Merhaba,
Daha önce “Advanced Trauma Life Support” (ATLS) 10. baskıda beklenen değişiklikler buradaydı. Bu yazımızda da artık 1 yılı aşkın zamandır kullandığımız ATLS 10’daki değişikliklerden ve bu değişiklerin günlük pratiğimizde neleri ne kadar değiştirdiğinden bahsedeceğiz.

İlk Değerlendirme

• Klasik ABCDE yaklaşımında bir değişiklik yok.
• Sıvı resusitasyonundaki yenilik artık daha da kısıtlı sıvı replasmanı önerisi. 1L kristalloid replasmanından sonra yanıtsız hastada direkt kan ürünlerine geçilmesi öneriliyor. >1,5L kristalloid alan travma hastalarında mortalitenin arttığının altı çiziliyor.
• Koagülopatinin önlenmesi adına travmanın ilk 3 saatinde traneksamik asit verilmesi; hastaneye gelmeden verilmişse 8 saatlik infüzyonun sürdürülmesi öneriliyor.

Yapabiliyor muyuz?
Kısıtlı sıvı yaklaşımı uygulanabilir ve önemli bir öneri. Özellikle günlük pratikte kan ürünlerinin (0 Rh- bile olsa) acilde hazırda bulunmadığı düşünülürse kan ürünleri gelene kadar elimizde olan tek şey kristalloidlerdi ve bazen bu noktada kontrolü kaybedebiliyorduk. Fakat kan ürünü temini sürecini hızlandırmak, 1 L sınırını aşmamaya çalışmak çok önemli. Soruya gelirsek cevap artık evet.
TXA konusunda yapabiliriz ama yapmıyoruz diyebiliriz. Hala nasıl uygulayacağımızı, hangi hastalara uygulayacağımızı hatta bazen uygulamamız gerektiğini bile unutuyoruz. Bu noktada hepimize hatırlatma olsun; ciddi travma hastalarında ilk 3 saatte 1 gr 10 dk.da iv inf ve 1 gr 8 saatte iv inf şeklinde TXA uygulanmalı.

Havayolu ve Ventilasyon

• “Drug-Assisted Intubation”: Aslında yeni bir tanımlama gibi görünse de klasik RSI tanımının üst başlığı gibi. “Travma hastalarında bazen ilaç kullanmadan entubasyon yapılabilir fakat entubasyon gerektiren ve gag refleksi intakt olan hastalarda sedasyon+paralizi ilaçları kullanılarak entubasyon yapılmalıdır.” denilmiş. Süreç yine hazırlık, preoksijenizasyon, sedasyon, paralizi ve entubasyon basamaklarından oluşuyor; yani RSI’den belirgin bir farkı yok. Yani günlük pratiğimizi çok değiştirdiği söylenemez.

Şok

• Şok tanımı, nedenleri, tanısal araçlar aynı. Fark sınıflamada karşımıza çıkıyor. Normalde vital parametreler, idrar çıkışı, GKS kullandığımız sınıflamaya baz defisiti eklenmiş. (Tablo 1) Şoku tanımada, tek bir parametre kullanıldığında geç kalındığı ve tüm parametrelerin ayrı ayrı değerlendirilmesi gerektiğinin altı çizilmiş.
• İlk değerlendirmede bahsedilen kısıtlı sıvı ve özellike Sınıf 3/4 şok hastasında erken kan ürünü kullanımı detaylandırılmış. Hızlıca kanama kontrolü sağlamak; erişkinde 1L, <40 kg çocukta 20 ml/kg kristalloidi aşmamak; hastanın sıvı yanıtlılığını devamlı takip etmek (kliniğin yanında idrar çıkışı ve kan gazıyla), sıvı tedavisine hızlı yanıt vermiş hastalarda bile cerrahi ve kan transfüzyon ihtiyacı doğabileceğini unutmamak bu bölümün önemli mesajları.
• Masif transfüzyon tanımı önceki kılavuzda sadece 24 saatte >10U ES iken 1 saatte >4U ES ihtiyacı da tanımımıza girdi. Bu kısım zaten diğer transfüzyon protokollerinde ve günlük uygulamamızda da olan bir tanım olduğu için yenilik sayılmayabilir. Burada yine kan ürünlerinin dengeli verilmesi (hasar kontrol) önerilmiş. Kaynak olarak eklediği “American College of Surgeons – Massive Transfusion In Trauma Guidelines” bu “dengeli”liği TDP/ES=1/1 veya 1/2 olarak açıklamış.
• Kan kaybına, kristalloid infüzyonu ile kanın dilüe olmasına ve hipotermiye bağlı oluşabilecek koagülapatinin mortalite üzerine etkisi vurgulanmış. Antikoagülan kullanmayan hastaların bile koagülapati açısından takibi ve gerekirse bu koagülaopatinin düzeltilmesi gerektiği hatırlatılmış.  

