Giriş

Fonksiyonel olarak vücudumuzun en önemli uzuvlarından biri olan elin travmaları, hemen hiçbir zaman ölümcül bir duruma neden olmaz. Ancak insan hayatı için oldukça yüksek morbiditeye sahiptir. Yazı içerisinde el travması ile ilgili taradığım kaynakların genel bir özetini bulacaksınız.^​1–7​ Bu yazı el travmalarının hepsini kapsamamakla beraber daha çok atlanması muhtemel ya da üzerinde tartışmalar olan konulara değinilmiştir. İyi okumalar.

El kırıklarının çoğu cerrahi işlem gerektirmeden yönetilir. Yumuşak dokuların erken mobilizasyonu kritik olduğunda, kırık başka şekilde redükte edilemediğinde, açık kırık (distal uç falanks dışında) varlığında ve sinirler, damarlar ve yumuşak dokulardaki crush yaralanmaları durumunda ise cerrahi müdahale önemlidir.

Eldeki yaralanmalar acil serviste bulunan tüm yaralanmaların önemli bir yüzdesini oluşturur. Yaralanmaların belirlenmesi zaman ve dikkatli bakım gerektirir, çünkü küçük yaralanmalar işlevsel yeteneklerde önemli değişiklikler gösterebilir. Yaralanma tipleri ve tedavi prensiplerinin bilinmesi, bu yaralanmalara sahip hastalar için daha kaliteli bakım sağlamada çok önemlidir.

Anatomi

El 5 metakarp ve 14 falankstan oluşur. Bu kemikler 4 eklem içerir: karpometakarpal (CMC) eklem, metakarpofalangeal (MCP) eklem, proksimal interfalangeal (PIP) eklem ve distal interfalangeal (DIP) eklem. Median, ulnar ve radyal sinirler ve dalları motor ve duyusal innervasyon sağlar. Parmak hareketlerini sağlayan kas ve özellikle tendon yapıları, travma yönetiminde göz önünde tutulması gereken ana hedeflerdir.   

Hikaye

Eldeki küçük fakat önemli yapıların teşhisini ve yönetimini doğru bir şekilde sağlamak için ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene zorunludur. Yaralanma mekanizmasını doğru şekilde ortaya koyan tam bir öykü elde edilmelidir. Çünkü bu altta yatan ikincil yaralanmaları öngörmenizi sağlayabilir. Hikayede hastanın travma esnasındaki el durumu, fonksiyonel durum, önceki el yaralanmaları, meslek ve hobileri de sorgulanmalıdır. Sigara kullanımı olup olmaması da öyküde önemlidir, çünkü sigara içmek kırıkların iyileşmesini geciktirip engelleyebilir.

Hikayede dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Yaralanma mekanizması
• Yaralanma zamanı
• Temiz veya kirli yara
• Tetanoz durumu
• Sağ ya da sol el baskınlığı
• Hasta mesleği (ince motor fonksiyon gerektiren işler vb.)

Fizik muayene

Tabi ki kırığı tanımlamak için bir mnemoniğimiz var (NOLOADS). Özellikle travma hastası yeni görmeye başlayan hekimler için oldukça kolaylaştırıcıdır.

Sıyrıklar ve laserasyonlar dahil cilt bütünlüğünü bozan durumlar ile herhangi bir ekimoz, ödem, renk değişikliği, kanama veya kemik deformitesinin lokalizasyonu ve derecesini değerlendirin. Aktif kanama varsa parmak turnikelerinin kullanılması yaraya kan akışını azaltmak için yardımcı olabilir. Bu da yaralanmış alanı daha net değerlendirmenizi sağlar. Tüm eklemlerde hareketleri ayrı ayrı değerlendirin; yırtılmış tendonlar sıklıkla dokuda geri çekilir, aktif-pasif hareket açıklığı değerlendirmesi tanı için anahtardır. Aktif ve pasif hareket aralıklarını değerlendirin ve not edin. Nörovasküler muayenenin dikkatli yapılması zorunludur. Nabızda azalma ya da kayıp, arteriyel bozulmayı ve el cerrahi konsültasyonuna ihtiyaç duyulduğunu gösterir. Eklem konturunun kısalması veya kaybolması durumlarını değerlendirin. Muayenede sağlam olan taraf kıyaslama için kullanılabilir. 

