Acil Tıp Pratiğine Yardımcı Uygulamalar – 2022 Güncellemesi

Baş döndüren gelişmelere mesleğimizden aşinayız. Ancak en az tıp kadar hızlı gelişen alanlardan biri de yazılım dünyası. Yaklaşık 4 yıl önce yayınladığımız Acil Tıp Pratiğine Yardımcı Uygulamalar yazısının da bu hızlı değişimden etkilenmesi kaçınılmazdı elbette. Zamana yenik düşen uygulamaları ayıklamak ve öne çıkan yeni uygulamaları okuyucularımızla paylaşmak için yeni bir yazı hazırlamak istedik.

Akamedika

Seçim yapacağımız uygulama havuzunu oluşturabilmek için, App Store’un Tıp kategorisindeki “İlk 200 Uygulama” listesini ve konunun uzmanlarından destek istediğimiz Twitter paylaşımına gelen cevaplardan yararlandık. Bu listede yer vereceğimiz bütün uygulamaların Ücretsiz olarak indirilebilir olmasına ve “uygulama içi satın alma” özelliği varsa bile, ücret ödemeden de verimli olarak kullanılabilir olmasına dikkat ettik. Üyelik isteyen uygulamalarda, bu durumu özellikle belirtmeye çalıştık.

Yer vereceğimiz uygulamaları şu sıralamaya göre puanladık:

blank
3 Sınıfa ayrılmış şekilde Öneri Düzeylerinin anlamları

Önceki yazımızda olduğu gibi, bu yazımızda da listeleyeceğimiz uygulamaların tamamı iPhone için hazırlanan uygulamalar. Ancak benzerlerini diğer platformlar için de bulmak çok zor değil.

İsterseniz önce, 2018’de yayınlanan önceki yazımızda yer verdiğimiz uygulamalardan halen aktif olanlarla ilgili kısa bilgiler verelim:

2018 ÖNERİLERİ

BİLİMSEL GELİŞİM

  1. Read by QxMD (Yeni yayınlanan tıbbi araştırmaları anahtar kelimelerine veya içeriklerine göre arayabildiğiniz, kaydedebildiğiniz, öne çıkan makaleleri inceleyebildiğiniz bir uygulama. Üyelik istiyor. Ücretsiz.) – SINIF 1
  2. Prime: PubMed Journals & Tools (PubMed kullanımınızı bir üst seviyeye çıkarmayı amaçlayan, arama, işaretleme, takip, ilişkilendirme gibi birçok özelliği bir araya toplayan bir uygulama. Üyelik istiyor. Ücretsiz.) – SINIF 1
  3. ESC Pocket Guidelines (Önceki yazımızdaki haline göre sanırım 1000 kat gelişmiş. ESC’nin bütün yeni kılavuzlarına tek tıkla ulaşmak, sayfaları kaydetmek, not almak, klinik skorlamalara ve karar destek araçlarına ulaşmak inanılmaz kolay. Tıbbi karar araçlarına erişim için üyelik sonrası profilinizi doldurarak hekim olduğunuzu beyan etmenizi bekliyor. Sonrasında sınırlama olmadan gönlünüzce kullanabiliyorsunuz. Ücretsiz) – SINIF 1
  4. Bullets* (Orthobullets.com ve Medbullets.com sitelerinin mobil uygulaması. Sürekli güncelleniyor. Birçok senaryo, görüntü, video mevcut.) SINIF 2
  5. Kardiyoloji Konsültasyon (Türk Kardiyoloji Derneği’nin soru-cevap şeklinde klinik sorulara çözümler içeren uygulaması. Son yıllarda güncellenmemiş.) – SINIF 3
  6. Anatomy on Radiology CT (Baş, toraks ve batın BTlerinde, ilgili yapıların pozisyonlarını görmemizi sağlayan basit bir uygulama. Güncelleme yapılmamış, ancak mesleğe yeni başlayan meslektaşlarımızın hala bir kere kullanmaları yararlı olabilir.)  – SINIF 3
  7. Brain Images (Toronto Üniversitesi’nin hazırladığı Brain Images uygulaması, normal Beyin BT ve MRI görüntülerini kesit kesit inceleyebilmemize imkan tanıyor. Güncellenmemiş, ancak hala yararlı.) SINIF 3
  8. R.E.B.E.L. EM (Dr. Salim Rezaie, R.E.B.E.L. EM isimli online blogu ile aynı adı taşıyan mobil uygulaması hala indirilebiliyor. Ancak güncelleme yok. Bana kalırsa, şu an için indirmeye değmez. Ancak site ve podcast serisi oldukça aktif.) SINIF 3
  9. EM Cases Summaries (Yaklaşık 12 yıldır yayında olan ve 170. Bölüme ulaşan Emergency Medicine Cases podcast serisinin uygulaması. R.E.B.E.L. EM gibi güncelliğini yitirmiş. Ancak yine onun gibi, podcast serisini takip etmenizi veya sitesinden yazı dökümlerini okumanızı şiddetle öneriyorum.) SINIF 3
  10. ECG Books (Kardiyak problemlerle ilgili EKG örneklerini, hareketli dijital görüntüler eşliğinde sunuluyor.) – SINIF 3

YATAK BAŞI DEĞERLENDİRME

  1. Qx Calculate (Yüzlerce farklı klinik karar aracına tek tıkla ulaşmak mümkün hale geliyor. QxMD üyeliği gerekiyor. Ücretsiz. Web arayüzü de var, ancak bana kalırsa en azından web arayüzü MDCalc kadar başarılı değil. ) – SINIF 1
  2. ACEP Toxicology Section Antidote App (American College of Emergency Physicians’ın antidotlar hakkında yararlı bilgiler içeren uygulaması. 7 yıldır güncelleme gelmemiş arayüzü ile ışık saçıyor sayılmasa da, hala iş görüyor. Üyelik istemiyor.) SINIF 3
  3. Poisoning & Drug Overdose Quick Reference (California Zehir Kontrol Merkezi tarafından geliştirilen bu uygulama da, birçok ilaç ve toksine yaklaşımla ilgili değerli bilgiler sunuyor. Yenileme konusunda tıpkı ACEP’nin uygulaması gibi eski çizgisinden taviz vermese de, işe yarar. Üyelik istemiyor.) SINIF 3
  4. Metronome Ϟ (CPR sırasında bası sıklığını uygun aralıkta tutabilmeye yardımcı. Google’ın aynı işi gören arayüzü varken gerekli mi? Orası size kalmış.) SINIF 3

2022 Önerileri

Algoritma

MGH PALS / MGH ACLS

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1 – Massachusetts General Hospital’ın AHA onayı ile hazırladığı bu uygulamalar, Pediatrik İleri Yaşam Desteği ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği protokollerini telefonunuza getiriyor. Üstelik CPR sırasında dakika tutma, şok ve Adrenalin uygulama saatlerinizi takip etmek ve kaydetmek gibi bir CPR sırasında en çok ihtiyaç duyduğumuz özellikler de entegre halde. Kullanmayan kaybeder…

MGH PALS – App Store Bağlantısı

MGH ACLS – App Store Bağlantısı

Ddxof: Medical Algorithms

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Acil Tıp’a yönelik 150’den fazla ayırıcı tanı algoritması içeren ddxof’un uygulama versiyonu (Algoritmaların Türkçe versiyonları Acilci.net’de yayınlanıyor).

