Bir acilci için ultrasonografi (USG), artık hem tanısal yaklaşımda hem de tedavinin yönlendirilmesinde acil servis doğasına ve işleyişine çok uygun şekilde, steteskoptan fersahlar ötesinde bir yardımcı olmuştur. Amacı maksimum başarı ve minimum komplikasyon olan bir acilci için ultrasonografi ile ”göz görmeyince gönül katlanmaz” olmuş ve biz acilciler ‘‘gözümüzün gördüğü hiçbir şeyden korkmaz” olmuşuzdur. Bu yazımızda acil servisteki invaziv prosedürlerinden biri olan periferik sinir blokajı için ultrasonografik olarak sinirin tespiti ve blokaj yöntemlerinden bahsedeceğiz. Herkese iyi okumalar…

Giriş

Ultrasonografi yardımıyla periferik sinir blokajı, ilk olarak 1978 yılında doppler ultrasonografi kullanımıyla La Garange tarafından supraklavikuler yaklaşımla brakiyal pleksus blokajı yapılması şeklinde gerçekleştirilmiştir^​1​. Sonrasında supraklavikuler yaklaşımla brakial pleksus blokajının USG eşliğinde yapılması 1994 yılında literatürde yerini almış^​2​ ve takip eden yıllarda bu işlemler giderek gelişim ve yayılım göstermiştir.

İnvaziv prosedürlerde ve akut travmalarda analjezi ve anestezi sağlanması amacıyla ultrasonografi eşliğinde periferik sinir blokajı acil servislerde kullanılmaktadır. Periferik sinir blokajı için USG kullanımı; siniri, etraf anatomik yapıları, iğne ucunu ve lokal anestezik enjeksiyonunu gerçek zamanlı olarak görüntüleme imkanı sağladığı için hem blokajın başarısını maksimum seviyeye çıkarır hem de olası komplikasyonları minimuma indirir.

Periferik sinirler küçük boyutlu ve görece yüzeyel yerleşimlidir. Bu nedenle görüntülenmeleri için kullanılması gereken USG probu yüksek frekanslı yüzeyel (lineer) probtur.

Periferik Sinirlerin Ultrasonografik Görünümü

Sinirlerin ultrasonografi’deki görünümü çoğunlukla düzgün sınırlı olmakla birlikte; şekilleri oval, yuvarlak ya da oblik olarak değişkendir. Klavikula proksimalindeki geniş periferik sinirler hipoekoik görünürken (brakial pleksus gibi); klavikula distalindeki sinirler, içerisinde küçük internal hipoekoik fasikül alanların bulunduğu hiperekoik görünüme sahiptir ve bu görünüme ‘’bal peteği’’ ya da ‘’patlamış mısır görünümü’’ adı verilir.

Hangi Periferik Sinir Hangi Endikasyonda Bloklanmalıdır?

• Omuz ve dirsek çıkıkları, humerus kırıkları, multiple üst ekstremite yaralanmaları, üst ekstremite insizyon ve drenajları için brakial pleksus blokajı,
• El yaralanmaları, fraktürler, yabancı cisim çıkarılması, 2./3. parmak tırnak yatağı tamirleri için median sinir blokajı,
• Dorsal el yaralanmalarında, yara bakımında, kırık/çıkık redüksiyonunda radial sinir blokajı,
• 5. metakarp frakürlerinde de ulnar sinir blokajı,
• Kalça kırık ve çıkığında, femur fraksiyonunda ve redüksiyonunda, patella fraktüründe, uyluk bölgesinin insizyon ve drenajlarında da femoral sinir blokajı,
• Tibia ve/veya fibula fraktürlerinde, ayak bilieği ve ayak fraktürlerinde, dislokasyonlarında ve aşil tendon yaralanmalarında popliteal fossadan tibial sinir blokajı,
• Ayak tabanı laserasyonları, delinme yaralanmaları ya da yabancı cisim çıkarımı için ayak bileği seviyesinden posterior tibial sinir blokajı yapılabilir.

