Postoperatif Bariatrik Cerrahi Hastalarının Değerlendirilmesi

Merhabalar

Bariatrik cerrahi geçirmiş hastalar, özellikle geçen son 10 yılda acil servislerde sık karşılaşmaya başladığımız hasta grupları haline geldi. Mart ayının hemen başında Emergency Medicine Australasia (EMA)’da acil servise başvuran bariatrik cerrahi geçirmiş hastaların cerrahi komplikasyonlarının yönetimi ile ilgili bilinmesi gerekenleri toparlayan bir derleme yayımlandı¹. Yazıda 2000 yılından günümüze veri tabanlarından elde edilen bariatrik cerrahi işlemlerin komplikasyonlarından yararlanılmış. Derlemenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazıda, kendi açımdan oldukça yararlı bulduğum, derlemede değinilen temel noktaları ele almaya çalıştım.

Derlemenin başında; geçen son 20 yılda gelişen bariatrik cerrahi prosedürlerinin artık çok daha güvenilir işlemler olduğuna vurgu yapılıyor. Ancak halen ciddi postoperatif cerrahi komplikasyonlarla karşılaşıldığı ve tüm acil servis hekimlerinin bu komplikasyonlara aşina olmalarının gerekliliği ifade ediliyor.

Bariatrik işlemler iki ana kategoriye ayrılıyor: restriktif (sınırlayıcı) ve malabsorbatif. Restriktif işlemler; mide kapasitesinin sınırlandırılması sonucunda kalori alımının azaltılmasını hedeflerken, malabsorbatif işlemler; ince barsakların bir bölümünün bypass edilmesiyle kalori emiliminin azaltılmasını amaçlıyor. Bazı cerrahi prosedürlerse bu ikisinin bir kombinasyonu biçiminde uygulanabiliyor.

Elbette bu hastalar da, diğer tüm cerrahi geçirmiş hastalar gibi yara yeri enfeksiyonu ve pulmoner emboli gibi riskler taşımakta. Bunun yanı sıra uygulanan cerrahi prosedürle ilişkili olarak bazı özel durumlar da söz konusu:

Sleeve gastrektomi

Kullanılan en popüler bariatrik cerrahi işlem olarak ifade edilmiş. Restriktif bir cerrahi. Basitçe; midenin büyük kurvatürünün rezeksiyonu sonrası mide kapasitesinin en az %70 kadar azaltılması ve mideyi bir tüp formuna getirmeyi içeriyor (Şekil 1). Bu işlem sonrası; sızıntı (%1.1), kanama (%2.4) ve stenoz (%2.4) gibi komplikasyonlar görülebiliyor.

Bu komplikasyonlardan sızıntı en ciddi komplikasyon olarak öne çıkmakta. Proksimal sütür hattının mekanik, teknik ya da iskemik nedenlerle bozulması sonucu gelişiyor. Tipik olarak erken dönemde gelişen bu komplikasyon, postoperatif olguların %79 kadarında ilk 10 günde tespit ediliyor. Hastalar bu durumda ateş ve taşikardi gibi nonspesifik semptomlarla başvurabiliyor ve özellikle erken dönemde karın ağrısı, peritonit bulguları nadiren görülüyor.  Sleeve gastrektomi sonrası gastrik sütür hattından kaynaklanan kanamalar neticesinde hastalarda hipovolemik bulgular; taşikardi, anemi, senkop görülebiliyor. Stenoz ise daha geç karşılaşılan komplikasyonlardan; oral alımın giderek zorlaşması, bulantı ve kusma gibi obstrüktif yakınmalarla belirti vermekte.

Gastrik bypass cerrahisi

Kullanılan bir diğer yaygın cerrahi prosedür. Uzun dönemde kilo verme açısından başarılı ve sleeve gastrektomi kadar da güvenilir bir işlem olarak belirtiliyor. Bu cerrahi prosedür de restriktif bir yöntem. Küçük bir mide bölümü oluşturulması ve bir miktar da ince barsak segmentinin bypass edilmesi ilkesine dayandığı için de aynı zamanda malabsorbatif bir işlem. Bu cerrahi işlemin temelinde Roux-en-Y prosedürü kullanılmakta (Şekil 2).

Gastrik bypass cerrahisi sonrası farklı pek çok komplikasyonun gelişme olasılığı mevcut ve bunların klinik belirtileri, komplikasyonun meydana geldiği gastrointestinal seviye ile ilişkili. Yine bu prosedür için de, sızıntı en ciddi komplikasyon olarak belirtilmekte (%0.1-5.6). Sızıntı, tıpkı sleeve gastrektomide olduğu gibi erken dönem bir komplikasyon (<30 gün) ve çoğunlukla postoperatif ilk 14 gün içinde meydana gelmekte. Sepsis ve peritoneal bulgular geç dönem belirti veren komplikasyonlardan.

