Kardiyak Arrest Sırasında İleri Havayolu, Vazopressör Ve ECMO Kullanımı                              

Son olarak 2015’de yayınlanan Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu bilindiği gibi AHA tarafından her 5 yılda bir yayınlanmakta^​1​. Bir sonraki kılavuz yayınlanana kadar arada geçen bu sürede ise yapılan yeni çalışmalar ışığında eski kılavuza güncellemeler eklenmekte.

Bu yazımızda sizlere Kardiyak arrest sırasında İleri Havayolu, Vazopressör ve ECMO kullanımı konusunda yayınlanan güncellemeden bahsedeceğiz^​2​. Makalenin orijinaline buradan ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar…

Kardiyak resüsitasyonun temeli erken defibrilasyonla birlikte yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyonun hemen sağlanmasıdır. Bu temeller ilaçlar, ileri hava yolu, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ve arrest sonrası bakım (perkütan koroner girişim, hedeflenmiş sıcaklık yönetimi vb.) gibi diğer müdahaleler için zemin oluşturur.

2015’ten itibaren bu girişimlerin kardiyak arrestte kullanımını ve sağ kalıma etkisini değerlendiren birçok çalışma yapılmıştır. Bu kılavuz güncellemesinin kardiyak arrest sırasında ileri hava yolu, vazopressörler ve ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon kullanımına ilişkin önerileri temel olarak sistematik derlemelerle ortaya koyulmuş kanıtlara ve Uluslararası Resüsitasyon Komitesi’nin (ILCOR-International Liaison Committee on Resuscitation) 2019 Uluslararası Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım ve Tedavi Önerileri Hakkında Konsensüs sonuçlarına dayanmaktadır.

Öneri Sınıfları ve Kanıt Düzeyleri

Bu güncellemede öneri sınıfı ve kanıt düzeyi sınıflamasının 2015 yılı kılavuzu ile aynı olduğu görülmekte.

Kardiyak Arrestte İleri Havayolu Yöntemlerinin Kullanımı

Bu güncellemede KPR sırasında hava yolu yönetimi için olası 3 yöntem (Balon valf maske, supraglottik hava yolu araçları ve endotrakeal entübasyon) ele alınmıştır.

Kardiyak arrest sırasında hava yolu yönetimi genellikle balon valf maske(BVM) gibi temel bir strateji ile başlar ve yeterli havalanma yanı sıra orogastrik salgıların aspirasyon riskini azaltmak için sıklıkla gelişmiş hava yolu yöntemlerine ilerleyebilir (supraglottik hava yolu araçları, endotrakeal tüp).

Uygulayıcı BVM’ye ilaveten, ileri hava yolu yöntemlerinden birinde ustalaşmalı ve seçtiği ilk yöntemde başarısızlık durumunda kullanabileceği alternatif bir ileri havayolu yöntemi belirlemeli.

Gelişmiş bir havayolu aracı ile havalanma sağlandığında işlemin doğruluğu değerlendirilmeli, ancak bu noktada önemli olan ise bu değerlendirme sırasında göğüs kompresyonlarına mümkün olduğunca az ara verilmesidir.

KPR sırasında ileri havayolu araçları kullanılmadan sadece BVM ile havayolu sağlanan tüm hastalarda yeterli havalanma sağlanamayabilir ve bu durum aspirasyon için de koruyucu değildir. Dolayısıyla KPR sırasında çoğunlukla İleri havayolu girişimleri yapılır. Bununla birlikte, aktif göğüs kompresyonları sırasında gelişmiş bir hava yolu aracının yerleştirilmesi zordur ve çoğu zaman göğüs kompresyonlarının kesilmesini gerektirir. Acil yapılan entübasyon, tüpün yanlış yerleştirilmesi ile sonuçlanabilir.

ILCOR tarafından hastane içi kardiyak arrest (HİKA) ve hastane dışı kardiyak arrestlerde(HDKA) BVM ile Endotrakeal tüp (ETT) ve Supraglottik havayolu araçlarının(SGHA) kullanımının sağ kalım ve nörolojik sağ kalım üzerindeki etkileri değerlendirilmiş.

