Bu yazı TATKON2020 kongresi için hazırladığım “Pediatrik minör kafa travması ipuçları” sunumu için taradığım literatürlerin^​1–20​ özetini içermektedir. İyi okumalar

Minör kafa travması

Yaralanma, çocuklukta en yaygın ölüm ve sakatlık nedeni olmaya devam etmektedir. Yaralanma morbiditesi ve mortalitesi, çocuklarda ve genç yetişkinlerde tüm önemli hastalıkları geride bırakarak travmayı bu popülasyondaki en ciddi halk sağlığı ve sağlık bakımı sorunu haline getirmiştir. Pediyatrik popülasyondaki çoğu kafa travması, motorlu taşıt kazaları, çocuklara kötü muamele, bisiklet kazaları ve düşmelerin sonucudur. Dolaşımdaki kan hacminin yeterli ve hızlı restorasyonunu sağlamak ve hipoksiden kaçınmak çok önemlidir. Çocuk minör kafa travması prognozu yetişkinlere göre daha iyi olsa da 3 yaş altı travmaların sonuçları daha kötüdür. Hastanın şuur durumu kötü olmasa da şişkin fontaneller ve sütür diyastazı olan bebeğin daha ciddi bir yaralanmaya sahip olduğu varsayılabilir ve  bu durumda erken nöroşirürji konsültasyonu gerekir. 

Minör kafa travması için evrensel olarak kabul edilmiş bir tanım yoktur, ancak, hastanın çok az semptom gösterdiği veya hiç göstermediği dış kuvvet nedeniyle oluşmuş kafa travması olarak tanımlanabilir. Neyse ki, travmatik beyin hasarı (TBH) ile ilişkili hastaneye yatış ve ölüm oranları istikrarlı bir şekilde yıllar içinde azalmıştır ancak paradoks olarak minör kafa travması sonrası ciddi yapısal beyin yaralanmaları endişesi giderek artmaktadır.

“Altında uzun vadeli sonuçların olası olmadığı bir TBH ciddiyet eşiği var mı?” sorusu çok büyük bir öneme sahiptir. Bu soruyu ele almaya yönelik geçmiş girişimler, ciddiyet eşiğinin yüksek olduğunu ileri sürmektedir. Ancak özellikle tekrarlanan hafif yaralanmaların önemli sonuçları olabileceğinin kabul edilmesiyle, son yıllarda giderek daha fazla araştırılmaktadır. Önemli, uzun süredir devam eden ve hala tam olarak çözülemeyen bir soru da daha hafif yaralanmalardan sonra görülen morbiditenin kendi başına, yaralanmayı veya hastalık öncesi faktörleri ne ölçüde yansıttığıdır. Bazı grupların, yüksek TBH riski altında olduğu uzun zamandır bilinmektedir: sosyoekonomik yoksunluk ile güçlü korelasyonlar ve dürtüsellik, hiperaktivite ve risk alma davranışı gibi önceki davranışsal özellikler ön plana çıkmaktadır.

Son on yılda bir dizi klinik karar kuralı geliştirilmiştir, ancak zorunlu olarak duyarlılığa, özgüllükten daha çok önem verilir ve bunun çok sayıda gereksiz BT taramasına yol açtığına dair endişeler devam etmektedir. Pediatrik TBH, yaralanma ve olgunlaşmamış beynin devam eden gelişimi arasındaki karmaşık etkileşimlerle birlikte halen daha önemli bir halk sağlığı sorunudur. 

Değerlendirme

Çocuklarda kafa travmasnın, akut konküzyon ve artmış kafa içi basıncının klinik semptomları ile bulguları daha az güvenilirdir. İlk değerlendirmede dikkat gerektiren noktalar yaşa ve gelişim aşamasına göre farklılık gösterir. Daha büyük çocuklarda semptomlar yetişkinlerde görülenleri yansıtır, yani baş ağrısı, bulantı, kusma, nöbetler, konfüzyon. Küçük çocuklarda uyuşukluk, sinirlilik ve iştahsızlık uygun özellikler olabilir. Küçük çocuklarda amneziyi saptamak zordur. Bebeklerde hipotoni, halsizlik, şişkin, gergin fontaneller ve gözlerde gün batımı görüntüsü dikkat edilmesi gereken özelliklerdir.