App Store Bağlantısı

Symptom to Diagnosis

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – “Semptomdan Tanıya”, 2014 yılında geliştirilen ancak güncellemesi zaman içinde devam eden bir uygulama. 16 temel şikayetten tanıya ulaşmayı sağlayacak interaktif algoritmalar içeriyor. Bir incelemek hepimize yarar sağlayabilir.

Reklam

App Store Bağlantısı

ACEP emPOC

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 2– The American College of Emergency Physicians’ın Acil Tıp hekimlerine hasta başında destek olmak amacıyla hazırladığı bu uygulamada; Acil Serviste ağrı yönetiminden, İntihar Risk Değerlendirmesine kadar 12 farklı klinik senaryoyla ilgili detaylı bilgi sunuluyor. 

App Store Bağlantısı

BİLİMSEL GELİŞİM

Medscape

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 1– 1995’ten beri yayında olan Medscape markasının uygulaması da adına yakışanı veriyor. İlaçlar ve ilaç etkileşimleri, prosedürler, vaka ve quizler, karar araçları,  akredite eğitimler… Var da var.

App Store Bağlantısı

WikEM

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 1 – 15.286 sayfa bilgi içeren açık kaynaklı WikEM projesinin mobil uygulama versiyonu. Pediatrik veya yetişkin hastalar için kiloya göre temel kirik bakım tedavilerinin dozları, normal klinik değerler gibi yararlı bilgilere kolayca ulaşılabiliyor. Dergi Kulübü, Tanıya Göre Antibiyotik gibi ek özellikleri de var. Temel özellikler için ücretsiz. Üyelik yıllık 16,99 $ (Sayfa kaydetme, özel listeler hazırlama gibi ek özellikler geliyor. Temel hali yeterli.)

App Store Bağlantısı

TRİYAJ

Full Code – Emergency Medicine

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Bilmek başka şey, yapabilmek başka… Bu “oyun” sizi hasta yatağına getiriyor ve “Buyur, acil hekimliği yap” diyor. Hastaya sorular sorarak başlıyor, sistem muayenelerinden istediklerinizi yaparak devam ediyorsunuz. Hasta stabilizasyonu için neler uygulayacağınızı, ayırıcı tanıda neleri düşündüğünüzü sorguluyor. İstenecek kan tetkikleri, uygulanacak girişimler, gerekli konsültasyonlar ve hasta devri ile oyun tamamlanıyor. Acil Tıbba uygun şekilde hazırlanmış olması çok güzel bir özelliği. Tanı veya tedavide işinize yaramayacak bir muayene veya işlem, puan kaybetmenize yol açıyor. Basic versiyonu 28 vakadan oluşuyor ve yıllık 209,99 lira. Pro versiyonu bugün için yıllık 470 lira ve 147 vaka ile birlikte geliyor. 9 ücretsiz vakayı denemek için indirmeye değer.

Reklam

App Store Bağlantısı

Gistalt

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Gistalt, o bildiğimiz hekim içgörüsünü test etmeniz için tasarlanan bir oyun. 10-40 arası soru sayısı ve oyun modunu seçtikten sonra, ekrana sırasıyla gelen hasta örneklerine “Hasta” veya “Hasta Değil” demeniz bekleniyor. Bakalım başarı oranınız tahmin ettiğiniz kadar yüksek mi?

App Store Bağlantısı

HESAPLAMA

MDCalc

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 1 – Favori web sitelerimizden MDCalc’ın uygulama versiyonu. “Canavar gibi çalışan bir mobil arayüzü varken, neden telefonumda yer kaplasın?” diyebilirsiniz. İnternet bağlantısına ihtiyaç duymadan bütün sayfalara ulaşabilmek büyük avantaj. Çalıştığınız uzmanlık dalına uygun araçları listelemesi de yararlı.

App Store Bağlantısı

Opioid Calculator

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Bu basit uygulama, tam olarak adına yakışanı yapıyor. Değişik opioid seçeneklerinden istediğinizi seçerek ilaç dozunu giriyor, tek tuşla diğer opioidlerin eş analjezik dozlarına ulaşabiliyorsunuz. “Trafik Işığı” doz uyarı sistemiyle, ilaç dozunun toksik sınıra ulaşacağı konusunda kullanıcıyı uyarabilmesi artı bir özellik. Web versiyonu da aynı işi görüyor.

Reklam

App Store Bağlantısı

DERMATOLOJİ

TopDerm

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 2– Dermatoloji derya deniz. Bir Acil Tıpçı olarak tamamına hakim olmamız elbette mümkün değil. Ancak “Eğlenceli bir şekilde kendimi geliştirmek istiyorum” diyenler için TopDerm güzel bir seçenek. Oyun formatında çeşitli quizler çözerken farkına bile varmadan gelişmek mümkün.

App Store Bağlantısı

Derm Glossary

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – “Dermatoloji Sözlüğü”, adından bekleneni veriyor. Dermatoloji kavramlarına açıklama ve örnek fotoğraflarla hızlıca ulaşmak isteyen Acilcilere yarar sağlar.  

App Store Bağlantısı

GÖZ HASTALIKLARI

Eye Emergency Manual

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Göz muayenesi ile ilgili işimize yarayacak birçok bilgiyi içeren bir uygulama. Göz travması, tedaviler, akut kırmızı göze yaklaşım, genel göz muayenesi, akut görme bozukluğu, tanı ağacı, anatomi ve hasta bilgilendirme bölümleri mevcut. Pediatrik hastalar için aradığınızı daha kolay bulabilmeniz için Pediatri Filtresi de barındırıyor. Kullanışlı…

App Store Bağlantısı

RADYOLOJİ

RADS CONSULT

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1– 2000’den fazla semptom ve tanıda hangi görüntüleme yöntemini kullanmanız gerektiğini söyleyebilen, kime IV-kime oral kontrast vermemiz gerekeceği konusunda destek olabilen, bütün radyolojik girişim ve prosedürlerle ilgili detaylı bilgi içeren bir uygulama.

Reklam

App Store Bağlantısı

The Evidence Atlas

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2– “Kanıta Dayalı Tıp” olmazsa olmaz. Bu uygulama, POCUS’un sık kullanım alanlarındaki etkinliklerini sade bir dille anlatıyor. En azından bir kere incelemekte yarar var.

App Store Bağlantısı

RESUS US

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1– Acil Tıp ve kritik bakımda yatak başı ultrason için yüzlerce fotoğraf ve videodan oluşan harika bir yardımcı. Tek yapmanız gereken, uygulayacağınız USG’yi seçmek ve süreci takip etmek…

App Store Bağlantısı

EchoTools

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2– Bu USG eğitim uygulaması; POCUS, TTE ve TEE konularında video destekli içerik sunuyor. 

App Store Bağlantısı

Medical Devices on Chest X-Ray

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2“Böyle bir şey var mıymış?” diyeceğiniz bir uygulama. Göğüs grafilerinde çeşitli tıbbi araçların nasıl göründüğünü örneklerle gösteriyor. Pacemaker’dan intraaortik balon pompasına, porttan özefagus stentine kadar çok sayıda örnek mevcut.

