Giriş
Omuz çıkığı, acil tıbbın ana konularından birisidir çünkü en sık karşılaşılan eklem çıkığıdır. Tanı koymak nispeten kolay olsa da acil hekiminin karşı karşıya kaldığı çıkık omuzun redüksiyonu, tam bir meydan okumadır. Omuz çıkığının en sık rastladığımız şekli anteriyor çıkıklardır. Abdüksiyon, ekstansiyon ve dış rotasyonun yeterli kuvvetle kombinasyonu anterior dislokasyona neden olur. Redüksiyonda kullanılan tekniklerin çoğunluğunda bir yerde traksiyon uygulanır. Hastanın bir tarafa, kolun diğer tarafa çekiştirildiği görüntüler hepimizin belleklerinde yer almaktadır. Başarısız redüksiyon denemeleri hastanın ağrısını dindirmek ve kasları gevşetmesine yardımcı olmak için prosedürel sedasyonu gerekli kılar. Peki traksiyon yapmadan omuz çıkığı redükte edilebilir mi?
Aşağıda okuyacağınız yazıda omuz çıkığına yönelik bakış açısının değiştirilmesi amaçlanmıştır. En sık karşılaşılan anteriyor omuz çıkığı üzerinden anlatılacak olan, çıktıktan sonra neden humerus başının orada kaldığıdır. Okuyucu anatomik terimleri ve yapılan manüplasyonların tarifini okurken hayal gücünü zorlamalıdır. Bunu desteklemek için yazıya videolar eklenmiştir.
Omuz anatomisine hakim olmak omuz çıkığını anlamada temeldir. Bu nedenle yazı omuz anatomisi anlatan bir video başlamaktadır.
Yazının önemli bir kısmı da çıkan omuzun anatomisidir. Yapılacak manevraları planlamada temel olan şey çıkıkta humerus başının nerede olduğudur.
Her hasta farklıdır ve bu durum omuz çıkıkları için de geçerlidir. Her seferinde aynı tekniği kullandığınızda, yanlış tekniğin kullanıldığı durumlarla karşılaşılacaktır. Bu nedenle algoritmik bir yaklaşımın benimsenmesi bundan sonraki yazının temel önermelerinden biri olacaktır.
Temel Bilgiler
Omuz ekleminde anteriyor, posteriyor, superiyor ve inferiyor dislokasyonlar görülebilir. Bunlardan en sık olanı %96-98 oranında görülen anteriyor dislokasyonlardır. Geri kalanların büyük çoğunluğunu posteriyor dislokasyonlar oluştururken, inferiyor (luxatio erecta) ve superiyor dislokasyonlar nadiren görülür.1 Omuz anatomisinin zemininde dislokasyonun anatomisini belirlemek, redüksiyon manevralarının seçiminde ve A,B,C planlarının oluşturulmasında en önemli adımdır. Burada biraz duralım ve omuz anatomisini kısaca hatırlayalım.
Aşağıda yer alan Ortopedist Randale C. Sechrest’ın, eOrthophopodTV’de omuzun temel anatomisi üzerine animasyonlu anlatımı ile omuz anatomisi bilgilerinizi tazeleyebilirsiniz.
Anteriyor Omuz Çıkığı
Redüksiyon girişimi planlanırken, dislokasyon olan omuzdaki anatominin anlaşılması önemlidir ve temel başlangıç adımıdır.
Scapula’nın glenoid kenarının humerus başına göre konumu, başarılı redüksiyonun anahtarıdır, manevra sırasında bu bileşenlerden birinin istenmeyen hareketi çoğu zaman başarı veya başarısızlığı belirleyecektir.
Redüksiyon girişimine başlamadan önce dikkatli bir fizik muayene ile ve gerektiğinde bir yardımcının desteğiyle dislokasyonun hızlı ve doğru değerlendirmesi yapılabilir. Akromiyal basamaklanma, palpasyonla hissedilen humerus başı ve adduksiyon yapılabilmesi dislokasyonun alt gruplarını belirlemede yardımcı olabilir. Klinik değerlendirmeyle sub-korakoid (küçük basamaklanma, daha yukarıda ve palpe etmenin daha zor olduğu humerus başı, spazma bağlı adduksiyon) ve sub-glenoid (büyük basamaklanma, humerus başının daha aşağıda olması, büyük olasılıkla abduksiyonda sıkışıp kalma ) anteriyor dislokasyon alt tipleri arasında ayrım yapmanıza yardımcı olabilir.2
Humerus Başı Glenoid Fossadan Dışarı Çıktığında Ne Değişir?
Bir çıkıkta eklemin anatomi ve doğal stabilitesi değişir. Humerus başı ya subkorakoid ya da subglenoid pozisyonuna yerleşir.
