Merhaba,
Bu yazımızda hepimizin nöbetlerde aslında sıkça karşılaştığı ama ön tanı listemizde hak ettiği sırada olmadığını düşündüğüm bir tanıdan, rabdomiyolizden bahsedeceğiz.
Nonspesifik şikayetlerle başvuran hastada izole CK-MB / AST / LDH / kreatinin / potasyum yüksekliği birden her şeyi karıştırabilir. İşte tam o anda kafamızda bir zil çalmalı ve rabdomiyolizi hatırlamalıyız. Çünkü az sonra detaylandıracağımız gibi rabdomiyoliz aslında bir “sonuç” gibi görünse de –ve nedeni her zaman bulamasak da- komplikasyonları önlemek adına tedavi protokollerimizi ve takibimizi değiştiren bir sonuç. Rabdomiyolizin aklımıza gelmesi tam da bu nedenle önemli.
O zaman hadi başlayalım:
Etiyoloji
Rabdomiyoliz kısaca herhangi bir sebeple iskelet kasının yıkımı. Etiyolojide de çok uzun bir listemiz var. En sıkları alkol ve ilaç kötüye kullanımı, ilaç yan etkileri, kas hastalıkları, travma olmak üzere etiyolojide yer alabilecek durumları aşağıdaki tabloda1 görebiliriz.
| Travma | Crush send, elektrik çarpması |
| Kas kullanımı | Egzersiz, nöbet, distoni... |
| Kas hipoksisi | Uzamış immobilizasyona bağlı ekstremite kompresyonu, major arter oklüzyonu |
| Genetik defektler | Glikoliz-glikojenoliz bzk, lipid metabolizması bzk |
| Enfeksiyonlar | İnfluenza, coxsackie, EBV, GABS, S. Aureus... |
| Sıcaklık değişimi | Malign hipertermi, nöroleptik malign send, hipotermi |
| Metabolik / Elektrolit bzk | Hipokalemi, hipofosfatemi, hipokalsemi |
| İlaç / Toksin | Statin, fibrat, eroin, kokain, kafein |
| İdiyopatik |
Günlük pratiğimizde sıkça karşılaştığımız egzersiz ilişkili rabdomiyolizi biraz detaylandıralım. Normalde düzenli egzersiz yapmayan kişilerde rabdomiyoliz riskinin daha fazla olduğunu, hipertermi, terleme bozuklukları (antikolinerjik ilaç kullanımı gibi), hipokalemi, orak hücreli anemi gibi ek durumların varlığında rabdomiyoliz riskinin arttığını akılda tutmakta fayda var. Özellikle “çok aşırı” kas kullanımı sonrası, maraton koşucularında olduğu gibi, asemptomatik miyoglobinemi, miyoglobinüri de görülebilir ve semptom olmasa da böbrek yetmezliği açısından hastaların takip edilmesi gerekmektedir. Ayrıca kas kullanımı dışı sebeplere bağlı rabdomiyolize göre egzersiz ilişkili rabdomiyoliz daha iyi seyirlidir.
Yine deprem kuşağında bulunan bir ülkede yaşamamız ve bu konuyla ilgili acı deneyimlerimiz de bulunması sebebiyle crush sendromuna değinelim. Marmara depreminde referans hastanelere getirilen 43.953 hastanın 639’unda (%1,5) böbrek yetmezliği bulguları tespit edilmiş olup, bu hastaların 477’sinin (%74,6) hemodiyaliz ihtiyacı gelişmiştir.2 Sadece bu rakamlar bile durumun vahametini bizlere hatırlatmaktadır. Deprem, trafik kazası gibi multitravma geçiren hastalarda diğer travmatik patolojilerin yanında rabdomiyoliz mutlaka aklımızda olmalı.
İlaç ilişkili rabdomiyoliz ile ilgili aslında kolaylıkla aklımıza gelebilecek yasadışı ilaç (eroin, kokain gibi) kullanımının yanında ülkemizde de sıkça reçete edilen statin grubunun altını çizmekte fayda var. Günümüzde hem kolesterol yüksekliğinin tedavisinde hem de koroner arter hastalığını önleme amacıyla sıkça reçete edilen statinler aslında direkt miyotoksik etkili. Bu etkileri sebebiyle sıklıkla miyalji, kas güçsüzlüğü gibi yan etkileri görülmektedir. Bunun yanında %0,5-1 oranında klinik rabdomiyolize de sebep olabilmektedir. Oran az gibi görünse de reçete edilme sıklığı göz önüne alındığında ne kadar kalabalık bir hasta populasyonu olduğu fark edilecektir.