Yapabiliyor muyuz?
Şok bölümü travma hastalarında kan gazı takibini bizlere hatırlatması açısından önemli. Şok sınıflamasına giren BE takibi, yine mortalite açısından çok önemli olan metabolik asidoz gelişiminin takibi teorik olarak çok iyi bildiğimiz fakat günlük pratiğimizde unutabildiğimiz parametreler. Sadece hemogram ile hasta takip etmenin yanlışlığı bir kere daha yüzümüze çarpıyor. Soruya yanıt hala sanırım yapamıyoruz – kesinlikle yapmalıyız.

Toraks Travmaları

• Daha önceden ölümcül altılı diye bildiğimiz toraks travmaları yeni bir sınıflamayla karşımızda:
  Primer Bakıda Tespit Edilecek – Hayatı Tehdit Eden Yaralanmalar:
  • Havayolu (A)
    1. Havayolu obstruksiyonu
    2. Trakeobronşiyal yaralanma
  • Solunum (B)
    1. Tansiyon pnömotoraks
    2. Açık pnömotoraks
    3. Masif hemotoraks
  • Dolaşım (C)
    1. Masif hemotoraks (dolaşımı da solunum kadar hatta daha fazla etkiliyor)
    2. Kardiyak tamponad
    3. Travmatik dolaşım arresti: Çok aşina olmadığımız bu tanımlama bilinçsiz ve nabızsız (monitorde NEA, VF veya asistoli olabilir) travma hastalarını kapsıyor. Bir de güzel algoritması var. (Şekil 1)

Sekonder Bakıda Tespit Edilecek – Potansiyel Hayatı Tehdit Eden Yaralanmalar:

1. Basit pnömotoraks
2. Yelken göğüs
3. Hemotoraks
4. Akciğer kontuzyonu
5. Künt kardiyak yaralanma
6. Travmatik aort rüptürü
7. Travmatik diyafram yaralanması
8. Künt özofageal rüptür

• Tansiyon pnömotoraksta yenilikler: Öncelikli müdahale yine iğne dekompresyon, fakat 2. İKA midklavikuler hat yerine 4-5. İKA anterior aksiller hat. Çocuklar için hala 2. İKA önerisi devam ediyor. İğne dekompresyon başarısız olursa tecrübeli girişimciler için  ikinci seçenek parmak-torakostomi. (Şekil2)

• Hemotoraksta yenilikler: Tüp boyutu eskisi gibi en büyüğü değil de 28-32 French.
• Aort rüptüründe hedefler: nabız <80, ortlama arterial basınç 60-70 mmHg

Yapabiliyor muyuz?
Toraks travmalarında ölümcül altılıdan yelken göğüsün çıkması mantıklı görünüyor. Günlük pratiğimizde aslında primer bakıda istemesek de gördüğümüz yelken göğüs acil yaptığımız bir müdahale olmaması sebebiyle değer kaybetmiş olsa gerek. Primer bakıda trakeobronşiyal yaralanma konusunda dikkatli olmak ise önemli. Sorunun cevabı ise evet, artık bu yaralanmanın önemi fark ettik ve arıyoruz diyebiliriz.
İğne torakostominin 4-5. İKA’ya geçmesi de güzel haber. 2. İKA’da manipulasyon genel olarak zorluydu ve bu değişikliği kolayca kabullendik diyebiliriz.
“Travmatik dolaşım arresti algoritması” ise toraks travmaları yeniliklerinden en uygulayamadığımız. Bilateral toraks dekompresyonu uygulanabilir olsa da sonraki basamağa hala geçemiyoruz.