App Store Bağlantısı

Basic Radiology

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 3– 3 zorluk seviyesinde, Flashcard veya çoktan seçmeli şekilde yüzlerce radyoloji sorusu içeriyor. Özellikle mesleğe yeni başlayan meslektaşlarımıza yararlı olacaktır.

App Store Bağlantısı

KARDİYAK

Full Code Pro

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1- AHA’nın bu uygulaması, özellikle ülkemizde CPR sırasında en çok zorlandığımız nokta olan kayıt tutma konusunu inanılmaz kolaylaştırıyor. CPR’a Başla tuşuna bastıktan sonra, süreç başlıyor. Şok, Adrenalin ve Uygulanan Diğer Tedaviler’i bir tuşa basarak sürece eklemek mümkün. Ritim değişikliklerini de kaydedebiliyorsunuz. Üstelik içinde bir metronom da mevcut. Süreç tamamlandığında, defibrilatör saatini, takım lideri gibi ek bilgileri ekleyip, kayıtları mail adresinize kolayca yollayabilir ve hasta dosyasına ekleyebilirsiniz. Geçmiş CPR’larınızı da siz istemedikçe silmiyor olması harika. Arayüzü eski ama telefonunuzda mutlaka olsun.

blank
Kayıtları mail adresinize kolayca yollayarak dosyaya eklemeniz mümkün.

App Store Bağlantısı

Acute Care Toolkit

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2- Uygulama, ESC Klinik Rehberlerine dayanarak, kardiyovasküler hastalıklarla başvuran hastaların yatak başında yönetimini kolaylaştırmayı hedefliyor. İncelemek yararlı olacaktır, ancak sürekli bulundurmanız gereken bir uygulama değil.

App Store Bağlantısı

ECG Stampede

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2- EKG bilginizi oyun tadında sınamak için birebir bir uygulama. Stampede modunda; peş peşe 10 EKG ve hasta bilgisine bakarak; “STEMİ”, “Bekleme Salonunda Kalsın”, “Hemen İçeri Al” gibi klinik kararlar vermeniz bekleniyor. Her oyunda bu klinik kararlardan belli sayıda var. Dolayısıyla yanlış tercihleriniz, sonraki EKG’lere verebileceğiniz cevapları da sınırlandırıyor. Quiz modunda her EKG sonrasında sonucu görmenize izin veriliyor. EKG arşivinin tamamından rastgele EKG’lerin gösterildiği Random modu da mevcut.

App Store Bağlantısı

PROSEDÜR

Nerve Block

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1– Hedeflediğiniz vücut bölgesine göre sinir blokajını nasıl yapmanız gerekeceğini detaylı olarak açıklayan, kullanımı çok kolay bir uygulama.

App Store Bağlantısı

EK NOTLAR

Yazıdaki katkılarından dolayı aşağıdaki isimlere teşekkür ederiz (alfabetik sıra):

Alex Meraz, Alicia Demirjian, Christopher Morrison, Craig Button, Elizabeth Ristagno, GrepMed, joshua, Justin Hensley, Kevin McGurk, Mechonit, Michael Cosimini, Nick Mark, Paul Curtis, Ulaş Saz

Çıkar Çatışması: Yazı bağlantılarında bahsi geçen ticari ürün ve firmalardan mali veya başka türlü hiç bir destek alınmamıştır ve yazıyı etkilediği düşünülebilecek hiç bir ilişki yoktur.

Pulmoner Embolide Ekokardiyografi Bulguları

blank

Ekokardiyografi, pulmoner emboli şüpheli hastalar için rutin bir görüntüleme yöntemi olarak önerilmese de özellikle acil servislerde hızlı ve doğru risk değerlendirmesi için kullanılabilir ve kötü prognoza sahip olabilecek pulmoner emboli hastalarını belirlemek için yararlı olabilir. Daha önce yayınladığımız cevabı görselinde serimizin 4. vakasında bir pulmoner emboli hastasının ekokardiyografik görüntülerini sunmuştuk. Bu yazımızda pulmoner emboli hastalarındaki ekokardiyografi bulgularına değineceğiz. İleri okuma için yazımızın sonundaki kaynaklardan faydanalanabilirsiniz.​1–6​

Akamedika

Journal of The American Society of Echocardiography’de 2016 yılında yayınlanan ve 511 pulmoner emboli hastasının ekokardiyografik bulgularının değerlendirildiği çalışmada bulguların sıklığı tablodaki gibidir.​1​

Pulmoner Emboli Hastalarında Ekokardiyografik Bulguların Görülme Sıklığı

Sağ ventrikül dilatasyonu%27
Sağ ventrikül serbest duvarında hipokinezi%27
McConnell bulgusu%20
İnterventriküler septumun düzleşmesi (D bulgusu)%18
60/60 bulgusu%13
Dilate vena cava inferior%13
Sağ kalpte trombüs%2

Trombüsün Ultrasonografi ile Görüntülenmesi

Sağ kalpte pulmoner arter proksimalinde trombüsün ultrasonografi ile görüntülenmesi tanısal olmasa da önemli bir bulgudur. Trombüs görünmesi durumunda ayırıcı tanıda pulmoner emboli mutlaka akla gelmelidir.

blank
Parasternal uzun aks görüntüsünde sağ atrium içinde hiperekoik olarak görününen muhtemel trombüs.​7​

Sağ Ventrikül Dilatasyonu ve Disfonksiyonu

Akut pulmoner embolinin neden olduğu pulmoner vasküler yatak direnci sağ ventrikül art yükünü arttırır. Sağ ventrikül duvarlarında geriliminin artmasıyla birlikte sağ ventrikül akut olarak dilate olur. Bu durum ekokoardiyografide, sağ ventrikülün genişlemesi ve sol ventrikül içine bombeleşmiş olarak görüntülenmesi ile sonuçlanır.

blank
Apikal dört odacık görünümünde sağ ventrikül (RV) dilatasyonu, trombüs ve McConnell bulgusunun olduğu ekokardiyografi görüntüsü.​8​

D Bulgusu

Normal ekokardiyografi görüntüsünde parasternal kısa aksta sol ventrikül iç içe geçmiş iki yüzük görüntüsündedir. Sağ ventriküldeki artan basınçlar nedeniyle interventriküler septumda düzleşme meydana gelir. Bu durum sol ventrikülün “D” şeklinde görünmesine neden olur.

blank
Parasternal kısa aks görüntüsünde sol ventrikülün “D” şeklindeki görüntüsü.​9​

McConnell Bulgusu

Fizyolojik olarak her iki ventrikül eş zamanlı ve simetrik kasılmalıdır. Bu bulgu sağ ventrikül apikal duvarının fonksiyonunun korunduğu fakat serbest orta duvarında akinezi veya hipokinezinin olduğu durumda ortaya çıkar. Apikal dört odacık görüntüsünde gösterilebilir.

blank
Apikal dört odacık görüntüsünde McConnell bulgusu.​10​

TAPSE’nin Azalması

Sağ ventrikülün longitudinal kasılmasını incelemek için TAPSE (triküspit kapağın anüler planda sistolik yer değiştirmesi) değerlendirilmesi yapılır. TAPSE apikal dört odacık görüntüsünde triküspit yan anulüsün üzerine yerleştirilen M-mod ile değerlendirilir. TAPSE fizyolojik olarak 1,6 cm’den daha fazla olmalıdır. 1,6 cm ve daha düşük değerler sağ ventrikül disfonksiyonunu düşündürür.

blank
Apikal dört odacık görüntüsünde TAPSE ölçümü.

