Asistanlık yıllarımdan bir nöbet. Kırklı yaşlarında bir kadın hasta 112 tarafından nöbet diye getirilmişti. Yakınlarından hastanın kasılma ve morarması olduğunu öğrendik, hasta bu kısmı hiç hatırlamıyordu ve özgeçmişinde bilinen başka bir hastalığı yoktu. Hastanın bilinci açık, GKS 15, nörolojik muayenesi doğaldı. Benim de aklıma ilk olarak nöbet geldi, hastanın tetkiklerini istedim, orderını verdim, bunlar yapılırken hasta tekrar nöbet geçirdi. Çok kısa sürmüştü ve postiktali olmamıştı. İkinci kez nöbeti olunca hastayı tomografiye gönderdik. Tabii öncesinde EKG çektik, çektiğimiz sırada hasta nöbet geçirmiyordu ve EKG o anki değerlendirmemle normaldi ve herhangi bir aritmi yok idi.

Hasta BT’den döndüğünde ekip, hastanın çekim sırasında da nöbet geçirdiğini söyledi. BT’de akut patoloji yoktu. Mükerrer nöbetleri olunca hastayı monitorize ettik, nörolojiye haber verdik ve fenitoin yüklemeye başladık. Fenitoin devam ederken hasta VF’ye girdi ancak birkaç saniye sürmüştü ve defibrile etmeden hasta normal ritme geri döndü. Fenitoin infüzyonunu durdurduk, hastayı monitörize izlemeye devam ediyoruz, bu arada nöroloji de geldi. Hasta tekrar VF’ye girince tabiri caizse bizde jeton düştü. Hasta nöbet geçirmiyor VF’ye girip çıkıyordu. Zaten postiktal dönemi de yoktu. Dış merkeze koroner YBÜ’ye sevk edildi. Sonrasında aileye yapılan genetik taramada Na kanalopatisi saptandığını ve hasta ve çocuklarına ICD takıldığını öğrendik. Bu da bana ders olsundu. Aradan 8 yıl geçti, şimdi de belki bu yazı meslekte yeni arkadaşlarıma yol gösterici olur.

Kalıtsal aritmi sendromları nadir görülüyor olmalarına rağmen, erken tanı ile ölüm riski ciddi oranda azaltılabileceğinden oldukça önemli bir başlıktır. Kırk yaş altında ani kardiyak ölüm insidansı yıllık 3/100.000’dir ve yapılan araştırmalar bu ölümlerin çoğuna, kalıtsal kalp hastalıklarının neden olduğunu göstermiştir. Bu vakaların %70’inde neden, primer aritmi sendromları, %30’unda ise aritmi riski oluşturan yapısal kalp hastalıklarıdır.

En sık karşılaşılan primer aritmi sendromları^​1​:

• Uzun QT sendromu (LQTS)
• Katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi (CPVT)
• Brugada sendromu (BrS)
• Daha nadirende,
  • Kısa QT sendromu (SQTS)
  • Erken repolarizasyon senromu (ERS)
  • ve idiopatik ventriküler fibrilasyon (IVF)’ dur.

Aritmi riski oluşturan yapısal kalp hastalıkları arasında ise^​1​:

• Hipertrofik (Obstruktif) Kardiyomiyopati (HOCM, HCM)
• Dilate kardiyomiyopati (DCM)
• Ve Aritminojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi/displazisi (ARVC/D) sayılabilir.

Ani kardiyak ölüm dışında bu hastaların tipik başvuru şikayetleri çarpıntı, spontan geri dönen kısa bilinç kaybı (senkop) ve spesifik tetikleyicilerin uyardığı aritminojenik nöbetlerdir. LQTS ve CPVT’de senkop genellikle fiziksel efor, psikolojik stres veya saat alarmı gibi ani yüksek seslerden sonra olur. BrS’de ise aritmi genellikle uyku ve ateşlenme sırasında görülür. Hasta öyküsünde, genç aile bireylerinde açıklanamayan ani ölüm veya akrabalarında bilinmeyen nedene bağlı senkop ataklarından bahsediyorsa kalıtsal kardiyak aritmiler (KKA) akla gelmelidir. KKA için bir diğer risk faktörü, başka bir nedenle açıklanamayan EKG anomalileridir. Bu anomaliler:

Bu hastalarda tanısal amaçlı ilk değerlendirme 12 derivasyonlu EKG, stres EKG ve EKO muayenesi ile yapılır. Klinik şüphe durumunda aşağıdaki algoritmaya göre genetik inceleme yapılması önerile bilinir. Hastalıkların çoğu otozomal dominanttır (OD), daha nadiren otozomal resesif (OR) kalıtım veya de nova mutasyonlar gözlenebilir.

