Klinik pratiğimizin ve kullandığımız ajanlar ile ilgili yayınların artması ile daha güvenli bir şekilde rutin uygulamalarımız arasında yer almaya başlayan prosedürel sedasyonda propofolün kullanımı ile ilgili bir klinik uygulama rehberinin 2018 güncellemesi yayınlandı ^​1​.
Metnin orijinaline buradan ulaşabilirsiniz ve konuya giriş yapmadan önce sitemizde yayınlanmış olan propofol preparatı ve propofolün sedo-analjezi de ketamin ile birlikte kullanımı ile ilgili yazılarımıza göz atabilirsiniz.

Propofol’ün prosedürel sedasyon için acil serviste (AS) kullanımı ilk kez 1996’da Swanson ve ark. tarafından tanımlanmış ^​2​. Aradan geçen 20 yılı aşkın sürede, yapılan çalışmalardan ve klinik uygulamalarımızdan elde ettiğimiz veriler ışığında AS’te propofolün prosedürel sedasyon için kullanımının hem etkili hem de güvenli bir seçenek olduğu gösterilmiştir.

Propofolün ultra-kısa-etkili bir ajan olması, AS’te nispeten yeni bir ajan olmasına rağmen hızla artan bir popüleritesi ve uygulama biçimindeki farklı varyasyonların olması nedeniyle, kanıta dayalı bir öneri sunmak için 2007 yılında klinik kullanımı ile ilgili öneri niteliğinde ilk uygulama rehberi yayınlanmıştır ^​3​.

Peki bu güncellemenin öncekilerden farkı ne derseniz, üç başlıkta sıralanabilir. Birincisi; AS’deki pediatrik hastalarda propofol kullanımı ile ilgili, ilk rehber her yaş popülasyonu için genel önerilerde bulunulurken pediatrik popülasyona yönelik sınırlı önerilerde bulunmuştur. AS’de pediatrik popülasyon için propofol kullanımı diğer yaş gruplarına görece yenidir ve yeni çalışmaların ışığında çocuklar için özgün doz kullanımı ve oksijenizasyon önerileri sunulmuştur. İkincisi; AS’te propofol kullanımının güvenilirliği ile ilgili, 2007’de düşük güvenilirlik oranları sunulurken, 2007 sonrasına bakıldığında güvenli kullanımını destekleyen çalışmaların sayısı giderek artmıştır. Hatta ACEP (American College of Emergency Physicians-Amerikan Acil Hekimleri Derneği) tarafından yayınlanan en güncel prosedürel sedasyon ile ilgili kılavuzda propofol kullanımı hem çocuklarda hem de erişkinlerde, en yüksek kanıt düzeyi ile, güvenilir bir sedatif olarak önerilmektedir ^​4​. Üçüncüsü ise; AS’te propofolün diğer ilaçlarla birlikte kullanılması ile ilgili, bir önceki rehberde herhangi bir öneri bulunmazken, propofolün ketamin yada fentanil gibi diğer ajanlarla birlikte kullanılmasının yaygınlaşması ile aradan geçen yıllar içerisinde önemli çalışmalar bu uygulamanın güvenirliği ve etkinliğini araştırmıştır.

Endikasyonları:

Propofol, etkili ve AS’te prosedürel sedasyon gereksinimlerini karşılayan kısa etkili bir sedatif hipnotiktir. Literatür propofolün derin sedasyon gerektiren prosedürler için güvenirliğini ve etkinliğini desteklemektedir ^​4​.

Propofol ile sedasyon derinliğini hedeflerken sıklıkla hedef aşılmaktadır, bu yüzden propofol kullanırken hedeflenenden daha derin sedasyon düzeylerini yönetmeye hazırlıklı olmak zorunludur. 

Kontrendikasyonları:

Önceki klinik uygulama kılavuzunda; propofol, yumurtalara veya soya ürünlerine alerjisi olan hastalar için kontrendike olarak belirtilmekteydi. Fakat konu ile ilgili artan literatür dikkate alındığında, Amerikan Alerji, Astım ve İmmünoloji Akademisi, propofolün soya veya yumurta alerjisi olan hastalar için güvenli olduğunu belirtmektedir ^​5​. Sonuç olarak, propofol için tek gerçek kontrendikasyon propofol alerjisidir.