Görünüşte minör künt kafa travması olan, ancak gerçekte klinik olarak önemli TBH’leri olan çocuklar başlangıçta nadiren asemptomatik (veya minimal semptomatik) olacaktır, ancak daha sonra klinik olarak kötüleşecektir. Bu tür klinik bozulma tipik olarak genişleyen bir intrakraniyal hematomdan veya progresif serebral ödemden kaynaklanan artmış kafa içi basıncına bağlıdır. Kafa travması denince akla tabiki GKS değerlendirmesi gelir. Özellikle 4 yaş altı çocukta verbal yanıtı değerlendirme için aşağıdaki tablonun kullanılması önerilmektedir.

Bununla birlikte, minör künt kafa travmalı GKS 14 -15 arasında olan nispeten az sayıda çocuk, klinik olarak önemli TBH’ye sahiptir (beyin cerrahisi veya hastaneye yatış dahil olmak üzere akut müdahale gerektiren TBH). Künt kafa travmasından sonra GKS skoru 13 ve daha düşük olan çocuklarda, kraniyal beyin tomografisi(KBT) taramalarında TBH oranı % 35’tir ve bu nedenle 13 eşik olarak kabul edilebilir. Minör künt kafa travması olan çocukların <% 1’inde akut müdahale ihtiyacı olur ancak çocukları değerlendiren klinisyenlerin karşılaştığı zorluklardan biri, çok düşük risk altındaki çocukları gereksiz test istemeden TBH’li çocukları uygun şekilde tanımlamaktır.

GKS skoru 15 olan çocuklar için beyin cerrahi girişimi, normal KBT durumunda NPV’si % 100 (% 95 CI,% 99.97 -% 100.00) ve GKS skoru 14 olanlar için yine NPV’si % 100 (% 95 CI,% 99.6 – % 100.0) olarak hesaplanmıştır. Bu veriler, GKS skoru 14 veya 15 olan çocukların, nörolojik bozulma veya nöroşirürji müdahalesini içermediğini göstermektedir. Bu veriler, istismar ile ilişkili olmayan izole lineer kafatası kırıkları olan nörolojik olarak normal hastaların yatarak gözlem gerektirmediğini göstermektedir. Hatta 2011 yılındaki bir çalışma künt kafa travması olan ve başlangıçtaki GKS skorları 14 veya 15 olan ve normal kraniyal BT taraması sonuçları olan çocukların, nörogörüntülemeden sonraki travmatik bulgular için çok düşük risk altında olduğunu ve nöroşirürji girişimine ihtiyaç duyma riskinin son derece düşük olduğunu raporlamıştır. Nörolojik gözlem için normal BT taraması sonuçlarından sonra hafif kafa travması olan çocukların hastaneye yatırılmasının genellikle gereksiz olduğunu öne sürmüştür.

Gözlem

KBT kararı vermeden önce gözlem, düşük ila orta risk altındaki çocuklar için, gözlem döneminde semptomları kötüleşen veya düzelmeyen çocuklar için seçici KBT kullanımına izin veren önemli bir yönetim stratejisidir. Kanıtlar, kafa travmasından itibaren 4 ila 6 saat izlenen gözlemin, önemli TBH’leri kaçırmadan veya Acil Servis (AS) kalışlarını gereksiz yere uzatmadan KBT oranını önemli ölçüde azaltacağını göstermektedir. Minör künt kafa travması ve normal KBT veya izole lineer kafatası kırıkları olan çocuklar, çok düşük nörolojik bozulma veya beyin cerrahisi müdahalesi oranları nedeniyle hastaneye yatırılmadan takip edilebilirler.