El bileği ekleminin palpasyonu, anatomik enfiye çukuru, skafolunat eklem, metakarpal kemikler ve MCP eklem, PIP ve DIP eklem tüm parmaklarda muayene edilmelidir. Tüm eklemlerin pasif ve aktif hareket aralığı değerlendirilmeli, el bilek eklemi ve MCP, PIP ve DIP eklemlerinde hareket kısıtlılığı, krepitasyon ve hassasiyet varlığı değerlendirilmeli. Ligaman hasarını değerlendirmek için MCP, PIP, DIP ve başparmak eklemlerine valgus ve varus stresi uygulanmalıdır.

Görüntüleme

Direkt radyografiler yaralanmaların tanımlanmasında kullanılan standart yöntem olmaya devam etmektedir, ancak ultrasonografi (USG) hem kemik hem de yumuşak doku yaralanmalarının belirlenmesinde gelecek vaat etmektedir. Potansiyel olarak etkilenen her parmağın anteroposterior, gerçek lateral ve oblik görüntüleri gerekir. Oblik görünüm özellikle metakarpal ve falanks başlarının kırıklarının teşhisinde yardımcı olabilir. Rotasyonel deformiteler genellikle radyografik bulgu yerine fizik muayene ile konur. Eğer hastaya atel uygulanmışsa atel sonrası grafi çekilmelidir.

American College of Radiology el travması görüntüleme kriterleri şu şekilde sıralanmış (uzman görüşü class III)

• AP / lateral radyografiler çekin; şüpheli kırık için oblik
• Negatif röntgen ile birlikte eğer metakarp kırığı şüphesi varsa BT’yi düşünün
• Cerrahi planlama için BT düşünün

Eklem içi kırıktan şüpheleniliyor ancak düz radyografide görülmüyorsa, bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmelidir. USG kırıkları tanımlamak için yardımcı olabilir. Tanıda % 90 ila % 100 hassasiyet ve % 90 ila % 98 özgüllüğe sahiptir . Acil serviste parmak kırıklarının redüksiyon doğruluğunu değerlendirmede da USG kullanılabilir.

Kırıklar

Başparmağın geniş hareketliliği el fonksiyonunun % 40 kadarını sağlar. Başparmağın pozisyonu, oppozisyon ve kavramaya izin vererek el becerisini oluşturur. Redüksiyon öncesi kırığı değerlendirmek için direkt grafi görüntülemesi yapılmalı. Eklem içi blok veya dijital blok, redüksiyonu kolaylaştırabilir.

Skafoit kırığı

 En çok açık el üzerine düşme sonrası meydana gelir. Skafoid kırığının önemli komplikasyonları arasında avasküler nekroz vardır. Bu sekel fonksiyonel olarak yıkıcı sonuçlar doğurabilir. Fizik muayenede anatomik enfiye çukuru hassasiyeti ve başparmağın aksiyel yüklenmesinde hassasiyet mevcuttur.

Bennett kırığı

CMC eklemi içine uzanan başparmak metakarpal tabanının eklem içi kırığı. Travma sonrası artrit riski yüksek olduğu için tedavi tipik olarak cerrahidir. Cerrahi onarım beklenirken başparmak spica ateli yerleştirilmelidir.

Rolando kırığı

Başparmak metakarpal basis parçalı eklem içi kırığıdır. Cerrahi olarak tedavi edilir. Cerrahi onarım beklenirken başparmak spica ateli yerleştirilmelidir

Metakarpal baş kırığı

Metakarpal baş kırıkları nadirdir, ancak osteonekroz riski nedeniyle tedavisi zordur. Eklem yüzeyinin %20’sinden azını içeren kırıklar için immobilizasyonla nonoperatif tedavi uygulanabilir.

Metakarpal boyun kırığı

Metakarpal boyun kırıkları en sık küçük parmaklarda görülür ve genellikle tipik yaralanma mekanizmaları göz önüne alındığında “boksör kırığı” olarak adlandırılır.

