Acil Serviste Kalp Yetersizliği Tanısı

OLGU

Acil servise nefes darlığı şikayetiyle başvuran 60 yaşında kadın hastanın muayenesinde akciğer bazallerinde raller ve +2 pretibiyal ödem olduğu saptanır. DM, AF ve HT öyküsü olan hastanın Kan Basıncı 186/98 mmHg ve kalp hızı:116/dk olarak saptanır. EKG’de atriyal fibrilasyonu vardır ve iskemik değişiklik yoktur. Geliş oksijen satürasyonu %80 olan hastaya oksijen ve nitrat infüzyonu ve furosemid başlanır.  Akciğer ultrasonografisinde artmış B çizgileri olan hastanın akciğer grafisinde bilateral minimal effüzyon dışında bulgu saptanmaz. Daha önce kalp yetersizliği tanısı olmayan hastadan kardiyoloji konsültasyonu istenir. Kardiyoloji tarafından yapılan yatak başı EKO’da EF: %50-55 olarak saptanır ve başka yapısal bozukluk yoktur. Kardiyoloji tarafından kalp yetersizliği düşünülmediği bildirilir.

Acil servislerimizde ultrason cihazları yokken hastalarımızı öykü, fizik muayene ve akciğer bulguları ile değerlendirirdik. Günümüzde benzer hastaların çoğu acil serviste acil ya da hekimleri kardiyoloji tarafından yatak başı EKO ile değerlendiriliyor. EKO sonucu ile kardiyoloji konsültanlarının ‘kalp yetersizliği düşünülmemiştir’ notunu çok sık görüyorum. Bu nedenle bu yazıda acil serviste kalp yetersizliği tanısını nasıl koyarız konusundan bahsetmeyi ve özellikle korunmuş EF’li kalp yetersizliklerine dikkat çekmeyi amaçladım.

Öncelikle güncel kılavuzlarda kalp yetmezliği tanısına bir göz atalım. 2021 ESC kılavuzu​1​ sitede yayımlanmıştı göz atabilirsiniz. Bu sene içerisinde yayımlanan AHA kılavuzunda akut kalp yetersizliği yönetimi daha kısıtlı olsa da sınıflama ve hasta yönetiminde bazı başlıklarda farklılıklar bulunmaktadır.​2​

Kalp yetersizliği yapısal ve/veya fonksiyonel bir kardiyak anormalliğin neden olduğu ve yükselmiş natriüretik peptit seviyeleri ve/veya pulmoner veya sistemik konjesyonun nesnel kanıtı ile desteklenen semptom ve/veya bulguları olan klinik bir sendrom olarak tanımlanmaktadır.​3​ Kılavuzlarda herhangi bir hastada kronik kalp yetmezliği tanısı için ise risk faktörleri, fizik muayene ile birlikte natriüretik peptidler ve EKO ile değerlendirme yapılması önerilmektedir (Şekil 1). Takipte yapılacak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) seri değerlendirilmesine göre yeniden sınıflandırma önerilmektedir.  

Reklam

 

Şekil 1. Kalp yetersizliğinin değerlendirilmesi​1​

ESC 2021 kılavuzunda EF’na göre kalp yetersizliği düşük LVEF (≤%40), hafif azalmış LVEF (%41-49) ve korunmuş EF’li KY (LVEF ≥%50) olarak sınıflandırılmıştı.​1​ AHA 2022 kılavuzu nisan ayında yayımlandı. Bu kılavuzda 2021 yılında yayımlanan Evrensel Kalp Yetersizliği tanımlarına benzer şekilde EF ölçümüne göre dört başlıkta tanımlandı ve iyileşmiş/düzelmiş EF’li kalp yetersizliği grubuna vurgu yapıldı .​2,3​ İyileşmiş EF’li KY (HFimpEF): Başlangıç LVEF’si ≤%40 olan sonraki ölçümlerde ≥10 puanlık bir artış ve >%40’lık ikinci bir LVEF ölçümü olarak tanımlanmaktadır. Bu kişilerin düşük EF KY tedavilerine devam edilmesi önerilmektedir.

Reklam

Ayaktan tanı ile ilgili yaklaşımda üstte algoritmada görülen natriüretik peptit sınır değerlerine dikkat çekmek isterim. Gelelim akut KY hastasında tanıya. Acil servise gelen hastalarda benzer bir değerlendirme yapılmalıdır (Şekil 2). Öykü, semptomlar akut KY’ni düşündürüyorsa ayrıntılı tetkiklere natriüretik peptit eklenmelidir. Akut KY’nin değerlendirilmesinde BNP≥100pcg/mL ve NT-ProBNP ≥300 pcg/mL ise KY olarak değerlendirilmelidir (yukarıda şekilde verilen limitler kronik KY hastasının değerlendirilmesinde önerilmektedir). Ancak bu her akut KY hastasında natriüretik peptidle değerlendirme yapılması anlamına gelmemelidir. Prognoz tayininde güvenilirlikleri sınırlıdır ve sadece natriüretik peptidle değerlendirme faydadan çok zarar getirebilir. Rutin ölçümden ziyade tanısal belirsizlikte diğer değerlendirmelere ek olarak kullanımı en iyi uygulamadır.

Dikkat: Natriüretik peptidler terminal evre ciddi dekompanse KY’nde, obezlerde, flaş pulmoner ödemde veya akut sağ KY’nde normal olabilir. Yine eşlik eden AF ve/veya böbrek fonksiyon bozukluğunda yanlış pozitif saptanabilir.​1​

Acil serviste akut KY düşünülen hastaların değerlendirmesinde akciğer ultrasonografisi (USG) tanısal test olarak kullanılabilir.​1​ Akciğer USG’de (8 torasik bölge incelemesinde) ikiden fazla bölgede ≥3 B çizgisi görülmesi KY düşündürür. Bir randomize çalışmada acil serviste geleneksel AC grafisi ile değerlendirmeye göre daha yüksek tanısal doğruluk bildirilmişti.​4​ Güncel kılavuzlarda tanısal testlerden biri olarak bildirilse de acil serviste ilk değerlendirmede EF değerlendirmesinden daha öncelikli ve önemlidir.

Reklam
blank
Şekil 2. Akut KY’nin değerlendirilmesi

Gelelim ilk paragraftaki tartışmaya. Tanısal algoritmalardan da anlaşılacağı üzere sadece EKO’da saptanan EF ile hastanın yönetilmesi yanlıştır. Korunmuş EF kalp yetersizliği olasılığını ortadan kaldırmaz. Bu konuda acilci.net’te daha önce Mehmet Ali Aslaner’in yazdığı yazıyı hatırlatmak istiyorum.Bu yazıda özellikle EKO bulgularından ayrıntılı olarak bahsedilmişti.

Reklam

Gelişmiş ülkelerde kalp yetersizliği prevalansı yetişkin popülasyonda %1-2’dir ve 70 üstünde ≥%10’a yükselir. Korunmuş EF’li kalp yetmezliği (Diyastolik kalp yetmezliği) tüm kalp yetersizliği başvurularının %22 ile %70’sini oluşturur ve en sık yaşlı bireylerde görülür.​5​ Acil servislere kalp yetersizliği ile başvuran 15.275 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada hastaların %68,3’ünde korunmuş EF olduğu ve bu hastalarda 30 günlük mortalitenin düşük EF’li hastalardan daha yüksek olduğu bildirildi. Bu çalışmada bildirilen 30 günlük mortalitenin %10.2 olduğuna dikkat çekelim.​6​ Sonuç olarak korunmuş EF’li kalp yetersizliği sık görülen ve önemli sonuçları olan bir sorun. ‘Hangi hastalar korunmuş EF’li KY olabilir?’ sorusu için dispnenin kalp dışı nedenlerinden ayırt edilmesi ve açıklanamayan efor dispnesi olan hastaların değerlendirilmesinde daha ileri tanısal test ihtiyacının belirlenmesi için kullanılan bir risk skoru yardımcı olabilir. ​7​ H2FPEF skoru (şekil 3) doppler EKO ölçümlerinin zorluğu nedeniyle acil servislerde kullanışlı olmayabilir. Keza bir acil servis çalışmasına rastlamadım ancak bizlere dispne ayırıcı tanısında obez, ikili ya da daha fazla antihipertansif ilaç kullanan, atrial fibrilasyonu olan, yaşlı ve pulmoner hipertansiyonu olan hastaların korunmuş EF’li KY olabileceğini hatırlatması açısından ilgi çekici buluyorum.

blank
Şekil 3. H2FPEF Skoru​7​

Kalp yetersizliği hastaları acil servise farklı klinik tablolarda başvurabilir. Aşağıdaki tabloda olası klinik başvuruların nedenleri, başvuru özellikleri ve tedavilerini bulabilirsiniz.​1​

blank

Son olarak solunum sıkıntısı olan ve kalp yetersizliği şüphesi olan bir hastanın değerlendirilmesinde diyastolik disfonksiyonun tanımlanması için kullanışlı olabilecek bir algoritmayı paylaşmak istiyorum. Via ve ark.’nın bu yaklaşımının​8​ klinikte oldukça kullanışlı olabileceğini düşünüyorum. Orijinal algoritmada natriüretik peptidler için verilen limitleri akut KY tanısına uygun olarak değiştirdiğimi vurgulamalıyım.

blank
Şekil 4. Kalp yetersizliği şüphesinde klinik-ultrason entegre tanı yaklaşımı. (LAP: sol atriyum basıncı, LAE: sol atrial genişleme)​8​

Kaynaklar

  1. 1.
    McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. Published online August 27, 2021:3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
  2. 2.
    Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. Published online May 3, 2022. doi:10.1161/cir.0000000000001063
  3. 3.
    Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure. Journal of Cardiac Failure. Published online April 2021:387-413. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
  4. 4.
    Pivetta E, Goffi A, Nazerian P, et al. Lung ultrasound integrated with clinical assessment for the diagnosis of acute decompensated heart failure in the emergency department: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail. Published online January 28, 2019:754-766. doi:10.1002/ejhf.1379
  5. 5.
    Via G, Tavazzi G. Diagnosis of diastolic dysfunction in the emergency department: really at reach for minimally trained sonologists? A call for a wise approach to heart failure with preserved ejection fraction diagnosis in the ER. Crit Ultrasound J. Published online October 8, 2018. doi:10.1186/s13089-018-0107-2
  6. 6.
    Sax DR, Rana JS, Mark DG, et al. Outcomes among acute heart failure emergency department patients by preserved vs. reduced ejection fraction. ESC Heart Failure. Published online May 12, 2021:2889-2898. doi:10.1002/ehf2.13364
  7. 7.
    Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. Published online August 28, 2018:861-870. doi:10.1161/circulationaha.118.034646
  8. 8.
    Via G, Tavazzi G. Diagnosis of diastolic dysfunction in the emergency department: really at reach for minimally trained sonologists? A call for a wise approach to heart failure with preserved ejection fraction diagnosis in the ER. Crit Ultrasound J. 2018;10(1):26. doi:10.1186/s13089-018-0107-2

Gebelerde Akut Solunum Yetmezliği

blank

Merhabalar. Gebe hasta geldiğinde tedirgin olmayan acil servis hekimi var mı? Sanıyorum ki yoktur 🙂 Tanıda, ayırıcı tanıda, tetkikte, tedavide, taburculukta defalarca düşünürüz. Bugün de, acil hekimini son derece tedirgin edici bir klinik durum olan gebelerde akut solunum yetmezliğinden bahsedeceğiz. İyi okumalar.

Gebelerde fizyolojik mekanizma

  • Biliyoruz ki gebelik sürecinde organizma, kardiyopulmoner sistemde önemli fizyolojik adaptasyonlar geliştirmektedir.
  • Gebelik kesesinin büyümesiyle birlikte diyafram yüksekliği artar, total akciğer kapasitesi azalır, rezidü volüm azalır.
  • Artmış progesteron etkisiyle alveolar ventilasyon artar.
  • Diğer taraftan üst solunum yolu mukozasında glandüler hiperaktivite gelişir.
  • Bununla birlikte özellikle son haftalarda pulmoner arter basıncında artış ve az da olsa diyastolik disfonksiyon gözlenebilir. ​1​
  • Bu değişiklikler doğrultusunda gebeler ilerleyen gebelik haftalarında gündelik yaşamı kısıtlamayan takipne ve efor kapasitesinde azalma yaşarlar.

