Savaş Ortamı Metaforu

Acil tıp yaşam tarzı hep bir savaşa benzetilir akılların bir köşesinde. Mücadele bitmez ve karşılıklı meydan okumalar zaferlerle ya da küçük geri çekilmelerle sürer gider. Sürekli bir mücadele vardır evet, ama savaş başka bir kavramdır ve ciddi derinlikte bir literatürü, akademisi ve binlerce yıllık derinliği, deneyimi ve bilgi birikimi vardır.

Ülkemizde harp akademileri, askerlerin yanında sivil bürokratlara da kurmaylık eğitimi vermektedir. Keza savaş ve stratejiyle ilgili klasik eserlerin Türkçe basımlarının olması önemli bir ihtiyaca karşılık vermektedir. Tıp ve bizim özelimizde acil tıp bu birikimle olan ilişkilerde doğası gereği aşağı sıradadır. Siyasal Bilgiler başta olmak üzere, hukuk, uluslararası ilişkiler gibi sözel branşların lisans eğitimlerinde karşılaştığı kavramlar tıp fakültesi ve sonrasındaki uzmanlık ve sürekli eğitim süreçlerinde yer almamaktadır. Almalı mıdır? Biz hekimler savaş ile ilgili bilgi birikimimizi afet yönetimi ötesine taşımalı mıyız?

Bu soruların yanıtını bir parantez açarak, kesinlikle evet olarak verebilirim; Parantezin içinde, savaş derken akıllarda ilk canlanan, beden bütünlüğüne ve düşman ordularının topyekün imhasına yönelik eylemler olmadığını belirterek. Savaşın teorisinde strateji vardır. Stratejik düşünme ile ilgili bilgileri edinip bu bilgileri kullanarak hasta yönetiminde bir gelişme sağlayacaksak peşinden gidilebilir, hatta gitmek için güçlü bir istek bile oluşabilir.

Savaş ortamı benzetmesi, her nöbetin bir afet olarak yaşandığı yorumları, sürekli birden çok uzmanlık alanıyla bitmeyen bir mücadele içerisinde olduğumuzdan kolay kabul görmektedir. O halde olması beklenen savaş ortamında mücadele ederken, bu konuda var olan kavram ve düşünüş biçimlerinin de acil tıp topluluğu içerisinde dolaşması, aktarılması ve pratiğe yön vermede kullanılması olmalıdır. Ama gerçekler böyle değil. Stratejik düşüncenin ulaştığı kavram ve düşünüş biçimlerine sahip olmadığımızı öne sürebilirim. En azında bireysel ilgi ile kişiler bu konuda kendilerini geliştirse de, bir kültür olarak acil tıp topluluğu içerisinde kurumsal araçlarla geliştirildiği ve aktarıldığı söylenemez.

İhtiyaçlar soruları, sorular da cevapları doğuracaktır.

Stratejik Düşünme

Stratejik düşünme, rakibi saf dışı bırakma ve bunu, aynı şeyi onun size yapmaya çalıştığını bilerek gerçekleştirme sanatıdır. Aynı zamanda, başkaları yardımsever niyetlerle değil kişisel çıkar dürtüsüyle hareket ediyor olsa bile, işbirliğini yapma yolları bulma sanatıdır. Başkalarını, hatta kendini ağzından çıkanı hayata geçirmeye ikna etmektir. Enformasyonu yorumlama ve içyüzünü açığa çıkarma sanatıdır. İnsanların eylemlerini önceden kestirmek ve etkilemek için kendini onların yerine koyma sanatıdır.^​1​

Kanıta dayalı tıp çağında, kılavuzlar doğrultusunda hastalıkları yönetirken, hastanın yönetimiyle ilgili sorunları anlamada ve aşmada stratejik düşünmenin bilgi ve yönlendirmelerini kullanabiliriz. Stratejik düşünmenin bir sanat olması, stratejik düşünmede kişiden kişiye, durumdan duruma değişen yaklaşımların bulunması ve bunları seçip uygularken kişilerin yorumlarının işin içine girmesi nedeniyledir.