60/60 Bulgusu

Bu bulgu pulmoner emboli tanısı için duyarlı değildir ancak oldukça spesifiktir (%94).

Bu bulgunun iki bileşeni vardır.

  1. Pulmoner arter akselerasyon zamanının ≤60 milisaniye olması.
  2. Triküspid regürjitasyon basınç gradiyentinin ≤60 mmHg olması.

60/60 bulgusu için ileri okumayı bu linkteki makaleden yapabilirsiniz.

blank
Apikal dört odacık görünümünde triküspid regürjitasyon basınç gradiyentinin ölçümünün yapıldığı ekokardiyografi görüntüsü. En yüksek triküspid regürjitasyon hızı Continuous Wave Doppler ile ölçülür.​11​

blank
Parasternal kısa aks görünümünde pulmoner arter akselerasyon zamanının ölçümünün yapıldığı ekokardiyografi görüntüsü. Pulmoner arter akselerasyon zamanı Pulsed Wave Doppler ile ölçülür.​11​

Dilate Vena Kava İnferior

Akut pulmoner embolide indirekt olarak sağ atrium basıncı artar. Vena kava inferiorun 2 cm’den geniş olması veya inspiryum ile %50’den daha az kollabe olması artmış sağ atrial basıncı düşündüren bir bulgudur. Vena kava inferiorun değerlendirilmesi konusu için daha önce yayınlanan yazımıza bakabilirsiniz: Temel Ultrasonografi – Kardiyak Ultrasonografi

Erken Sistolik Çentik

Erken sistolik çentik bulgusunun pulmoner emboli tanısında tek başına kullanımını destekleyen yeterli veri bulunmamaktadır. Bu konu ile ilgili daha önce yayınlanan yazımıza bakabilirsiniz: Pulmoner Embolide Yeni Bir Bulgu: Erken Sistolik Çentik


Kaynaklar

  1. 1.
    Kurnicka K, Lichodziejewska B, Goliszek S, et al. Echocardiographic Pattern of Acute Pulmonary Embolism: Analysis of 511 Consecutive Patients. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online September 2016:907-913. doi:10.1016/j.echo.2016.05.016
  2. 2.
    Acar N, Karbek Akarca F, Yürüktümen Ünal A, eds. Acil Ultrasonografi. Akademisyen Kitabevi; 2021. doi:10.37609/akya.706
  3. 3.
    Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. The American Journal of Cardiology. Published online September 2002:507-511. doi:10.1016/s0002-9149(02)02523-7
  4. 4.
    Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. Ann Intern Med. Published online May 7, 2002:691. doi:10.7326/0003-4819-136-9-200205070-00012
  5. 5.
    Daley JI, Dwyer KH, Grunwald Z, et al. Increased Sensitivity of Focused Cardiac Ultrasound for Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients With Abnormal Vital Signs. Runyon MS, ed. Acad Emerg Med. Published online September 27, 2019:1211-1220. doi:10.1111/acem.13774
  6. 6.
    Fields JM, Davis J, Girson L, et al. Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online July 2017:714-723.e4. doi:10.1016/j.echo.2017.03.004
  7. 7.
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10.
  11. 11.
    Düzenlenen görüntünün kaynağı: . https://doi.org/10.1530/ERP-17-0071e

Hepatobiliyer Ultrasonografi İllüstrasyonu

blank

MedArt bloğunun dördüncü yazısı “hepatobiliyer ultrasonografi”. Bu yazıda sizlere, hepatobiliyer ultrasonografi için illüstrasyonel akıl kartları oluşturmaya çalıştım. İllüstrasyonlar; acil hepatobiliyer ultrasonografi için odak noktalarını, prob pozisyonlarını, normal-patolojik hepatobiliyer ultrasonografi bulgularını içermektedir. İllüstrasyonları incelemeden önce sizleri acilci.net’te daha önce yayınlanmış “Odaklanmış Biliyer Ultrasonografisi” yazısı ile baş başa bırakıyorum.

blank
Hepatobiliyer Ultrasonografide Odak Noktaları
blank
Hepatobiliyer Ultrasonografi Prob Yerleşimi
blank
Hepatobiliyer Ultrasonografi Prob Yerleşimi
blank
Hepatobiliyer Ultrasonografi Prob Yerleşimi
blank
Hepatobiliyer Ultrasonografi Prob Yerleşimi
blank
Hepatobiliyer Ultrasonografi Prob Yerleşimi
blank
Hepatobiliyer Ultrasonografi Prob Yerleşimi
blank
Hepatobiliyer Ultrasonografi Prob Yerleşimi
blank
Normal Hepatobiliyer Ultrasonografi Bulguları
blank
Patolojik Hepatobiliyer Ultrasonografi Bulguları
blank
Patolojik Hepatobiliyer Ultrasonografi Bulguları
blank
Patolojik Hepatobiliyer Ultrasonografi Bulguları
blank
Patolojik Hepatobiliyer Ultrasonografi Bulguları

Cevabı Görselinde – 24

blank

Bir bakışta ultrason: Hızlı tanı ve tedavi

Yetmiş dokuz yaşında kadın hasta sabah uyandığında göbek etrafında ağrısı olduğu ve sonrasında ağrıda rahatlama olmaması üzerine tarafımıza başvuruyor. Vitalleri stabil olan hastanın inspeksiyonunda herhangi bir patoloji saptanmamasına rağmen, palpasyonunda sağ paraumblikal bölgede 2*2 cm kitle ele geliyor.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
blank
blank

Tanınız (açmak için tıklayın)

İnkarsere umblikal herni

Prosedür (açmak için tıklayın)

USG eşliğinde herni redüksiyonu

Yorum (açmak için tıklayın)

Umblikal herni, erişkin abdominal duvar hernilerinin %6 ila %14’ünü oluşturmaktadır. Kadınlarda 3 kat daha sık görülmektedir. Erkeklerde daha sık inkarsere olarak başvuru görülürken, kadınlarda asemptomatik herni olarak saptanmaktadır. Kronik abdominal distansiyonu olan hastalarda (gebelik, siroz, periton diyalizi, obezite) riskin arttığı belirtilmektedir. Herni; preperitoneal yağ dokusu, omentum ve ince barsağı içerebilmektedir (1).

blank
uptodate.com

Kaynaklar

  1. Coste A, Jaafar S, Parmely J. statpearls. Published online June 29, 2021. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459312/
  2. Lassandro F, Iasiello F, Pizza N, et al. Abdominal hernias: Radiological features. World J Gastrointest Endosc. 2011;3(6):110-117. doi:10.4253/wjge.v3.i6.110
  3. Chen S, Lee C, Liu Y, et al. Ultrasound may decrease the emergency surgery rate of incarcerated inguinal hernia. Scand J Gastroenterol. 2005;40(6):721-724. doi:10.1080/00365520510015485
  4. Maeda Y, Nakahara O, Saito S, Nasu J, Baba H. Ultrasound-guided non-invasive retraction for strangulated obturator hernia allows elective radical surgery: analysis of 12 cases. surg case rep. Published online April 7, 2021. doi:10.1186/s40792-021-01165-z
  5. Gillespie A, Snelling PJ. Point-of-care ultrasound guided reduction of an incarcerated umbilical hernia. Visual Journal of Emergency Medicine. Published online April 2020:100732. doi:10.1016/j.visj.2020.100732

Pulmoner Embolide Yeni Bir Bulgu: Erken Sistolik Çentik

blank

Yakın dönemde olgu olarak Cevabı Görselinde serisinde paylaştığımız, pulmoner embolide (PE) erken sistolik çentik (ESN) bulgusunun acil servis hastalarında tanısal duyarlılığı ile ilgili çok merkezli çalışmasını da yayımladık.​1​ Bu yazımızda, bu bulgunun acil servis hastalarında ne kadar güvenilir olduğu ile ilgili sonuçları paylaşacağız. İyi okumalar.