Yüksek Risk İlişkili Hastalar

• 6 aydan küçük (özellikle <3 ay olanlar) veya 5 kg’ın altındaki çocuklarda, propofol de dahil olmak üzere tüm sedasyon ilaçlarında, sedasyon ilişkili yan etki görülme riski daha yüksektir.
• İleri yaşta; 50 yaşın üzerinde, özellikle de en fazla 75 yaş ve üstü yaşlı hastalar arasında, benzer serum düzeylerinde bile, propofolün hem hipotansif etkilerinin hem de solunumsal olumsuz etkilerinin ortaya çıkma insidansında artış riski olduğu gösterilmiştir.

• Propofol çalışmalarının çoğunluğu, altta yatan minör hastalıkları olan sağlıklı hastalar ile yapılmaktadır (Amerika Anestezistler Derneği-ASA Sınıf I veya II). Bununla birlikte, propofol daha önemli komorbiditeleri olan hastalarda (ASA Sınıf III veya daha üstü) kullanıldığında, bu hastaların sedasyonla ilişkili komplikasyon riskinde artış olduğu bulunmuştur.
• Sedasyon sırasındaki propofol ilişkili hipotansiyon, intravasküler hacmi azalmış hastalarda daha sık görülür. Dehidratasyon öyküsü, kan kaybı veya uzun süreli açlık hali olan hastalar için, uygulayıcı sedasyondan önce hacim durumunu ideal olarak optimize etmeli veya sürekli olarak hipotansif veya kötü perfüze olmuş hastalarda alternatif bir sedasyon planı düşünülmelidir.

• AS’de prosedürel sedasyon uygulamasının doğası gereği işlem öncesinde hastanın olması gereken açlık koşullarını destekleyecek kanıt yoktur. Literatürün çoğunluğu hem erişkin hem de pediatrik hastalarda açlık süresi ile yan etkilerin – özellikle de kusma veya aspirasyon riski – görülme sıklığı arasında bir ilişki olmadığını öne sürmektedir.
• Yazarlar da bu kılavuzda ACEP’in açlık durumu ve sedasyon ile ilgili önerilerini desteklemektedir. Ki bu öneri; hastanın açlık durumu ne olursa olsun, prosedürün aciliyetinden dolayı bir gecikme olmadan sedasyon yapılmasının gerektiğini belirtmektedir.
• 12 aydan küçük, obez, obstrüktif uyku apnesi veya altta yatan ciddi hastalık varlığı gibi aspirasyon açısından risk faktörü bulunan ve yakın zamanda yemek yemiş olan hastalar için prosedürel sedasyonun ertelenip ertelenemeyeceğinin riskleri ve yararları uygulayıcı tarafından değerlendirilmelidir.
• İşlemin geciktirilmesi mümkün değilse, uygulayıcı hastanın konforundan ödün vermeden uygulanabilecek en düşük sedasyon seviyesini hedeflemelidir. Çünkü sedasyon derinliği arttıkça advers olayların gelişmesi riski de doğru orantılı olarak artacaktır.İşlemin geciktirilmesi mümkün değilse uygulayıcı alternatif olarak; herhangi bir sedasyon rejiminin güvenirliğini destekleyen veya daha üstün olduğunu gösteren yeterli kanıt olmamasına rağmen, koruyucu hava yolu refleksi korunduğu için  ketamin ile disosiyatif sedasyon kullanmayı düşünebilir.

Personel

Presedürel sedasyon işlemi sırasında uygulayıcılar derin sedasyon uygulamaya ve planlanandan daha derin seviyelere ulaşan veya komplikasyon ortaya çıkan hastaları yönetmek için eğitimli ve nitelikli olmalıdır. İdeal olarak, bir AS sedasyon ekibi 2 kişiden oluşur: bir kişi sürekli hasta monitörizasyonunu takip ederken, diğeri de prosedürü gerçekleştirmelidir ^​4,6​.