Yatay Düşünme

Eğer acil serviste hasta yönetimini savaş metaforuyla anlatacaksak, çözümleri de savaş kavramlarında arayabiliriz. Bunun için yatay düşünmeli, analojiyle tartışmalı ve başka sahalardan kavramlar almalıyız. Yatay düşüme derken özel bir konuya derinlemesine girmek yerine – ki buna dikey düşünme diyelim- konuları geniş bir şekilde düşünme kastedilmektedir. Dikey düşünenler bir şeyin asla neden başarıya ulaşamayacağını anlatmada uzmandırlar çünkü yoğun konu uzmanlığı herkesin düşüncelerinde delikler oluşturmaya imkan sağlar. Yatay düşünürler bunun tam tersi eğilim içindedirler. Sinerjiktirler; yani farklı konseptleri yeni ve alışılmadık kombinasyonlarda bir araya getirirler. ^​2​

Bir grup insanın genellikle 24 saatlik olan nöbetlerde, üzerine bitip tükenmeden gelen hastalarla mücadelesini savaşa benzetmek anlaşılabilir. Hiç bitmeden gelen hastalar içerisinde kritik olanları ayırmak, stabil hale getirmek ve hastanenin diğer birimlerine ya da başka bir hastaneye nakletmek hiç bitmeyen bir uğraştır. Eğitim hastanelerinde buna bir de kıdemli-uzman -hoca istek ve müdahalelerini eklerseniz resim kabaca tamamlanmış olur.

Bu mücadelede alanda olan acil tıp hekimi bir general gibidir. Çevresindeki herkes onun talimatlarını dinler. Ekipman ve malzemeler onun direktiflerine göre kullanılır. Tüm acil onun yönlendirmeleriyle yönetilir. O nedenle perifer hastanelerde tek başına çalışan acil tıp uzmanı da, herhangi bir alandan sorumlu olan acil tıp uzmanlık öğrencisi de aynı mücadelenin içindedir; sağlık personeli, pratisyen hekimler, diğer kliniklerin uzmanları, kıdemsiz asistanlar, idari personel vb. genellikle bu kişilerin talimatlarıyla hareket eder.

Biz acil tıp hekimleri kılavuzlar doğrultusunda kanıta dayalı bilgilerle, belirli düşünce sistemlerini kullanarak tanı ve tedaviye ulaşmayı öğrenmişizdir. Ama çevreyi bu doğrultuda düzenlemeye başladığımız anda çatışmalar da başlar. Her kişi ve her birim kendisi için en iyi olan senaryo için mücadele etmeye başladığında, çok kolay ilerlemesini hayal ettiğimiz işlerin ne kadar zor başarılabildiğini deneyimlemeye de başlarız.

Bu mücadelede söz ve yazılı direktifler, girişimsel eylemler ve diğer kişileri ikna etmek için yapılan görüşmeler, çıkarlar çatıştığında stratejik düşünmeye ve stratejik hamlelere ihtiyaç duymaya başlar.

Yoğun bakım yeri boş olduğu halde yatağını en az sorun çıkaracak hastayla doldurmaya çalışan kişi için durum anlaşılabilir ama onu anlamanız hastanın acil servisten ayrılmasına yol açmaz, onu hastayı kabul etmeye de ikna etmelisiniz. Başınızda bekleyen hastayı sonuçları çıkana kadar serum ile müşahadeye bağlamak size çekici gelebilir ama müşahadedeki hemşirenin yer kalmadı sitemleriyle nasıl baş edeceksiniz? Bu örnekler her seviyede kişi ya da kurumla zenginleştirilebilir.

Sıklet Merkezi

Esas zihinde mücadele kritik hastaları yönetirken yaşanır. Tüm bu çatışmalarla meşgul olan zihnimiz, hasta yönünden sakin bir zaman diliminde bile, ilerleyen saatlerde ansızın gelebilecek yoğun başvurular olabileceğinin (ki çoğunlukla böyle olur) gerilimiyle mücadele içindedir.

Bu mücadelede bir savaş terimi olan sıklet merkezi kavramını kullanarak hedefleri önceliklendirebilir ve kuvvetleri bu yönde sevk ve idare edebiliriz.