Akamedika

Giriş

Afonso ve ark., 2019 yılında, masif ve submasif PE hastalarında ESN bulgusunun %92 duyarlılık ve %99 özgüllük ile çok yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu bildirdi.​2​ Bu sonuçlar, akademik dünyada büyük bir yankı yaptı. Fakat çalışmanın retrospektif olması ayrıca bilinen pulmoner hipertansiyon, orta-ileri kapak patolojisi ve PE tanısı olan hastaların dışlanmış olması çalışmadaki büyük sınırlamalardı. Dahası, çalışma sadece masif ve submasif hastalarda yüksek tanısal doğruluk bildiriyordu. Bu nedenle bu bulgunun acil servis hastalarında belirgin bir dışlama kriteri olmadan tüm hastaları kapsayacak şekilde ele alınması önem arz etmekteydi.

Yöntem

Dizayn: Prospektif kohort

Hasta Alımı: Örneklem

Merkezler: Dört akademik acil servis

Kabul Kriterleri: Acil servise başvuran ve PE öntanısıyla toraks CTA çekilen 18 yaş ve üzeri hastalar.

Dışlama Kriterleri: Gebeler, görüntüleme öncesi trombolit tedavi alan ve yetersiz görüntüye sahip hastalar.

Görüntüleme: Odaklanmış kardiyak US (FOCUS), 4 acil tıp uzmanı ve 4 acil tıp asistanı tarafından kaydedildi. Görüntüler içerisinde sadece sağ ventrikül çıkış yolu (RVOT) görüntüleri cihaza kaydedildi. Triküspit kaçak akımı, sağ/sol ventrikül oranı ve vena cava inferior ölçümleri formlara not edildi. Cihaza kaydedilen RVOT görüntüleri çalışmada yer alan kardiyolog tarafından ESN varlığı açısından yorumlandı. Ayrıca bu görüntüler, hasta alımına katılmayan ve FOCUS konusunda deneyimli başka bir acil tıp uzmanına kişiler arası uyum açısından yorumlatıldı. Çalışma akış şeması ise tüm araştırmacılara önceden bildirildi ve yorumları alındı.

blank

RVOT görüntülemesi ve ESN bulgusu ile sonografik değerlendirme yöntemine önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz.

blank

Bulgular

Altı aylık sürede toplam 183 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 96’sında PE ve 36’sında ESN bulgusu mevcuttu. Ayrıntılı demografik veriler Tablo 1’de sunulmaktadır.

blank

PE hastaların içerisinde sadece 33 hastada ESN bulgusu mevcuttu. Geriye kalan ve ESN bulgusu olan 3 hastada PE saptanmadı. PE yönelik ayrıntılı veriler Tablo 2’se sunulmaktadır.

blank

ESN’nin tüm acil servis hastalarındaki tanısal duyarlılığı %34, özgüllüğü %97 ve doğruluğu %64 saptandı. Bu oran, yüksek ve orta-yüksek risk PE grubunda (eski tanımlama ile masif ve submasif) %69 duyarlılık, %90 özgüllük ve %86 doğruluk olarak bulundu. Fakat orta-düşük ve düşük risk PE grubunda, tanısal değerliliğe sahip değildi. FOCUS deneyimli acil tıp uzmanı ve kardiyolog arasındaki uyum yüksek olarak saptandı (Kappa 0,87).

blank

Sonuç

ESN bulgusu tüm PE hastalarında yüksek-orta özgüllük ve düşük duyarlılık değerlerine sahiptir. Yüksek ve orta-yüksek risk PE hastalarında ise orta özgül ve düşük duyarlıdır. Bununla beraber, ESN bulgusunun PE’de tek başına kullanımını destekleyen halen yeterli veri yoktur, bu nedenle bir süre daha diğer kardiyak US bulguları ile birlikte değerlendirilmesi uygun olacaktır. Ayrıca, bu görüntüleme temel US seviyesinin üstünde bir deneyim gerektirdiği için şüpheli olgularda ileri görüntüleme ve konsultasyon istemi gerekmektedir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Aslaner MA, Karbek Akarca F, Aksu ŞH, et al. Diagnostic Accuracy of Early Systolic Notching in Pulmonary Embolism. J Ultrasound Med. Published online May 14, 2021. doi:10.1002/jum.15744
  2. 2.
    Afonso L, Sood A, Akintoye E, et al. A Doppler Echocardiographic Pulmonary Flow Marker of Massive or Submassive Acute Pulmonary Embolus. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online July 2019:799-806. doi:10.1016/j.echo.2019.03.004

Mide Doluluğunun Ultrason ile Değerlendirilmesi

blank

Herkese yeniden merhaba. Acil hekimleri olarak POCUS konusunda çoğumuz bilgi sahibiyiz ve yatakbaşı ultrasonu klinik pratiğimizde çokça kullanıyoruz. Fakat eminim daha önce mide görüntülemesini çoğumuz deneyimlememiştir. O zaman uzatmadan başlayalım. Bu yazıda mide ultrason görüntülemesi nasıl yapılır? ve bu bize ne fayda verir? sorularına yanıt bulmaya çalışacağız.

Akamedika

Mide içeriğinin trakeabronşiyal ağaca aspirasyonu, anestezi/sedo analjezi ve endotrakeal entübasyon sırasında en korkulan komplikasyonlardan biridir. Elektif anestezi ortamında nadir görülen bir durum olsa da acil durumlarda aspirasyon riski daha yüksektir. Acil durumlarda regürjitasyon insidansı %1,6 ile %8,5 arasında değişmekteyken, aspirasyon riski %0,4 ile %5 arasındadır. Pulmoner aspirasyon, anestezi ile ilişkili tüm ölümlerin %9’unu oluşturmaktadır. Daha önceki yapılan çalışmalarda sunulan istatistikler perioperatif aspirasyon riskinin acil durumdakinden yaklaşık 50 kat daha az olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, dolu bir midenin endotrakeal entübasyon öncesi tanımlanması ve/veya gastrik içerik hacminin tahmini, solunum aspirasyonu riskinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Bununla ilgili daha önce anestezi doktorları tarafından yapılmış çalışmalar bulunmaktadır.  Bazı merkezler elektif cerrahilerden önce yatak başı ultrasonografi ile mide doluluğunu değerlendirerek anestezi planının yeniden şekillendirilmesinde ve/veya operasyon erteleme kararının belirlenmesinde kullanabileceğini göstermişlerdir.​1–3​