Nasıl ayırt edelim?

Nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuran bir gebedeki bu durumun progesteron ilişkili hiperventilasyon mu, gebelik kesesinin büyüklüğüne bağlı fizyolojik bir nefes darlığı mı veya altta yatan bir patolojinin bulgusu mu olduğunu ayırt etmek bazı zamanlarda zorlayıcı olabilir. Bunun için ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve detaylı fizik muayene yapılmalıdır.

Nefes darlığının ne süredir olduğu, akut başlangıçlı olup olmadığı, eşlik eden öksürük, balgam, ateş, göğüs ağrısı veya hemoptizi varlığı sorgulanmalıdır. Altta yatan yapısal (myokardiyal veya valvüler) kalp hastalıkları, koroner arter hastalığı, aritmiler, astım hastalığı olup olmadığı, rutin kullandığı ilaçlar ve sigara öyküsü detaylandırılmalıdır. Hastanın solunum yoluyla bulaşan bir enfeksiyona maruz kalma ihtimali düşünülerek, tüberküloz ve Covid-19 hastalıkları başta olmak üzere temas öyküsü sorgulanmalıdır. Kistik fibrozis, alfa-1 antitripsin eksikliği gibi genetik geçişli bazı hastalıklar gebelik döneminde ortaya çıkabilir.

Reklam

Dikkat!

Gebelikte mekanik ventilatör desteği gerektiren akut solunum yetmezliği durumları nadir görülmekle birlikte anne ve bebek için mortal seyredebilir. ​2​ Vital bulgular ; >120 atım/dk taşikardi, >24/dk takipne, <95% oksijen saturasyonu olması ve ve fizik muayenede yardımcı solunum kaslarının kullanılması, stridor, yaygın krepitan raller, diaforez, boyunda veya retrosternal bölgede olan göğüs ağrısı, mental durum değişikliği, asimetrik göğüs hareketleri veya siyanoz saptanması hastanın acil müdahale ihtiyacını gösteren bulgulardır.

Bu hastalarda destek oksijen sağlamaya ve hastanın stabilize edilmesine odaklanmak ve sonrasında tanıyı belirlemek gerekir. Oksijen desteği hipoksinin ağırlığına göre nazal kanül, yüz maskesi, difüzör maske veya high-flow nazal kanül ile sağlanmalı ve monitörize edilmelidir.

  • Fetüs oksijenasyonu için saturasyonun %95, PaO2’nin 70 mmHg üzerinde tutulması uygundur. ​3​
  • Daha ağır solunum yetmezliği durumlarında non-invaziv mekanik ventilatör (NİMV) kullanılabilir.
  • Gebelerde gevşemiş özefageal sfinkter yapısından dolayı gastrik distansiyonun diğer kişilere göre daha kolay aspirasyona neden olabileceği unutulmamalıdır.
  • Gebelerde NİMV basınçlarının inspiryumda (IPAP) 12-15 cmH2O, ekspiryumda (EPAP) 5-8 cmH2O seviyelerinde başlatılması ve hastaya göre titre edilmesi önerilmektedir. ​4​
  • İnvaziv olmayan yöntemlerle oksijen desteğine rağmen oksijenasyon ve ventilasyonun düzelmemesi veya hastanın solunum yollarını koruyamama riski mevcutsa entübasyon planlanmalıdır.
  • Gebelikte entübasyon üst hava yolunun görece ödemli olmasından dolayı zor olabilir.

Kan gazı ve akciğer grafisi değerlendirmesi uygun olan en erken zamanda yapılmalıdır. Gebelerde PaCO2 basıncı 30-32 mmHg arasında tutulmalıdır. Respiratuvar alkaloz uterin kan akımını azaltabileceğinden PaCO2’nin düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Diğer taraftan hastaların hiperkapnik izlenmesi de fetal respiratuvar asidoza neden olabileceği için uygun değildir.

Tanıda yatak başı ultrason bir çok hastalığın ayırıcı tanısı için kullanılabilecek önemli bir araçtır. Bu tanılar arasında pnömoni, pnömotoraks, pulmoner ödem, plevral efüzyon ve pulmoner konsolidasyon ultrasonla yüksek güvenilirlikle değerlendirilebilir.​5​

Reklam

Tüm bunlarla birlikte fetal iyilik hali, gebeliğin monitorizasyonu/devamı veya sonlandırılması ve doğum kararı alınması için obstetri uzmanı ile konsültasyon gereklidir.

Hastalık Bazlı Değelendirme ve Yönetim

Akut solunum yetmezliği tablosundaki bir hastada günümüz şartlarında akla ilk gelen tanı muhtemelen Covid-19 pnömonisi olacaktır. Konu ile ilgili acilci yazılarına buradan ve buradan ulaşabilirsiniz.

Pulmoner ödem:

Nefes darlığı ve göğüs ağrısı en sık şikayetlerdir. Muayenede akciğer seslerinde krepitan raller vardır. Hastalara uygun oksijen desteği sağlanmalı, sıvı desteği kısıtlanmalı ve diüretik verilmelidir. Tablo genellikle 12-24 saat içinde geriler. Nedenleri arasında tokolitik ilaç kullanımı, kardiyak kökenli hastalıklar ve preeklampsi yer almaktadır. Tanı konulan gebede tokolitik ajanlar sonlandırılmalı, miyokardiyal disfonksiyon veya yapısal kalp hastalıkları (aort yetersizliği veya stenozu, idiyopatik subaortik stenoz, dilate kardiyomyopati) olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Nadir gözlense de preeklampsi pulmoner ödemin önemli nedenlerinden birisidir.

Pnömoni:

Sıklıkla toplum kaynaklı pnömonidir ve etkenler gebe olmayanlarla benzerdir. Bununla birlikte hücresel immünitedeki azalma gebelerin atipik patojenlerle enfekte olmasını da kolaylaştırır. Tedavi genellikle klinik duruma göre ampirik başlanır ve mikrobiyolojik sonuçlara göre revize edilir. Oksijen desteği, aspirasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı oluşabileceği unutulmamalıdır.

Reklam

Astım atağı

Gebeliğin ilk 24 haftasında daha sık gözlenir. Dispne, taşikardi, takipne ve wheezing görülür. Diaforez, aksesuar kasların solunuma eşlik etmesi ve supin pozisyona gelmekten kaçınma hava yolunun ciddi obstrüksiyonu bulglarıdır. Hastaların çoğunda takipneye bağlı hipokapniktir. Pnömoni, pnömotoraks ve akut solunum yetmezliği düşünülmüyorsa akciğer grafisi görüntülenmesine ihtiyaç yoktur. Hastaların takibinde obstetri konsültasyonu ve fetal/maternal monitörizasyon gereklidir. Pulseoksimetrede %95 üzerinde saturasyona ulaşılacak şekilde 4-6 lt/dk nasal kanül ile oksijen verilmelidir. Bunula birlikte astım atağında gebe olmayan erişkinlerde kullanılan ilaçlar, benzer şekilde gebelerde de kullanılabilmektedir. İnhaler kısa etkili beta agonistler, inhaler ipratropium ve glukokortikoidler önerilmekle birlikte, aminofilin/teofilinin beta agonistlere üstünlüğü saptanmamış ve birlikte kullanılmaları halinde artmış yan etki gözlenmiştir. ​6​

Aspirasyon

Sıklıkla doğum esnasında olmaktadır. İntraabdominal basınç artışı, özofageal sfikter tonusunda azalma, sedasyon ve analjezikler muhtemel etkenlerdir. Aspirasyon sonrasında hava yolu obstruksiyonu, akut bronkospazm ve kimyasal pnömonit gözlenebilir. Obstrüksiyon halinde bronkodilatörler genellikle faydasızdır, yabancı cismin çıkarılması veya aspire edilmesi daha uygundur. Aspirasyona bağlı akut bronkospazmda yaklaşım astım atağı ile benzerdir. Kimyasal pnömonitin diğer pnömonilerden ayırt edilmesi kolay olmayabilir. Ateş yanıtı daha görece az olsa da hastaya oksijen ve ventilatör desteği gerekebilir.

Pulmoner emboli (PTE)

Gebelerde akut pulmoner emboli riski 6 kata kadar artmıştır. Dispne, göğüs ağrısı, tek bacakta şişme/ağrı eşlik etmesi, takipne, taşikardi ve hipoksemi pulmoner emboli düşünülür. PTE düşünülen gebede kesin tanı için düşük doz ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi veya bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi kullanılmakla birlikte, ekokardiyografi ve DVT için yapılacak ultrasonografi tanı için yardımcıdır. Tedavide ön planda antikoagülasyon ve destek oksijen gelmektedir. Bununla birlikte dolaşım kollapsı halinde trombolitik gerekebilir. Gebelerde trombolitik kullanımının kanama riski oluşturacağı unutulmamalıdır. Tanı ve tedavide ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Reklam

Amniyotik sıvı embolisi

Amniotik Sıvı Emboli Vakfı’nın tanımına göre 4 kriterin aynı anda olması halinde tanı konulur. Ani kardiyopulmoner arrest veya hipotansiyona eşlik eden dispne; eşlik eden dissemine intravasküler koagülasyon varlığı; doğum sırasında veya plasenta ayrıldıktan sonraki 30 dakikada meydana gelmesi; ateş olmaması. Tedavide hemodinamik destek, solunum desteği, kanama ve koagülopatileri yönetmek ve şokla mücadele ön plandadır.​7​

Hava embolisi

Peripartum dönemde olan ve nadir gözlenen bir durumdur. Genellikle sezeryan sırasında, uterin manupilasyonda veya santral venöz kateter takılması esnasında meydana gelmektedir. tedavi genellikle destek tedavisi olarak düzenlense de hiperbarik oksijen tedavisi ile embolize hava hacminin azaltılması ve embolize havanın kateter yardımıyla aspirasyonu gibi deneysel işlemler de literatürde yer almaktadır. ​8​

Akut respiratuvar distres sendromu (ARDS)

Gebelikle alakalı (amniyon sıvı embolisi gibi) veya gebelik dışı (travma, enfeksiyon gibi) bir çok sebep ARDS’ye sebep olabilir. Tedavide respiratuvar ve kardiyovasküler destek ön plandadır.

Referanslar

  1. 1.
    Weinberger SE. Maternal adaptations to pregnancy: Dyspnea and other physiologic respiratory changes. UpToDate. Published February 8, 2021. Accessed November 23, 2021. https://www.uptodate.com/contents/maternal-adaptations-to-pregnancy-dyspnea-and-other-physiologic-respiratory-changes?search=repiratory%20failure%20in%20pregnancy&topicRef=1599&source=see_link
  2. 2.
    Pollock W, Rose L, Dennis CL. Pregnant and postpartum admissions to the intensive care unit: a systematic review. Intensive Care Med. Published online July 15, 2010:1465-1474. doi:10.1007/s00134-010-1951-0
  3. 3.
    Lapinsky S. Management of Acute Respiratory Failure in Pregnancy. Semin Respir Crit Care Med. Published online April 2017:201-207. doi:10.1055/s-0037-1600909
  4. 4.
    Mohammed S, Bhatia P, Biyani G, Sethi P, Bihani P. Acute respiratory failure and mechanical ventilation in pregnant patient: A narrative review of literature. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. Published online 2016:431. doi:10.4103/0970-9185.194779
  5. 5.
    Zieleskiewicz L, Bouvet L, Einav S, Duclos G, Leone M. Diagnostic point‐of‐care ultrasound: applications in obstetric anaesthetic management. Anaesthesia. Published online July 26, 2018:1265-1279. doi:10.1111/anae.14354
  6. 6.
    Schatz M. Management of asthma during pregnancy. UpToDate. Published August 10, 2020. Accessed November 29, 2021. https://www.uptodate.com/contents/management-of-asthma-during-pregnancy?search=respiratory%20in%20pregnancy&topicRef=1599&source=see_link
  7. 7.
    Baldisseri M, Clark SL. Amniotic fluid embolism. UpToDate. Published April 2, 2020. Accessed November 28, 2021. https://www.uptodate.com/contents/amniotic-fluid-embolism?search=respiratory%20in%20pregnancy&topicRef=1599&source=see_link
  8. 8.
    OREBAUGH SL. Venous air embolism. Critical Care Medicine. Published online August 1992:1169-1177. doi:10.1097/00003246-199208000-00017

Acil Tıp Uzmanının Çocuk Hastayla İmtihanı – II

blank

Merhaba,
En sık başvuru sebepleri üzerinden çocuk hastalara yaklaşımı konuştuğumuz yazımızın ikinci bölümüyle karşınızdayız. En sık ve belki en korkulan başlık olan ateş yüksekliği ve febril konvülziyonları konuştuğumuz ilk bölümü okumadıysanız buradan ulaşabilirsiniz. Bu bölümde de pediyatri uzmanı arkadaşım Dr. Meltem Çakmak ile yine sık durumlar olan bulantı kusma, karın ağrısı, göğüs ağrısı ve nefes darlığından bahsedeceğiz.
İyi okumalar.