Ultrasonografik Blokaj Öncesi Dikkat Edilmesi Gerekenler

İşlem öncesi girişim için kontrendike olacak durumlar (lokal anestezi allerjisi, girişim yapılacak yerde aktif enfeksiyon, kanama diatezi, bilinç ve kooperasyon bozukluğu v.s) mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Blokaj yapılmaya karar verilmişse, işleme başlamadan önce hastalardan aydınlatılmış onam alınmalıdır. Ayrıca işlem öncesi mutlaka ilgili anatomik bölgenin motor ve duyu muayenesi yapılarak kaydedilmelidir. Özellikle anatomisi zor alanlar için non-steril şekilde ön tarama (Scout Scanning) yapılması işlem için oldukça kolaylık sağlayacaktır. İşlemde kullanılacak iğne (çoğunlukla 22 gauge spinal iğneler ya da girişimsel işlemler için özel olarak tasarlanmış ve lokal anestezik ilaç (çoğunlukla lidokain veya prilokain) seçilir. Uygun şekilde sterlizasyon (hem transdüser hem de girişim yapılacak alan için) yapılır ve işleme başlanır.

Ultrasonografi ile periferik sinir blokajı tekniği temelde iki çeşittir^​3​. Birincisi ve en sık kullanılan yöntem transdüser yüzeyine paralel girişim yapılan ‘in plane’ tekniğidir. Bu teknikte iğnenin uzun ekseni ultrason ekranında işlem boyunca görünür. İkinci teknik ise trandüser yüzeyine dik olarak yapılan ve ultrason ekranında sadece iğnenin ucunun görünebilir olduğu ‘out of plane’ tekniğidir.

İşlemin Yapılış Tekniği

Uygulama periferik sinir yapısının ultrasonografi ile lokalize edilmesiyle başlar. Görüntünün iyileştirilmesi için gerekirse ultrason probuna açı verilir (probe tilt) ^​4​. Transdüser sabitken az miktarda lokal anestezik, gerekirse iğne ucunun net görüntülenmesi için hipoekoik koleksiyon oluşturması amacıyla verilebilir. İşlem esnasında ya sadece ultrason probu ya da sadece iğne hareket ettirilmelidir. Yapılacak olan lokal anestezik enjeksiyonları daima ekstranöral olmalı ve siniri çepeçevre saran hipoekoik bir halo oluşturmalıdır (donut sign). Küçük sinir yapıları için çoğunlukla 5 cc lokal anestezik enjeksiyonu yeterli iken büyük sinir yapıları için 15 cc’ye kadar enjeksiyon yapılabilmektedir. Enjeksiyon yapılmadan önce mutlaka intravasküler bir girişim yapılmadığı teyit edilmelidir. Enjeksiyon işlemine direnç varsa enjeksiyon yapılmamalıdır.

Anlatılan bütün bu işlemler; brakiyal pleksus blokajı, median sinir blokajı, radial sinir blokajı, ulnar sinir blokajı, subgluteal siyatik sinir blokajı, popliteal fossa tibial sinir blokajı ve tibialis posterior sinir blokajı için uygulanabilir. Bu konu hakkında unutulmaması gerekenler:

• Az miktarda lokal anestezik madde verilerek hipoekoik bir alan oluşturulur ve iğne lokalizasyonu kolaylaştırılır.
• Uygın ekojenitenin sağlanması için proba eğimli açı verilebilir (probe tilt)
• İğne her zaman ekstranöral yerleşimde olmalıdır.
• Enjekte edilen lokal anestezi sinirin etrafını çepeçevre sarsın isteriz (donut sign)
• Hareket ya sadece iğne ile ya da prob ile yapılır.
• Enjeksiyona direnç varsa DUR!

Ultrasonografik olarak periferik sinirlerin tespiti ile ilgili videolar

Konu ile ilgili Türkçe ultrasonografi videosu bulmanın pek de mümkün olmadığını düşünerek aşağıya brakial pleksusun, median sinirin, unlar sinirin, radial sinirin ve femoral sinirin ultrasonografik olarak tespitini gösteren video görüntüleri ve linklerini bırakıyorum.

İnterskalen yaklaşımla brakial pleksusun ultrasonografik olarak görüntülenmesi:

Supraklaviküler yaklaşımla brakial pleksusun ultrasonografik olarak görüntülenmesi:

Ön kol bölgesinde median sinirin ultrasonografik olarak görüntülenmesi:

Antekübital bölgede median sinirin ultrasonografik olarak görüntülenmesi:

Ön kol bölgesinde ulnar sinirin ultrasonografik olarak görüntülenmesi:

Ön kol proksimalinde ulnar sinirin ultrasonografik olarak görüntülenmesi:

Femoral sinirin ultrasonografik olarak görüntülenmesi:

Kaynaklar