Humerus başını subkorakoidden yerine getirmek için anteriyor ve lateral veya subglenoidden yerine getirmek için supralateral hareket ettirmek gerekir.
Humeral başın redüksiyonunu engelleyen nedir?
Humerus başı glenoid fossaya dönmesi iki ana engelle karşı karşıya kalır: statik ve dinamik kuvvetler.
Statik kuvvetler
Sabit bir engel (belirgin öne yerleştirilmiş glenoid kenar/ labrum), yerinden çıkmış başa supralateral olarak oturur. Humerus başının yeniden yerine gelmesi için, humerus başının anteriyor ve lateral/ supralateral hareket etmesi gerekir. Skapulayı akıldan çıkarmayın. Glenoid fossa redüksiyon denemelerinde sıklıkla unutulur. Skapula göğüs duvarı etrafından tamamen hareket etmişse, her şeyi doğru yapıyor olsanız bile, omuzu redükte etmekte zorlanabilirsiniz. Bu engeli aşmanın iki yolu vardır:
- Yerleşeceği fossaya daha büyük bir eklem yüzeyi ilişkisi oluşmasını sağlayan dış rotasyon, humerus başının kenardan dönerek geçmesini sağlar.
- Skapulanın retroversiyon ile dönüşü, geri dönen humerus başı için daha kolay bir yol sunar.
Dinamik Kuvvetler
Dinamik stabilize edici kuvvetler normalde eklemi yerinde tutar (humerusu medial olarak çeker) ancak çıkıkta kas spazmı humerus başını ve şaftını çekmeye devam eder. Bisepsin uzun başı ve subscapularis kaslarının spazmı humerus başının redüksiyonunu engelleyen dinamik kuvvetleri oluşturduğu düşünülmektedir. Bisepsin uzun başı, glenohumeral eklem boyunca uzunlamasına yerleşir ve çıkık humerus başını yukarı doğru çekerek subkorakoid / glenoid bölgesinde sabitler. Spazmda, bu kas başın ön hareketine direnç gösterir ve ayrıca başın eksenine anterolateral dolanarak, geri dönen humerus başını daha da kısıtlar. Subscapularis, tuberculum minusa yapışır, humerusu içe doğru döndürür (dış rotasyona direnç gösterir) ve başı medial olarak tutar (lateral harekete direnç gösterir).
Aşağıdaki videoda bisepsin uzun başının dislokasyonda oynadığı rol animasyonla belirtilmeye çalışılmıştır.
Redüksiyon Manevraları
Manevralara geçmeden önce hastanın ağrısının azalmasının amaçlandığı pozisyonu tarif edelim. Burada amaç omuz eklemi kapsülü üzerindeki gerilimi azaltarak hastanın ağrısını hafifletmek ve spazmın azaldığı eklem üzerinde kontrolü artırmaktır. Gerilmiş bir kapsül visseral tipte ağrı oluşturur ve analjezi pozisyonu, ağrı ve rahatsızlığın belirgin şekilde azalmasına yol açar. Bu pozisyon humerusun adduksiyonu, bir tutma desteği ve skapulanın istemli olarak retroversiyonu ile elde edilir.
- Adduksiyon – humerus başı, adduksiyona getirilerek glenoid kenara yaklaştırılır ve humerus başı tutma pozisyonuna yerleştirilir.
- Tutma – bu, humerus başını olması gereken yere doğru hareket ettirmek, gerginliğin bir kısmını kapsülden çıkarmak (ağrıyı azaltmak) ve hastaya güven vermek için tasarlanmış sağlam bir sabit tutuş (çekme değil) ile uzuvun kontrolünü almaktır. Bu pozisyonda olduğunuzda, hastaya ağrı seviyesini sormak ve ne yapacağınızı tekrar açıklamak faydalı olabilir. Dirseğin aşağıdan desteklenmediğini, ancak aşağı doğru bir pozisyonuna yerleştirildiğini belirtelim.
- Skapüler retroversiyon – hastanın skapulalarını arkaya doğru çekerek sırtta skapulaların birbirine yaklaşması ile glenoid kenarın arkaya doğru hareket etmesidir. Bu, glenoid kenarın humerus başının redüksiyonu için gereken lateral hareketi engelleyici etkisini azaltır.
Aşağıdaki videoda analjezi pozisyonunun anatomisini inceleyebilirsiniz.
Hastanın Pozisyonu
- Humerus addüksiyona geldiğinde, biseps kısalır ve operatörün bileği hastanın ön koluna dayandığında, hasta genellikle kendini hemen daha rahat hissedecektir.
- Çekmeyin. Hastanın kolunun çekilmesi sadece spazm, acı ve kooperasyonu bozulacak bir hastaya neden olur.
- Humerus, en uygun açıyı bulmak için yavaşça ileri ve geri hareket ettirilebilir.