• Hem hastane içi hem de hastane dışı erişkin kardiyak arrest için KPR sırasında ya BMV ya da ileri havayolu yöntemi düşünülebilir.(Sınıf 2B, Kanıt Düzeyi B-R)
• Hastane dışı kardiyak arrestlerde eğer ileri hava yolu yöntemi kullanılacaksa, Endotrakeal entübasyon için düşük başarı oranına veya minimum eğitim fırsatlarına sahip olunan durumlarda SGHA kullanılabilir. (Sınıf 2A, Kanıt Düzeyi B-R)
• Hastane dışı kardiyak arrestlerde eğer ileri hava yolu yöntemi kullanılacaksa, Endotrakeal entübasyon için yüksek başarı oranına veya ideal eğitim fırsatlarına sahip olunan durumlarda SGHA veya ETT kullanılabilir.(Sınıf 2A, Kanıt Düzeyi B-R)
• İleri havayolu konusunda uzman kişiler tarafından Hastane içi Kardiyak arrestlerde İleri havayolu yöntemi kullanılacaksa hem ETT hem de SGHA kullanılabilir. (Sınıf 2A, Kanıt Düzeyi B-R)
• Endotrakeal entübasyon yapan sağlık hizmeti sağlayıcıları için sık sık pratik ve sık eğitim önerilmektedir.(Sınıf 1, Kanıt Düzeyi B-NR)
• Hastane öncesi entübasyon gerçekleştiren acil sağlık hizmetleri sistemleri komplikasyonları en aza indirmek ve SGHA ve ETT başarı oranlarını takip etmek için kalite iyileştirme programı sağlamalıdır. (Sınıf 1; Kanıt Düzeyi C-EO).

Kardiyak Arrestte Vazopressör Kullanımı

ILCOR tarafından 2019’da yayınlanan sistematik değerlendirme vazopressin ve epinefrinin kardiyak arrestte kullanımını ele almaktadır ve bu 2019 ACLS güncellemesi bu ilaçların sadece kardiyak arrestte kullanımı hakkında öneriler içermektedir.

Çalışma grubu bu güncellemede vazopressörler kardiyak arrestte kullanımını değerlendirmiş olup (standart doz epinefrin, standart doz epinefrin vs. yüksek doz epinefrin, vazopressin vs. epinefrin, epinefrin + vazopressin vs. sadece epinefrin, epinefrinin uygulanma zamanı) arrest öncesi ya da sonrası kullanımları ile ilgili bir değerlendirmede bulunmamıştır.

Standart Doz Epinefrin

Epinefrinin kardiyak arrestte özellikle sahip olduğu α-adrenerjik (vazokonstriktör) etkileri nedeniyle yararlı etkilere sahip olduğu varsayılmıştır. Bu etkileri KPR sırasında serebral ve koroner perfüzyon basıncını arttırabilir.

Ancak epinefrinin β-adrenerjik etkilerinin değeri ve güvenliği ise tartışmalıdır çünkü miyokardın oksijen ihtiyacını arttırıp subendokardiyal perfüzyonu azaltabilir, proaritmik olabilirler. Benzer şekilde, ilacın α-adrenerjik etkileri de mikrovasküler seviyede vazokonstriksiyona yol açıp daha fazla doku iskemisine neden olabilir.

• Kardiyak arrest hastalarında Epinefrinin uygulanmasını öneriyoruz. (Sınıf 1, Kanıt Düzeyi B-R).
• Klinik çalışmalarda kullanılan protokoller ışığında, her 3-5 dakikada bir 1 mg uygulanması uygundur (Sınıf 2A; Kanıt Düzeyi C-LD).

2015 Önerisi; Kardiyak arrest hastalarında standart doz epinefrin (3 ila 5 dakikada bir 1 mg) kullanımı uygun olabilir.(Sınıf 2B, Kanıt Düzeyi B-R)

Yapılan çalışmalarda epinefrin kullanımının, 30 günlük sağ kalım ve taburculuktaki sağ kalımın yanı sıra spontan dolaşımın geri dönüş ve hastane yatışındaki sağ kalımda anlamlı farklılık göstermesi bu güçlü önerinin temelini oluşturmaktadır.

Her ne kadar olumlu nörolojik sonuçlarla sağ kalımı arttırdığı kesin olarak gösterilmemiş olsa da, bu sonucun 3 aylık zaman diliminde az sayıda olgu ile değerlendirilmesi zordur. Bununla birlikte sonuçlar, özellikle başlangıçta şoklanabilir bir ritmi olmayan hastalar için muhtemel fayda olduğunu göstermektedir.

