Merhaba,
En sık başvuru sebepleri üzerinden çocuk hastalara yaklaşımı konuştuğumuz yazımızın ikinci bölümüyle karşınızdayız. En sık ve belki en korkulan başlık olan ateş yüksekliği ve febril konvülziyonları konuştuğumuz ilk bölümü okumadıysanız buradan ulaşabilirsiniz. Bu bölümde de pediyatri uzmanı arkadaşım Dr. Meltem Çakmak ile yine sık durumlar olan bulantı kusma, karın ağrısı, göğüs ağrısı ve nefes darlığından bahsedeceğiz.
İyi okumalar.

Bulantı Kusma – İshal

Bulantı kusma ile getirilen çocukta fizik muayenede nelere dikkat etmek gerekir? Neler tetkik gerektirir?

• Bulantı kusma çocukluk çağında birçok hastalığa eşlik edebilir. ÜSYE, otit, İYE, gastroenteritler en sık karşılaşılan durumlardır. Dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile hasta incelenmelidir. Ailede benzer şikayetleri olan bireyler sorgulanmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonundan şüphelenilen hastalarda idrar tahlili istenmeli, bu sırada hasta ayaktan beslenme takibine alınmalıdır.
• Kusma şikayeti ile başvuran hastaların nörolojik muayeneleri detaylı yapılmalıdır. Uzun süredir özellikle sabah kusması olan, nörolojik muayenesinde anormallik olan çocuklar ileri tetkik edilmelidir.
• Yine batın muayeneleri dikkatlice yapılmalıdır. Gaz gaita çıkışı olmayan, batın distansiyonu olan hastalar obstrüktif patolojiler açısından incelenmelidir. Fışkırır tarzda tekrarlayan kusması olan çocuklarda intestinal pasaj değerlendirilmelidir, ADBG görülmelidir.  Safralı kusma ve batın hassasiyeti cerrahi patolojilere işaret eder.  Gastroenterit geçiren hastalarda dirençli kusmalar ve batın bombeliği mevcutsa invajinasyon akılda tutulmalıdır.
• Diyabetik ketoasidoz her yaş grubunda görülebilir, hastalar kusma şikayeti ile hastaneye başvurabilirler. Kusması olan ve sebebi belirlenemeyen hastaların diyabet semptomları sorgulanmalı (çok su içme, sık idrar çıkma, asidotik solunum, bilinç değişikliği, şiddetli karın ağrısı) parmak ucu kan şekerleri ölçülerek kaydedilmelidir.

Fizik muayenenin yardımcı olmadığı özellikle çok küçük çocuklarda atlamamamız gereken tanılar neler?

• Her şeyden önce kusma şikayeti ile başvuran özellikle 6 ay altı çocuklarda kusmanın şekli sorgulanmalıdır, beslenme sonrası ağız kenarından sızıntı şeklinde ya da peynir kesiği şeklinde çıkarma kusma olarak değerlendirilmemelidir.
• Bebeklerde 2 ay civarında tekrarlayan fışkırır tarzda kusmalar ve metabolik alkalozda pilor stenozu düşünülmelidir, bu bebekler genelde erkek olup genel durumları iyidir. Küçük bebeklerin en az 2 öğün kusmadan beslendikleri görülmeden hastaneden gönderilmemelidir.
• 1 ay altında kusma şikayeti ile getirilen bebeklerde sepsis, metabolik hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmeli, tetkikleri görülmeli, pediyatri uzmanı ile konsülte edilmelidir. 1 ay altı bebeklere acil serviste iv hidrasyon verilmemelidir.

Peki bulantı kusma ile getirilen ama genel durumu iyi olan çocukta yaklaşımımız ne olmalı? Oral alabiliyorsa semptomatik tedavi ile takip önermek yeterli olur mu?

Kusma sayısı az ise, çocuk oral alabiliyor ise ve genel durumu iyi ise beslendiğini görerek eve taburcu edilebilir ve polikliniğe yönlendirilir. Tekrarlayan kusmaları olan ve oral alamayan, genel durumu düşkün çocuklar hastanede izlenmelidir. Metabolik hastalık komaları unutulmamalıdır.

Bulantı kusmaya ishal de eşlik ediyorsa özellikle dikkat etmemiz gereken durumlar var mı?

İshal de eşlik ediyorsa dehidratasyon riski artar. Yine oral alabilen, genel durumu iyi, fizik muayenesinde özellik saptanmayan çocuk beslenme önerileri ile eve gönderilebilir, poliklinik kontrolü önerilir. Yağlı ve şekerli gıdalar kusmayı arttırır, hastanın evde sıvı ve tuzlu gıdalarla beslenmesi söylenmelidir.

Dehidrate olduğunu düşündüğümüz çocuğa yaklaşımımız nasıl olmalı?