Patofizyoloji
Rabdomiyoliz temelde myositlerin parçalanması ile hücresel içeriğin hücre dışına çıkmasına bağlı bir tablo olmakla beraber, bu parçalanmaya giden yolda farklı mekanizmalar işlemektedir. Etiyolojiye göre patofizyolojik yolaklar değişse de son ortak yolun hücre içi kalsiyum düzeyinin artması olduğu söylenebilir. (Şekil 1)3
Klinik
Klinik prezentasyon, kas yıkımının ve komplikasyonların ciddiyetine bağlı olarak, hafif subklinik tablo ile ciddi hayatı tehdit edici durum arasında değişkenlik gösterebilir. Klasik triad akut miyalji, geçici kas güçsüzlüğü ve koyu renkli idrardır, fakat bu triad hastaların yaklaşık %10’unda görülebilmektedir. En sık semptomlar kas ağrıları, güçsüzlük ve kaslarda “şişme” hissidir. Sıklıkla proksimal alt ekstremite kasları etkilenir. Bunun dışında hastalar bulantı kusma, halsizlik, kırgınlık gibi şikayetlerle de başvurabilmektedir. Hastalarda komplikasyon olarak gelişebilecek akut böbrek yetmezliği ilerleyen dönemde üremik ensefalopatiye sebep olup hastalarda bilinç bulanıklığına da yol açabilir.
Tanı
Kreatin Kinaz
Tanıda kullanılacak temel tetkik serum kreatin kinaz (CK) düzeyidir. Üst limitin 5 katı yükseklik (≈1000 U/L) rabdomiyoliz için tanısaldır.
- CK normalde enerji rezervuarıdır (Kreatin + ATP = Kreatin kinaz + ADP); hasar sonrası 2-12 saatte yükselir, 24-72 saatte pik yapar ve 5-10 günde geriler.
- Kronik kas hastalığı veya genetik hastalıkları olan hastalarda rabdomiyoliz durumu olmadan da CK yüksek seyredeceğinden bu hastalarda karar bazal CK düzeyleri ile karşılaştırmalı olarak verilmelidir.
- CK düzeyinin yüksekliği kas yıkımının ciddiyeti ile korele olmakla beraber böbrek yetmezliği gelişme riski ile ilişkili değildir.
- Büyük kısmından iskelet kası ve kalp kasında bulunan izoenzim CK-MM sorumludur. Daha çok kalp kasında bulunan formu olan CK-MB de yükselebilir, fakat totalin %5’ini aşmaz.
Miyoglobin
- Hem ve globin içeren koyu kırmızı renkli bir proteindir ve temel görevi iskelet ve kalp kasına oksijen taşımaktır.
- Böbrekte glomerullerden filtre edilir, kıvrımlı tübülde hem ve globin ayrılır, reabsorbe edilir. Asidik ortamda Fe-hem bileşimi ve reaksiyon sırasında hidroksil grupları açığa çıkar.
- Kanda 1-3 saatte pik yapar, 24 saatte düşer. Yarı ömrünün kısa olması sebebiyle tanıda kullanılamamaktadır.
- Serum kons. >0.3 mg/L olduğunda ve böbrek atılım eşiği olan 1.0 mg/dL aşıldığında reabsorbsiyon yeterli düzeyde yapılamaz, idrar miyoglobin düzeyi artar, idrar rengi koyulaşır.
- Hem içerdiği için miyoglobinüri durumunda dipstick idrar testlerinde kan+ görülür, fakat eritrosit görülmemesi ile hemoglobinden ayrılır.
- Normal idrar testi rabdomiyolizi ekarte ettirmez.
Diğer laboratuvar bulguları
Temel olarak intrasellüler içeriğin hücre dışına çıkmasına bağlı olarak; hiperkalemi, hiperfosfatemi, metabolik asidoz, hiperürisemi görülür. Erken dönemde Ca-ATPaz pompa disfonksiyonu sebebiyle Ca hücre içine girer ve hipokalsemi görülebilir fakat ilerleyen dönemde yine hücre yıkımıyla beraber hiperkalsemi gelişebilir.
Ne zaman rabdomiyoliz düşünelim?4
- Miyalji + koyu renkli idrar
- Etiyolojide yer alan etmenlerin varlığında; kas hassasiyeti, hücresel yıkımı gösteren laboratuvar bulguları veya böbrek yetmezliği
Komplikasyonlar
Rabdomiyolizde her zaman etiyolojiyi belirleyemesek de tedavide önceliğimiz esas morbidite ve mortaliteden sorumlu olan komplikasyonların önlenmesi ve tedavi edilmesidir. Patofizyoloji açısından baktığımızda komplikasyonları aşağıdaki gibi sınıflayabiliriz:
| Ekstrasellüler kompartmandan influx | |
| Su - NaCl | Hipovolemi, sellüler ödem, kompartman send, prerenal ABY |
| Kalsiyum | Hipokalsemi |
| Hasarlı hücrelerden efflux | |
| Potasyum | Hiperpotasemi, kardiyotoksik etki |
| Fosfat | Hiperfosfatemi |
| Laktik asit ve organik asitler | Metabolik asidoz, asidüri |
| Pürinler | Hiperürisemi, ürik asit kristalleri |
| Miyoglobin | Nefrotoksik etki |
| Tromboplastin ve doku plazminojen | Dissemine intravaskuler koagülasyon |
Bu noktada özellikle mortalite ve morbidite ile en ilişkili komplikasyon olan böbrek yetmezliğini biraz detaylandıralım:
Rabdomiyoliz İlişkili Akut Böbrek Yetmezliği
- Miyoglobin 3 sinerjistik mekanizma ile böbrek yetmezliği patogenezinde rol oynar:
- Renal vazokonstrüksiyon. Özellikle intravasküler volümün üçüncü boşluğa kaçışı sebebiyle hipotansif veya hipovolemik seyreden hastalarda bu mekanizma daha da etkilidir.
