kısaltılan bir ilaç kokteyli vermek neredeyse rutin uygulamaya girmiş halde. Bu order bir el alışkanlığı halini almış ve kariyerinin başındaki acil servis doktorları da kıdemlilerinden gördükleri bu uygulamayı sorgusuz olarak benimsiyor.  Bize düşen de bu harika (!) tedavinin arkasındaki kanıtları tartışmak.

Hiyozin N-Bütilbromid yani Buscopan nedir?

HBB (Buscopan) antikolinerjik etkinliğe sahip bir kuarterner amonyum bileşiği. Kolinerjik etkinliği baskılayarak abdominal ve parainguinal parasempatik gangliyonlar üzerinden spazmolitik etki gösteriyor. Abdominal, biliyer, üriner ve kadın genital sistemdeki düz kaslar üzerine etkili. Oral biyoyararlanımı oldukça düşük olup parenteral kullanımı öneriliyor.2

Reklam

İlacın intravenöz formunun prospektüsünde GİS ve ürogenital sistem spazmlarına ve buna bağlı koliklere etkili olduğu belirtiliyor. Parasetamol ile kombine tablet formu, draje formu irritable barsak sendromu, çölyak gibi kronik karın ağrısı ile seyreden durumlarda etkili bir ağrı palyasyonu sağlıyor. 3

Renal Kolik

HBB’nin belki de en sık kullanıldığı endikasyon renal kolik.  Üreterlerdeki düz kasların spazmını çözmek ve hatta taşın üriner sistemde distale ilerlemesini sağlamak gibi etkilerinin olduğu savunulsa da bu konu ile ilgili çalışmalar pek ikna edici değil.

Reklam

2014 yılına ait bir derlemede4 taşların üreterde ilerlediği ile ilgili bu teoriye ait kanıt bulunamamış. Alfa-1 adrenerjik blokörlerin etkisinin daha üstün olduğu bildirilmiş.

Aynı derlemede renal kolik üzerinde monoterapi olarak HBB, opiyoid ile kombinasyon olarak HBB ve NSAİD’ler  karşılaştırıldığında HBB’nin hiçbir gruba karşı üstün olmadığı bildiriliyor. HBB’nin opiyoidlerle aynı etkinliğe sahip olduğunu bildiren bir çalışmanın sonuçları ise kolik ağrının periyodik olmasına bağlanmış.

Reklam

Yani, HBB analjezik ve antispazmik etkiye sahip, ancak bu etki diğer alternatiflere göre daha kısa ve yanında bir de antikolinerjik yan etki ihtimali mevcut. Ancak NSAİD ilaçların kardiyak, GİS ve nefrolojik yan etki profilinin de göz önünde bulundurulması gerekiyor.

Bu bağlamda HBB’nin renal kolikte taşın distale ilerlemesi için endikasyonu yok, ağrı palyasyonu için diğer analjeziklere göre daha zayıf etkili bir alternatif olabilse de kesinlikle ilk seçilecek ilaç değil.

Abdominal Ağrı

Acil serviste de HBB’nin tedavide en sık yer aldığı diğer bir hastalık grubu karın ağrısı olarak sayılabilir. Karın ağrısı ile başvuran hastalarda etyolojik sebeplerin sıklığı bir çalışmaya5 göre şu şekilde: apandisit (%19), kolesistit (%3), renal kolik (%6), jinekolojik problemler (%5%), ince barsak tıkanıklığı (%3), peptik ulcus perforasyonu (%3), pankreatit (%2), divertiküler hastalık (%1.4) ve reflü/gastrit. Geri kalanları ise non spesifik karın ağrıları (NSKA) oluşturuyor.

Reklam

NSKA 7 günden önce başlayan, muayene ve ilk basamak tahliller sonrasında kesin tanısı koyulamamış tüm hastalıkları kapsayan bir durum.