Newton’dan Clausewitz’e

Aristo’nun hareket eden bir cisim onu iten kuvvet artık onu itemeyecek hale gelince, durur ifadesi iki bin yıl boyunca yanlış olabileceği hiç sorgulanmadan aktarıldı. Ta ki Galileo’nun doğrudan doğruya gözleme dayanan sezgisel sonuçlara her zaman güvenilemeyeceğini, çünkü bize yanlış ipuçlarına vardığını öğretene kadar. Galileo’nun, kendisini hiçbir hareket nedeninin etkilemediği bir cisim, doğru çizgi üzerinde ve düzgün bir hareketle yer değiştirir ifadesini Newton geliştirdi.

Newton Galieo’nun vardığı sonucu bir kuşak sonra eylemsizlik yasası olarak formülleştirdi: Her cisim, kendisini etkileyen kuvvetler onu durumunu değiştirmeye zorlamadıkça, durgun halde kalır ya da hareketini doğru bir çizgi boyunca ve bir-biçimli (üniform) olarak sürdürür. Sonrasında Newton, mekaniğin temel yasalarını ve evrensel kütle çekim yasasını ortaya koyarak fizikte gerçek bir devrim gerçekleştirdi. Matematiksel düşünce sezgisel çıkarımların yerini alıyordu. Yarattığı etki ile fizikte kullanılan pek çok kavram strateji açıklamalarında referans olmaya başladı. Prusyalı Subay Carl von Clausewitz, 1818 başlarında Prusya Harp Okulu Komutanlığı’na atandıktan sonra 1793’den beri savaş alanlarında edindiği deneyimleri Savaş Üzerine adlı eserinde topladı. Bu eserinde bir kaç kez Newton’a değindi.

Clausewitz, Savaş Üstüne’sinde stratejinin unsurlarını şematik olarak şöyle belirlemiş: Sayısal üstünlük-Kuvvetlerin mekanda yoğunlaşması-Kuvvetlerin zamanda birleşmesi-Kuvvet ekonomisi-Tasarım ekonomisi- Ağırlık merkezi. Clausewitz’e göre bütün savaş planını kapsayan ve diğer bütün her şeye yol gösteren iki temel ilke vardır: Birincisi, düşmanın gücünün özünü mümkün olduğu kadar az sayıda, eğer mümkünse bir ağırlık (sıklet) merkezine indirgemek; bu ağırlık noktalarına karşı saldırıyı mümkün olduğu kadar az sayıda, gene mümkünse bir büyük harekata indirgemek ve son olarak bütün ikincil harekatları mümkün olduğu kadar birinciye bağlı tutmaktır. İkinci ilke, mümkün olduğu kadar hızlı davranmak, yeterince neden yoksa mola vermemek ve hep kestirmeden gitmektir.

Sıklet (ağırlık) merkezi, fizikte bir cismin toplam ağırlığının yoğunlaştığı düşünülen sanal noktadır. Bazı hesaplamalarda kolaylık sağlamak amacıyla yaratılan bu kavram bazen bina, köprü gibi statik yapıların tasarımında ya da bir dış kuvvetin etkisiyle ivme kazanan bir cismin davranışını önceden kestirebilmek amacıyla da kullanılır.^​3​

Acil Servis ve Sıklet Merkezi

Acil serviste bir düşman yoktur, ya da yok edilecek bir ordu. Siyasi amaçlar için de çatışılmaz. Ama yoğun bir faaliyet içerisinde az sayıdaki kaynakları süratle tek bir noktaya toplayarak müdahale edilecek pek çok kritik hasta ile uğraşılır. Kuvvet, yer ve zamanın kesiştiği pek çok kritik duruma müdahale edilir.

Diyabetik ketoasidozda bilinci kapalı olarak gelen bir hastada ilk başlarda kritik olan damar yatağının doldurulmasıdır, yanı sıklet merkezi sıvı vermektir. Bu tedaviye yoğunlaşılırken diğer ikincil amaçlara bunda başarı sağlanırken geçilir.

Masif pulmoner emboli ile gelen bir hastanın düşük tansiyonunu toparlamak için sıklet merkezi büyük damarı tıkayan trombüsü eritmektir. trombolitiği damarı tıkayan pıhtı ile buluşturmak zaman, mekan ve kuvvetlerin kesiştiği noktadır yani mücadelenin sıklet merkezidir.