Bulantı Kusma – İshal

Bulantı kusma ile getirilen çocukta fizik muayenede nelere dikkat etmek gerekir? Neler tetkik gerektirir?

  • Bulantı kusma çocukluk çağında birçok hastalığa eşlik edebilir. ÜSYE, otit, İYE, gastroenteritler en sık karşılaşılan durumlardır. Dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile hasta incelenmelidir. Ailede benzer şikayetleri olan bireyler sorgulanmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonundan şüphelenilen hastalarda idrar tahlili istenmeli, bu sırada hasta ayaktan beslenme takibine alınmalıdır.
  • Kusma şikayeti ile başvuran hastaların nörolojik muayeneleri detaylı yapılmalıdır. Uzun süredir özellikle sabah kusması olan, nörolojik muayenesinde anormallik olan çocuklar ileri tetkik edilmelidir.
  • Yine batın muayeneleri dikkatlice yapılmalıdır. Gaz gaita çıkışı olmayan, batın distansiyonu olan hastalar obstrüktif patolojiler açısından incelenmelidir. Fışkırır tarzda tekrarlayan kusması olan çocuklarda intestinal pasaj değerlendirilmelidir, ADBG görülmelidir.  Safralı kusma ve batın hassasiyeti cerrahi patolojilere işaret eder.  Gastroenterit geçiren hastalarda dirençli kusmalar ve batın bombeliği mevcutsa invajinasyon akılda tutulmalıdır.
  • Diyabetik ketoasidoz her yaş grubunda görülebilir, hastalar kusma şikayeti ile hastaneye başvurabilirler. Kusması olan ve sebebi belirlenemeyen hastaların diyabet semptomları sorgulanmalı (çok su içme, sık idrar çıkma, asidotik solunum, bilinç değişikliği, şiddetli karın ağrısı) parmak ucu kan şekerleri ölçülerek kaydedilmelidir.

Fizik muayenenin yardımcı olmadığı özellikle çok küçük çocuklarda atlamamamız gereken tanılar neler?

  • Her şeyden önce kusma şikayeti ile başvuran özellikle 6 ay altı çocuklarda kusmanın şekli sorgulanmalıdır, beslenme sonrası ağız kenarından sızıntı şeklinde ya da peynir kesiği şeklinde çıkarma kusma olarak değerlendirilmemelidir.
  • Bebeklerde 2 ay civarında tekrarlayan fışkırır tarzda kusmalar ve metabolik alkalozda pilor stenozu düşünülmelidir, bu bebekler genelde erkek olup genel durumları iyidir. Küçük bebeklerin en az 2 öğün kusmadan beslendikleri görülmeden hastaneden gönderilmemelidir.
  • 1 ay altında kusma şikayeti ile getirilen bebeklerde sepsis, metabolik hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmeli, tetkikleri görülmeli, pediyatri uzmanı ile konsülte edilmelidir. 1 ay altı bebeklere acil serviste iv hidrasyon verilmemelidir.

Peki bulantı kusma ile getirilen ama genel durumu iyi olan çocukta yaklaşımımız ne olmalı? Oral alabiliyorsa semptomatik tedavi ile takip önermek yeterli olur mu?

Kusma sayısı az ise, çocuk oral alabiliyor ise ve genel durumu iyi ise beslendiğini görerek eve taburcu edilebilir ve polikliniğe yönlendirilir. Tekrarlayan kusmaları olan ve oral alamayan, genel durumu düşkün çocuklar hastanede izlenmelidir. Metabolik hastalık komaları unutulmamalıdır.

Bulantı kusmaya ishal de eşlik ediyorsa özellikle dikkat etmemiz gereken durumlar var mı?

İshal de eşlik ediyorsa dehidratasyon riski artar. Yine oral alabilen, genel durumu iyi, fizik muayenesinde özellik saptanmayan çocuk beslenme önerileri ile eve gönderilebilir, poliklinik kontrolü önerilir. Yağlı ve şekerli gıdalar kusmayı arttırır, hastanın evde sıvı ve tuzlu gıdalarla beslenmesi söylenmelidir.

Dehidrate olduğunu düşündüğümüz çocuğa yaklaşımımız nasıl olmalı?

  • Eğer hafif dehidratasyon varsa ve oral alabiliyorsa ayaktan oral alım takibi ile izlenip eve gönderilebilir.
  • Oral alımı yeterli olmayan veya orta dehidrate hastalara IV hidrasyon verilmelidir. Hastada hipotansiyon / şok bulguları varsa Serum Fizyolojik 20ml/kg 1 saatte IV infüzyon yükleme verilir. Çocuklarda idame IV hidrasyon için kullanılacak sıvı %5dekstroz %0.9 NaCl (önerilen) veya %5dekstroz %0.45NaCl olmalıdır. Daha hiponatremik sıvılar kesinlikle kullanılmamalıdır. İdrar çıkışı olan ve potasyum düzeyi normal olan hastaların idame sıvısına mutlaka potasyum eklenmelidir (20ml KCl / 1000 ml seruma). İdame sıvı miktarı çocuğun kilosuna göre belirlenir. Hastaların günlük idame sıvı ihtiyaçları ilk 10 kilo için 100ml/kg, 10-20 kg için 1000ml+50ml/kg, 20 kg üstü için 1500ml+20ml/kg’dır. Hafif dehidrate hastalarda 30-50ml/kg, orta dehidrate hastalarda 60-90ml/kg bu miktara eklenir. Toplam sıvı 24 saate bölünerek saatlik sıvı gidiş hızı bulunur. Hidrasyon ihtiyacı olan hastaların kan şekeri, serum elektrolit düzeyleri ve böbrek fonksiyon testleri takip edilmelidir. Hastalar duruma göre 2-4-6 saat hidrasyon sonrası oral alımları düzelince eve taburcu edilebilirler.
  • Bu idame sıvı hesabında kafa karışıklığı olmaması için örnek vermek gerekirse:
    • 10 kg çocuk,
      • Hafif dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml) + (Defisit 10x50ml=500ml) = TOPLAM: 1500ML/24 SAAT HIZ:60ML/H (yaklaşık)
      • Orta dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml) + (Defisit 10x100ml=1000ml) = TOPLAM: 2000ML/24 SAAT HIZ:80ML/H (yaklaşık)
    • 15 kg çocuk,
      • Hafif dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml + 5×50=250ml) + (Defisit 15x30ml=450ml) = TOPLAM: 1700ML/24 SAAT HIZ:70ML/H (yaklaşık)
      • Orta dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml + 5×50=250ml) + (Defisit 15x60ml=900ml) = TOPLAM: 2150ML/24 SAAT HIZ:90ML/H (yaklaşık)
    • 20 kg çocuk
      • Hafif dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml + 10×50=500ml) + (Defisit 20x30ml=600ml) = TOPLAM: 2100ML/24 SAAT HIZ:90ML/H (yaklaşık)
      • Orta dehidrate: (İdame 10x100ml=1000ml + 10×50=500ml) + (Defisit 20x60ml=1200ml) = TOPLAM: 2700ML/24 SAAT HIZ:110ML/H (yaklaşık)
    • 30 kg çocuk,
      • Hafif dehidrate: (İdame 1500ml + 10x20ml=200ml) + (Defisit 30x30ml=900ml) = TOPLAM: 2600ML/24 SAAT HIZ:110ML/H (yaklaşık)
      • Orta dehidrate: (İdame 1500ml + 10x20ml=200ml) + (Defisit:30x60ml=1800ml)  = TOPLAM: 3500ML/24 SAAT HIZ:150ML/H (yaklaşık)

Karın Ağrısı

Karın ağrısı olan çocuklarda, özellikle çocuk çok küçükse ve fizik muayene bizi yönlendirmiyorsa ADBG çekip “gazı var annesi” demek ne kadar doğru? Atlamamız gereken tanılar neler? Özellikle USG’nin de olmadığı durumlarda çocuklara BT çekip radyasyon vermek istemiyoruz ama yanlış mı yapıyoruz? Bu çocuklarda palyasyon amaçlı neler önerebiliriz?

  • Bebeklerde her türlü huzursuzluk ve ağlama aile tarafından karın ağrısı olarak yorumlanabilmektedir. Streptokoksik farenjit şiddetli karın ağrısına neden olabilir, alt lob pnömonisi olan hastalar karın ağrısı şikayeti ile hastaneye başvurabilirler. Bu sebeplerle tüm fizik muayene incelemesi sistematik olarak yapılmalıdır. Diyabetik ketoasidoz akut batın tablosu ile hastaneye başvurabilir.
  • Hastanın batınında hassasiyet mevcutsa, belirgin defans reboundu olmasa dahi akut batın açısından izleme alınmalıdır. Hastaya rektal lavman yapılarak tekrarlayan muayeneler ile batın değerlendirilir. Arada kalınan durumlarda hasta tetkikleri alınarak müşadeye alınmalı, ıv hidrasyon verilmeli, batın muayeneleri tekrarlanmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonu, mensturasyon ağrısı ayırıcı tanıda düşünülmelidir. İzlemde karın ağrısı rahatlayan ve batın muayenesi iyi olan çocuk hastalar eve taburcu edilebilir. Akut batın şüphesi devam eden hastalarda batın USG planlanmalıdır. Batın BT’nin çocuklarda akut apandisitte yeri yoktur. Ancak komplike seçilmiş vakalarda uzman önerisi ile çekilmelidir.
  • Karın ağrısı ile başvurup muayenesinde özellik saptanmayan, genel durumu ve beslenmesi iyi olan, gaz gaita çıkışı normal, kusması olmayan, yolda gelirken arabada susan veya takipte rahatlayan, hekim tarafından sakinleştiği ve rahatladığı görülen çocuklar ek inceleme yapmadan, akut batın acilleri anlatılarak eve gönderilip polikliniğe çağırılabilir. Acil serviste her karın ağrısının etiyolojisinin tespit edilmesi mümkün değildir. Bu hastalara ağrı kesici verilmemelidir, beslenme önerilerinde bulunulabilir.

Nefes Darlığı

Nefes darlığı ile getirilen çocukta aklımıza gelmesi gereken ön tanılar neler? Semptomatik tedavide neler kullanılabilir?

