Beynin kapalı bir kutu içerisinde yer alması, alan darlığı nedeniyle genişleyememesi, zor  ulaşılabilirliği ve müdahalenin gecikmesi sonucu ölümcül sonuçlar doğurması; beyin ödemini  acil tıp hekimleri, beyin cerrahları, nörologlar ve yoğun bakım hekimlerini çok zorlayan konulardan birisi haline getiriyor.

   İntrakranial basınç artışı tedavisinde baş elevasyonu, hiperventilasyon, glukokortikoidler (kanama yoksa), barbitüratlar, terapötik hipotermi, dekompresyon cerrahisi ve osmotik ajanların yeri tartışılmaz. Osmotik ajanlardan mannitol tek ajan gibi görünse de hipertonik salin mannitolün tahtını sallayacağa benziyor.

   Aslında hipertonik salin ilk olarak 1919’da Weed ve McKibben tarafından beyin ödemi olan bir kedide denenmiş ve kedinin tedaviden fayda gördüğü saptanmışsa da hipertonik salin ile ilgili çalışmalar ancak 70 yıl sonra tekrar hayata geçebilmiş. Mannitol ise 1960’lardan beri intrakranyal basınç artışı tedavisinde neredeyse rutin olarak kullanılıyor.

 Her iki ajan da benzer şekilde bifazik etki mekanizmasına sahip;

1. Eritrositlerin rijiditelerini artırarak kan akışkanlığını artırırlar. Bu sayede hasarlı dokudaki kan akımı ve oksijenizasyonunu artırırlar.
2. Kan osmolaritesini artırarak ekstravasküler alandan intravasküler alana sıvı çekilmesini sağlarlar

     Mannitol üzerinde daha fazla çalışma olması ve daha uzun süre tedavide kullanılması mannitolün beyin ödemi tedavisindeki yerini sağlamlaştırıyor. 2007 yılında yayınlanan bir Cochrane analizinde beyin ödemi tedavisinde mannitol kullanımının faydası ve aynı yıl Neurotrauma Society’nin kılavuzunda mannitol kullanımının sınıf 2 olarak önerilmesi mannitolün ününe ün katmış durumda.

   Ancak yeni araştırmaların sonuçları hipertonik salin tedavisinin mannitolün iyi bir alternatifi olabileceği yönünde…

   Journal of Intensive Care dergisinde 2012 yılında yayınlanan bir çalışmada osmotik ajanların intraserebral basınç üzerine etkileri araştırılmış. Akut travmatik beyin yaralanması olan 8 hastada PET ile hasarlı beyin dokusu saptanmış. Bu hastalara ozmolariteleri aynı olan %20 mannitol ya da %23.4 hipertonik salin tedavisi verildikten 1 saat sonra PET çekilerek hasarlı bölge perfüzyonları arasındaki farklara bakılmış. Her iki tedavide de intraserebral basıncın azaldığı, serebral perfüzyon basıncı ve global serebral kan akımının ise belirgin arttığı belirlenerek osmotik tedavinin travmatik beyin hasarı olan hastalarda faydası ortaya konmuş.

   Journal of Intensive Care dergisinde 2009 yılında yayınlanan bir prospektif ve randomize bir çalışmada izole ciddi kafa travması (GKS<8) olan 34 hasta rastgele ayrılarak osmolariteleri aynı olacak şekilde mannitol ve sodyum laktat solüsyonları ile tedavi edilmiş. Sonuç olarak mannitol ile karşılaştırıldığında intrakranial basınç hipertonik sodyum laktat tedavisi alan grupta daha fazla (7-4 mmHg, p=0.016), daha uzun süreli (4. saat intrakranial basınç düşüşü -5.9 ±1, -3.2 ±0.9 mmHg, p=0.009) düşüş göstermiş ve daha başarılı (%90.4 – %70.4, p=0.053) bulunmuş.

   Neurosurgery dergisinde 2009 yılında yayınlanan başka bir makalede sadece hipertonik salin tedavisinin intrakranial basınç üzerine etkileri araştırılmış. 25 ciddi kafa travmalı (GKS<8) hasta entübe edilip ventrikülostomi uygulanmış ve hasarlı olmayan beyin dokusuna beyin oksijen ölçüm probları (PbtO2) takılarak saatlik intrakranial basınç, ortalama arteriyel basınç, serebral perfüzyon basıncı ve PbtO2 ölçülmüş. Tedavi öncesi intrakranial basınç değerleri ortalama 25.9 mmHg olarak ölçülmüşken tedavi sonrası ortalama 8.3 mmHg düşüş ve PbtO2 ‘de 3.1 mmHg düzelme saptanmış. Bu tedavi sırasında ise herhangi bir elektrolit ve kimsayal komplikasyon gelişmemiş.

   Teorik olarak hipertonik salin tedavisinin görece fazla yan etkisi var gibi gözükse de, pratikte bu yan etkiler çok sık gözlenmemiş. Örneğin hipertonik saline bağlı hipernatremi gelişimi henüz tam olarak netleşmemiş. Hipernatremiye bağlı santral pontin myelinozis ise literatürde birkaç olgu olarak yayınlanmış. Böbrek yetmezliği yine birkaç vakada bildirilse de genel görüş mannitole bağlı böbrek yetmezliği gelişen hastalarda hipertonik salin tedavisinin etkin bir şekilde kullanılabileceği şeklinde. Osmotik ajanların neden olduğu rebound fenomeni ve koagulopati ise hipertonik salin tedavisinde pek görülmemekte.

Sonuç

1. Osmotik ajanlardan hipertonik salin, kafa içi basıncını düşürmesine ve serebral perfüzyon basıncını düzeltmesine rağmen, mortalite üzerine etkisi kesin olarak gösterilememiştir.
2. Hipertonik salinin dozu, zamanı, tedavi süresi gibi sorular kılavuzlarda henüz cevabını bulamamıştır.
3. Tıp pratiğinde ön yargıları kırmak zor olsa da yeni çalışmalar ışığında hipertonik salin tedavisi travmatik beyin hasarı tedavisinde önemli bir aşama kaydedecektir.

Kaynaklar:

1. Ichai C, Armando G, Orban JC, Berthier F, Rami L, Samat-Long C, Grimaud D, Leverve X: Sodium lactate versus mannitol inthe treatment of intracranial hypertensive episodes in severe traumatic brain-injured patients Intensive Care Med. 2009 Mar;35:471-9.
2. Surani S, Lockwood G, Macias MY, Guntupalli B, Varon J: Hypertonic Saline in Elevated Intracranial Pressure: Past, Present, and Future. J Intensive Care Med. 2013 May 3.
3. Marko NF: Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension. Crit Care. 2012 Feb 20;16:113
4. Scalfani MT, Dhar R, Zazulia AR, Videen TO, Diringer MN: Effect of osmotic agents on regional cerebral blood flow in traumatic brain injury. J Crit Care. 2012 Oct;27:526
5. Hinson HE, Stein D, Sheth KN: Hypertonic saline and mannitol therapy in critical care neurology. J Intensive Care Med. 2013 Jan-Feb;28(1):3-11
6. Rockswold GL, Solid CA, Paredes-Andrade E, Rockswold SB, Jancik JT, Quickel RR: Hypertonic saline and its effect on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and brain tissue oxygen. Neurosurgery. 2009 Dec;65:1035-41
7. Wakai A, Roberts Ian G, Schierhout G: Mannitol for acute traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, 1:CD001049