Acil servise başvuran ve klinik olarak önemli TBH için orta derecede riskli hastalarda gözlem sayesinde görüntüleme oranında önemli bir düşüş gözlenmiştir (gözlenenlerde % 5, gözlenmeyenlerde % 34). Her bir saatlik gözlemde, KBT taramasında ortalama % 70’lik bir azalma olmuştur. Medyan AS gözlem süresi 2,5 saat olarak hesaplanmıştır. Minör kafa travmasından sonra optimal AS gözlem süresi halen belirlenmeye devam edilse de 14 yaşından küçük küçük kafa travmalı çocuklarla yapılan geniş bir retrospektif çalışma, çocukların sadece % 5’inin yaralanmadan sonraki 6 saatten fazla sürede intrakraniyal kanama tanısı aldığını göstermiştir. Bu nedenle, gerekli acil müdahale süresi yaralanma anından itibaren muhtemelen 6 saatten fazla değildir ve uygun talimatla evde aktif gözlemi düşünmek mantıklıdır.

Kraniyal Bilgisayarlı Tomografi

KBT taraması, TBH’lerın teşhisi için referans standarttır, ancak çocuklar için radyasyona maruz kalmanın ölümcül malignite riski nedeniyle dikkatlice kullanılması gerekir. İngiltere’de 22 yaşından önce en az 1 BT taraması (her türden) geçirmiş 178604 çocuğun retrospektif kohort çalışmasında, araştırmacılar 10 yıllık takipte lösemi ve beyin tümörleri riskinde doza bağlı artış tespit etmişlerdir. Avustralya’da 11 milyon çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada, araştırmacılar BT görüntülemesi yapılan 680.000 çocuk arasında kanser riskinde% 24 artış bulmuşlardır.

Artan kullanılabilirliği ve hızı ile davalık olunabilecek gözden kaçabilecek yaralanma korkusuyla, minör kafa travması ile başvuran çocukların % 32 ila % 53’ünde KBT görüntülemesine gidilmektedir. Bunların  % 10’dan azında herhangi bir TBH görülür ve sadece % 0.1’i beyin cerrahisi müdahalesi gerektirir. Minör kafa travması için BT taramasının kullanımı, kurumlar ve klinisyen uzmanlığı arasında önemli ölçüde farklılık gösterir. Minör TBH için klinik karar kurallarının uygun şekilde uygulanması, minör künt kafa travması olan çocuklarda önemli yaralanmaları kaçırmadan nörogörüntüleme oranlarını düşürür.

Minör künt kafa travması sonrası çocuklarda KBT görüntülemenin hem daha agresif hem de daha muhafazakar kullanımı için tartışmalar hali hazırda devam etmektedir. Nörolojik olarak normal olan çocukta normal BT taraması, uygun acil servis taburculuğunu kolaylaştırabilir ve hastaneye yatış maliyetlerini ve risklerini ortadan kaldırabilir. Avustralya ve Yeni Zelanda’da sıklıkla kullanılan KBT kullanımını azaltmaya yönelik başka bir strateji, acil serviste KBT görüntüleme yapmak yerine hastaneye yatırmaktır. Bu çocuğun kafa travması semptomları için KBT kararı vermeden önce ilerlemesi veya düzelmesi için daha fazla zaman tanımaktır. Bununla birlikte, bu strateji hastaneye yatış maliyet ve risklerine neden olabilmektedir. 

Çocukları uygunsuz KBT çekimlerinin yol açtığı gereksiz zararlara ve masraflara maruz bırakmaktan kaçınmak için, çok yönlü yaklaşımlara ihtiyaç vardır. Ebeveynleri ve klinisyenleri bu popülasyondaki KBT taramalarıyla ilgili nispeten yüksek risk/fayda oranı konusunda eğitmek gereklidir. Çok düşük riskli olduğu düşünülmeyen minör künt kafa travması olan çocuklarda gözlem, aile ile ortak karar verme ve risk sınıflandırması, nörogörüntülemenin gerekliliği ile ilgili kararlarda klinisyenlere yardımcı olabilir.

Karar verme kuralları

Mevcut TBH tahmin kuralları, düşük riskli hastaları belirleyerek gereksiz çekimleri güvenli bir şekilde önlemekte veya endike olabilecek yüksek riskli TBH için karar vermede yardımcı olabilir. Klinik karar verme kurallarının pratiği değiştirmesi için aktif uygulanması gerekir. Seçilmiş hastalarda KBT’ye karar vermeden önce gözlem yapılması, klinik olarak önemli TBH’leri olan çocukları kaçırmadan KBT oranlarını daha da düşürebilir. 