Metakarpal şaft kırığı

Önemli bir açılma, dönme deformitesi veya kısalma olmaksızın, yerinden çıkmayan veya en az yer değiştirmiş yaralanmalar konservatif olarak immobilizasyon sağlanarak tedavi edilebilir. Yerinden ayrılmış enine metakarpal kırıklar sıklıkla unstabildir ve cerrahi fiksasyon gerektirir.

Metakarpal Şaft Ve Boyun Kırıklarında Kabul Edilebilir Açılım Derecesi

Falanks Kırıkları

Kırık subungual hematom ile komplike ve tırnak sağlamsa, tırnak yerinde bırakılmalı ve hematom tırnak yatağının% 50’sinden daha fazla olursa hematom boşaltılmalıdır. Tek parmak ateli veya yandaki parmak(buddy) ile sabitlenebilir. Eklem içi kırıklar el cerrahisine yönlendirilmelidir. Distal falanks kırıklarının aksine, proksimal ve orta falanks kırıkları, iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar için kesin hizalama gerektirir. Falanks kırıkları tipik olarak 4 hafta içinde iyileşir.

Çıkıklar

Çıkıklar, PIP ekleminde en sık görülür, bu eklemin daha fazla hareket alanı olması onu yaralanmalara karşı daha savunmasız hale getirir. PIP çıkıklarının çoğu dorsaldır. PIP ekleminin volar çıkıkları daha azdır.

Laserasyon

Yaralanmaların çoğu primer olarak kapatılır. Acil serviste primer onarım kontrendikasyonları arasında yüksek enfeksiyon riski, enfekte yara ve el cerrahı tarafından onarılması gereken yaralanmalar (örn. Ezilme hasarı, yüksek hızlı enjeksiyon hasarı veya önemli doku kaybı durumlarında) sayılabilir. Yara enfeksiyonu riski genellikle zamanla artarken, yaranın 6 saatten daha eski olması, primer kapatma için mutlak kontrendikasyon değildir. 2 cm’den küçük komplike olmayan el laserasyonları sekonder iyileşmeye bırakılabilir.

Tendon yaralanmalarında, ilişkili olabilecek kırık ve avulsiyonları ekarte etmek için radyografiler çekilmelidir. Açık tendon yaralanmalarında onarım için cerrahi konsültasyon gerekirken kapalı tendon yaralanmaları atel ve cerrahi takip gerektirir.

“Fight bite” erken agresif tedavi gerektir. Kapalı bir yumruk dişe çarptığında ve MCP ekleminde laserasyona neden olduğunda meydana gelir. Bu laserasyon, bakterilerin, tendon kılıfı boyunca ilerlemesine, enfeksiyon ve fonksiyonel bozulmaya ve altta yatan kemik, tendon ve eklemlerin hasar görmesine neden olur. Hastalar kesin bir öykü genellikle vermezler ve MCP üzerinde laserasyon varlığında “fight bite” akılda tutulmalıdır. Güncel literatürde bu yaralanmaların erken agresif yönetimi gerektiği bildirilmektedir. Yabancı cisimler ve kırıkları değerlendirmek, erken intravenöz antibiyotikler vermek, etkilenen uzvu atellemek ve eksplorasyon için el cerrahı incelemesi gereklidir. Tedavi edilmeyen fight bite osteomiyelit, tenosinovit ve septik artrit ile sonuçlanabilir.

Enfeksiyon riski yüksek laserasyonu olan hastalar profilaktik antibiyotik almalıdır ve gecikmiş primer kapatma için her hasta ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Düşük riskli el laserasyonlarında ise profilaktik antibiyotiklerin, yara enfeksiyonu oranları üzerinde bir etkisi olmadığı gösterilmiştir. Düşük riskli yaralar için proflaktik antibiyotik yazılmasına gerek yoktur.

Parlak pulsatil kanama gibi belirgin vasküler yaralanma belirtileri; genişleyen hematom; soğuk, nabızsız ekstremite; veya elle hissedilen tril, acil cerrahi konsültasyonu gerektirir.