  • Nefes darlığı genel bir bulgu olup, sistemik değerlendirme yapılması gerekmektedir. En sık solunum sistemine ait hastalıklara eşlik etmektedir. Öksürük, hırıltı gibi solunum sistemi yakınmalarının varlığında krup, pnömoni, bronşiolit, yabancı cisim aspirasyonu düşünülmelidir. Fizik muayene bulguları ve öykü ile değerlendirilmelidir. Hastanın öncelikle yaşamsal bulguları kontrol edilmelidir ( solunum, nabız, bilinç, tansiyon).  Hastanın saturasyonu bakılmalı, oksijen tedavisi ve iv hidrasyon başlanmalıdır. Hastanın ıv hidrasyonu yapılırken fazla sıvı vermekten kaçınılmalıdır, hesaplanan günlük idame sıvısının %60-75’i kadar sıvı verilmelidir. Hastada bronkospazm saptanırsa spesifik tedavi (salbutamol, budesonid, sistemik steroid) verilmelidir. Hastanın kan gazı ve akciğer grafisi değerlendirilmelidir. Oksijen tedavisi hastanın durumuna göre nazal kanül, oksijen maskesi, rezervuarlı oksijen maskesi, yüksek akışlı nazal oksijen cihazı ile verilebilir. Sonrasında spesifik tedavi uygulanır.  Başvuruda çocuğun solunum yetmezliği yoksa, astım ye da tekrarlayan wheezing öyküsü veriyorsa, fizik muayenede bronkospazm saptanıyorsa öncelikle oksijen ve bronkodilatör tedavi düzenlenir, yanıta göre takibe karar verilir. Ani gelişen göğüs ağrısı ve nefes darlığında pnömotoraks akılda tutulmalıdır.
  • Öykü ve fizik muayene ile solunum sistemine ait patoloji saptanmadığı durumda hastanın tüm sistemleri ayrıntılı değerlendirilmelidir, çocuk hızlıca kötüleşebilir.
  • Solunum yetmezliğinde, bilinç değerlendirilmelidir. İntoksikasyonlar, konvülziyonlar, SSS kanamaları, herniasyon, beyin ödemi gibi akut bilinç değişikliğine sebep olabilecek etiyolojiler akılda tutulmalıdır.
  • Takipneik hastalar, metabolik asidoza bağlı kussmal solunumunda olabilir. Hastaların kan şekerleri gerekirse kan gazları değerlendirilmelidir. Metabolik hastalıklar metabolik asidoza bağlı takipne ile başvurabilirler.
  • Kalp yetmezliği takipne ile başvurabilir, konjenital kalp hastalıkları sorgulanmalıdır. Üfürüm ve femoral nabızlar değerlendirilmelidir. Miyokardit kalp yetmezliği şeklinde bulgu verebilir, geçirilmiş enfeksiyon öyküsü sorgulanmalı, taşkardi varlığı araştırılmalıdır.

Göğüs Ağrısı

Göğüs ağrısı ile başvuran çocuklarda ilk düşünmemiz gereken tanılar neler?

  • Çocuklarda göğüs ağrısında kardiyak nedenler çok nadirdir. Ailede erken yaşlarda ani kardiyak ölüm öyküsü sorgulanmalıdır. EKG görülmelidir. Solunum sistemine ait yakınmalar değerlendirilmelidir. Fizik muayenede solunum sesleri bilateral eşit alınıyorsa, sistemik muayeneleri doğalsa, EKG normalse, göğüs ağrısı geriledi ise ek inceleme yapmaya gerek yoktur.
  • Belirgin göğüs ağrısı olan hastalarda miyokardit akılda tutulmalıdır. Geçirilmiş enfeksiyon öyküsü, taşikardi varlığı değerlendirilmelidir.  Çocuklar çarpıntıyı göğüs ağrısı olarak tarifleyebilirler, EKG bu açıdan da değerlendirilmelidir. Pnömotoraks olan hastalar ani başlayan göğüs ağrısı ile başvurabilir.

ARDS hastalarında Prone pozisyonu

Prone Pozisyonu

Herkese merhaba. Bu yazımızda size ARDS’li hastalarda prone pozisyonunun nerede, ne zaman, nasıl ve kimler için yapılacağı ile ilgili yakın zamanda yayınlanan bir makaleyi baz alarak bilgilendirme yazısı kaleme aldık. Keyifli okumalar. ​1​

Prone pozisyonu uzun yıllardır kullanılmakta olup sedasyon ve paralizan ile invazif mekanik ventilasyon uygulanan şiddetli veya orta/şiddetli ARDS olan hastaları için önerilmektedir. Devam eden Covid 19 pandemisinde klinisyenler tarafından büyük ölçüde benimsendi ve spontan solunumu olan hastalarda entübasyon öncesinde bile kullanıldı.

Prone pozisyonun akciğer / göğüs duvarı mekaniği, ventilasyon, perfüzyon ve gaz değişimi üzerindeki etkileri

Yapıları birlikte genişleyen ve aynı hacimleri paylaşan akciğerler ve göğüs duvarı esneklik özelliklerine sahiptir. Aynı zamanda, uyumluluk özellikleri paralel olarak eklenir. Akciğer ve göğüs duvarının bölgesel uyumu, bu yapıların anatomik şeklindeki farklılıklara, yerçekiminin lokal etkilerine ve hastalıklı akciğerin heterojen mekanik özelliklerine yanıt olarak değişir. Bu nedenle, yüzüstü pozisyona geçişte, entegre solunum sisteminin uyumu değişmeden kalabilir, bozulabilir veya iyileşebilir. Bu olası değişiklikler ve nedenleri en iyi göğüs duvarı ve akciğeri ayrı ayrı ele alarak anlaşılabilir.

Göğüs Duvarı Kompliyansı

Toplam göğüs duvarı uyumu, üç anatomik sınırının sertliğinden veya esnekliğinden etkilenir: ön, arka ve abdominal. Sırtüstü pozisyonda, uyum varyasyonları en güçlü şekilde karın ve göğüs ön duvarından etkilenirken, prone pozisyonda arka göğüs ve karın anahtar belirleyicilerdir. Anatomik nedenlerden dolayı, arka göğüs duvarı (omurga ve kürek kemiği dahil), ön bileşenden (sternum ve kaburgalar) daha uyumlu değildir. Tersine, prone pozisyonda, yatak yüzeyi anterior yapıların genişlemesini engellerken, abdominal uyum nispeten değişmeden kalır. Sonuç olarak, prone pozisyona verilen doğal yanıt, genel göğüs duvarı kompliyansındaki azalmadır.

Reklam

Akciğer Kompliyansı

ARDS hastalarında, akciğer kompliyansı esas olarak ventilasyona açık akciğer tarafından belirlenir. Spesifik akciğer uyumu ARDS hastalarında ve normal bireylerde benzerdir, bu da sürfaktan değişikliklerinin veya erken fibrozun akciğerin içsel mekanik özelliklerini değiştirmede baskın olmadığını düşündürür. Akciğer uyumundaki herhangi bir değişikliğin, öncelikle yeni pulmoner ünitelerin açılması ve / veya hacim-basınç eğrisi üzerinde daha uygun bir konuma ulaşan önceden açılmış ünitelerin gelişmiş mekanik özelliklerinden kaynaklandığı anlaşılmaktadır. Prone pozisyonda böyle bir uygun değişiklik, toplam gerilim ve gerilmenin homojen dağılımının teşvik edilmesinden kaynaklanabilir.

Bu hususlar akılda tutularak, prone pozisyona beklenen yanıt ve azalan genel uyum, plato basıncında bir artış (hacim kontrollü ventilasyonda) veya tidal hacimde bir azalma (basınç kontrollü ventilasyonda) olacaktır. Beklenen bu değişiklikler gözlenmezse, gelişmiş akciğer uyumunun göğüs duvarı esnekliğindeki konumsal azalmayı dengelediğini gösterir. Bu nedenle, sırtüstü pozisyondan prone pozisyona geçişten sonra plato basıncının (veya tidal hacmin) basit bir şekilde gözlemlenmesi, akciğerin işe katılım derecesine ilişkin bir gösterge verebilir.

Oksijenasyon

Prone pozisyonla muhtemelen farklı düzeylerde olan üç element, oksijenasyonun gelişmesine katkıda bulunabilir.

  • Birinci unsur, solunum döngüsü sırasında ventilasyona ve perfüzyona açık doku miktarıdır. Dorsal akciğerin katılımı ventral sektörlerin katılımını aşarsa ve perfüzyon dağılımı esasen değişmediğinden oksijenasyon iyileşmelidir. Gerçekte, perfüzyon aynı kalır, ancak ventilasyona açık olan pulmoner üniteler, prone pozisyonunda daha çoktur.
  • İkinci unsur, artışın homojenlik derecesidir. Homojen olmama, ventilasyonun hatalı dağılımı ile ilişkilidir. Perfüzyonun neredeyse sabit kaldığı göz önüne alındığında, daha homojen ventilasyon, ventilasyon / perfüzyon oranlarının daha düzenli dağılımına neden olur ve bu, azalmış venöz karışım ve azaltılmış ölü boşluk ile yansır.
  • Üçüncü unsur olarak göğüs duvarı kompliyansındaki bölgesel değişiklikler de oksijenasyonun artmasına katkıda bulunabilir. Aslında, göğüs ön duvarının daha düşük kompliyansı ve diyaframın eğriliği nedeniyle, tidal hacim dağılımı, sırtüstü ventilasyonun genellikle bulunmadığı akciğerin posterior, para-abdominal bölgelerine doğru hareket eder.

İyileşme şant ve ventilasyon-perfüzyon heterojenliğindeki azalmadan kaynaklanır, çünkü anatomik olarak bir koniyi andıran akciğerler, hastalar supin pozisyona karşı prone pozisyonda daha az distorsiyonla silindir benzeri göğüs kafesine oturur. Bu da şantın dorsal akciğer bölgelerinde atelektaziyi azaltır.

Reklam

Klinik Endikasyonlar – Kontrendikasyonlar

Endikasyonlar

ARDS’li hastalarda Prone ventilasyon uygulamak için iki temel endikasyon vardır: oksijenasyonu iyileştirme ihtiyacı ve mortaliteyi azaltma potansiyeli.

Yapılan hayvan çalışmalarında prone pozisyonunun akciğer koruyucu etkilerine karşı oksijenlenme yetersizliği olan hastalar üzerinde mortaliteye bir etkisinin olmadığı bulunmuş. Bu yüzden sadece kurtarma tedavisi olarak başvurulmuştur. Ancak bu çalışmalarda yetersiz örneklem büyüklüğü, aşırı sedasyon, hastaları kısa süreli prone pozisyonunda tutmak gibi yanlış negatif sonuçlar çıkarabilecek metadolojik hatalar mevcut.

2013 yılında Guerin ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada günde en az 16 saat prone pozisyonu uygulanan hastalarda önemli bir yan etki olmaksızın 90 günlük mortaliteyi %41’den %23.6’ya düşürdüğünü bulmuşlar.  Bu çarpıcı sonuca rağmen, 5 yıl sonra prone pozisyonu şiddetli ARDS’li hastaların sadece %33’ünde kullanılıyordu. Neden kullanılmadığına dair en yaygın açıklama, oksijenasyonun yeterince bozulmamış olmasıydı. Bu fikir büyük ölçüde, prone poziyonun yalnızca şiddetli hipoksemi için kurtarma tedavisi olarak kullanılması gerektiği düşüncesinden ortaya çıkmıştır.

Kontrendikasyon

Prone pozisyonun tek mutlak kontrendikasyonu anstabil bir omurga kırığıdır. Göreceli kontrendikasyonlar arasında hemodinamik instabilite, anstabil pelvik veya uzun kemik kırıkları, açık abdominal yaralar ve baş ve boynun konumlandırılması serebral venöz drenajı kısmen engellediğinde ortaya çıkan kafa içi basınç artışı yer alır. Ancak ikinci durumda, kafa içi basınç ölçülebilir ve bu olumsuz etkiden kaçınmak için konumlandırmayı kolaylaştırmak için kılavuz olarak kullanılabilir. Atlanto-oksipital eklemi etkileyen romatoid artritli hastalar, boyunluk takılana kadar prone pozisyonuna getirilmemelidir. Dünya çapında artan YBÜ popülasyonu olan masif obez hastalar genellikle fayda sağladığından bu bir kontrendikasyon olarak düşünülmemelidir.

Ventilatör ayarlarının seçimi

ARDS’de, prone pozisyon, düşük tidal hacimli ventilasyon ile akciğer koruyucu etkiye sahip olabilir. Prone pozisyonun hayatta kalma yararı, düşük tidal hacimlerin birlikte kullanımına bağlı görünmektedir. Ayrıca prone pozisyonu PEEP ile sinerjik etkilere sahip olabilir. Heterojen olarak havalandırılmış supine pozisyon ARDS akciğerinde artan PEEP, bölgesel end tidal hiperinflasyonu şiddetlendirmek pahasına akciğer expansiyonuna neden olabilir ve atelektravmayı azaltabilir. Prone pozisyonu lokal akciğer heterojenliğini ve göğüs duvarı kompliyansını azalttığı için prone pozisyonunda daha yüksek PEEP bölgesel hiperinflasyona katkıda bulunmasanı engelleyebilir.