Yakın zamana kadar, acil durumlarda mide doluluğunu değerlendirmek için kullanılabilecek bir araç veya girişimsel olmayan teknik yoktu. Parasetamol emilimi, elektrik empedans tomografisi, radyoaktif işaretli diyet, polietilen glikol seyreltmesi ve gastrik içerik aspirasyonu, mide hacmini/doluluğunu veya mide boşalmasını incelemek için kullanılabilen ancak invaziv yöntemlerdir ve acil şartlarda kullanılması teknik olarak mümkün değildir. Gastrik ultrasonografinin kullanılabilirliği, geçerliliği ve güvenilirliği hakkındaki veriler özellikle son yıllarda artmıştır. Özellikle acil durumlarda aspirasyon riskini değerlendirmek ve uygun durumlarda anestezi yönetimini uyarlamak için bu yeni teşhis aracının günlük klinik uygulamada kullanılabileceğini destekleyen yayınlar vardır. Dolayısı ile acil şartlarda yapılacak olan mide ultrasonografisi, aspirasyon riskinin belirsiz olduğu birçok klinik durumda faydalı olabilir. ​4,5​

Acil servislerde ortopedik yaralanmalarda uygulanan prosedürel sedo-analjezi, kardiyoversiyon veya endotrakeal acil entübasyon gibi acil servislerde sık kullanılan prosedürlerde aspirasyona bağlı iyatrojenik yaralanma riski yüksektir. Mide doluluğunun ultrasonografi ile basit, hızlı, güvenilir ve invazif olmayan bir şekilde değerlendirilmesi, acil hekimlerinin aspirasyon riskini belirleyebilmesi ve buna göre önlemlerini düzenlemesi konusunda yardımcı olabilir. Mide doluluğu bilgisi sedasyon veya indüksiyon stratejisini etkileyebilir, bir prosedürün zamanlamasını değiştirebilir veya uygulama ortamlarında hekimlerin sedasyondan önce hızlı olma gereksinimlerini karşılayabilir, prosedüre devam etmenin düşük riskli olduğunu gösteren görsel bir kanıt sağlayabilir.​6,7​

Reklam

Endikasyonlar: Aspirasyon riskinin belirsiz olduğu herhangi bir klinik durum.

Oruç talimatlarına uyulmaması: Acil prosedürler, iletişimsizlik

Güvenilmez/belirsiz açlık durumu: Değişmiş duyu algısı, dil engeli, bilişsel işlev bozukluğu, tutarsız anamnez, pediatrik hastalar

Mide boşalmasında potansiyel gecikme: Gebeler, diyabet hastalığı, şiddetli karaciğer veya böbrek fonksiyon bozukluğu, nöromüsküler bozukluklar, kritik hastalar, şiddetli obezite

GÖRÜNTÜLEME

1. TARAMA TEKNİĞİ

blank
Resim-1: Hasta Pozisyonu
Sırtüstü pozisyon
Sağ lateral dekübit pozisyon
https://www.gastricultrasound.org

Transduser

Çocuklar > 30 kg veya yetişkinler: Konveks düşük frekanslı (2-5 MHz) transdüser prob 

< 30 kg çocuklar: Lineer yüksek frekanslı (5-12 mHz) transdüser prob

Hasta pozisyonu

Sırtüstü pozisyon

Sağ lateral dekübit (SLD) pozisyon

2. ANATOMİ

blank
Resim-2: Mide Anatomisi
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; SI: İnce bağırsak; Sma: Süperior
mezenterik arter; Smv: Süperior mezenterik ven
https://www.gastricultrasound.org
blank
Resim-3: Mide Anatomisi
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; SI: İnce bağırsak; Sma: Süperior
mezenterik arter; Smv: Süperior mezenterik ven
https://www.gastricultrasound.org

Mide antrum

Sonografik incelemeye en uygun olanıdır ve tüm midenin içeriğini doğru bir şekilde yansıtır.

Karaciğer (önde) ve pankreas (arkada) arasındadır.

İçi boş karakteristik 5 katmanlı duvarı vardır.

Genellikle yüzeysel yerleşimlidir (3-4 cm)

Önemli belirteçler

  • Karaciğerin sol lobu
  • Pankreas
  • Aort

3. MİDE DUVARI

blank
Resim-4: Antrum duvarı katmanları
1: Seroza; 2: Muskularis propria; 3: Submukoza; 4: Muskularis mukoza; 5: Mukozal hava arayüzü
https://www.gastricultrasound.org
blank
Resim-5 : Mide Antrumu
Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer;
https://www.gastricultrasound.org

Karakteristik beş katmanlı duvar, organı diğer içi boş iç organlardan ayırır. Mide duvarı katmanları, açlık durumunda yüksek frekanslı bir prob ile en iyi şekilde değerlendirilir.

4. MİDE İÇERİĞİ TİPLERİ

blank
Resim-6: Mide İçeriği Tipleri

BOŞ MİDE 

blank
Resim-7: Boş Mide
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; SI: İnce bağırsak; Sma: Süperior
mezenterik arter
https://www.gastricultrasound.org

Antrumun hem supin hem de RLD’de kayda değer bir içeriği yoktur (Grade 0 antrum). Düz ve kollabe olmuş veya yuvarlak oval bir şekle sahip görünür (“bull’s eye” veya “target” paterni).

Reklam

ERKEN DÖNEM KATI İÇERİK

blank
Resim-8: Erken Dönem Katı İçerik
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas;
https://www.gastricultrasound.org

Antrum ince duvarlı ve distandü görünür. İçerik artmış veya karışık ekojeniteye sahiptir.

Spesifik paternler:

“Buzlu cam” deseni (genellikle katı bir yemekten kısa bir süre sonra).

Ön duvar boyunca hava ve katı karışımının arka duvarı ve daha derin yapıları bulanıklaştırmasından kaynaklanır.

GEÇ DÖNEM KATI İÇERİK 

blank
Resim-9 Geç Dönem Katı İçerik
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; Sma: Süperior
mezenterik arter
https://www.gastricultrasound.org

Heterojen, partikül içerikleri (genellikle katı bir yemekten 1-2 saat sonra).

BERRAK SIVI 

blank
Resim-10: Berrak sıvı içeriği
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas;
https://www.gastricultrasound.org

Antrum yuvarlak, distandü ve ince duvarlıdır. İçerik anekoik veya hipoekoik görünür. Antrum boyutu mide hacmi ile orantılıdır. Antrum, sırtüstü pozisyona kıyasla RLD’de daha büyük görünecektir. Hacim değerlendirmesi, düşük (normal) miktarda temel mide salgısını daha yüksek (açlık olmayan) bir hacimden ayırt edebilir.

BERRAK OLMAYAN SIVI 

blank
Resim-11: Berrak olmayan sıvı içeriği
A: Antrum; Ao: Aort; C: Kolon; L: Karaciğer; P: Pankreas; Sma: Süperior
mezenterik arter
https://www.gastricultrasound.org

Spesifik paternler:

Genellikle berrak sıvıların veya efervesan içeceklerin alınmasından kısa bir süre sonra görülen “Yıldızlı gece” görüntüsü (hipoekoik bir arka plan üzerinde çoklu hava kabarcıkları).

Hacim değerlendirmesi, düşük (normal) miktarda temel mide salgısını daha yüksek (açlık olmayan) bir hacimden ayırt edebilir.