Ancak unutulmamalıdır ki, genetik testin NEGATİF çıkması, klinik şüphenin devamı halinde tanının tamamen dışlanmasını sağlamaz^​2​.

En sık karşılaşılan primer aritmi sendromlarına ayrıntılı olarak değinecek olursak:

UZUN QT SENDROMU

LQTS en sık karşılaşılan kalıtsal kanalopatidir (1/2000 kişi). Aritminin nedeni kardiyak repolarizasyonda bozulmadır, QTc uzar ve polimorfik VT (Torsades de pointes) gelişir. Şimdiye kadar 16’dan fazla gen tanımlanmıştır ancak en sık karşılaşılan mutasyonlar KCNQ1 (LQT1), KCNH2 (LQT2) ve SCN5A (LQT3) genlerindedir^​3​. LQT1 ve LQT2 de iki farklı kardiyak K kanalında fonksiyon kaybına neden olan mutasyon gözlenir. LQT3 de ise kardiyak Na kanalında fonksiyon kazanımına neden olan bir mutasyon gözlenir. Aritmi LQT1 de fiziksel veya emosyonel stres, LQT2 de yüksek ses ile tetiklenirken, LQT3 de daha çok uyku sırasında gözlenir; bu sebeple tip 3 daha lethal seyreder^​4​.

Hastalığın en tipik bulgusu QTc intervalinde uzama olmakla birlikte kalıtımsal hatalar ve gen ekspresyonlarındaki bozukluklardan kaynaklı, genetik olarak etkilenmiş hastalarda EKG normal de olabilir. Bu sebeple QT uzaması saptanan tüm hastalara ve QT uzaması olmaksızın semptomatik ve şüphelenilen hastalara genetik analiz yapılmalıdır. Pozitif endeks vakaların 1. Derece akrabalarına da test yapılmalıdır. Hastalık büyük oranda OD kalıtılır, ancak Jervell ve Lange-Nielsen sendromu gibi konjenital sağırlığın eşlik ettiği OR kalıtım gösteren formlar da vardır.

Hastalarda LQTS açısından riski belirlemek amaçlı Moss ve Schwartz tarafından bir skorlama sistemi geliştirilmiştir. Buna göre skorun >4 olduğu durumda pozitif genetik test olasılığı %75’ten fazladır^​5​.

Yönetim

Yaşam tarzı modifikasyonları^​1​:

• QT uzaması yapabilecek ilaçlardan kaçının (https://www.acilci.net/qt-uzatan-ilaclar/)
• Rekabetçi sporları yasaklayın
• Ateş olduğunda hızlıca düşürün
• Hipokalemi, hipomagnezemi gibi elektrolit dengesizliklerinden kaçının
• Durumu bildirir acil kartı taşınmasını önerin
• Gerekirse iş değişikliği önerin

Farmakoterapi:

• Beta blokerler (BB): <40 yaş semptomatik tüm hastalara önerilir. ICD takılan hastalarda da BB kullanımı devam etmelidir. BB bu hastalarda olası bir şok sonrası gelişecek adrenal deşarjdan kaynaklanacak rekürren şokların gelmesini önler.
• BB + Mexiletine: LQT3 hastalarında mexiletine hücre içine Na akımını inhibe ettiği için kullanılabilir.

İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör (ICD) ENDİKASYONLARI:

• Kardiyak arrest sonrası sağ kalımda, sekonder profilaksi amaçlı 
• Optimal medikal tedaviye rağmen rekürren kardiyak arrest
• Primer farmakoterapiyi (BB) tolere edememe
• QTc’si >500 ms olan, özellikle kadın LQT2 hastaları
• LQT3 genotipi

KATEKOLAMİNERJİK POLİMORFİK VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (CPVT)

CPVT yapısal olarak normal kalpte egzersiz veya stresle indüklenen senkop veya ani kardiyak ölümle karakterize bir hastalıktır. Yaşamın ilk iki dekatında ortaya çıkar, 5 yaştan önce görülüyor ise prognozu daha kötüdür. Hastalığın sebebi sarkoplasmik retikulumda Ca salınımını kontrol eden kardiyak ryanodin reseptöründeki (RYR2 geni) mutasyondur^​4​. Mutasyon sonucu hücre içi Ca yükü artarak depolarizasyonu geciktirir ve VT gelişir. OD kalıtılır.