Reklam

Prone pozisyonunda ARDS hastası için ventilatör ayarları düşünüldüğünde yaklaşık 6 mL / kg tahmini vücut ağırlığını hedefleyen düşük tidal hacimleri, 30 cmH2O’dan daha düşük plato hava yolu basıncını, bu hedefe ulaşmak için gerektiği kadar tidal hacimde azalma ve en azından ılımlı PEEP seviyelerini içerir.

Bununla birlikte, birkaç husus, potansiyel olarak daha koruyucu ayarların prone pozisyonu ile mümkün olabileceğini düşündürmektedir.

  • İlk olarak, pronasyona genellikle sürekli nöromüsküler blokaj eşlik eder. Bu nedenle, hastanın ventilatör ayarlarına toleransı için bazen gerekli olan daha derin sedasyon ve paralitiklerin kullanımındaki çekincemiz ortadan kalkar.
  • İkincisi, pronasyon genellikle oksijenasyonu iyileştirir ve ölü alan havalandırmasını azaltır. Gaz değişimindeki gelişmeler surviyi tahmin etmiyor gibi görünmektedir, ancak şiddetli hiperkapni veya hipokseminin sınırlarıyla karşılaşmadan önce ventilatör ayarlarını değiştirmek için bir fırsat yaratırlar. Bu nedenle, tahmin edilen vücut ağırlığının 6 mL / kg altındaki tidal hacimleri tolere edilen en düşük değerlere düşürmek için gaz değişiminde ortaya çıkan iyileşme ve eşlik eden nöromüsküler blokajdan yararlanmak veya uygun olduğu şekilde permisif hiperkapniyi değerlendirmek faydalı olabilir.

PEEP titrasyonunun, nöromüsküler blokaj ve pronasyon bağlamında bile akciğer koruması ile tek yönlü veya doğrusal bir ilişki göstermesi muhtemel değildir. Çok düşük ayarlanırsa, küçük hava yollarında end-tidal çökmesi meydana gelebilir, atelektravmaya yatkın olabilir ve akciğer zamanla kademeli olarak bozulabilir ve tidal ventilasyon için mevcut olan havalandırılmış bebek akciğer (baby lung=bölgesel aşırı gerilmeyi önlemek) hacmini azaltabilir. PEEP çok yüksek ayarlanırsa, şüphesiz end-tidal hiperinflasyonu ve hemodinamik istikrarsızlığı şiddetlendirebilir. Hastanın pozisyonundan bağımsız olarak ideal PEEP titrasyon stratejisi, kısmen, atelektravmayı önleme ve hiperinflasyon arasındaki bu rekabet halindeki gerilimin nasıl ele alınacağı belirsiz olduğu için tanımlanmamıştır. Bununla birlikte, aşırı gerginlik ve atelektravma üzerindeki etkilerin, prone pozisyona kıyasla yüzüstü pozisyonda daha az olacağı vurgulanmaya değerdir.

Tidal hacmi tolere edilen en düşük değere ayarlamak hem atelektravma hem de hiperinflasyon riskini azaltarak PEEP titrasyonunun bu gerilimini hafifletmeye yardımcı olur. Hasta merkezli uç noktalarla yüzüstü pozisyonlandırmanın klinik denemeleri, sürekli olarak nispeten düşük PEEP stratejileri kullanmıştır, ancak plato basıncı 30 cmH2O’yu aşmadığı sürece tahmini vücut ağırlığının 6 mL / kg altında tidal hacmi düşürmeye çalışmamıştır. Daha düşük tidal hacimler hedeflenmişse, daha az soluk sonu hiperinflasyon riski ile akciğer havalandırmasını ve bölgesel mekaniği homojenleştirmek için daha yüksek PEEP başlatılabilir. Sinerjik etkiler önerilmiş olsada, klinik fayda potansiyeli test edilmemiştir.

Reklam

Her şeye rağmen, prone pozisyon sırasında ventilatör ayarlamaları yapıldığında, ventilatör ayarlarının güvenli ve iyi tolere edildiğinden emin olmak için hasta sırtüstü pozisyona her döndürüldüğünde yeniden değerlendirme yapılması gerekir. Yeniden supinasyon ile gaz değişimi ve mekanikteki değişiklikler, her dönüşte ventilatör ayarlamalarını gerektirebilir.

Prone pozisyon manevrası

Entübe hastalarda prone pozisyonuna getirmek için en az 5 personel çalışması gerekir. Bunların 4’ü hastayı döndürür biri (genellikle doktor) endotrakeal tüpün yönetimi ve korunmasından sorumludur.​2​

Advers Olaylar

Prone pozisyona ve yüzüstü pozisyondan geçişler sırasında cihazın yer değiştirmesi, kusma, venöz erişimin kaybı, kazara ekstübasyon, endotrakeal tüpün yer değiştirmesi ve tıkanması, hemodinamik dengesizlik, brakiyal pleksus yaralanması ve basınç ülserleri gibi çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Normal gönüllülerde uzun süreli yüzüstü pozisyon sırasında göz içi basınç artışı gibi oküler komplikasyonlar tanımlanmıştır.

ARDS hastalarında yüzüstü pozisyon süresi dışında basınç ülserleri için diğer risk faktörleri gözlenir. Bunlar yaş, hemodinamik dengesizlik, diğer organ işlev bozuklukları, YBÜ’de kalış süresi, hareketsizlik ve beslenme durumu gibi.

Prone pozisyonunda KPR

Prone pozisyonunda KPR daha önce Acilci.Net’te sevgili yazarımız Barış Murat Ayvacı tarafından yazıldı. Yazıya göz atmak için BURAYI tıklayabilirsiniz.

Son Not

Amaç, akciğerler üzerindeki basıncı karın içeriğinden, kalpten ve destekleyici yapılardan ve ödemli akciğerlerin ilave ağırlığını azaltarak ventilasyon ve perfüzyonu eşleştirmektir. İdeal pronasyon süresi, hasta V/P oranında iyileşme gösteriyorsa ve hemodinamik olarak stabil ise 12–20 saat arasındadır.​3​

Mevcut kılavuzlara göre orta ila şiddetli COVID-19 ARDS’li hastalarda yüzüstü pozisyon öneriliyor. Entübasyonda gecikmeye neden olmadığı sürece, hipoksemik solunum yetmezliği olan entübe edilmemiş COVID-19 hastaları için bir prone pozisyon denemesi düşünülmelidir.​4​


Kaynaklar

  1. 1.
    Guérin C, Albert RK, Beitler J, et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Med. Published online November 10, 2020:2385-2396. doi:10.1007/s00134-020-06306-w
  2. 2.
    Bell L. ARDS, COVID-19 and Pronation Therapy. American Association of Critical-Care Nurses. Published September 4, 2020. Accessed December 12, 2020. https://www.aacn.org/blog/ards-covid-19-and-pronation-therapy
  3. 3.
    Flynn Makic MB. Prone Position of Patients With COVID-19 and Acute Respiratory Distress Syndrome. Journal of PeriAnesthesia Nursing. Published online August 2020:437-438. doi:10.1016/j.jopan.2020.05.008
  4. 4.
    Qadri SK, Ng P, Toh TSW, et al. Critically Ill Patients with COVID-19: A Narrative Review on Prone Position. Pulm Ther. Published online October 21, 2020:233-246. doi:10.1007/s41030-020-00135-4

Albuterol (Salbutamol)

blank

ALBUTEROL (SALBUTAMOL)

TANIM

Albuterol (salbutamol olarak da bilinir), astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde kullanılan kısa etkili, selektif bir β2-adrenerjik reseptör agonistidir. β2 reseptörleri için β1 reseptörlerine göre 29 kat daha seçicidir, bu da kalpte bulunan β1-adrenerjik reseptörlere karşı pulmoner beta reseptörleri için daha yüksek özgüllük sağlar. Albuterol, R ve S-izomerlerinin rasemik bir karışımı olarak formüle edilir. R-izomeri β2-reseptörü için S-izomerinden 150 kat daha fazla afiniteye sahiptir ve S-izomeri toksisite ile ilişkilendirilmiştir. Albuterol genellikle bronşiyal astım, kronik bronşit ve KOAH gibi diğer kronik bronkopulmoner bozuklukların neden olduğu akut bronkospazm atakları için kullanılır. Ayrıca egzersize bağlı astım için profilaktik olarak kullanılır.

Etki Başlangıcı: Nebulizasyon solusyonu: ≤5 dakika. Kuru toz inhaleri <8 dakika.  <30 dk. (Tablet)

Etki süresi:    2- 6 saat 

Yarılanma Ömrü (t½): 3-6 saat

Metabolizma: Karaciğerde.

Atılım: İdrar 

Ticari İsim:

ALBUNEX 2.5 mg 2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk flakon
BRECUR 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
BRECUR 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
BRECUR 2.5 mg 2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi (20 flakon )
RONKOTOL 2.5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
RONKOTOL 5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
SALBUTAM SR 4 mg 14 kapsül
SALBUTAM SR 4 mg 56 kapsül
SALBUTAM SR 8 mg 14 kapsül
SALBUTAM SR 8 mg 56 kapsül
SALBUTOL 0.1 mg 200 doz inhaler
SALBUTOL 2 mg 100 tablet
SALBUTOL 5 ml 2 mg 100 ml şurup
SALRES 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
SALRES 2.5 mg /2.5 mlnebulizasyon için tek dozluk inhilasyon çöz.
SALRES 5 mg / 2.5 ml nebulizasyon için tek dozluk inhilasyon içeren flakon
VENTACORT 100 mcg aerosol inhaler 1 adet 200 doz
VENTOLIN 2 mg 100 tablet
VENTOLIN 2 mg 150 ml şurup
VENTOLIN 4 mg 100 tablet
VENTOLIN NEBULES 2.5ml 20 doz
VENTOSAL 2 mg/5 ml şurup (150 ml)
VENTOSAL 2.5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
VENTOSAL inhaler
VENT-O-SAL inhaler

ENDİKASYON – KONTRAENDİKASYON

Endikasyonlar: Albuterol genellikle bronşiyal astım, kronik bronşit ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi diğer kronik bronkopulmoner bozuklukların neden olduğu akut bronkospazm atakları için kullanılır. Ayrıca egzersize bağlı astım için profilaktik olarak kullanılır. Hiperkalemi (alternatif ajan) (ek) (etiket dışı kullanım).

Kontraendikasyonlar: Albuterol veya formülasyonun herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılık; süt proteinlerine karşı aşırı duyarlılık (kuru toz inhalerleri). İntravenöz albuterol ve bazen albuterol tabletler plasenta previa, ante-partum hemoraj veya gebelik toksemisi gibi durumlarla komplike olmamış erken doğum sancılarının önlenmesinde kullanılmasına rağmen albuterol preparatları düşük tehditlerinde
kullanılmamalıdır.

UYGULAMA

  • Astım:

Akut semptomların giderilmesi: Düzenli olarak programlanmak yerine gerektiğinde kullanın.

Reklam

İnhalasyon: Nebulize tedavi, daha şiddetli semptomları olan veya etkili bir inhalatör kullanamayan hastalar için tercih edilebilir.

ÖDİ (ölçülü doz inhaleri) veya KTİ: Gerektiğinde 4 ila 6 saatte bir 2 doz inhalasyon; bazı uzmanlar orta ila şiddetli semptomlar için her 4 ila 6 saatte bir 4 doz inhalasyon önermektedir.

Nebulizasyon çözeltisi: her 4 ila 6 saatte bir 2.5 mg.

Akut alevlenme:

Hafif ila orta şiddetli alevlenmeler:

Not: İlk bakıma rağmen semptomları kötüleşen hastalar derhal tıbbi yardım almalıdır.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: 3 doz için her 20 dakikada bir 2 ila 4 doz inhalasyon; eğer iyi bir yanıt alınırsa, 3 ila 4 saat aralığını gerektiği gibi uzatılabilir.