Bir randomize kontrollü çalışmada6  132 hafif – orta şiddetli karın ağrısı olan hastada parasetamol ve HBB’nin etkinliği karşılaştırılmış. Sonuçlara göre parasetamolün ağrıyı azaltma gücü daha fazla bulunmuş, hemen her yaşla uygulanabilmesi, kolay ulaşılabilen ve ucuz bir analjezik olarak ilk tercihte kullanılması önerilmiş.

Kolonoskopi sırasında pasajı ve poliplerin tespit edilmesini kolaylaştığı ve hasta konforunun arttığı düşünülse de bu endikasyonlarda da faydalı olmadığı sonucunda varılmış.7,8 

Karın ağrıları için de HBB’den ziyade analjezik merdivenine bağlı kalınarak hafif  – orta şiddette ağrılar için parasetamolün, daha şiddetli ağrılarda ise opioidlerin ilk seçenekte kullanılması daha makul görülüyor.

Dismenorede etkin olsa da diğer analjezikler üstün değil. Oral formu yan etki profili daha az olduğu için tercih edilebilir.

Sonuç

Genitoüriner sistem ağrılarını da içine alsak bile HBB tüm karın ağrılarının ancak %10 kadar bir kısmına etkili olabiliyor. Etkili olduğu grupta da seçilebilecek diğer ajanlara etkinlik, fiyat ve yan etki açısında üstün gözükmüyor. Acil serviste renal kolik de dahil olarak akut karın ağrıları için intravenöz hyosin betilbromür kullanmanın kanıtlanmış bir üstünlüğü bulunmuyor.

Kaynaklar

2.
Weiser T, Just S. Hyoscine butylbromide potently blocks human nicotinic acetylcholine receptors in SH-SY5Y cells. Neurosci Lett. 2009;450(3):258-261.
3.
Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(3):355-361.
4.
Papadopoulos G, Bourdoumis A, Kachrilas S, Bach C, Buchholz N, Masood J. Hyoscine N-butylbromide (Buscopan®) in the treatment of acute ureteral colic: what is the evidence? Urol Int. 2014;92(3):253-257.
5.
Ahn S, Mayo-Smith W, Murphy B, Reinert S, Cronan J. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology. 2002;225(1):159-164.
6.
Remington-Hobbs J, Petts G, Harris T. Emergency department management of undifferentiated abdominal pain with hyoscine butylbromide and paracetamol: a randomised control trial. Emerg Med J. 2012;29(12):989-994.
7.
Sanagapalli S, Agnihotri K, Leong R, Corte C. Antispasmodic drugs in colonoscopy: a review of their pharmacology, safety and efficacy in improving polyp detection and related outcomes. Therap Adv Gastroenterol. 2017;10(1):101-113.
8.
Dinc B, Gunduz U, Bas B, et al. The efficacy of intravenous hyoscine-N-butylbromide during colonoscopy: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Acta Gastroenterol Belg. 2016;79(2):179-185.