Bu kuralların her biri için dahil edilme kriterleri farklıdır; CHALICE kuralı kafa travması olan tüm çocukları içerirken, PECARN GKS skoru 14 ila 15 olan çocukları değerlendirmek için kullanılır, CATCH kuralı ise GKS skoru 13 ila 15 olan hastaları içeren ve ilk 24 saatte başvuran hastalar için kullanılır. Daha da önemlisi, bu 3 kuralın hiçbiri istismar nedenli kafa travması olan çocukları belirlemek için tasarlanmamıştır, bu da kapsamlı bir değerlendirme yaklaşımını gerektirir.

Genel geçer karar verme kurallarının sensitivite ve spesifite değerleri şu şekildedir:

CHALICE

Aşağıdaki kriterlerden herhangi biri mevcutsa KBT gereklidir. Aşağıdaki değişkenlerden hiçbiri mevcut değilse, hasta düşük intrakraniyal patoloji riski altındadır.

Hikaye

• >5 dakikalık bilinç kaybına tanık olunan
• >5 dakika süreli amnezi geçmişi (antegrad veya retrograd)
• Anormal sersemlik hali (muayeneyi yapan doktor tarafından beklenenden daha fazla sersemlik olarak tanımlanır)
• Kafa travmasından sonra >3 kusma (kusma, her bir ayrı kusma olarak tanımlanır)
• Kaza dışı yaralanma şüphesi (muayene eden doktor tarafından saptanan şüphe olarak tanımlanmıştır)
• Epilepsi öyküsü olmayan hastada kafa travması sonrası nöbet

Fizik muayene 

• Penetran veya deprese kafatası yaralanması veya gergin fontanel şüphesi
• Bazal kafatası kırığı belirtileri (kulak veya burundan kan veya BOS kanıtı, panda eye, Battle sign, hemotimpanyum, yüzde krepitasyon veya ciddi facial yaralanma olarak tanımlanır)
• Pozitif fokal nörolojik bulgu (motor, duyusal, koordinasyon veya refleks anormalliği dahil herhangi bir fokal nörolojik bulgu olarak tanımlanır)
• <1 yaşında ise morluk, şişlik veya > 5 cm laserasyon varlığı

Mekanizma 

• Yaya, bisikletli veya yolcu olarak yüksek hızlı trafik kazası ( >40 m / s hızla kaza olarak tanımlanmıştır)
• >3 m yüksekliğinde düşüş
• Bir cisim veya fırlayan birşeyle yüksek hızlı yaralanma

CATCH

Minör kafa travması artı aşağıdaki bulgulardan herhangi biri olan çocuklar için KBT gereklidir:

Yüksek risk (nörolojik müdahale ihtiyacı)

• Glasgow Koma Ölçeği skoru yaralanmadan 2 saat sonra <15
• Şüpheli açık veya deplase kafatası kırığı
• Kötüleşen baş ağrısı öyküsü
• Muayenede irritabilite

Orta risk (BT taramasında beyin hasarı)

• Herhangi bir bazal kafatası kırığı belirtisi (ör. Hemotimpanyum, ‘rakun’ gözleri, otore veya rinore, Battle bulgusu)
• Kafa derisinde büyük, kabarık hematom
• Tehlikeli yaralanma mekanizması (örneğin, motorlu taşıt çarpışması, 3 fit (≥91 cm) yükseklikten veya beş merdivenden aşağı düşme, kasksız bisikletten düşme)

CATCH kuralına göre minör kafa travmasında

• Asemptomatik hastalar, güvenilir ebeveynlerin veya vasilerin bakımı için eve taburcu edilebilir
• İlk değerlendirmeden sonra baş ağrısı veya tekrarlayan kusma varsa veya travma anında bilinç kaybı öyküsü varsa, yeniden değerlendirmeyle birlikte klinik gözlem dönemi önerilir
• İki yaşından küçük çocuklarda ve özellikle 12 aylıktan küçük çocuklarda daha dikkatli olunması önerilir

PECARN

Scandinavian kılavuzu

Bu 3 kuraldan sonra 2016 yılında yayınlanan “Scandinavian guidelines for initial management of minor and moderate head trauma in children” kılavuzunda şu öneriler yer almaktadır.