Nebulizasyon çözeltisi: 3 doz için 20 dakikada bir 2.5 mg; eğer iyi bir yanıt alınırsa, 3 ila 4 saat aralığını gerektiği gibi uzatılabilir.

Orta ila şiddetli alevlenmeler:

Not: Şiddetli alevlenmeler için albuterol, inhale kısa etkili muskarinik antagonist ile kombinasyon halinde kullanılır ve genellikle nebülize tedaviler tercih edilir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: 3 dozda her 20 dakikada bir 4 ila 8 doz inhalasyon, daha sonra tolere edildiğinde azaltılır. Aşırı şiddetli alevlenmeler için, bazı uzmanlar başlangıç ​​dozları için 10’a kadar inhalasyon önermektedir. Yüksek dozlar tipik olarak monitörize edilen bir ortamda uygulanır.

Nebulizasyon çözeltisi: 3 doz için her 20 dakikada bir 2.5 ila 5 mg, daha sonra tolere edildiğinde azaltılır (örneğin, gerektiğinde 1 ila 4 saatte bir 2.5 ila 5 mg). Kritik hastalar için, 10 ila 15 mg, özel aparatla 1 saat boyunca sürekli nebulizasyon yoluyla uygulanabilir.

Reklam

Egzersize bağlı bronkokonstriksiyon (önleme):

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Egzersizden 5 ila 20 dakika önce 2 doz inhalasyon.

Anafilaksi (epinefrine ek olarak) nedeniyle bronkospazm (orta ila şiddetli):

Not: Anafilaksiyi tedavi ederken önce epinefrin uygulayın; epinefrine cevap vermeyen rezidüel solunum semptomları için albuterol uygulayın. İlk veya tek anafilaksi tedavisi için albuterol kullanmayın, çünkü albuterol üst solunum yolu ödemini, hipotansiyonu veya şoku önlemez veya hafifletmez.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Semptomların giderilmesi için gerektiğinde 2 ila 3 doz inhalasyon.

Nebulizasyon çözeltisi: 2.5 ila 5 mg; gerektiği kadar tekrarlayın.

  • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı:

Akut semptomların giderilmesi: Not: Düzenli olarak programlanmak yerine gerektiğinde kullanın. Orta ila şiddetli semptomları olan veya alevlenme riski yüksek olan hastalarda, bakım tedavisi için ek ajanlar kullanılmalıdır. Bir inhale kısa etkili muskarinik antagonist ile kombinasyon halinde kullanılabilir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Gerektiğinde her 4 ila 6 saatte 2 doz inhalasyon.

Nebulizasyon çözeltisi: her 4 ila 6 saatte bir 2.5 mg.

Akut alevlenme: Not: Optimal dozlama iyi tanımlanmamıştır. Dozu klinik semptom çözünürlüğüne ve tolere edilebilirliğe göre ayarlayın. Solunan kısa etkili muskarinik antagonist ile kombine edilebilir. Formülasyonlar arasında benzer bir etkinlik olmasına rağmen, bazı uzmanlar ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmeleri sırasında nebülize tedaviyi tercih etmektedir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 1-2 doz inhalasyon. Daha şiddetli alevlenmeler için kullanılırsa, gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 4 ila 8 doz inhalasyon kullanabilirsiniz.

Reklam

Nebulizasyon çözeltisi: Gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 2.5 mg.

  • Hiperkalemi (alternatif ajan) (ek) (etiket dışı kullanım):

Not: Devam eden semptomları veya ciddi EKG belirtileri olan veya standart semptomları olan hastalarda standart tedavilerin (kalsiyum, dekstrozlu insülin ve potasyum çıkarma tedavisi) uygulandıktan sonra veya diyaliz uygun veya uygulanabilir değildir.

Soluma: Nebulizasyon çözeltisi: 10 dakika boyunca nebulizasyon yoluyla 10 ila 20 mg.

GEBELİK – LAKTASYON

Gebelik Kategorisi: C

Gebelikte maternal kullanımdan sonra konjenital anomaliler (yarık damak, ekstremite defektleri) nadiren bildirilmiştir. Çoğu durumda birden fazla ilaç kullanımı mevcut olup ve albuterol ile bir ilişki kurulamadı. İnhalasyondan sonra sistemik olarak mevcut olan albuterol miktarı, oral dozlara kıyasla önemli ölçüde daha azdır.

Albuterol uterus kasılmasını etkileyebilir. Tokuterol için albuterol kullanıldığında maternal pulmoner ödem ve diğer advers olaylar bildirilmiştir. Albuterol, tokolitik olarak kullanım için onaylanmamıştır; hamile kadınlarda bronkospazmı tedavi etmek için gerektiğinde dikkatli olun.

Reklam

Emzirme:

Anne sütünde albuterolün mevcut olup olmadığı bilinmemektedir.

İnhalasyondan sonra sistemik olarak mevcut olan albuterol miktarı, oral dozlara kıyasla önemli ölçüde daha azdır. Üreticiye göre, tedavi sırasında emzirmeye devam etme veya bırakma kararı, bebeğe maruz kalma riskini ve anneye tedavinin yararlarını dikkate almalıdır. Astımı olan kadınlar emzirmeye teşvik edilmelidir. Albuterol kullanımı, normal dozlarda kullanıldığında emziren kadınlarda genellikle tolere edilebilir olarak kabul edilir.

YAN ETKİ – TOKSİSİTE

    • Yüz, göz kapakları, dudaklar, dil, boğaz, eller veya ayaklarda  büyük, kovan benzeri şişlik
    • Periferik vazodilatasyon
    • Kalp atış hızında artış
    • Çarpıntı, taşikardi, solgunluk
    • Miyokardiyal iskemi, aritmiler (atriyal fibrilasyon, supraventriküler taşikardi, ekstra sistoller dahil) (nadir)
    • Kardiyovasküler kollaps, trombopeni (çok nadir)
    • Baş ağrısı
    • Titreme
    • Migren
    • Baş dönmesi
    • Uyuşukluk
    • Alerjik reaksiyon
    • Anjiyoödem, ürtiker, bronkospazm, hipotansiyon ve kollaps (çok nadir)
    • Lenfadenopati
    • Uygulama yeri reaksiyonu (ağız ve boğaz tahrişi, dilin yanma hissi)
    • Sırt ağrısı, kas krampları
    • Gerginlik
    • Paradoksal bronkospazm
    • Hipokalemi
    • Aşırı dozda albuterol ile beklenen, aşırı β-adrenerjik stimülasyon ve/veya β-adrenerjik stimülasyonun belirti ve semptomlarından herhangi birinin (örn. Nöbetler, anjina, hipertansiyon veya hipβotansiyon, taşikardi) ortaya çıkmasıdır. 200 atım/dk, aritmiler, sinirlilik, baş ağrısı, titreme, kas krampları, ağız kuruluğu, çarpıntı, bulantı, baş dönmesi, halsizlik, uykusuzluk, hiperglisemi, hipokalemi, metabolik asidoz). Özellikle, salbutamol doz aşımı belirtileri anlamlı taşikardi ve/veya kas titremesidir.

DİKKAT!

  • Bronkospazm: İnhale bronkodilatör ajanların kullanımı ile nadiren paradoksal bronkospazm oluşabilir (ölümcül olabilir); bu yetersiz yanıttan ayırt edilmelidir.
  • Aşırı duyarlılık reaksiyonları: Anafilaksi dahil olmak üzere acil aşırı duyarlılık reaksiyonları (ürtiker, anjiyoödem, döküntü, bronkospazm, orofaringeal ödem) bildirilmiştir.
  • Kardiyovasküler hastalık: Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanın (aritmi, koroner yetmezlik, hipertansiyon, kalp yetmezliği); β-agonistler EKG değişiklikleri (T dalgasının düzleşmesi, QTc aralığının uzaması, ST segment depresyonu) üretebilir ve / veya kan basıncında yükselmeye, kalp atış hızına neden olabilir ve SSS stimülasyonu / uyarımıyla sonuçlanabilir. β2-agonistler ayrıca aritmi riskini artırabilir. Amerikan Kalp Derneği’nden yapılan bilimsel bir açıklamada, albuterol’ün doğrudan miyokardiyal toksisiteye neden olabilen veya altta yatan miyokardiyal disfonksiyonu (büyüklük: orta ila majör) şiddetlendiren bir ajan olduğu belirlenmiştir.
  • Diyabet: Diyabetes mellituslu hastalarda dikkatli kullanın; β2-agonistler serum glikozunu artırabilir ve önceden var olan diyabet ve ketoasidozu şiddetlendirebilir.
  • Glokom: Glokomlu hastalarda dikkatli kullanın; göz içi basıncını yükseltebilir.
  • Hipertiroidizm: Hipertiroidizmde dikkatli kullanın; tiroid aktivitesini uyarabilir.
  • Hipokalemi: Hipokalemili hastalarda dikkatle kullanın; β2-agonistleri serum potasyumunu azaltabilir.
  • Böbrek yetmezliği: Böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanın.
  • Nöbetler: Epilepsisi olan hastalarda dikkatli kullanın; β-agonistler SSS stimülasyonuna / uyarılmasına neden olabilir.
  • İlaç-ilaç etkileşimleri: Doz veya frekans ayarlaması, ek izleme ve / veya alternatif tedavinin seçilmesini gerektiren potansiyel olarak önemli etkileşimler olabilir. Daha ayrıntılı bilgi için ilaç etkileşimleri veritabanına bakınız.
  • Pediyatrik: Oral inhalasyon: 5 yaşından küçük çocuklar için aralayıcı(spacer) kullanın ve 4 yaşından küçük bebekler ve çocuklar için yüz maskesi eklemeyi düşünün.
  • Benzil alkol ve türevleri: Bazı dozaj formları sodyum benzoat / benzoik asit içerebilir; benzoik asit (benzoat), benzil alkolün bir metabolitidir; yenidoğanlarda büyük miktarlarda benzil alkol (≥99 mg / kg / gün) potansiyel olarak ölümcül bir toksisite (“nefes alma sendromu”) ile ilişkilendirilmiştir; “gasping sendromu” metabolik asidoz, solunum sıkıntısı, nefes darlığı solunumu, CNS disfonksiyonu (konvülsiyonlar, intrakraniyal kanama dahil), hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapstan oluşur; bazı veriler, benzoatın bilirubini protein bağlama bölgelerinden uzaklaştırdığını göstermektedir; yenidoğanlarda dikkatle benzil alkol türevi içeren dozaj formlarından kaçının veya kullanın. Üreticinin etiketine bakın.
  • Laktoz: Kuru toz inhalerleri laktoz içerebilir; süt proteini alerjisi olan hastalarda aşırı duyarlılık reaksiyonları (örn. anafilaksi, anjiyoödem, kaşıntı ve döküntü) bildirilmiştir.
  • Amaca uygun kullanım: Önerilen dozu aşmayın; ölümler de dahil olmak üzere ciddi advers olaylar, inhale sempatomimetiklerin aşırı kullanımı ile ilişkilendirilmiştir.
  • Hasta bilgileri: Hastalara akut semptomların hafiflemediği veya daha önceki bir yanıt seviyesinin azaldığı durumlarda tıbbi yardım alması talimatı verilmelidir. Kullanım sıklığını artırma ihtiyacı astımın bozulmasını gösterebilir ve tedavi ertelenmemelidir.
  • SSS stimülasyonu, hiperaktivite ve uykusuzluk, küçük çocuklarda yetişkinlerden daha sık görülür. Oral albuterol tedavisi alan çocuklarda eritema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu bildirilmiştir (nadir). Alt solunum yolu kolonizasyonu ve enfeksiyon salgınları, kontamine çok dozlu albuterol şişesine bağlanmıştır.
KAYNAKLAR

1. https://www.drugbank.ca/drugs/DB01001

2. https://www.uptodate.com/contents/albuterol-salbutamol-drug-information?search=albuterol&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F130981

3. https://www.drugs.com/albuterol.html

4. https://reference.medscape.com/drug/proventil-hfa-ventolin-hfa-albuterol-343426

5. http://www.ilacrehberi.com

6. https://www.rxlist.com/consumer_albuterol_ventolin_hfa/drugs-condition.htm#what_are_side_effects_of_albuterol

Not: Bu yazı sağlık profesyonellerine yöneliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.