Abdominal ve Pelvik Travmalar

• Klasik künt ve penetran travmanın yanına “patlama (blast)” yaralanmalar da bu baskıda bir travma mekanizması olarak yer alıyor. Künt+penetran yaralanmaları bir arada içerebilmesi dışında bir de basınç etkisiyle ek yaralanmalar (kulak zarı, akciğer, bağırsak) oluşabileceği belirtilmiş.
• Eksternal meada kan olması, perine ve skrotumda ekimoz veya hematom olması üretral yaralanma için göstergeler. Fakat daha önce bu göstergeler arasında sayılan rektal tuşede prostat palpasyonunun üretral yaralanma için güvenilir bir bulgu olmadığı belirtilmiş ve artık önerilmiyor.
• Pelvik kırığı olan hemorajik şoktaki hastalar için bir algoritma eklenmiş. (Şekil3)

Yapabiliyor muyuz?
Pelvis travmalarında en önemli değişiklik rektal tuşede yüksek prostat bulgusunun üretral yaralanma açısından anlamlı kabul edilmeyişi. Zaten pelvis kırığı olan / üretral yaralanma şüphesi olan hastada tuşe ile prostat muayenesi zorlu bir uygulamaydı ve belki çok da yapmadığımız bir muayeneydi. Sorunun cevabı sanırım zaten böyle yapıyorduk.
Hemorajik şoktaki pelvis kırığı hastaları için gelen algoritmada ise aslında acil müdahale açısından belirgin bir yenilik yok.

Kafa Travması

• 9. Baskıda kafa travması ciddiyetiyle ilgili sınıflama “minor/orta/ciddi” olarak geçerken, yeni baskıda “hafif/orta/ciddi” olduğunu görüyoruz. Fakat bu sadece kelimesel bir değişiklik ve yine GKS 13-15 olan hastaları tanımlıyor.
• GKS için gelen revizyon ise tüm başlıklar için (E/M/V) puanlamada “NT” (non-testable) eklenmesi. Örneğin göz (E) için 1/2/3/4/NT puanlaması var. Yine maksimum puan 15, minimum puan 3. Sadece eğer bir kriter için hastayı değerlendiremiyorsan NT diyorsun.
• Hafif kafa travmasında BT çekme endikasyonları için 9. baskıda Kanada kuralları öneriliyordu, bu baskıda da yine aynı kritler mevcut. Fakat normalde Kanada kurallarında dışlama kriteri olan “antikoagülan kullanımı”nı bir BT çekme kuralı olarak tabloya eklemişler.

Hafif Kafa Travmasında BT Çekme Endikasyonları
Hafif kafa travması olan ve aşağıdaki kriterlerden biri olan hastada beyin BT çekilmelidir:

Cerrahi müdahale için yüksek risk:

• Yaralanmadan 2 saat sonra GKS<15
• Açık veya deprese kafatası kırığı şüphesi
• Baziler kafatası kırığı bulgusu
  • Hemotimpanum
  • Rakun göz
  • Otore ve rinore
  • Battle işareti
• >2 kere kusma
• >65 yaş
• Antikoagülan kullanımı

BT’de beyin yaralanması olması için orta risk:

• >5 dk bilinç kaybı
• >30 dk süren amnezi
• Tehlikeli mekanizma
  • Yayaya motorlu araç çarpması
  • Araçtan fırlama
  • >90 cm yüksekten veya >5 basamak merdivenden düşme

• Kafa travması olan hastada tedavi hedefleri bu baskıda net bir tablo olarak karşımıza çıkıyor. (Tablo2)

• Antikoagülan ve antiplatelet kullanmakta olan hastalarda bu ilaçların etkilerinin geri döndürülmeleri için tedavi önerileri de bu baskının yeniliklerinden. (Tablo3)

• Önceki kılavuzda da hiperventilasyon konusunda kontrollü olunması gerektiğine dair uyarılar bulunsa da bu kılavuzda net olarak “profilaktik hiperventilasyon (pCO2 < 25 mm Hg) önerilmemektedir.” denilmektedir.
• Nöbet profilaksisi yine rutin olarak önerilmiyor. “Erken posttravmatik nöbeti (7 gün içinde) önlemek için kar/zarar oranı gözetilerek fenitoin kullanılabilir; fakat erken posttravmatik nöbetin kötü sonlanım ile ilişkisi gösterilmemiş” denilmiş. Yani “kar” kısmı yine biraz zayıf.