Renal Kolik Tedavisinde İntravenöz Lidokain

blank

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Tam 7 kez böbrek taşı düşüren ve renal kolik ağrısının ne kadar şiddetli olduğunu bilen birisi olarak, ağrı kesiciler özel ilgilerim arasında yer almaktadır. Renal koliğin acil tedavisinde ilk tercih genellikle iv hidrasyon ve zorlu diürez oluyor. İntravenöz hidrasyonu inceleyen 2 çalışmada da iv hidrasyon yapılan hastalarda yapılmayanlara göre ilk 6 saatte ağrı azalması, taş hareketi, ağrı kesici ihtiyacı konusunda herhangi bir azalma saptanmamıştır (1).
Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ve opioidler renal kolik tedavisinde ikinci sırada yer almaktadır. Bu iki ajan ağrı kesme konusunda oldukça başarılıdır. NSAİİ ayrıca üreteral düz kas tonusunu da azaltırlar. Bu iki ilacın birbirine olan üstünlüklerini araştıran 20 çalışmayı inceleyen bir Cochrane derlemesinde, NSAİİ ve opioid ajanların ağrı kesmede oldukça etkin ve benzer düzeyde olduğu saptanmıştır. Buna rağmen opioid verilen hastalarda, başta bulantı ve kusma olmak üzere yan etkiler daha fazla görülmüş ve daha fazla ek tedavi gerekmiştir (2).
Akut renal koliğin acil servis tedavisinde kullanılan diğer bir ajan ise antispazmodik ajanlardır. Hyosin, en sık kullanılan antispazmodik ajan olmakla beraber, bu ajanın tek başına ağrı azaltmada etkinliği gösterilememiş, ancak bu ajanın bir NSAİİ ya da opioid ile kombine edilmesinin, hyosinin tek başına kullanımına göre ağrı kesmede daha etkili olduğu saptanmıştır (3).
Son zamanlarda ise renal kolik tedavisinde iv lidokainin başarılı sonuçlar verdiği çalışmalar yayınlanmaya başlandı. Bunlardan ilki bir olgu serisi: Bu olgu serisinde acil servise renal kolik nedeniyle başvuran 8 hastaya 1.5 mg/kg %2’lik lidokain yavaş infüzyonla verilmiş. İlk 10 dakikada 4 hastanın, 20. dakikanın sonunda 6 hastanın ve 30. dakikanın sonunda ise 7 hastanın ağrısı tamamen geçmiş. Yan etki olarak 2 hastada dizziness ve 3 hastada konuşmada peltekleşme gelişmiş (4).
İv lidokainin değerlendirildiği randomize kontrollü başka bir çalışmada ise, 240 hasta iki eşit gruba randomize edilip, ilk gruba 1.5 mg/kg iv lidokain ve ikinci gruba 0.1 mg/kg iv morfin verilmiş. Uygulamadan 5 dakika sonra lidokain grubunda ağrıda %65 azalma olurken, morfin verilen grupta ise ağrı azalması %53 olarak saptanmış. Yan etki olarak ise lidokain grubunda 10 hastada diziness görülürken, morfin grubunda ise 9 hastada bulantı görülmüş (5).
İv lidokainin renal kolikteki etki mekanizmasına bakacak olursak; geri dönüşümsüz Na kanal blokajı yapan bu ajan ağrı uyarılarının iletimini azaltır. Lidokainin diğer bir etkisi de üreter-üreteral sempatik düz kas tonusunda azalma yaparak ağrıyı azaltması ve üreteral dilatasyonla pasaj geçişini hızlandırmasıdır.
Sonuç olarak renal kolik ağrısında iv lidokain kullanımında hem etkinlik hem de yan etki açısından yeterli veri olmadığından mesafeli durmakta fayda var; ancak çalışmalar arttıkça, yan etki profili daha da netleştikçe ilerde neden olmasın?
Kaynaklar
  1. Worster AS, Bhanich Supapol W. Fluids and diuretics for acute ureteric colic.  The Cochrane Library 2012
  2. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti‐inflammatory drugs (NSAIDS) versus opioids for acute renal colic. The Cochrane Library 2004
  3. Golzari SE, Soleimanpour H, Rahmani F, Zamani Mehr N, Safari S, Heshmat Y, Ebrahimi Bakhtavar H. Therapeutic approaches for renal colic in the emergency department: a review article. Anesth Pain Med 2014;4:e16222.
  4. Soleimanpour H, Hassanzadeh K, Mohammadi DA, Vaezi H, Esfanjani RM. Parenteral lidocaine for treatment of intractable renal colic: a case series. J Med Case Reports 2011;5:256.
  5. Golzari EJ, Soleimanpour H, Rahmani F, Mehr NZ, Safari S. Effectiveness of intravenous lidocaine versus intravenous morphine for patients with renal colic in the emergency department. BMC Urology 2012;12:13.