STEMI ile gelen hastanın trombüs ile tıkalı koroner arterini açmak zaman karşı kuvvetlerin süratle organize olmasını gerektirem bir mücadeledir. PCI’a en kısa sürede ulaşmak için 10 dakikanın içinde EKG çekilerek tanı konması, kateter laboratuvarının aktive edilmesi ve başka bir hastaneye gönderilecekse transfer işlemlerinin süratle yapılması bu sıklet merkezine yani tıkanan damarın açılmasına yönelik eylemlerdir.

Ağır travmalı olgularda ise süreç boyunca ağırlık merkezlerinin değişebildiği duruma örnektir. ABC sırasıyla birincil bakı yapılırken sorun varsa çözülür ve diğer basamağa geçilir. Hava yolu açık değilse açıklığı-güvenliği sağlanır, öyleyse başta sıklet merkezi hava yoludur. Solunumda sorun varsa tespit edilir ve düzeltilir, öyleyse artık ağırlık merkezi solunumdur. Dolaşımda sorun varsa kanama kontrol edilirken dolaşıma müdahale edilir; burada da artık dolaşım sıklet merkezidir.

CPR’da yüksek kalitede kalp masajı sıklet merkezidir.

Bu örnekler kritik hastalıklar için çoğaltılabilir. Kalabalık ve bitmeyen bir koşuşturmanın içerisinde kritik durumu hızla tanıyan acil hekimi sıklet merkezine yönelik kuvvet, zaman ve mekanı bir arada düşünerek hareket edebilir. İnsan kaynaklarına, ilaçlara ve girişim becerilerine kuvvet dersek, bunları kritik olayın sıklet merkezine zamanında müdahale etmek için yönetmek acil hekiminin başarısının da anahtarıdır.

Sıklet merkezi kavramı sadece kritik hastalar için değil acil serviste ilişkilerde ya da diğer kliniklerle pazarlıklarda da kullanılabilir. Derneklerin Bakanlıkla, hastanelerin diğer hastanelerle, idari makamların diğer alt ve üst idari makamlarla ilişkilerinde karar alama süreçlerinde sıklet merkezi kavramı kullanılabilir. Sorunun ağırlık merkezi belirlendiğinde ön hazırlıklar ve planlamalar buna yönelik olarak kuvvetleri kullanmayı mümkün kılar.

Özet ve Sonuç

Acil servis ortamını savaş alanına, acil serviste çalışmayı savaşmaya benzeten yaklaşımlar kolaylıkla taraftar bulabilmektedir. Bu benzetme kabul ediliyorsa, çözümde de savaş kavram ve düşüncelerinden yararlanabiliriz.

Stratejik düşünme, savaş planlamasında temeldir ve tarih boyunca yaşanan savaşlardan edinilen bilgi ve deneyimlerle süzülerek günümüze ulaşmıştır. Stratejik düşünme günümüzde savaş alanlarının dışında, iş ve gündelik yaşamda alınan kararlarda özellikle 1980’lerden itibaren gideren alanını genişleterek kullanılmaya başlanmıştır.

Sezgisel düşünmenin, matematiksel düşünceyle değiştiği dönemlerde fizik alanında yaşanan gelişmeler savaş alanında da teorilerin ve kavramların tanımlanmasında referans olmuştur.

Newton’un ağırlık (sıklet) merkezi kavramı, Prusyalı asker Carl von Clausewitz tarafında savaş stratejisinde kullanılmıştır. Stratejik düşünmenin gelişmesi ve matematiksel modellemelerin bunları desteklemesiyle stratejik düşünme bilimi, oyun teorisi gelişmiştir. Önceleri ekonomide, uluslararası ilişkilerde ve çatışma yönetiminde kullanılan bu yöntem son yıllarda iş hayatında ve gündelik yaşamda karar vermede de kullanılmaya başlanmıştır.

Hasta yönetiminde kalabalık bir ortamda pek çok çıkar çatışmasının mücadele alanı olan acil servislerde stratejik düşünme, karar alma mekanizmalarında kullanılabilir.

Yularıdaki yazıda, sıklet merkezi kavramı başka bir alandaki düşünüş biçimi ve kavramları kullanarak acil servislerde karar alma keskinliğini ve kalitesini geliştirmede kulanılabileceğine örnek olarak sunulmuştur.

Kaynaklar