ACEP (Amerikan Acil Tıp Doktorları Birliği) ve Amerikan Pediatri Akademisi; acil durumlar dışında veya uygun sedasyon becerisine sahip başka bir hekimin hemen bulunamadığı ortamlar haricinde, derin sedasyon uygulanacak hastalarda; sedasyon uygulayan hekimin hem sedasyonu yapacak hem de prosedürü gerçekleştirecek kişi olmamasını şart koşar ^8​6,7​. Tek bir sağlayıcının hem sedasyon hem de prosedür uyguladığı durumlarda, doktor gerektiğinde resüsitasyon yapmak için prosedürü derhal kesmek üzere hazırlanmalıdır.

Propofol Yönetimi:

• Propofol, etkisi hemen başlayan ve kısa süreli bir ajandır ve g-aminobutirik asidin aktivitesini nöronal lipit membranlar üzerine etki ederek arttırır. Bireysel hasta yanıtı değişmekle birlikte, etki başlangıcı genellikle 30 ila 60 saniye içerisinde görülür, 1 ila 3 dakika içinde etkin kan-beyin düzeyine ulaşılır ve 10 dakikadan az bir etki süresine sahiptir.
• İlk bolus dozajında, en yüksek etki genellikle 2 ila 4 dakikada gözlenir. Plazma propofol seviyeleri, ilaç bolus verildikten sonra, hızlı yüksek plazma dağılımı ve yüksek metabolik klirens nedeniyle hızlı bir şekilde düşer. Küçük çocuklar yetişkinlere göre daha yüksek bir dağılım hızına ve artmış metabolik klirensine sahip oldukları için daha yüksek bir yükleme dozu kullanmak gereklidir.

Standart dozaj, başlangıç olarak 0.5-1.0 mg/kg’lık bolus dozu sonrasında; sedasyonun sağlanması veya sürdürülmesi için gerektiğinde her 1 ila 3 dakikada bir 0.25-0.5 mg/kg ilave bolus dozu ile sağlanır.

Yaşlı hastalarda, doz aralığının alt kısmından (0.5 mg/kg) başlanması tavsiye edilir, veya ortak bir öneri ise başlangıç dozu olarak 100-yaş mg kullanılması önerilmektedir.

Çocuk hastalar daha büyük bir dağılım hacmine sahip olduklarından dolayı istenilen sedasyon düzeyine ulaşmak için gereken doz daha yüksektir; yaş ile gereken yükleme dozu ters orantılıdır. 3 yaş ve altındaki hastalarda standart başlangıç bolus dozu 2 mg/kg iken, daha büyük çocuklarda ve gençlerde başlangıç bolus dozu 1,5mg/kg olarak önerilmektedir. Çocuklarda istenilen sedasyon düzeyine ulaşılana kadar, ek bolus dozları 0.5-1mg/kg olacak şekilde titre edilerek uygulanabilir.

Propofol ile etkin sedasyonun devam ettirilmesi için doz ayarlı pump kullanılması gerektiğini destekleyen kanıtlar giderek artmaktadır. Aralıklı bolus doz uygulamasının tercih edilmesi, serum pik düzeylerindeki artış sonucu kardiyovasküler ve respiratuar depresyon riskinde artışa neden olur ve suboptimal sedasyon düzeyi ile ilişkilidir. Sürekli infüzyon, serum düzeyindeki değişimi azaltır ve karşılaşılabilecek olumsuz yan etkileri en aza indirir.

Sedasyonun sürdürülmesi için ve spontan ventilasyonun korunması için önerilen infüzyon dozu 100-150 mcg/kg/dk ( 6-9 mg/kg/saat) arasında titre edilmelidir. Bolus dozunda olduğu gibi, pediatrik hastalarda 250mcg/kg/dk (15 mg/kg/saat) gibi daha yüksek infüzyon dozları gerekebilir.