5. MİDE HACİM DEĞERLENDİRMESİ

Antral volümün ultrasonografik olarak belirlenmesinde Kesitsel Antral Ölçüm (CSA) kullanılır. Antrumun kesit alanı (CSA), mide hacmi ile doğrusal bir korelasyona sahiptir.

CSA’yı ölçmek için:

Sagittal düzlemde subksifoid alanda aort seviyesindeki antrum tanımlanır.

İstirahat halindeki antrumun hareketsiz bir görüntüsü elde edilir (peristaltik kasılmalar arasında).

Mide duvarının tüm kalınlığı dahil (serozadan serozaya) ölçüm yapılır.​8​

CSA: (anterio-posterior mesafe X kranio-kaudal mesafe X π ) /4

blank
Resim-12: CSA Ölçümü
Antero-posterior mesafe
Kranio-Kaudal mesafe
Hamada SR, Ultrasound assessment of gastric volume in critically ill patients. Intensive Care Med.

BMI<40 olan, gebe olmayan, gastrik içeriği 0-500 mL arasında olan hastalarda mide volüm değerlendirilmesinde kullanılan formül: 

Mide Volüm (ml) = 27.0 + (14.6 x Sağ lateral dekübit kesitsel antral ölçüm)–(1.28 x yaş(yıl))

Antral Derecelendirme Sistemi (Perlas skoru)

Grade 0 : Supin ve sağ lateral dekübit pozisyonda midenin boş görüntülenmesi

Grade 1: Supin pozisyonda midenin boş görüntülenip, sağ lateral dekübit pozisyonda berrak sıvı görülmesi

Grade 2: Supin ve sağ lateral dekübit pozisyonda berrak sıvı görülmesi

GÖRÜNTÜ YORUMLAMA

1. BULGULARIN YORUMLANMASI

İçeriğin türünü (boş, berrak sıvı,berrak olmayan sıvı veya katı) tanımlamak ilk adımdır. Boş bir mide, düşük aspirasyon riskini düşündürür. Katı içerik, yüksek aspirasyon riskini düşündürür. Boş bir midenin (düşük risk) ve katı içeriğin (yüksek risk) risk etkileri aşikardır.

Reklam

Berrak sıvı mevcut olduğunda, bir hacim değerlendirmesi, açlık durumuyla uyumlu düşük bir hacim (GRADE 1 antrum ve ≤1,5 mL/Kg) ile aç olmayan durumu düşündüren yüksek bir hacim (GRADE 2 antrum ve >1.5 mL/Kg) arasında ayrım yapabilir. 

blank
Resim-13: Aspirasyon Riski Değerlendirmesi

2. TIBBİ KARAR VERME

Bulgularınız, şunları yapmanız gerekip gerekmediğine karar vermenize yardımcı olacaktır:

  • İşlemi geciktirme
  • İşlemi iptal etme
  • İşleme devam ± aspirasyon profilaksisi
  • Nazogastrik tüp takma: pre-op,peri-op,post-op 
  • Laringeal maske veya endotrakeal tüp kullanma
  • Standart entübasyon veya hızlı seri entübasyon kararı

3. GASTRİK ULTRASONUNUN SINIRLARI

Altta yatan anormal mide anatomisi olan hastalarda gastrik ultrason bulguları yanlış olabilir.

  • Gastrik rezeksiyon öyküsü veya baypass
  • Fundoplikasyon
  • Büyük hiatal herni

4. YOĞUN BAKIM VE ACİL SERVİS HASTALARI

Özellikle kritik ve acil hastalara odaklanan Gastrik POCUS araştırması hala sınırlıdır.

Bu hastalarda gastrik POCUS:

Risk altındaki hastayı teşhis edebilir.

Prosedürel sedasyon veya indüksiyon için zamanlamayı ve ilaç seçimini planlarken risk-fayda değerlendirmelerini yönlendirebilir.

Midedeki yabancı metal nesneleri (örn. piller) algılamak için kullanılabilir.

Doğrudan ucun görüntülenmesi veya hava verilmesi yoluyla dolaylı doğrulama ile mide veya duodenumda nazogastrik tüp yerleşiminin onaylanmasını sağlayabilir.

POCUS konusunda deneyimli acil hekimleri “boş” bir mideyi doğru bir şekilde tanımlayabilir.

Sınırlama: Sağ lateral dekübit pozisyonu kritik hastalarda her zaman uygun değildir.​9​

Umarım faydalı bir yazı olmuştur, bir sonraki yazıda görüşmek üzere hoşça kalın.


Kaynaklar

  1. 1.
    Marik PE. Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med. Published online March 2001:665-671. doi:10.1056/nejm200103013440908
  2. 2.
    OLSSON GL, HALLEN B, HAMBRAEUS-JONZON K. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185 358 anaesthetics. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Published online January 1986:84-92. doi:10.1111/j.1399-6576.1986.tb02373.x
  3. 3.
    Mort TC. Complications of Emergency Tracheal Intubation: Immediate Airway-related Consequences: Part II. J Intensive Care Med. Published online July 2007:208-215. doi:10.1177/0885066607301359
  4. 4.
    Mackenzie DC, Azad AM, Noble VE, Liteplo AS. Test performance of point-of-care ultrasound for gastric content. The American Journal of Emergency Medicine. Published online January 2019:123-126. doi:10.1016/j.ajem.2018.10.045
  5. 5.
    Van de Putte P, Perlas A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. Published online July 2014:12-22. doi:10.1093/bja/aeu151
  6. 6.
    Van de Putte P, Vernieuwe L, Jerjir A, Verschueren L, Tacken M, Perlas A. When fasted is not empty: a retrospective cohort study of gastric content in fasted surgical patients † †This Article is accompanied by Editorial Aew450. British Journal of Anaesthesia. Published online March 2017:363-371. doi:10.1093/bja/aew435
  7. 7.
    IŞIK B, KARADAĞ ERKOÇ Süheyla . Mide Doluluğunun Değerlendirilmesi, Abdomen (Karın) Ultrasonografik Değerlendirilmesi. In: Klinik Anestezide Ultrasonografi. Akademisyen Kitabevi; 2018:117.
  8. 8.
    Hamada SR, Garcon P, Ronot M, Kerever S, Paugam-Burtz C, Mantz J. Ultrasound assessment of gastric volume in critically ill patients. Intensive Care Med. Published online May 20, 2014:965-972. doi:10.1007/s00134-014-3320-x
  9. 9.
    POCUS. Gastric Ultrasound. https://www.gastricultrasound.org/

Cevabı Görselinde – 23

blank

Bir bakışta ultrason: Küçük(!) riskli girişimler

Yetmiş yaşında erkek hasta sol kasık bölgesinde şişlik, ağrı ve morluk şikayeti ile başvuruyor. Öyküde, bir hafta öncesinde bu bölgeden kan alma işleminin yapıldığını ve ağrısının o zamandan beri olduğunu ifade ediyor. Vitaller stabil olarak görülüyor.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
İnguinal bölge
blank
İnguinal bölge

Tanınız

Femoral arter psödoanevrizma

blank

Yorum

Femoral arter psödoanevrizması, tanısal veya terapötik kardiyak ve periferik anjiyografik prosedürleri takiben femoral girişimin en yaygın komplikasyonudur. Psödoanevrizmalar, arteriyel duvardaki bozulma nedeniyle kanın arter lümeninin dışına çıkarak oluşturduğu fakat aynı zamanda lümenle iletişim halinde olduğu pulsatil kitlesel yapılardır.

blank
PMID: 31094871

Tanısal prosedürler sonrasında insidans %0,2-0,5 civarında iken, girişimsel işlem sonrasında %8’e kadar çıkabilmektedir. Hasta ilişkili risk faktörleri arasında 75 yaş ve üzeri olma, HT, kadın cinsiyet, yüksek BMI, antiplatelet, antikoagülanlar ve arteriyal kalsifikasyonlar yer almaktadır. Prosedür ilişkili risk faktörleri arasında ise acil girişimler, ana femoral arterin alt seviyesinden girişim (yüzeyel veya derin femoral arter) ve artan sheath boyutu yer alır. Antiplatelet ve antikoagülanlar ayrıca riski arttırmaktadır.