• Eğer hafif dehidratasyon varsa ve oral alabiliyorsa ayaktan oral alım takibi ile izlenip eve gönderilebilir.
• Oral alımı yeterli olmayan veya orta dehidrate hastalara IV hidrasyon verilmelidir. Hastada hipotansiyon / şok bulguları varsa Serum Fizyolojik 20ml/kg 1 saatte IV infüzyon yükleme verilir. Çocuklarda idame IV hidrasyon için kullanılacak sıvı %5dekstroz %0.9 NaCl (önerilen) veya %5dekstroz %0.45NaCl olmalıdır. Daha hiponatremik sıvılar kesinlikle kullanılmamalıdır. İdrar çıkışı olan ve potasyum düzeyi normal olan hastaların idame sıvısına mutlaka potasyum eklenmelidir (20ml KCl / 1000 ml seruma). İdame sıvı miktarı çocuğun kilosuna göre belirlenir. Hastaların günlük idame sıvı ihtiyaçları ilk 10 kilo için 100ml/kg, 10-20 kg için 1000ml+50ml/kg, 20 kg üstü için 1500ml+20ml/kg’dır. Hafif dehidrate hastalarda 30-50ml/kg, orta dehidrate hastalarda 60-90ml/kg bu miktara eklenir. Toplam sıvı 24 saate bölünerek saatlik sıvı gidiş hızı bulunur. Hidrasyon ihtiyacı olan hastaların kan şekeri, serum elektrolit düzeyleri ve böbrek fonksiyon testleri takip edilmelidir. Hastalar duruma göre 2-4-6 saat hidrasyon sonrası oral alımları düzelince eve taburcu edilebilirler.
• Bu idame sıvı hesabında kafa karışıklığı olmaması için örnek vermek gerekirse:
  • 10 kg çocuk,
    • Hafif dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml) + (Defisit 10x50ml=500ml) = TOPLAM: 1500ML/24 SAAT HIZ:60ML/H (yaklaşık)
    • Orta dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml) + (Defisit 10x100ml=1000ml) = TOPLAM: 2000ML/24 SAAT HIZ:80ML/H (yaklaşık)
  • 15 kg çocuk,
    • Hafif dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml + 5×50=250ml) + (Defisit 15x30ml=450ml) = TOPLAM: 1700ML/24 SAAT HIZ:70ML/H (yaklaşık)
    • Orta dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml + 5×50=250ml) + (Defisit 15x60ml=900ml) = TOPLAM: 2150ML/24 SAAT HIZ:90ML/H (yaklaşık)
  • 20 kg çocuk
    • Hafif dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml + 10×50=500ml) + (Defisit 20x30ml=600ml) = TOPLAM: 2100ML/24 SAAT HIZ:90ML/H (yaklaşık)
    • Orta dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml + 10×50=500ml) + (Defisit 20x60ml=1200ml) = TOPLAM: 2700ML/24 SAAT HIZ:110ML/H (yaklaşık)
  • 30 kg çocuk,
    • Hafif dehidrate: (İdame 1500ml + 10x20ml=200ml) + (Defisit 30x30ml=900ml) = TOPLAM: 2600ML/24 SAAT HIZ:110ML/H (yaklaşık)
    • Orta dehidrate: (İdame 1500ml + 10x20ml=200ml) + (Defisit:30x60ml=1800ml)  = TOPLAM: 3500ML/24 SAAT HIZ:150ML/H (yaklaşık)

Karın Ağrısı

Karın ağrısı olan çocuklarda, özellikle çocuk çok küçükse ve fizik muayene bizi yönlendirmiyorsa ADBG çekip “gazı var annesi” demek ne kadar doğru? Atlamamız gereken tanılar neler? Özellikle USG’nin de olmadığı durumlarda çocuklara BT çekip radyasyon vermek istemiyoruz ama yanlış mı yapıyoruz? Bu çocuklarda palyasyon amaçlı neler önerebiliriz?

• Bebeklerde her türlü huzursuzluk ve ağlama aile tarafından karın ağrısı olarak yorumlanabilmektedir. Streptokoksik farenjit şiddetli karın ağrısına neden olabilir, alt lob pnömonisi olan hastalar karın ağrısı şikayeti ile hastaneye başvurabilirler. Bu sebeplerle tüm fizik muayene incelemesi sistematik olarak yapılmalıdır. Diyabetik ketoasidoz akut batın tablosu ile hastaneye başvurabilir.
• Hastanın batınında hassasiyet mevcutsa, belirgin defans reboundu olmasa dahi akut batın açısından izleme alınmalıdır. Hastaya rektal lavman yapılarak tekrarlayan muayeneler ile batın değerlendirilir. Arada kalınan durumlarda hasta tetkikleri alınarak müşadeye alınmalı, ıv hidrasyon verilmeli, batın muayeneleri tekrarlanmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonu, mensturasyon ağrısı ayırıcı tanıda düşünülmelidir. İzlemde karın ağrısı rahatlayan ve batın muayenesi iyi olan çocuk hastalar eve taburcu edilebilir. Akut batın şüphesi devam eden hastalarda batın USG planlanmalıdır. Batın BT’nin çocuklarda akut apandisitte yeri yoktur. Ancak komplike seçilmiş vakalarda uzman önerisi ile çekilmelidir.
• Karın ağrısı ile başvurup muayenesinde özellik saptanmayan, genel durumu ve beslenmesi iyi olan, gaz gaita çıkışı normal, kusması olmayan, yolda gelirken arabada susan veya takipte rahatlayan, hekim tarafından sakinleştiği ve rahatladığı görülen çocuklar ek inceleme yapmadan, akut batın acilleri anlatılarak eve gönderilip polikliniğe çağırılabilir. Acil serviste her karın ağrısının etiyolojisinin tespit edilmesi mümkün değildir. Bu hastalara ağrı kesici verilmemelidir, beslenme önerilerinde bulunulabilir.