• AS GKS skoru ≤13 olan tüm çocuklara KBT önerilir
• Travma ile ilgili nörolojik defisiti, travma sonrası nöbet veya kafa tabanı veya deplase kafatası kırığının klinik belirtileri olan çocuklara KBT önerilir 
• GCS 14, kafa travmasından sonra >1 dk bilinç kaybı veya pıhtılaşma bozukluğu olan veya antikoagülasyon tedavisi gören çocukların ya hastaneye gözlem için yatırılmalarını ya da KBT çekilmesi önerilir
• Kafa travması sonrası travma sonrası amnezi veya iki veya daha fazla kusma görülen çocukların hastaneye klinik gözlem için yatırılması önerilir
• Şiddetli veya ilerleyen baş ağrısı, ebveynlere göre anormal davranış, kısa şuur kaybı veya <2 yaş ve ajitasyon veya büyük veya temporal/paryetal hematom hastanede gözlenmelidir
• Klinik veya nörolojik kötüleşmesi olan hastalara tekrar KBT çekilmelidir
• Hafif kafa travması ve normal nörolojik muayenesi olan ve başlangıç KBT’sinde kafa travması ile ilgili herhangi bir patolojik bulgusu olmayan hastaların taburcu edilebileceği önerilir 

Ailenin dahil edilmesi

Hasta, ebeveyn ve doktor tercihlerinin her biri özellikle kararın net olmadığı durumlarda, minör künt travması olan tüm çocuklar için klinik karar vermede rol oynamalıdır. Ancak, hasta ve aile tercihlerini karar verme algoritmalarına dahil etmenin yararlarını görebilmek için gelecekte yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Gözlemle beraber nörogörüntülemeyi belirlemek ideal olarak hasta yakınları ve hekim arasında ortak bir karar verme süreci aracılığıyla birlikte gerçekleşir.

PECARN orta derecede klinik olarak önemli TBH riski taşıyan çocukların ebeveynlerinin, karar aşamasında kullanılması ebeveyn bilgisini arttırabilmektedir. Orta derecede klinik olarak önemli TBH riski altında minör kafa travması olan çocukların ebeveynlerinde “Head CT Choice” karar yardımının kullanılması, ebeveynlerin TBH riski ve mevcut tanı seçenekleri hakkında daha fazla bilgi sahibi olmasıyla ilişkilendirilmiştir. Aynı zamanda daha az karar çatışması, daha fazla klinisyen güveni ve KBT karar verme sürecine ebeveynlerin daha fazla katılımı görülmüştür. Bu konu ile ilgili yapılan çalışma AS KBT oranını önemli ölçüde azaltmasa da yaralanmadan 7 gün sonraki sağlık hizmeti kullanımını güvenli bir şekilde azaltmıştır.

Bu konu ile ilgili olarak ayrıntılı incelemeyi buradan yapabilirsiniz. Yaşa göre risk skorları belirlenerek ebeveynlerle risk skoruna göre şu broşürler paylaşılarak karar verme sürecine aileler dahile edilmekteler.

Gelecekte

Karar destek sistemleri

İzole risk faktörleri olan çocuklar için KBT kullanımında klinik olarak önemli travmatik beyin hasarı risk tahminleri ve bilgisayarlı klinik karar desteği kullanarak öneriler sağlamanın etkisi güncel olarak araştırılmaktadır. Özellikle PECARN kuralının çoğu çocuk için orta riskli olarak sınıflandırılması nedeniyle böyle bir karar destek sistemi kullanımının faydalı olacağı düşünülmüştür.  Elektronik klinik karar desteği yoluyla kafa travması olan çocuklar için klinik olarak önemli TBH için spesifik risklerinin sağlanması ve bir izole risk faktörü, KBT kullanımını orta ve güvenli bir şekilde azaltabilir.