Yapabiliyor muyuz?
Kafa travmasıyla ilgili değişikliklerin hepsi zaten günlük pratiğimizde olan uygulamalar ama yazılı hale gelmesi güzel. Zaten “minor kafa travması” terimi “major”suz çok anlamsızdı. Zaten antikoagülan kullanan hastalara sıklıkla kranial görüntüleme yapıyorduk, hiperventilasyon ve profilaktik antiepileptik de yapmıyorduk. Belki GKS’ye NT eklenmesini yenilik sayabiliriz, özellikle dil bariyeri sebebiyle verbal değerlendirme yapamadığımız hastalarda NT kullanılabilir. Onun dışında tedavi hedeflerinin ve antikoagülan etkisinin geri döndürülmesine yönelik önerilerin net bir şekilde belirlenmesi faydalı. Sonuçta tablo olduğu zaman her şey daha kolay değil mi ama?

Spinal Travmalar

• Spinal travmalar bölümünde aslında büyük bir yenilik yok. Servikal spinal yaralanmalarda görüntüleme için Kanada ve Nexus kriterlerinin kullanılması önerisi yeni eklenmiş. Fakat bunlar günlük pratiğimizde zaten kullandığımız kriterler. Bir de “immobilizasyon” terimi yerine “hareket kısıtlaması” terimi kullanılmış ki bu yine sadece kelime değişikliği.

Kas İskelet Travmaları

• Bu bölümün en işlevsel yeniliği ağırlığa ve yaralanmaya göre antibiyotik önerilerine içeren aşağıdaki tablo:

Başka Neler Var?

Kılavuzun diğer bölümlerindeki -günlük pratiğimizde aklımızda tutmamız gereken- küçük değişiklikleri kısaca özetleyelim:

• Yanık: Sıvı tedavisi çocukta 3 ml x ağırlık x yanık yüzdesi, erişkinde 2 ml x ağırlık x yanık yüzdesi olarak netleştirilmiş (daha önce 2-4 ml olarak geçiyordu). Elektrik yanığında bu oran tüm yaşlar için 4 ml. Sıvı miktarının idrar çıkışına göre titre edilmesi gerektiği belirtilmiş. Erişkin idrar çıkışı hedefi 0,5 ml/kg/h, çocuk 1 ml/kg/h.
• Pediyatrik travmada şok bölümündeki öneriler tekrarlanmış:
  20 ml/kg kristalloid * 10-20 ml/kg ES * 10-20 ml/kg TS/TDP
  Pediyatrik kafa travmasında BT endikasyonlarında karar verme kuralı olarak PECARN kılavuza eklenmiş.
• Eğer hasta üst merkeze transfer edilecekse, planı değiştirmeyecek tetkiklerle (BT, DPL…) zaman kaybedilmemesi gerektiği vurgulanmış. Primer merkezde çekilen BT’lerin tedaviyi geciktirdiği, tekrarlanması gerekebileceği için radyasyon maruziyetinin artmasına ve daha yüksek maliyetlere sebep olduğu ifade edilmiş.
• Tabi ki her bölümde travmanın bir takım işi olduğunun altı çizilmiş.

Son Söz

ATLS 10. baskıdaki yenilikleri özetlemeye çalıştığımız bu yazının sonunda, aslında 1 yılda bu değişikliklerin çoğunu nasıl da içselleştirdiğimizi görebiliyoruz. Çoğunda “Zaten böyle değil miydi?” hissi doğuyor. Bir kısmını da kılavuzda geçmeden önce de uyguladığımızın farkına varıyoruz. Aslında bu his, kılavuzun günden güne “olması gerektiği gibi” olduğu anlamına geliyor. Tabi bir de bazen o kargaşanın içinde unuttuğumuz uygulamaları hatırlatması, ortak dil-ortak uygulama pratiği sağlaması açısından ATLS kılavuzlarının ne kadar önemli olduğunu bir kere daha fark etmiş oluyoruz. Son söz ise ATLS <3