PTE tanı algoritması: ACP Önerileri

blank

Vizitte solunum sıkıntısı olan bir hastayı konuşurken arka sıradan gelen bir ses birden tüm ön tanıları bastırır ; “hasta pulmoner emboli olmasın?” Bu öyle bir ön tanıdır ki, inanmasanız da bu ön tanıya, adı geçti mi dışlamak istersiniz en azından. O taş o kuyudan çıkmalı bir şekilde. D-dimer bazen yardımcı olur ancak o da pek meyillidir olur olmaz yerde yüksek çıkmaya. Bilindiği gibi D-dimerin negatif prediktif değeri kıymetlidir bizim için ve pozitif olduğu çok fazla klinik tablo vardır. “D-dimer yüksek çıktı madem bir BT çekelim” kararı alınır sık sık acil servislerde, aslında PTE olasılığı düşük çoğu hastada. Bazen de hiç düşünmediğiniz hastalarda BT ile segmenter emboli de saptanmaz değil hani. Multi detektör BT’ler yaygınlaştığından bu yana PTE tanısı koymada artış olduğu malum. Ancak burada sorulması gereken sorular var. Öncelikle bu kadar çok BT çekmek ne kadar doğru? Yan etkileri, ekonomik zarar gibi çok fazla soru işareti beliriyor bu noktada. Yine beklenmedik hastalarda konulan segmenter PTE tanısı sonucu ne kadar etkiliyor?

En son 2014 de ESC’nin kılavuzu sayesinde PTE konuşmuştuk. 29 Eylül 2015’de Annals of Internal Medicine’da yayımlanan, American College of Physician kılavuz komitesi tarafından hazırlanan son PTE klinik önerilerinden bahsetmek istiyorum bu yazıda. Bu yazı birçok yerde kılavuz olarak lanse edilse de kılavuz olmaktan çok klinik pratik önerilerden oluşan bir derleme aslında. Bu derlemede çoğumuzu rahatsız eden yukarıdaki konu merkeze alınmış; D-dimer ve BT aşırı kullanımı. Gereksiz tetkik ve görüntülemeden arındırılmış akılcı PTE tanı koyma önerilerini tartışacağız bu yazıda. Her ne kadar çok yeni bilgiler içermese de, çoğu klinikte giderek artan bir oranda yaşandığına inandığım D-dimer ve Toraks BT anjiyo aşırı kullanımına dikkat çektiği ve basit ve akılcı bir tanı algoritması önerdiği için yazıyı paylaşmaya değerli buldum.

Yazının tam ve orijinal metnine BURADAN ulaşabilirsiniz.

Yazının tamamını uzun bulup okumak istemeyenler için öncelikle 6 temel klinik önerinin özetini paylaşıp sonra yazının detayına geçmek istiyorum. Bu 6 önerinin tamamı PTE tanısı koyma, D-dimer ve Toraks BT anjiyo isteme endikasyonları üzerine geliştirilmiş önerilerdir. Bu 6 öneriye ek olarak Şekil 1’deki tanı algoritmasına bakmanızı ayrıca öneririm.

Özet:

Öneri 1: PTE düşünülen hastalarda, onaylanmış klinik karar verme kuralları kullanılarak PTE klinik (pretest) olasılığı belirlenmelidir. Bu kurallar Wells, Geneva gibi valide edilmiş kurallar olmalı.

Öneri 2: Düşük klinik olasılığa sahip (Wells ya da Geneva kriterleri gibi klinik olasılık testleri ile belirlenmiş) ve PTE dışlama kriterlerinin tamamını (PERC) karşılayan hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. Ek tetkik istenmeksizin PTE dışlanmış kabul edilir.

Öneri 3: PTE klinik olasılığı orta olarak belirlenen hastalardan ve klinik olasılık düşük olarak hesaplanan ancak PERC kriterlerinin tamamını karşılamayan hastalardan, yüksek sensitiviteli D-dimer tetkiki istenmelidir. D-dimer yüksekse görüntüleme istenir, düşükse PTE dışlanmış kabul edilir. Bu hastalarda ilk test olarak görüntüleme testlerine baş vurulmamalıdır.

Reklam

Öneri 4: D-dimer değerlendirirken yaşa göre değerler dikkate alınmalıdır. 50 yaşa kadar üst sınır 500 ng/mL iken daha yaşlı hastalarda üst sınır şu formülle hesaplanmalıdır: Yaş X 10 ng/mL. Örnek olarak 80 yaşındaki bir hastada D-dimer üst sınırı 800 ng/mL kabul edilmelidir.

Öneri 5: D-dimer değeri yaşa göre cut-off değeri altında olan hastalarda ileri görüntülemeye gerek yoktur.

Öneri 6: Kinik olasılığı yüksek olarak hesaplanan hastalarda direk olarak (D-dimer istenmeksizin) Toraks BT anjiyo çekilmelidir. BT anjiyo kontraendike ise ya da o merkezde yoksa ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istenmelidir. Klinik olasılığı yüksek olan hastalardan d-dimer istemeye gerek yoktur, çünkü düşük olsa dahi PTE dışlanmış olmaz.

PTE düşünülen hastaların değerlendirilmesi: American College of Physicians kılavuz komitesi pratik önerileri:

Bilindiği gibi tek bir klinik belirteç ya da tetkik sonucu PTE yi dışlamada yetersizdir ve bu sebeple klinik karar verme kuralları geliştirilmiştir. Bu kurallarda amaç hangi hastalarda PTE olma riskinin fazla olduğunun belirlenmesidir. Ya da tam tersi, klinik PTE olasılığı düşük hastaları belirleyerek lüzumsuz tetkik ve görüntülemelerin önüne geçilmek istenmektedir.

Bu hastalardan düşük ve orta olasılıklı PTE riski taşıyanlar arasında PTE olasılığı düşük olanları belirlemede D-dimer testi oldukça yüksek sensitiviteye sahiptir. Ancak unutmamak gerekir ki ELISA testlerinin sensitivitesinden bahsediyoruz, daha eski olan latex ya da eirtrosit aglütinasyon yöntemlerinde sensitivite bu kadar yüksek değildir.

Reklam

BT anjiyografi, PTE tanısında en sık kullanılan ve doğruluğu oldukça yüksek olan bir görüntüleme yöntemidir. BT kullanımı yaygınlaştıkça PTE tanı koyma oranı belirgin şekilde arttı ancak bunun uzun dönem hastalara etkisine dair kanıt yetersizdir. Ayrıca artan BT kullanımına bağlı yakalanan yeni PTE hastalarının çoğunlukla önemsiz düzeyde embolisi olan hastalar olduğuna dair çok sayıda yayın mevcuttur. Bu hastalarda mortalite oldukça düşüktür. Ayrıca artan bu BT kullanımının bedel-etkin olmadığına dair görüşler artmaktadır. Ayrıca BT esnasında verilen radyasyon ve kontrast maddenin yaratacağı nefropati gibi riskler de cabası.

Yukarıda belirtilen riskler sebebiyle daha akılcı bir strateji geliştirilme ihtiyacı olduğu yazıda vurgulanıyor. PTE tanısı koymada izlenecek yol yüksek kalite kanıtlar doğrultusunda özetlenerek bu yazıda klinik öneriler şeklinde aktarılmakta.

Metod:

Komitenin PTE önerileri 1966-2014 arası literatür taraması yapılarak oluşturulmuş. Özellikle PTE ye yönelik tanısal stratejiler, karar verme kuralları, laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmaları ile meta analizler dahil edilerek hazırlanmış ki toplamda 1752 makale incelenmiş. Kılavuz olarak American College of Physicians/American College of Family Physicians, American College of Emergency Physicians ve European Society of Cardiology tarafından yayımlanan kılavuzlar temel alınmış.

Sonuçlar:

Derlemede temel alınan 3 kılavuzda da klinik karar verme kurallarının ileri tetkik öncesi (D-dimer ve görüntüleme) kullanılması öneriliyor. Her ne kadar klinisyenin kişisel öngörüsü ile bu kuralların doğruluğunun örtüştüğünü belirten çalışmalar olsa da standardizasyonun sağlanması açısından klinik karar verme kurallarının kullanımı öneriliyor. En sık kullanılan Wells kriteridir. Bunun dışında Geneva skoru da sık kullanılan klinik karar verme kurallarındandır. Her ikisinin de basitleştirilmiş versiyonları mevcuttur. Yine her iki yöntemin de validasyonu çok sayıda çalışmayla yapılmıştır.

Hem düşük hem de orta klinik olasılıklı hesaplanan PTE vakalarında yüksek sensitiviteli D-dimer (ELISA) kullanımı risk belirlemede etkin bulunmuş.

Düşük olasılıklı PTE hesaplanan hastalarda pulmoner emboli rule out (PERC) kuralları uygulanması lüzumsuz D-dimer kullanımını önlemektedir ancak bu kuralların sadece düşük olasılıklı PTE olgularında kullanıldığı unutulmamalı. Yakın zamanlı bir meta analize göre PERC uygulanan hastalarda atlanmış PTE oranı %0.3 gibi oldukça düşük bir oran olarak hesaplanmış (14844 vakada 44 vaka). Meta-analizde yer alan 12 çalışmaya göre PERC sensitivitesi %97 olarak verilmiş.

Reklam

PERC
Pulmonary embolism rule out criteria (PERC)

D-dimer cut-off değeri 500ng/mL olarak bildirilse de son çalışmalar bize yaşa bağlı D-dimer üst sınırı hesaplamanın daha sağlıklı sonuçlar vereceğini bildiriyor. Buna göre 50 yaşa kadar üst sınır 500 ng/mL iken daha yaşlı hastalarda üst sınır şu formülle hesaplanmalıdır: Yaş X 10 ng/mL. Örnek olarak 80 yaşındaki bir hastada d-dimer üst sınırı 800 ng/mL kabul edilmelidir. Bu formülle sensitivite hala %97 gibi yüksek değerlerde kalırken spesivitenin anlamlı şekilde arttığı gösterilmiştir.

PTE tanı koyma stratejisini hastanın klinik olasılık değerlendirme sonucuna göre oluşturmak gerekiyor. Aslında Şekil 1 tüm yazıdaki tanı algoritmasını özetleyen basit ve kullanışlı bir görsel:

Hastanın pretest olasılığına (Wells, Geneva) göre 3 yaklaşım mevcut:

1-Pretest olasılığı DÜŞÜK hesaplanan hastalar: Bu hastalarda PERC kriteri uygulanır. Tüm 8 PERC kuralını da karşılayan hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. PTE dışlanmış kabul edilir. Ancak bu kriterlerden her hangi birini karşılamıyorsa D-dimer istenmelidir. D-dimer <500 ng/ml ise (ya da yaşa göre cut-off değerin altı ise) görüntülemeye gerek yoktur, yine PTE dışlanmış kabul edilir. D-dimer bu değerlerden yüksekse görüntüleme (BT anjiyo) önerilir.

2-Pretest olasılığı ORTA hesaplanan hastalar: Bu hastalarda PERC uygulanmaz. D-dimer istenir. Aynı şekilde düşük D-dimer değerlerinde görüntülemeye gerek yokken (PTE dışlanmış kabul edilir), yüksek değerlerde ileri görüntüleme önerilir.

3-Pretest olasılığı YÜKSEK hesaplanan hastalar: İster Wells gibi pretest olasılığı hesaplansın ister hekimin klinik öngörüsüyle belirlensin, klinik olarak PTE olasılığı yüksek kabul edilen hastalardan direk olarak BT anjiyo istenmesi önerilir. Bu hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. BT için kontraendikasyon varsa perf-vent sintigrafisi istenmelidir.

PTE tanı algoritması
PTE tanı algoritması

Kaynaklar:

1-Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Sep 29. doi: 10.7326/M14-1772.

Reklam

2-Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, Miniati M, Panju AA, Simel DL, et al. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA. 2003;290:2849-58.