Amerika Birleşik Devletleri’nde minör künt kafa travması olan AS’lerdeki çocuklarda KBT oranı % 10 ila % 40 arasında değişmekte olup, bilgisayarlı karar desteği veya aktif kalite iyileştirme çabaları kullanan AS’lerde oranlar daha düşük görülmektedir. Ek olarak, bazı durumlarda klinisyen yargısının, TBH klinik tahmin kuralından daha yüksek özgüllüğü olabilir, bu da bu kurallarının uygulanmasının KBT oranlarını artırabileceği endişesini arttırmaktadır. Klinik tahmin kuralı uygulaması, bilgisayarlı karar desteği ile beraber uygulanabilir. Daha da önemlisi, bilgisayarlı karar desteği, endişelere rağmen PECARN kurallarına göre klinik olarak önemli TBH için risk altındaki çocuklarda KBT oranını artırmamıştır.  Ancak, karar destek sistemlerinin uygulaması zaman alıcı ve pahalı olabilir, bu da yaygın uygulamasını zorlaştırmaktadır.

Biyobelirteçler

Çalışmalar, çocuklarda TBH’nin küçük biyolojik değişiklikler içermesine rağmen, özellikle prognostik ve izleme amaçları için değerlendirilmesinde kullanılabilecek kan biyobelirteçlerinin büyük potansiyel olduğunu göstermektedir. 

PECARN algoritmasıyla birlikte S100B protein serum seviyeleri, BT taramalarına olan ihtiyacı üçte bir oranında azaltabileceği bildirilmiştir. Travmadan sonraki 3 saat içinde kan örneği almak gereklidir. Ayrıca yetişkinlerden farklı olarak, çocuklardaki referans aralıkları S100B seviyelerinin yorumlanması için esastır. S100B, gelecek vaat eden bir biyolojik belirteç olarak düşünülmektedir.

Bir başka çalışma düşük plazma D-dimerin, TBH şüphesi olan pediyatrik hasta için klinik olarak önemli hasarın yokluğunu öngördüğünü öne sürmüştür. İlk 6 saat içindeki D-dimer değeri >750 pg/μL kullanıldığında, hiçbir klinik önemli hasarın kaçırılmadığını ve bu sayede 209 KBT’nin önlendiğini raporlamıştır. 

GFAP, özellikle prognostik ve izleme bağlamında, pediatrik TBH ortamında gelecekteki araştırmalar için iyi bir aday olabilir. UCH-L1, çocuklarda TBH için tanısal bağlamda en tutarlı ve dolayısıyla umut verici biyobelirteç gibi görünmektedir. Değerlendirilen biyobelirteçler, çalışma tasarımı ve ölçüm araçlarındaki genel heterojenlik, belirli sonuçların çıkarılmasını zorlaştırmıştır. Gelecekteki araştırmalar, pediatrik TBH bağlamında kan biyobelirteçlerinin karşılaştırılmasına, onaylanmasına ve doğrulanmasına izin vermek için daha tek tip çalışma tasarımı ve metodolojik yaklaşımlar gerektirecektir.

Şu ana kadar yapılan bazı çalışmalarda şu biyobelirteçler değerlendirilmiş ancak belirgin bir kanıt bulunamamıştır: UCH-L1, PRL, TSH, kortisol, apoA-I, SBDP145, NSE, IGF-1, FSH, LH, total testosteron, total estradiol, T3, T4, magnezyum, WBC, glukoz, sodyum, potasyum.

Taburculuk 

• Yaralanma şüphesi yok
• Normal nörolojik muayene ile hafif dokunuşla kolayca uyandırılır (pediatrik GKS 15)
• Temel işlev düzeyine dönmüş
• Kusma varsa, oral sıvı alımını tolere etmiş
• Yatış gerektirecek hiçbir ekstrakraniyal yaralanma yok
• Çocuğu güvenilir şekilde gözlemleyebilen ve gerektiğinde hastaneye getirebilecek yetide bakıcının varlığı

Özet

• KBT kararı vermeden önce bir süre gözlemi düşünün
• Klinik karar verme kurallarını uygulayın/PECARN öneriliyor
• Scandinavian daha kapsamlı bir algoritma sunuyor ve en günceli
• Taburculuk öncesi 6 saat gözlem genel olarak güvenli olduğu düşünülüyor
• İstismarı sakın aklınızdan çıkarmayın.