Ampütasyonlar

El/parmak amputasyonları tıbbi acil durumlardır ve acil el cerrahi değerlendirmesi endikasyonu vardır. Replantasyon hemen her zaman düşünülmelidir ve replantasyon kontrendike olsa bile cerrahi onarım gereklidir. Reimplantasyon için başarı oranları iskemi süresine, doku hasarının derecesine ve yaralanma mekanizmasına bağlıdır. Acil servis yönetimi, kanama kontrolü, ağrı kontrolü ve kesilen kısım için saklama koşullarını en üst düzeye çıkarmak suretiyle soğutarak dokuların bütünlüğünü korumayı içerir.

Ampute parçanın uygun şekilde saklanması, parçanın normal salin veya laktatlı Ringer ile nemlendirilmiş gazlı bez içine sarılmasını ve plastik torbaya yerleştirilmesini gerektirir. Bu torba daha sonra buz ve su içeren ikinci bir torbaya yerleştirilir. Bu depolama yöntemi, soğuk kaynaklı yaralanma riskini azaltır ve doku canlılığını optimize eder.

Replantasyon sonrası iyileşmeyi çok sayıda faktör etkilemektedir. Diyabet, sigara içme ve ezilme veya avülsiyonun neden olduğu yaralanma öyküsü olan hastalar, replantasyondan sonra en kötü prognoza sahiptir. Distal falanks ve başparmak amputasyonları, erkek ve 12 saatten daha uzun olan iskemi süresi yine kötü prognoza işaret eder. Bazı durumlarda, iyi biçimlendirilmiş güdüklü bir el, işlevsiz bir parmaktan daha iyi olabilir. Replantasyonun amacı, tüm kopan parmakların bir şekilde replantasyonu değil, yaşam kalitesinin ve yeniden kazanılmış işlev ve görünümün korunması olmalıdır.

Parmak ucu amputasyonları distal falanks açısından amputasyon seviyesine göre sınıflandırılabilir. Bu yaralanmalar kötü görünse de, genellikle kemik yapıyı içine alsa bile acil tedavi gerekmez. Parmak ucu amputasyonlarını yönetme ilkeleri, dayanıklı kaplama sağlamak, parmak uzunluğunu ve duyusunu korumak, ağrı ve morbiditesini en aza indirmeyi içerir. Kemik etkilenmemişse, 1 cm’den küçük yaralar için sekonder iyileşme düşünülebilir. Tüm yaralar iyice yıkanmalı ve devitalize dokular debride edilmelidir. Hemostaz için doğrudan bası genellikle yeterlidir.

Tedavi

İlk yaklaşım

• Hava Yolunun, Solunumun ve Dolaşmanın sağlam olduğundan emin olun
• Diğer yaralanmaları değerlendirin
• Yarayı irrige edin ve artıkları temizleyin
• Kanama varsa basınç uygulayın, eleve edin, şişmeyi azaltmak için buz verin ve ağrı tedavisi için analjezi yapın.
• Dolaşımı bozabilecek takıları çıkarın

American College of Emergency Physicians Penetran ekstremite travması olan hastalar için ilk yaklaşım önerilerini şu şekilde sıralamış. (class II)

• Hafif tazyikle yarayı yıkayın
• Devitalize dokuları debride edin
• Enfeksiyon riski ile ilişkili hasta komorbiditeleri düşünün
• Yara kapanması için her türlü kararı ayrı ayrı düşünün
• Tetanoz aşılaması
• El cerrahi konsültasyonu veya takibi için eşiği düşük tutun

Ateller, yaralı parçaların hareketini sınırlamalıdırlar. Fiberglas ve diğer malzemeler yumuşak doku yaralanmaları ve stabil kırıklar için uygun olabilir, ancak unstabil kırıklar için alçı tercih edilir. Çoğu kırık için, fonksiyon pozisyonunda atelleme en uygunudur. Fonksiyonel pozisyonun sağlanması için atelleme sırasında hastanın geniş gazlı bez rulosunu tutmasını sağlamak pozisyona yardımcı olacaktır.