3-Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, et al. d-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140:589-602. doi:10.7326/0003-4819-140-8-200404200-00005

4-De Monyé W, Sanson BJ, Mac Gillavry MR, Pattynama PM, Büller HR, van den Berg-Huysmans AA, et al; ANTELOPE-Study Group. Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative d-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:345-8.

5-Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med. 2007;5:63-73

6-Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, Shih RD, Silvers SM, Wolf SJ, et al; American College of Emergency Physicians. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2011;57:628-652.e75.

7- Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-69, 3069a-3069k.

Nefes Darlığı ve Tuzaklar

blank

Nefes Darlığı

Nefes darlığı her ne kadar sıklıkla akciğer ya da kalp kaynaklı olsa da vücudumuzdaki herhangi bir organda gelişen patoloji, hastanın Acil Servise dispne ile başvurmasına neden olabilir. Hemen aklımıza gelen pnömoni, kalp yetmezliği reaktif hava yolu hastalığı dışında da dispne nedenleri olabileceği unutulmamalıdır.

Bu yazı sık başvuru nedeni olan dispnenin, gözden kaçabilecek nedenlerinden birkaçını örnek olarak içermektedir. Literatürün aslına sadık kalınarak hazırlanan bu yazının, yazarın kendi yorumlarını da içerdiği unutulmamalıdır. Kaynağın tam metni için burayı tıklayınız.

Olgu 1

50 yaş evsiz erkek katatonik şizofren, hastanın nefes alamama şikayeti var. Solunum distressi yok. Sistolik kan basıncı normal sınırlarda, Nb 160/dk, ateş 36.8 C, O2 sat %92, EKG AF, Akciğer dinleme bulgusu yok, Kaşektik, akciğer grafisinde kardiyomegali mevcut, ödem yok pnömoni yok.

Sık gördüğümüz hasta grubu, hemen hız kontrolü sağlayıp eve gönderelim mi? Hız kontrolü sağlanmış arkasından hipotansiyon gelişmiş.

Atladığınız bir şey olabilir mi?

Hastanın yapılan yatak başı ECHO’sunda perikardiyal mayi saptanmış. AF dispne nedeni olabilir tabi ancak hekim gerçek neden olan tamponad tanısını geç koymuş ve direk grafideki kardiyomegaliye dikkat edilmemiş. Ayırıcı tanıda perikardiyal mayi olabileceği akla getirilmemiş.

Reklam

Hastanın hemodinamik olarak stabil olması tam olarak tamponadı ekarte ettirmez. 103 hastalık nedeni açıklanamayan dispne çalışmasında 14 hastada perikardiyal effüzyon saptanmış ve bunların 4’ü klinik olarak anlamlı imiş.

Tamponad bulguları: Dispne, taşikardi, artmış Juguler basınç ve pulsus paradoksus (%70’ten fazla hastada görülüyor) Kardiyomegali, ateş, EKG de düşük voltaj, hipotansiyon ve azalmış kalp sesleri diğer bulgular.

Pulsus paradoksus: İnspirasyon esnasında sistolik kan basıncında %10’dan fazla düşme, pulsus paradoksusun derecesi tamponatın ciddiyeti ile korelasyon gösterir.

ECHO da sağ ventrikül duvarı genelde etkilenen ilk bölgedir. Perikardiyal effüzyon saptandıktan sonraki her hemodinamik unstabilitede tamponad akla gelmelidir.

Olgu 2

35 yaş kadın hasta astım İlaçlarını otobüste unuttuğu için yeniden yazdırmaya gelmiş. Nefes darlığı var ama her zamanki astımı gibi zaten hastaneden de yeni taburcu olmuş. Prednisolon, inhale steroid, uzun etkili beta agonist ve lökotrien reseptör antagonisti kullanıyor. Öyküsünde sık hastane başvurusu ve yatışı var ancak entübasyon yok.

Nabız 100/dk, O2 sat %91 (oda havası), dinlemekle diffüz wheezing mevcut. Yardımcı solunum kasları katılmıyor. Nebülize albuterol tedavisi alıyor kendini iyi hissediyor taburcu ediliyor. İki saat sonra evde wheezing başlıyor ambulans vardığında ARDS tablosunda sonrasında entübasyon ancak hasta kaybediliyor.

Taburcu ederken böyle olacağını tahmin eder miydiniz?

Aslında çoğunuzun aklından “Aaa pulmoner emboliymiş” diye geçtiğini düşünüyorum ancak bu olguda vurgulanmak istenen gözden kaçabilecek, başka bir ciddi klinik durum.

Ölümcül astım herhangi bir ciddi astım atağı sonrasında gelişebilir. Özellikle bahsedilen hasta gibi geniş tedavi alan ancak ilaçlarına özen göstermeyen sık hastane yatışlı hastalar risk altındadır.

Ölümcül astım riskli hastalar

  • Düzenli tedavi almama
  • Kontrollerine gelmeme
  • Kendi isteği ile hastaneden ayrılma
  • Psikiyatrik bozukluklar
  • Alkol- uyuşturucu bağımlıları
  • Eğitim düzeyi
  • İş, çevresel faktörler ve stres 

 

 

Astım ciddiyetini belirlemede Amerika Toraks Cemiyeti majör ve minör kriterler belirlemiş. Tek majör ya da iki minör kritere sahip olanlar ciddi astım olarak kabul edilmektedirler.

Majör kriterler:

  • Yılın yarısından fazla sürede oral kortikosteroid tedavisi
  • Yüksek doz inhale kortikosteroid kullanımı

Minör kriterler:

  • Günlük, uzun etkili beta agonist, teofilin veya lökotrien reseptör antagonisti
  • Günlük, kısa etkili beta agonist
  • FEV1<%80
  • Yılda 3 veya daha fazla oral steroid ihtiyacı
  • Oral veya inhale steroid doz azaltımına intolerans
  • Ölümcül astım atağı öyküsü

Dispne algısı için unstabil kendini belli eder önemli olan stabil hastalardır. Orta ciddi astım ile ölümcül astıma giden stabil hastayı ayırt etmek zordur. Sık hastane atak başvurusu sonraki prognozu etkileyecektir Oral steroid ve geniş tedavi alan hasta ciddi astım hastası olduğu unutulmamalıdır. En azından taburcu ederken bilgilendirilmelidir. Oral steroid ve çoklu inhaler tedaviye rağmen hastalar hala nefes darlığı nedeniyle başvuruyorsa yatırılmalıdır.

Reklam

Olgu 3

48 yaşında kadın hasta birkaç gündür olan ciddi dispne ve bir miktar wheezing nedeniyle başvuruyor. Astım öyküsü var ama aktif ilaç kullanımı yok. Entübasyon ve hastaneye yatış öyküsü yok. Fizik muayenede hafif ralleri mevcut. O2 sat %93 (oda havası). Direk grafide infiltrasyon yok. Albuterol prednol başlanıyor ve wheezing düzeliyor ancak dispne devam ediyor bunun üzerine hasta astım atak nedeniyle hasta yatırılıyor.

Tanınız doğru mu?

Başta da belirttiğim gibi nefes darlığı büyük oranda akciğer ya da kalp kaynaklı olsa da diğer organ sistemlerindeki patolojiler de nefes darlığına neden olabilir.

Hastanın hikayesi derinleştirildiğinde 1 aydır olan vajinal kanaması olduğu öğreniliyor hemoglobin değerleri düşük saptanan hastaya, yapılan ileri tetkikler sonunda invaziv serviks CA tanısı konuyor.

Anemide klinik bulgular genel olarak mevcut Hgb durumu ile ilişkili olsa da genel semptomlar efor dispnesi, yorgunluk, halsizlik ve taşikardi olarak özetlenebilir. İntravasküler volüm kaybolmadığı sürece sağlıklı kişilerde Hgb düzeyi 5 mg/dl olana kadar tolere edilebildiği gösterilmiştir.

Olgu 4

52 yaş erkek genel durumu iyi, 2 haftadır öksürük ve nefes darlığı. Kan basıncı ve saturasyonu normal olması üzerine hızlı bakıya alınıyor. Kuru ve non produktif öksürüğü var ilaç madde kullanım öyküsü bulunmuyor. Ateş yok, KOAH yok, sağda solunum sesleri azalmış olarak fark edilmesi üzerine direk grafi çekiliyor ve  %90 sağ pnx.

Reklam

Hastaya tüp torakostomi uygulanıyor ancak tüp sonrası dispne, öksürük artışı, balgam ve hipoksi gelişiyor. Sonrasında respiratuvar distress, entübasyon ve MV

Ee noldu şimdi hastanın tedavisi zaten tüp torakostomi peki neden kötüleşti?

Spontan pnx için risk faktörleri için erkek cinsiyet, genç yaş, ince zayıf veya uzun vücut yapısı, akciğerde bül varlığı sayılabilir ayrıca sigara erkeklerde 22 kat kadınlarda 9 kat rölatif risk artışına neden olur.

Dispne ve plörotik göğüs ağrısı en sık görülen semptomlardır. Solunum seslerinde farklılık ya da azalma acil serviste rahat farkına varılabilecek bir bulgu olmayabilir. Bunun yanında KOAH hastalarında da aynı bulgular pnx olmadan da mevcut olabilir. Aklınıza takılan başka bir şey varsa Toraks Projemizin pnömotoraks bölümünü ziyaret edebilirsiniz.

Gelelim olgumuza, acaba neden hasta tedaviye rağmen kötüleşti. Re-expansiyona bağlı pulmoner ödem, uzun süreli kollaps (3 gün) veya bol miktarda torasentez mayi (2 lt) boşaltılması sonrası nadirde olsa gelişebilen, öksürük, hipoksi ve hipotansiyonla seyreden ciddi bir durumdur. Genelde 1 saat içinde gelişir ve mortalitesi yüksektir. Tedavide oksijen, mekanik ventilasyon ve diüretik ile destek tedavi gereklidir.

Reklam

Olgu 5

65 yaş erkek hasta nefes darlığı ile başvuruyor. KOAH tanısı var ve her ay başvuruyor. Sat O2 %92 (normali böyleymiş). Ekspiryum sonu wheezing ve azalmış hava hareketi var. Albuterol, ipratoryum bromür başlanıyor. Şikayetleri düzelmiyor. Direk grafide pnömoni yok göğüs hastalıklarına yatışın ertesi günü hasta kaybediliyor.

KOAH tan mı?

Bu hasta grubunda gözden kaçabilen bir başka ciddi tanı: tabi ki “pulmoner emboli”. Hekimlerin yapabileceği en önemli hatalardan biri de tanı ile hastayı nikâhlamaktır. Sanki KOAH hastası asla PE olamaz gibi bir bilinçaltı, önyargı vardır hekimlerin üzerinde. Ayrıca bir hastanın 99 kez aynı tanı ile Acil Servise başvurmuş olması 100. başvuruda aynı tanıyı alacak olmasını garanti ettirmez.

Tedavi edilmeyen PE de mortalite %30 iken tedavi ile bu oran %2’ye düşer. PE bilgilerinizi tazelemek için tıklayınız.

PIOPED II çalışmasına göre en sık başvuru semptomları; dispne (79%), plevratik göğüs ağrısı (47%), öksürük (43%), baldır ağrısı(42%), baldır ödemi (39%) olarak sıralanabilir.

Skorlama sistemleri akılda devamlı bulunması gerekenlerin başında gelir. D-dimer düşük riskli hastalar için kullanışlıdır ve klinik skorlama sistemleri ile kombine edilmelidir. Bunlarla ilgili ayrıntılı algoritmayı burayı tıklayarak akıl kartlarında bulabilirsiniz.

Yeri gelmişken hatırlatayım

Resim2

DVT/PE için malpraktis olguları genelde 4’e ayrılır

  • Uygun DVT proflaksisi yapılmaması
  • DVT/PE tanısında hata
  • DVT/PE doğru tedavi edememe
  • Tedavi verirken istenmeyen yan etkiler

PE’nin her nefes darlığında aklınızın bir köşesinde olması akıl sağlığınızı korur. 

Kaynak:

Wills CP, Young M, White DW. Pitfalls in the evaluation of shortness of breath. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):163-81