Standart Doz Epinefrin vs. Yüksek Doz Epinefrin

Yüksek doz epinefrin genellikle 0,1-0,2 mg/kg aralığındaki dozlar olarak tanımlanır.

Teoride, yüksek dozlarda epinefrin koroner perfüzyon basıncını arttırarak kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri dönüşünü ve sağ kalımda artışı sağlayabileceği düşünülmektedir. Ancak yüksek doz epinefrinin arrest sonrası dönemde görülen olumsuz etkileri, arrest sırasındaki olası avantajlarını geride bırakır.

2010 kılavuzunda yüksek doz epinefrin kullanımı β-bloker veya kalsiyum kanal bloker aşırı dozu gibi özel durumlar dışında önerilmezken, 2015 kılavuz güncellemesinde ise standart dozlara kıyasla yüksek doz epinefrin kullanımı faydasız olarak değerlendirilmiş (Sınıf 3) ve kullanılması önerilmemiştir.

• Kardiyak arrestte rutin yüksek doz epinefrin kullanımı önerilmez (Sınıf 3, Kanıt Düzeyi B-R).

Vazopressin vs. Epinefrin

Vazopressin, koroner ve renal vazokonstriksiyona da neden olan adrenerjik olmayan bir periferik vazokonstriktördür (Etkisini düz kas V1 reseptörleri üzerinden gösterir).

Yapılan çalışmalarda Vazopressin, Epinefrin ile karşılaştırıldığında veya epinefrine ek olarak kullanıldığında önemli bir fayda gösteremediği için 2015 yılında AHA Yetişkin Kardiyak Arrest Algoritmasından çıkarılmıştır.

İlk olarak vazopressin uygulaması ile ilk olarak epinefrin uygulamasını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar, epinefrin ile karşılaştırıldığında vazopressin kullanımında herhangi bir yararlı sonuç gösterememiştir. Ek olarak epinefrinin plasebo ile karşılaştırıldığında sağ kalımı arttırdığı görülmüş, ancak benzer bir plasebo kontrollü vazopressin çalışmasına rastlanmamıştır. Ayrıca, vazopressinin epinefrinden daha üstün olduğuna dair hiçbir kanıt bulunmadığından, çalışma grubu,  tedavi algoritmasında ve gerekli ilaçlarda basitliği korumak amacıyla kardiyak arrest sırasında sadece epinefrin kullanmanın uygun olduğuna karar vermiştir.

• Vazopressin kardiyak arrestte düşünülebilir, ancak kardiyak arrestte epinefrin yerine hiçbir avantaj sağlamaz. (Sınıf 2b; Kanıt Düzeyi C-LD)

2015 önerisi: Vazopressin kardiyak arrestte epinefrin yerine hiçbir avantaj sağlamaz (Sınıf 2B, Kanıt Düzeyi B-R)

Vazopressinle birlikte Epinefrin vs. Sadece Epinefrin

Vazopressin ve epinefrin kombinasyonunu tek başına epinefrin ile karşılaştıran Randomize Kontrollü Çalışmalar, epinefrine vazopressin ilavesinin herhangi bir yararını gösteremediler. Her ne kadar bu çalışmalar az sayıda hasta içermekte ve vazopressinin ek bir fayda sağlamadığı sonucuna varmak için gerekli olan örneklem büyüklüğüne yaklaşmıyor olsa da, çalışma grubu, kardiyak arrest sırasında tek başına epinefrin kullanımının tedavi algoritmasında gerekli ilaçlarda basitliği koruyacağı konusunda hemfikirdi.

• Epinefrine ilave Vazopressin kardiyak arrestte düşünülebilir, ancak kardiyak arrestte epinefrin yerine hiçbir avantaj sağlamaz. (Sınıf 2B, Kanıt Düzeyi C-LD)

2015 Önerisi: Epinefrine ilave Vazopressin kardiyak arrestte epinefrin yerine hiçbir avantaj sağlamaz (Sınıf 2B, Kanıt Düzeyi B-R)

Epinefrin Uygulanma Zamanı

Epinefrin uygulamasının en uygun zamanını doğrudan araştıran Randomize kontrollü çalışma yoktur.