Örneğin, 80 kg’lık bir yetişkine dakikada 100 mcg/kg vermek için, pompanın standart kullanılan %1’lik propofolden (10 mg/mL konsantrasyonu) 48 mL/saatte verecek şekilde programlanması gerekir.

Propofol Yönetimi: Klinik Etki

• Propofol sakinleştirici ve amnestik özelliklere sahiptir, ancak analjezi sağlamaz. AS’de propofol ile sedasyon uygulanan hastalar tarafından bildirilen ağrı yada hatırlama oranlarının düşük (%0-%20) olmasına rağmen, prosedür sırasında hissedilen ama hatırlanmayan ağrının klinik derecesi belirsizdir.
• Analjezik özelliklerin eksikliği göz önüne alındığında, propofolün analjezik ajanlarla birlikte uygulanması yaygındır. Bu uygulamanın güvenliğini ve etkinliğini destekleyen çalışmaların sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Analjezik kombinasyonu planlandığında, verilen ajanın etkinliğinin ne zaman başlayacağı göz önünde bulundurulmalıdır.

Propofol ile kullanılan en yaygın 2 ajan ketamin ve fentanildir.

Propofol’ün Ketamin ile Birlikte Kullanımı

Ketamin, ağrılı işlemler için sıklıkla propofol ile birleştirilir. Birlikte kullanımında yaygın olarak kullanılan iki yöntem vardır:

1. Sabit bir doz ketamin (önerilen doz: 0.1-0.5 mg/kg ve ya bebekler ve küçük çocuklar için 0.5mg/kg ketamin) verilmesi ile analjezik etki elde edildikten sonra titre edilmiş bir şekilde propofol verilir.
2. Tek bir şırınga içerisinde ketamin ve propofol karışımı (en sık 1:1 oranında olsa da farklı oranlarda da karıştırılabilir) tek seferde verilir.

Propofol’ün Opioidler ile Birlikte Kullanımı

Fentanil, ağrılı prosedürler için propofol ile birlikte en sık kullanılan opioiddir. Her ne kadar propofol’ün fentanil ile birlikte kullanımı ile ilgili yapılmış ve yayınlanmış yazı sayısı ketofol’e göre daha az olsa da, yayınlar en az ketofol kadar etkin olduğunu ve midazolam & fentanil kullanımına göre erken taburculuk süresi ile üstün olduğunu göstermektedir^​8​.

Mümkün olduğunda, propofol uygulamasının, opioid’in beklenen en yüksek etkisi oluşana kadar ertelenmesi tavsiye edilir. Bu, propofol ve opioidlerin birlikte uygulanmasıyla bildirilen solunum depresyonu ve apne riskini en aza indirirken, opioid ile istenen analjezi etkisinin oluşmasına izin verecektir^​9​. 

İzlem

Derin sedasyon geçiren tüm hastalar; bilinç düzeyini değerlendirmek ve solunum depresyonu, solunum yolu tıkanıklığı, apne, bradikardi veya hipotansiyon gibi oluşabilecek yan etkilerin erken belirtilerini belirlemek için sürekli izlemeye ihtiyaç duyar.

Derin sedasyon için izleme basamakları, en az her 5 dakikada bir kaydedilen solunum hızı ve kan basıncı ile sürekli kardiyak monitörizasyon, kapnografi ve nabız oksimetrisinin kullanımını gerektirir.

Kooperatif olmayan hastalar veya küçük çocuklar için, sedasyon öncesi monitörizasyonun yapılması zor veya aşırı rahatsız edici olabilir. Bu gibi durumlarda uygulayıcılar monitörizasyonu sedasyon gerçekleştikten hemen sonra planlayabilir.

Her ne kadar klinik olarak yakın takip etmek ve sürekli tetikte olmak iyi sonuçlar elde etmesinde öncelikli olsa da, hastanın solunum düzeyindeki değişiklikleri tespit etmede kapnografi çok daha sensitiftir. Ek olarak sadece oksijen desteğinde olan hastalarda kapnografi kullanılması, hipoventilasyonun ve apnenin pulse oksimetre veya klinik muayene ile saptanmasından daha erken tespit edilmesine izin verir ^​10,11​.