• El bileği 0° ila 30° extensiyon (dorsifleksiyon)
• MCP eklemi, 70° ila 90° fleksiyon.
• PIP eklemleri 45° ila 60° arasında olmalıdır.
• Başparmak abduksiyonda ve oppozisyonda ve parmakların uçlarıyla aynı hizada olmalıdır.

Subungual Hematomda tırnağı çıkaralım mı? Bu konuda yapılmış çalışmaların büyüklüğü ile sınırlı olmasına rağmen, tırnak sağlamsa, tek başına tırnak delme işlemi herhangi bir boyuttaki subungual hematom için makul bir uygulamadır.

Dijital Sinir Bloklarında Epinefrinli lidokain kullanalım mı? Mevcut kanıtlara dayanarak, epinefrinli lidokain kullanımı, dijital iskemi için risk faktörü olmayan hastalarda güvenli görünmektedir. Epinefrin içermeyen lidokain veya bupivakain ve bir eldiven halkası turnike uygulaması makul bir uygulamadır. Dijital iskemi riski olan hastalarda (örneğin periferik vasküler hastalık, Buerger hastalığı, skleroderma veya kompartman sendromu) epinefrinli lidokain kullanılması önerilmez.

Tuzaklar

Ekstremite tehdit edici veya çok yüksek morbidite

• Kompartman sendromu
• Yüksek basınçlı enjeksiyon yaralanması
• Arter yaralanması

Kaçırılırsa veya tanı geciktiğinde yüksek morbidite

• Occult skafoid kırığı
• Rolando / Bennett kırığı
• Lunat ve perilunat çıkık
• Scafolunat ayrışma
• Fight bite

• “Eklemin üst kısmında laserasyonu olan hasta, muayene sırasında ağrı nedeniyle eklemi tam hareket aralığında hareket ettiremedi, ancak tendon yaralanması kanıtı görmedim.”

Tendon hasarını değerlendirmek için tam hareket aralığı ile tam inceleme yapılması gerekir, çünkü hasarlı tendon nötr pozisyonda geri çekilebilir. Bölgesel sinir bloğu veya dijital sinir bloğu, genellikle muayene sırasında tam hareket aralığına izin vermek için gereklidir. Diyagnostik belirsizlik devam ederse, atel düşünün.

• “Ezilme yaralanmasından sonra hasta çok acı çekiyor gibiydi. Birden fazla opioid analjezi dozunu uygun dozlarda tekrarladım, ancak kötüleşen hasta ağrıdan şikayet etmeye devam etti ve ardından uyuşukluk ve karıncalanmam var dedi. ”

Yaralanma ile orantılı olmayan ağrı, olası kompartman sendromunun erken klinik belirtisidir. Tekrarlanan odaklanmış el muayenesinde gerginlik, palpasyon, şiş el kompartmanları, kompartmanların pasif olarak gerilmesinde ciddi hassasiyet, duyusal fonksiyon bozukluğu, bozulmuş perfüzyonun kanıtı, el cerrahisi acil konsültasyonu için kritik öneme sahiptir.

• “Akut, temiz, açık bir distal tuft kırığı için sefoksitin verdim ve cerrahi yıkama, intravenöz antibiyotikler ve işlem için el cerrahına yönlendirdim.”

Parenteral antibiyotikler düşük riskli açık distal tuft kırıklarında endike değildir. Hastalar için analjezi, yara bakımı, redüksiyon, atelleme ve el cerrahına yönlendirme yeterlidir.

• “Açık el üzerine travma yaralanmasından sonra el bileği ağrısı olan bir hasta, lunat üzerinde hassasiyet ve el bileği hareket aralığının ciddi şekilde bozulması ile başvurdu. Anatomik enfiye çukuru hassasiyeti yoktu. Anterior-posterior, lateral, oblik ve naviküler görüntüleme grafilerinde 2 mm skafolunat diyastazı izlendi. Radyografilerde kırık olmadığından hastaya bilek burkulması tanısı kondu. Hasta istirahat, buz, kompresyon, NSAID’ler ve birinci basamak takibi ile taburcu edildi. ”

Skafolunate instabilitesinden şüphelenilen hastalar için thump spica atel ve ayaktan tedavi için el cerrahisine yönlendirme gerekir

• “Kanamayı doğrudan basınçla durduramadım, bu yüzden damarı bağladım.”