- Akut tübüler nekroz. Asidik ortamda miyoglobin ferrihemat ve globine ayrışır; ferrihemat proksimal kıvrımlı tübül epitelinde direkt sitotoksik etkilidir.
- Distal tübüler obstruksiyon. Miyoglobin, özellikle asidik ortamda, distal tübüllerde silendir oluştururak obstruksiyona neden olur.
Her 3 mekanizmanın da hipovolemi, hipotansiyon ve asidoz durumunda etkisi artmaktadır.
- CK yüksekliğinin böbrek yetmezliği gelişme riski ile tek başına korele olmadığını ifade etmiştik. Fakat bir rabdomiyoliz hastasını takip ederken böbrek yetmezliği gelişme riskini öngörmek için McMahon Skoru5 kullanılabilir. Skorlamada <6 puanda kalan hastalarda diyaliz gerektirecek böbrek yetmezliği gelişme riski %3 düzeyinde iken, >10 puanda bu oran %62. Henüz prospektif validasyonu yapılmamış olan bu skorlamaya göre tedavi veya taburculuk planlamak şu an için çok mümkün gözükmemekle beraber, “daha ciddi” hastayı ayırmada faydalı olabilir. Bu konuyla ilgili ileri araştırmalara ihtiyaç var.
| Değişken | Puan |
|---|---|
| Yaş 51–70 71–80 >80 | 1.5 2.5 3 |
| Kadın cinsiyet | 1 |
| Nöbet, senkop, egzersiz, statin veya miyozite sekonder olmayan rabdomiyoliz | 3 |
| Başvuru kreatinin düzeyi 1.4–2.2 mg/dL >2.2 mg/dL | 1.5 3 |
| Başvuru kalsiyum düzeyi <7.5 mg/dL | 2 |
| Başvuru CK düzeyi >40,000 U/L | 2 |
| Başvuru bikarbonat düzeyi <19 mEq/L | 2 |
| Başvuru fosfor düzeyi 4.0–5.4 mg/dL >5.4 mg/dL | 1.5 3 |
Tedavi
Tedavide hedefler; altta yatan tespit edilebilen patolojinin tedavisi ve komplikasyonların önlenmesi/tedavisi şeklindedir.
Hem nefrotoksisitenin önlenmesi hem de üçüncü boşluğa kaçan intravasküler volumun yerine konması için temel tedavi sıvı resüsitasyonudur. Ek hastalıklar kontrendikasyon oluşturmuyorsa; 300 ml/h idrar çıkışı sağlanacak şekilde ilk 24 saatte 1-2 L/h şeklinde hidrasyon yapılmalıdır. Öncelikle normal salin tercih edilebilir, takipte hiperkloremik metabolik asidoz açısından dikkatli olunmalı ve lüzum halinde İsolyte gibi dengeli solusyonlara geçilmelidir.
Sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu, asidik pH’ta nefrotoksik etkisi artan miyoglobini önlemek adına teorik olarak anlamlı gibi görünse de kanıtlanmış faydası yok.6 Derin asidemisi olan, bikarbonatı düşük, hipokalsemisi olmayan hastada verilebilir. Eğer verilecekse idrar pH>6.5 ve serum pH 7.40-7.45 düzeyinde tutulacak şekilde takip edilerek 130 mEq/L sodyum bikarbonat 1L %5 dex içinde 200 mL/h hızında verilebilir.
Mannitol ve loop diüretiklerin idrar çıkışını arttırarak nefrotoksik etkiyi önleyeceği öngörülmüş olsa da tam tersine intravasküler volumu azaltarak idrar çıkışını arttırdıklarından tedavide yerleri yok.
Renal replasman tedavisi (HD), miyoglobin büyük bir molekül olduğundan nefrototoksisiteyi önlemede etkili olmasa da böbrek yetmezliği gelişmesi durumunda rutin HD endikasyonları varlığında kullanılır.
Takip-Taburculuk
Hafif semptomları olan, etiyolojisi tespit ve tedavi edilebilen, normal vital bulguları olan, elektrolit ve böbrek fonksiyon testleri normal olan, oral alımı tolere edebilen ve CK düşme eğiliminde olan hastalar takip önerilerek acil servisten taburcu edilebilir. Nedeni belli olmayan, böbrek hasarı gelişen, elektrolit imbalansı olan, tekrarlayan rabdomiyoliz atakları olan hastalar tedavi ve ileri tetkik için yatırılmalıdır.