Hekimin Pozisyonu
- Hastanın tam karşısında durun ve yanına diz çökün – bu, humerusun herhangi bir dış rotasyonundan / fleksiyonundan kaçınmanızı sağlar (ki eğer hastadan çok uzakta işleme başlarsanın olacak olan budur.)
- Hastaya bu yakınlık aynı zamanda ellerini, uzanmak ya da parmaklarıyla kavramak zorunda kalmadan omzunuzda tutmasını sağlar.
Adım adım sıralamak gerekirse;
Hastanız kamburu çıkmadan ya da bir tarafa eğilmeden dik olarak oturur.
Etkilenen kolu adduksiyona (vücudun yanına) getirilir ve dirsek tamamen fleksiyondadır (biceps kasını en iyi şekilde kısaltır ve tam rahatlama sağlar)
Humerus doğrudan aşağıya bakar ve nötr pozisyonda olmalıdır (öne fleksiyon veya dış rotasyon yoktur)
Hastanıza omuzlarını geriye çıkarmasını göğsünü ileriye almasını söyleyin.
Hastanın yanına diz çökün ve eli omzunuzda dururken bileğinizi ön kolluna yerleştirin. Bunun için bir seçenek bir elinizle hastanın dirseğini tutmak ve diğer elinizle bileğini dış rotasyonda tutmaktır – doğrudan bir Kocher manevrasına geçmeyi tercih ederseniz bu iyi bir seçenektir.
Aşağıdaki videoda hastanın yukarıda detaylıca anlatılan analjezik pozisyona getirilişini izleyebilirsiniz.
Cunnigham tekniği
Traksiyon uygulanmadan gerşekleştirilen bu redüksiyon tekniğinde hastanın nasıl oturacağı, doktorun pozisyonu yukarıda adım adım açıklanmıştır. Burada amaç humerus başının glenoid fossaya geri gelmesini engelleyen dinamik ve statik güçleri masaj ve manevralarla ortadan kaldırmaktır.
Özet
Omuz çıkığı en sık anteriyora olmaktadır. Fizik muayeneyle humerus başının pozisyonu belirlenebilir. adım adım yazıda tarif edilen basamaklar gerçekleştirilerek analjezi pozisyonu sağlanıp, masaj ile biseps kasının spazmı ve skapulanın pozisyonun değiştirilmesiyle glenoid fossanın uygun yere gelmesi sağlanabilir.
Deneyimler
Richard Levitan’ın İstanbul’da gerçekleştirdiği havayolu eğitimine kadar benim de omuz çıkığı redüksiyonu çekindiğim girişimlerdendi. Dinleyicilerin dikkatleri dağılmaya yüz tuttuğu hissettiğinde, ustaklıkla bambaşka bir konuya geçip dikkatleri toplatan Levitan, Avustralyalı bir acil tıp uzmanının tekniğini denediğini ve inanılmaz sonuçlar aldığını anlattı. Hızlıca uyguladığı tekniği özetleyen Levitan’dan öğrendiğim tekniği işe döner dönmez uyguladım.
Cunningham tekniğinden textbooklarda bahsedilmektedir ancak en detaylı anlatımına bu yazının da alıntılar yaptığı www.dislocation.com.au adresinden ulaşılabilir.
Tekniği anladıkça ve redüksiyon başarım arttıkça daha derinlemesine inceleme isteğim de gelişti. Ama benim için en dramatik olay, halı sahada düşen ve grafisinde glenoidde de fraktürü görülen hastayı ortopediye konsülte ettiğim, ortopedi hekimlerinin gelmesi geciktiğinde de analjezik pozisyonu aldıktan sonra biseps masajı ve skapulanın retraksiyonu ile tek bir traksiyon kuvveti uygulamadan omuz çıkığının redükte ettiğim olgu oldu. Anatomiyi anlayınca, anamnez, fizik muayene ve grafi ile çıkığın tiplemesini yapınca, hastaya uygun pozisyon verip humerus başını çıktığı yerde tutan dinamik ve statik kuvvetleri bertaraf edince omuz çıkığı redüksiyonu traksiyon uygulamadan, varsa fraktürü ve aksiller yapıları endişe etmeden redükte edilebiliyormuş.
- 1.M. Walls R. Rosen’s Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice. Vol 1. 9th ed. Elsevier; 2018.
- 2.Cunningham N. Welcome to DISLOCATION.COM.AU. DISLOCATION.COM.AU. https://dislocation.com.au/. Accessed March 27, 2019.
54 Responses
Harika bir yazı. Elinize sağlık..
Görsellerin çoğunun kaynağı australia. Benim gözlemim Avustralya hem yenilikçi/verimli/faydalı içerikler hazırlama konusunda hem başarılı ve üretken hem de çok cömertler. Çok değerli görselleri öylece youtube’a koymuşlar.