Burada altı çizilmesi gereken nokta ise; derlemede yer alan öneride de yer verildiği gibi, abdominal yakınmalarla başvuran postoperatif gastrik bypass hastalarının aksi ispat edilene kadar sızıntı olarak kabul edilip, tetkik edilmesi gerekliliği.Gastrik bypass cerrahisi sonrası hastalarda %5 oranında barsak obstrüksiyonu da gelişebilmekte. Obstruksiyonun meydana geldiği seviyeye bağlı olarak da; abdominal distansiyon, bulantı/kusma ve karın ağrısı olarak belirti vermekte. Roux-en-Y prosedürü sebebiyle görüntüleme tetkiklerinde hava-sıvı seviyesi de izlenmeyebiliyor. Burada akılda bulundurulması gereken bir diğer önemli konu; cerrahi sonrası değişen barsak anatomisi nedeniyle ortaya çıkan internal hernilerin ileusun olası sebeplerinden  olması ve bu nedenle de gastrik bypass geçiren ve ince barsak obstrüksiyonu bulguları izlenen her hastanın öncelikle internal herni yönünden değerlendirilmesidir.

Gastrik Bant

Midenin üst segmentine laparoskopik olarak yerleştirilen ayarlanabilir bir bant sayesinde gerçekleştirilen restriktif cerrahi işlemdir (Şekil 3). Bant, subkutanöz bir port yardımıyla serum fizyolojik kullanılarak şişirilip, gevşetilebilir. Kolay uygulanabilir olmasına rağmen, sık gelişen gastroözofageal reflü(%39) ve özofajit(%75) komplikasyonları sebebiyle popülaritesi giderek azalan bir yöntemdir. Bantın yer değiştirmesi sonucu obstruksiyon gelişmesi (%12.4), bantın eroziv etkisi ve dokuda nekroz meydana gelmesi (%6.8) diğer ciddi komplikasyonlarından. Bunun yanında port yeri enfeksiyonu ve portun işlev görmemesi gibi mekanik sorunlar da oluşabiliyor.

Gastrik Balon

Endoskopik olarak uygulanabilen intragastrik balon yoluyla, midede gastrik reseptörlerin uyarılması sonucu doyma hissinin sağlanması, restriktif etkili olması ve mide boşalma süresini geciktirmesi nedeniyle daha çok tercih edilmeye başlanan bir yöntem. Ancak balonun olası komplikasyonlarının önlenmesi açısından 6 ay içinde çıkarılması yaygın bir uygulama. Başta gelen komplikasyonlar; karın ağrısı(%34), bulantı(%29). En ciddi yan etkisiyse gastrik ülsere zemin hazırlıyor oluşu. Bu nedenle özellikle uygulandıktan sonraki ilk bir ayda mutlak suretle proton pompa inhibitörleri (PPI) kullanılması tavsiye edilmekte. Yeni model balonların içinde metilen-salin karışımı kullanılmaya başlanmış ve sızıntı olması halinde idrarı yeşile boyayarak işaret vermekte. Geç komplikasyon olarak balonun yer değiştirmesi sonucu obstrüksiyon gelişebilmektedir.

Tanı ve Tedavi Süreci

• Acil servise başvuran bu grup hastalar için anamnez ve özellikle de yapılan cerrahi hakkında detaylı bilgi sahibi olmak çok önemli.
• Seçilecek görüntüleme yöntemi oral ve IV kontrastlı bilgisayarlı tomografi olmalı
• Hastaların IV sıvı resusitasyonu düzenlenmeli, PPI başlanmalı, uygun analjezi ve gerekliyse antibiyotik açısından değerlendirilmeli.
• Tam kan sayımı, elektrolitler, renal ve karaciğer fonksiyon testleri çalışılmalı.
• En önemlisi de mümkünse erken dönemde cerrahi konsültasyon istenmeli.
• Görüntülemenin yeterli olmadığı durumlarda (özellikle de internal hernilerin gösterilmesinde görüntüleme yöntemleri yetersiz kalabilmekte) cerrahi eksplorasyon düşünülmelidir.
• Değişen anatomik yapı, radyologların da henüz yeterince deneyimli olmaması, görüntüleme yönteminin başarısını kısıtlayan diğer başta gelen nedenlerden.
• Nazogastrik sondanın anastomoz hattına veya gastrik poşa zarar verebilme ihtimali nedeniyle uygulanması önerilmiyor.
• Gastrik bantın kaymış olmasından şüphelenilirse, bant port yardımıyla gevşetilmelidir.
• Gastrik balonla ilgili komplikasyonlar halinde ise hastanın uygun merkeze transferi gerekecektir çünkü standart endoskopik ekipmanlar, çoğunlukla balonun çıkarılması için yetersizdir.

Son Söz

Acil servislerde giderek daha fazla sayıda bariatrik cerrahi geçiren hastayla karşılaşıyoruz. Hastalar, erken dönemde genellikle nonspesifik ve silik bulgularla başvuruyor. Bu cerrahi işlemlere aşina olmak hastalara hızlı tanı koymak ve yönetim açısından oldukça önemli. Ancak bu grup hastaların geçirdikleri cerrahiye özgü bazı komplikasyonlarla karşımıza gelebileceğini düşünürken, diğer acil servis hastaları gibi farklı abdominal ya da kardiyovasküler patolojiler sebebiyle başvurmuş olabileceklerini de akıldan çıkarmamakta fayda var.

Kaynak