Nefes Darlığı

Nefes darlığı ile getirilen çocukta aklımıza gelmesi gereken ön tanılar neler? Semptomatik tedavide neler kullanılabilir?

• Nefes darlığı genel bir bulgu olup, sistemik değerlendirme yapılması gerekmektedir. En sık solunum sistemine ait hastalıklara eşlik etmektedir. Öksürük, hırıltı gibi solunum sistemi yakınmalarının varlığında krup, pnömoni, bronşiolit, yabancı cisim aspirasyonu düşünülmelidir. Fizik muayene bulguları ve öykü ile değerlendirilmelidir. Hastanın öncelikle yaşamsal bulguları kontrol edilmelidir ( solunum, nabız, bilinç, tansiyon).  Hastanın saturasyonu bakılmalı, oksijen tedavisi ve iv hidrasyon başlanmalıdır. Hastanın ıv hidrasyonu yapılırken fazla sıvı vermekten kaçınılmalıdır, hesaplanan günlük idame sıvısının %60-75’i kadar sıvı verilmelidir. Hastada bronkospazm saptanırsa spesifik tedavi (salbutamol, budesonid, sistemik steroid) verilmelidir. Hastanın kan gazı ve akciğer grafisi değerlendirilmelidir. Oksijen tedavisi hastanın durumuna göre nazal kanül, oksijen maskesi, rezervuarlı oksijen maskesi, yüksek akışlı nazal oksijen cihazı ile verilebilir. Sonrasında spesifik tedavi uygulanır.  Başvuruda çocuğun solunum yetmezliği yoksa, astım ye da tekrarlayan wheezing öyküsü veriyorsa, fizik muayenede bronkospazm saptanıyorsa öncelikle oksijen ve bronkodilatör tedavi düzenlenir, yanıta göre takibe karar verilir. Ani gelişen göğüs ağrısı ve nefes darlığında pnömotoraks akılda tutulmalıdır.
• Öykü ve fizik muayene ile solunum sistemine ait patoloji saptanmadığı durumda hastanın tüm sistemleri ayrıntılı değerlendirilmelidir, çocuk hızlıca kötüleşebilir.
• Solunum yetmezliğinde, bilinç değerlendirilmelidir. İntoksikasyonlar, konvülziyonlar, SSS kanamaları, herniasyon, beyin ödemi gibi akut bilinç değişikliğine sebep olabilecek etiyolojiler akılda tutulmalıdır.
• Takipneik hastalar, metabolik asidoza bağlı kussmal solunumunda olabilir. Hastaların kan şekerleri gerekirse kan gazları değerlendirilmelidir. Metabolik hastalıklar metabolik asidoza bağlı takipne ile başvurabilirler.
• Kalp yetmezliği takipne ile başvurabilir, konjenital kalp hastalıkları sorgulanmalıdır. Üfürüm ve femoral nabızlar değerlendirilmelidir. Miyokardit kalp yetmezliği şeklinde bulgu verebilir, geçirilmiş enfeksiyon öyküsü sorgulanmalı, taşkardi varlığı araştırılmalıdır.

Göğüs Ağrısı

Göğüs ağrısı ile başvuran çocuklarda ilk düşünmemiz gereken tanılar neler?

• Çocuklarda göğüs ağrısında kardiyak nedenler çok nadirdir. Ailede erken yaşlarda ani kardiyak ölüm öyküsü sorgulanmalıdır. EKG görülmelidir. Solunum sistemine ait yakınmalar değerlendirilmelidir. Fizik muayenede solunum sesleri bilateral eşit alınıyorsa, sistemik muayeneleri doğalsa, EKG normalse, göğüs ağrısı geriledi ise ek inceleme yapmaya gerek yoktur.
• Belirgin göğüs ağrısı olan hastalarda miyokardit akılda tutulmalıdır. Geçirilmiş enfeksiyon öyküsü, taşikardi varlığı değerlendirilmelidir.  Çocuklar çarpıntıyı göğüs ağrısı olarak tarifleyebilirler, EKG bu açıdan da değerlendirilmelidir. Pnömotoraks olan hastalar ani başlayan göğüs ağrısı ile başvurabilir.