Bitişik yapıların muhtemel yaralanmaları nedeniyle damarı bağlama veya kanayan damarlarının kör olarak klemplemesinden kaçınılmalıdır. Kanama kontrolü, fokal direkt basınç ve ekstremite elevasyonu ile yönetilmelidir. Önemli kanama devam ederse, geçici turnike yerleştirilmesi düşünülebilir.

•  “Bilinmeyen yüksek basınçlı enjeksiyon yaralanması olan hastanın hiçbir semptomu yoktu. Rutin yara bakımı ve tetanoz aşılamasının ardından, birincil bakıma sevk ederek eve taburcu ettim. ”

Erken yüksek basınçlı enjeksiyon hasarı genellikle klinik olarak zararsız görünmektedir. Enjekte edilen materyal, en az direnç yolu boyunca nörovasküler ilerler. Bu yaralanmalar yüksek enfeksiyon, nekroz ve önemli amputasyon riski ile ilişkilidir. Tüm hastalar ameliyathane yara muayenesi ve yatış için intravenöz antibiyotik ve acil el cerrahisi konsültasyonu gerektirir.

• “Hastamda, kullandığı elde birkaç adet laserasyonla beşinci metakarpal boyun kırığı vardı. Açık kırık için sefoksitin verdim ve resmen el ameliyatı yaptım. ”

MCP eklemlerini veya distal metakarpalın üstündeki laserasyonlar, aksi ispat edilmedikçe dövüş ısırığı(fight bite) yaralanması olarak kabul edilmelidir. Amoksisilin-klavulanat profilaksi için uygun bir seçimdir.

• “Hasta, hipotenar bölgeyi kaplayan, kötü şekilde kontamine olmuş laserasyon ile başvurdu. Yara incelemesinde, yumuşak doku yaralanmaları görülmedi. Organik bitki artıklarını gidermek için doku debridmanı gerekiyordu. Radyografide yabancı cisim veya kırığı yoktu. Kesiyi basit dikişlerle kapattım ve hastaya sütürün çıkarılması için 14 gün içinde birinci basamak doktorunu görmesi talimatı verdim. ”

Orta ila yüksek enfeksiyon riskindeki yaralar profilaktik antibiyotik almalıdır. Primer kapatma önerilmez. Gecikmiş primer kapanma için yüksek riskli yaralar düşünülebilir.

Taburculuk

Eldeki akut yaralanması olan hastaların çoğu acil serviste tedavi olur. Hastaneye yatış endikasyonları acil cerrahi müdahale veya klinik gözlem (örneğin kompartman sendromu riskinden şüphelenilen hastalarda seri muayene) gereksinimini içerir. Birçok hasta, basit laserasyonlar, burkulmalar ve gerilmeler gibi birinci basamak bakımı için uygun olsa da, düşük riskli yaralanma dahi, el cerrahına ayaktan başvuruyu gerektirir.

Son söz

Eller, günlük yaşamımızda önemli bir rol oynayan zarif anatomik yapılardır. En iyi hasta bakımı ve klinik karar verme, büyük ölçüde anatomik bilgi, fizik muayene ve görüntüleme yöntemlerinin sınırlarının tanınmasına dayanır. Bu yapılardaki yaralanmalar nadiren hayati tehlike oluştursa da, sık sık acil serviste görülür ve önemli hasta morbidite ve doktorun medikalolojik riski ile ilişkilidir. Elin günlük yaşamdaki kritik rolüne saygı duymak, iyi bir acil servis klinik değerlendirmesini ve el cerrahına başvurmak için düşük eşik değerini desteklemektedir.

Özet Tablolar

METAKARPAL/PARMAK KIRIKLARI AÇIK KIRIKLAR

ÇIKIK/LİGAMENT/ TENDON YARALANMALARI

LASERASYON VE ÇEŞİTLİ YARALANMALAR

Kaynaklar