Senaryo
Acil serviste nöbetçisiniz ve kafa travmalı bir hasta geldi. GKS:8 ve gelirken 1 kez kusması olmuş. Hastayı entübe edip beyin tomografisi çekmeyi planladınız. Hastanın kasılmaları da mevcut. Hızlı ardışık entübasyona başladınız ve hastayı paralize etmek için hemşireye 100 mg süksinilkolin orderı verdiniz. Tam hemşire bunu yaparken eşkıdemliniz sizi uyardı, “süksinil kolin intrakraniyal basıncı artırır, bence başka bir ajan tercih et”.
Ne yapmalı? Eşkıdemli haklı mı? Kanıtlar neyi gösteriyor? İntrakraniyal basınç artışı-şüphesi olan hastada paralizan olarak süksinil kolin kullanmalı mı yoksa başka bir paralizan mı tercih etmeli?
Cevap
Bu soruya yeterli yanıt verebilecek büyüklükte randomize-kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Süksinil kolinin kafa içi basıncı artırdığını iddia eden çalışmaların çoğu hayvan çalışmasıdır. Peki bu konuda yapılmış çalışmalardan nasıl sonuçlar çıkarılabilir? Çalışmaların bazılarına göre süksinilkolinin kafa içi basıncı artırdığına dair veriler mevcut. Stirt ve ark., Minton ve ark., McLeskey ve ark.’nın yaptıkları çalışmalar bu tezi destekler sonuçlar barındırırlar. Stirt ve Minton’un çalışmalarında zaten süksinil kolin dışı bir paralizan kullanılmıştır. Bu çalışmaların dışındaki diğer çalışmalarda da ya yeterli sayıda hasta söz konusu değildir, ya da klinik senaryo bizim tartıştığımız senaryo ile uyuşmamaktadır.
Sadece iki çalışmada süksinilkolinin kafa içi basıncı artırdığına dair sonuçlar olsa da bu iki çalışmada da hasta sayıları çok azdır. Ayrıca bu çalışmalarda istatistiksel olarak anlamlı şekilde süksinilkoline bağlı dramatik bir kafa içi basınç artışı gösterilememiştir. Bunun aksini söyleyen, dolaylı yollarla kafa içi basıncı artırma konusunda süksinilkolinin avantajlı olduğunu belirten yayınlar da mevcut. Öksürme refleksini diğer ajanlara göre daha az artırdığını, böylece diğer ajanların hastayı öksürtmek suretiyle kafa içi artışa daha çok sebebiyet verdiğini belirten yayınlar söz konusudur. 2008’de bir Cochrane derlemesi (Perry, Lee et al) bize süksinilkolinin hızlı ardışık entübasyonda rocuroniuma üstün olduğunu söylemektedir. Etki süresinin kısalığı da ayrıca bir avantaj olarak görünmektedir. Ancak bu derlemede ajanlar yan etkileri açısından kıyaslanmamışlardır. Yani bu derlemede kafa içi basınca etkiye dair bilgi yoktur.
Sonuç
Süksinil kolinin kafa içi basıncı artırdığına dair çok yetersiz bulgular vardır. Bu iddianın geçerli olabilmesi için yeni çalışmalar gerekmektedir. Bu çalışmalarla yeterli delil oluşmadıkça, süksinil kolinin rocuronium ve diğer paralizan ajanlara göre üstünlüğü aşikardır ve bu nedenle kafa travmalı hastalarda da ilk seçenek paralizan ajan olarak süksinil kolin kullanılması akıllıca olacaktır. Süksinil kolinin diğer kontraendikasyonları (bilinen hiperkalemi gibi) varsa başka paralizan tercih edilmelidir.
Kaynaklar:
- McLeskey, C. H., G. F. Cullen, et al. “Control of Cerebral Perfusion Pressure During Induction of Anesthesia in High-Risk Neurosurgical Patients.” Survey of Anesthesiology 1976;20(1): 30
- White, P. F., R. M. Schlobohm, et al. “A Randomized Study of Drugs for Preventing Increases in Intracranial Pressure during Endotracheal Suctioning.” Anesthesiology 1982; 57(3): 242-244
- Minton, M. D., K. Grosslight, et al. “Increases in Intracranial Pressure from Succinylcholine: Prevention by Prior Nondepolarizing Blockade.” Anesthesiology 1986; 65(2): 165-169.
- Stirt, J. A., K. R. Grosslight, et al. “”Defasciculation” with Metocurine Prevents Succinylcholine-induced Increases in Intracranial Pressure.” Anesthesiology 1987; 67(1): 50-53.
- Barrington, K. J., N. N. Finer, et al. “Succinylcholine and atropine for premedication of the newborn infant before nasotracheal intubation: A randomized, controlled trial.” Critical Care Medicine 1989; 17(12): 1293-1296
- Brown, M. M., M. J. A. Parr, et al. “The effect of suxamethonium on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients with severe head injuries following blunt trauma.” European Journal of Anaesthesiology 1996; 13(5): 474-477.
- Kovarik WD, Mayberg TS et al Succinylcholine Does Not Change Intracranial Pressure, Cerebral Blood Flow Velocity, or the Electroencephalogram in Patients with Neurologic Injury Anesth Analg 1994; 78: p469-73
http://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=2268
2 Responses
Haklısın. Kişisel gözlemim birçok acil tıp uzmanı RSI basamaklarını tam uygulamıyor, paralizan kullanımı çok kısıtlı. Hatta anestezistlerin bile önemli bir kısmının pratiğinde paralizan yok. Bunun muhtemel sebebi genellikle paralize edilen hastanın bir süre solumayacak olması ve MUTLAKA entübe etme zorunluluğu. Aslında haksız bir kaygı değil, olur da entübe edemezseniz paralize ettiğiniz hastanın spontan solunumu ilacın etki süresi boyunca olmayacaktır. Bu kaygılardan dolayıdır ki ilk tercih edilen paralizan en kısa etkili olan olmalıdır ki bu da süksinilkolindir. Kafa içi basıncı artırdığına dair güvenilir kanıt da yok yukarıda bahsedildiği üzere.
eline sağlık gökhan…şimdi ben şöyle düşünüyorum ciddi kafa travmalarının çoğunda entübasyonda sıkıntı yaratabilecek maksilofasyal yaralanmada mevcut oluyor. aslında bu hastalarda acil entübasyon kararı verdiğimizde bir miktar bilinmeze hazırlanıyoruz…dolayısıyla bu kadar kısa etkili bir ajan elimizde varken başka bir ajan kullanmaktan ben kaçınıyorum. kafa içi basıncı gerçekten artırsa bile (ki seninde söylediğin gibi bunun net kanıtlayan bir çalışma yok) bu hastayı entübe edilememesi durumundan daha kötü değil diye düşünüyorum…