Şoklanamaz ritimler için karşılaştırabilecek diğer yararlı müdahalelerin olmaması, epinefrin ile spontan dolaşımın geri dönüşünde ve sağ kalımda yüksek oranların olması şoklanamaz ritimli arrestlerde mümkün olan en kısa sürede epinefrin uygulanması için önerinin temelini oluşturur.

Şoklanamaz ritimlerde kaliteli KPR yanı sıra mümkün olan en kısa sürede epinefrin uygulanmalıdır. Şoklanamaz arrestin geri döndürülebilir bir nedeni hemen saptanıp ele alındığı durumlarda epinefrin kullanımı ve uygun zamanlaması farklılık gösterebilir.

Değerlendirilen 2 Randomize Kontrollü Çalışmada, başlangıçta şoklanabilir ritimlere sahip olanlar için üçüncü şoktan sonra epinefrin uygulanmıştır. Epinefrin’in şoklanabilir ritimler için daha erken verilmesinin faydalı veya zararlı olacağı tam olarak bilinmemektedir.

Şoklanabilir ritimler için yüksek kaliteli KPR ve defibrilasyonun sağlanması önceliklidir, epinefrinin uygun zamanlaması daha sonra gelir. Tüm resüsitasyon konseyleri epinefrin uygulamadan önce en az 1 şok (çoğu birkaç şok önermekte) önerir.

• Şoklanamaz ritimli kardiyak arrestlerde zamanlama açısından, mümkün olan en kısa sürede epinefrin uygulanması makul olabilir (Sınıf 2A, Kanıt Düzeyi C-LD)
• Şoklanabilir ritimli kardiyak arrestlerde zamanlama açısından, ilk defibrilasyon girişimlerinin başarısız olmasından sonra epinefrin uygulanması makul olabilir (Sınıf 2B; Kanıt Düzeyi C-LD).

2015 Önerisi: Şoklanamaz ritimli kardiyak arrest başlangıcından sonra mümkün olan en kısa sürede epinefrin uygulanması makul olabilir (Sınıf 2B, Kanıt Düzeyi C-LD).

Ekstrakorporal KPR

Ekstrakorporeal KPR (EKPR) terimi, resüsitasyon sırasında kardiyopulmoner sistemin bypass edilmesini ve ekstrakorporeal dolaşım ve oksijenasyonun sağlanması ifade eder. Bu, büyük bir arter ve venin kanülasyonu ve venoarteriyal ekstrakorporeal dolaşım ve oksijenasyonun sağlanması ile olur.

EKPR’nin amacı, altta yatan potansiyel olarak geri dönüşlü durumlar varlığında, uç organ perfüzyonunu desteklemektir.

EKPR, çok iyi eğitilmiş bir ekip, özel bir ekipman ve sağlık sistemi içinde multidisipliner destek gerektiren karmaşık bir müdahaledir.

Halihazırda, EKPR’nin HİKA veya HDKA için kullanımını değerlendiren yayınlanmış herhangi bir Randomize Kontrollü Çalışma yoktur. Ancak bazı gözlemsel çalışmalar, EKPR’nin seçilmiş hasta grubu için kullanıldığında iyi nörolojik sonuçlarla sağ kalımı iyileştirdiğini göstermiştir.

Halen seçilecek ideal hastaları net bir şekilde tanımlayacak kanıt bulunmamakla birlikte, sistematik derlemede analiz edilen çalışmaların çoğu, az sayıda ek hastalığı olan genç hastaları içermektedir.

• Kardiyak arrest olan hastalarda ekstrakorporeal KPR’nin rutin kullanımını önermek için yeterli kanıt yoktur.
• Ekstrakorporeal KPR geleneksel KPR’nin başarısız olduğu durumlarda, kalifiye uygulayıcı tarafından süratle uygulanabilecek ve desteklenebilecekse, seçilmiş hastalar için kurtarıcı tedavi olarak düşünülebilir (Sınıf 2B, Kanıt Düzeyi C-LD)

2015 Önerisi: Kardiyak arrest olan hastalarda ekstrakorporeal KPR’nin rutin kullanımını önermek için yeterli kanıt yoktur. Hızlıca uygulanabileceği durumlarda, kardiyak arrestin potansiyel olarak geri döndürülebilir bir nedeni olduğundan şüphelenilen seçilmiş hastalarda sınırlı bir süre mekanik kardiyorespiratuvar destek için EKPR düşünülebilir. (Sınıf 2B, Kanıt Düzeyi C-LD)

Kaynaklar