Hastaların istirahat EKG sinde anlamlı bir patolojik bulgu saptanmaz. Tanı için egzersiz stres testi gereklidir. Kalp hızı 110-130 aralığına ulaştığında prematür ventriküler kasılmalar başlar ve hastalığın tipik EKG bulgusu bidirectional VT’dir.

Hasta yönetiminde LQTS’de ki yaşam tarzı modifikasyonları burada da önerilir. Tedavide uzun etkili beta-blokerler önerilmektedir. Ani kardiyak arrest sonrası hayatta kalan hastalarda BB devam edilmeli ve ICD takılmalıdır.

Tespit edilen vakaların 1. derece yakınlarına da test yapılmalı, genetik test POZİTİF çıkan hastalara stres EKG normal olsa bile BB başlanmalıdır.

BRUGADA SENDROMU (BrS)

Ani kardiyak ölüm riski oluşturan bir diğer kanalopati BrS’dir. Hastalıkla ilgili şimdiye kadar en sık SCN5A geni olmak üzere, ondörtten fazla gende mutasyon saptanmıştır. Bu mutasyonlar sonucu ya hücre içine Na veya Ca akımı azalır, ya da hücre dışına K akımı artar^​3​.

Hastalar VF, ani kardiyak ölüm, senkop, noktürnal agonal solunum ve çarpıntı gibi şikayetler ile başvururlar. Semptomlar sıklıkla uykuda veya ateşlenme durumunda ortaya çıkar.

BrS’nin tipik EKG bulgusu sağ prekordiyal derivasyonların (V1-V3) iki veya daha fazlasında >2 mm girintili ST segment elevasyonunu takiben negatif T dalgasıdır (BrS Tip 1). Ancak hastalığın farklı tipleride mevcuttur (Ayrıntılı bilgi için https://www.acilci.net/brugada-sendromu/)

BrS yönetiminde de LQTS ile benzer yaşam tarzı modifikasyonları önerilir. Farmokoterapide Kinidin, dışa K akımını ve içe Na akımını bloklayarak VF indüksiyonunu engellediği ve spontan ventriküler aritmileri baskıladığı için önerilmektedir. Isoproterenolde L-tip Ca kanal fonksiyonunu arttırarak VT fırtınasını tedavi etmede işe yarar. Bunlar dışında BrS’de ani kardiyak ölümü engellemede kanıtlanmış tek tedavi seçeneği ICD’dir. Ani kardiyak ölüm sonrası hayatta kalan, Tip 1 EKG bulguları ile birlikte açıklanamayan senkobu olan ve Tip 1 EKG bulguları ile birlikte VT’si olan hastalara ICD önerilmektedir^​1​.

KISA QT SENDROMU (SQTS)

SQTS OD kalıtılan nadir bir kanalopatidir. K kanallarında fonksiyon kazınımı ile sonuçlanan genetik mutasyonlar (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2 genleri), faz 3 repolarizasyonun kısalmasıyla sonuçlanır. Hastalar ani kardiyak ölüm, çarpıntı, senkop ve nadiren de paroksismal atrial fibrilasyon ile prezente olurlar.

Tanı kriterleri QYc’nin <330msn olması ya da QTC < 360 msn ve beraberinde şunlardan bir veya daha fazlasının varlığıdır: patojenik mutasyon, ailede SQTS öyküsü, ailede ≤40 yaş ani kardiyak ölüm öyküsü, bilinen kalp hastalığı olmaksızın VT/VF atağı geçirip hayatta kalma.

Hastaların yönetiminde ICD takılması önerilmektedir. Kinidin tedavisinin de QTc intervalini uzattığı ve T dalga amplitüdünü düşürdüğü gösterilmiştir.

SONUÇ:

Acil servise senkop veya ani kardiyak arrest nedeniyle başvurmuş, genç hastalarda altta yatan başka bir neden bulunamadığında, kalıtsal kardiyak aritmiler akla gelmelidir. Hastaların klinik ve aile öyküleri dikkatlice sorgulanmalı, EKG değerlendirmesinin normal olabileceği akılda bulundurularak şüphe halinde ileri tetkik ve tedavi için yönlendirme yapılmalıdır. Ölümle sonuçlanan durumlarda hasta yakınlarına konu hakkında bilgilendirme yapılmalıdır; hatta şüpheli durumlarda otopsi önerile bilinir. Hekimin kalıtsal kardiyak aritmiler hakkında farkındalık sahibi olması, hasta için ölümcül olabilecek sonuçların önlenmesini sağlayacaktır.

Kaynaklar