Ultrasonografik Değerlendirme

Hastanın kasık bölgesinde belirgin şişlik ve ağrı varsa tanı koymak zor olabilir. Tanıda ilk tercih ultrasondur. Sıklıkla kullanılan prob yüzeyel olsa da duruma göre konveks de tercih edilebilir. Ayırıcı tanılar arasında hematom, arteriovenöz fistül ve psödoanevrizma yer alır. Ayrım için, Doppler ve akım paterninin nereden kaynaklandığını anlamak önemlidir.

Tedavide; gözlem, ultrason kılavuzluğunda kompresyon, ultrason kılavuzluğunda trombin enjeksiyonu ve cerrahi yer alır. Gözlem genellikle <2 cm küçük psödoanevrizmalar için önerilmektedir. Ultrason kılavuzluğunda kompresyon, 1990 yıllarda daha popüler olan, gözlem sonrasında tromboze olmayan psödoanevrizmalar için tercih edilmektedir ve başarı oranı %63-88 civarındadır. Hastada belirgin rahatsızlığa neden olduğu için analjezi ihtiyacı olabilir.

Ultrason kılavuzluğunda trombin enjeksiyonu, günümüzde en popüler olan tedavi yöntemi olup başarı oranı %93-97 civarındadır. Ultrason altında lokal anestezi ve bölgesel steriliteden sonra dilüe trombin ultrason eşliğinde psödoanevrizma içine verilir. Başarılı trombozdan sonra 12 saat yatak istirahati önerilir. Komplikasyonları nadirdir (%1,2) ve en sık distal embolizasyon (%0,5) görülür. Cerrahi tedavi, daha sıklıkla, cilt nekrozu veya nöropati ve iskemi gibi kompresyon bulgularında, genişleyen veya enfeksiyon bulguları olan psödoanevrizmalarda tercih edilir. Komplikasyon oranları %20’yi bulabilir.

blank

Kaynaklar

  1. Sönmez S. Arteriyel Psödoanevrizmalar; Literatür Taraması. Çukurova Anestezi ve Cerrahi Bilimler Dergisi. 2019;2(1):11-16. doi:10.1XXXXX/JoCASS2019
  2. Madia C. Management trends for postcatheterization femoral artery pseudoaneurysms. JAAPA. 2019;32(6):15-18. doi:10.1097/01.JAA.0000558236.60240.02
  3. Rivera P, Dattilo J. Pseudoaneurysm. StatPearls . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542244/

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – 21

blank

Bir bakışta ultrason: Gebede yan ağrısı

Otuz beş yaşında gebe hasta, gece hiçbir şikayeti yokken sabah uyandığında göğüs sağ yan tarafında şiddetli ve nefes alırken batan tarzda bir ağrıyla uyanıyor. Gebeliğinin 38. haftasında olan hasta, herhangi bir travma öyküsü vermiyor. Ek hastalık ve ilaç kullanımı yok. Fizik muayenede sağ alt toraks bölgesinde hassasiyet saptıyorsunuz. Ateş 36.5 C, Nabız: 96 /dk, TA: 119/76 ve O2 sat: %96.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
A4C pencere
blank
Sağ orta aksiller koronal düzlem
blank
Sağ 10. Kot

Tanınız (görmek için tıklayınız)

Kot fraktürü

Yorum (görmek için tıklayınız)

Sağ yan ağrısı ile başvuran gebe bir hastada birden fazla tanı akla gelmelidir. Östrojen ve progesteron etkisiyle değişen safra kesesi patolojileri, AST ve ALT yüksekliği ile giden ve karaciğer bölgesinde ağrıya sebep olabilen HELLP sendromu, uterus ile birlikte yer değiştiren apendix, renal enfeksiyon ve patolojiler. Nefes alıp vermeyle artan ve belki gebelikte ek korkulan tanılar arasında ise pulmoner emboli ve pnömotoraks.

Stress kot fraktürleri gebelikte oldukça nadir görülmektedir. Literatürde sadece olgu serileri olarak tanımlanan bu klinik durum, sıklıkla öksürük atakları sonrası bildirilmektedir. Mekanizma olarak, büyüyen uterus ile birlikte özellikle son kotlar kranial (başa doğru) ve yatak düzlemde yer değiştirmektedir. Ayrıca, alt kotlar interkostal, serratus anterior ve latissimus dorsi kasları tarafından kraniyal yönde çekilirken, external ve internal oblik kaslar göğüs kafesini kontralateral (kaudal) yönde çekmektedir. Bütün bu durumlar, alt kotlarda belirgin bir gerilime neden olur ve beklenmeyen bir kuvvet (öksürük veya minör travma) kot kırığına sebep olabilir.

Sigara, alkol kullanımı, steroid ve heparin tedavileri ve osteoporoz kemik kayıplarına ayrıca neden olarak gebelikte kot kırığına sebep olabilecek nedenlerdir. Tedavide ise parasetamol, sinir blokları ve spinal anestezi uygulaması doğum sürecinde bildirilmiştir.

Ultrasonografik Değerlendirme

Ultrasonun, kot fraktürünü saptamada değerliliği grafiye göre daha yüksektir. Diğer taraftan, sonografik muayene hastadan elde edilen fizik muayene ile birleştirilmelidir. Zira, tüm kotları taramak klinik koşullarda zaman alabilmektedir.

Yüksek frekanslı/yüzeyel prob hiperekoik kemik korteksini taramak için kullanılmaktadır. Görüntüleme sırasında kot yüzeyine/korteksine paralel düzlemde görüntüleme yaparak kortekste herhangi bir bozulma veya basamaklanma saptanabilir. Özellikle hassasiyetin en fazla olduğu bölgenin taranması, onun dışında incelenen bölgenin bir üst ve bir alt kotunun da taranması faydalı olacaktır. Pnömotoraks ve hematoraks açısından değerlendirme, kot kırığı varlığında ayrıca elzemdir.

blank

Rutin koşullarda saatlerce sürebilecek olan onam alma, konsultasyonlar, radyografiler, tomografiler ve belki hastane yatışı, POCUS sayesinde çok kısa bir sürede hastanın güvenle evine gitmesine olanak sağlamıştır.


Kaynaklar

  1. Bodur Öztürk H, Balcı V, Bağış T. Miad Gebelikte Öksürüğün Tetiklediği Kaburga Kırığının Yönetimi: Bır Olgu Sunumu. 0. Published online January 28, 2020:0-0. doi:10.31067/0.2020.258
  2. Pouwels S, Dabekausen Y. Rib stress fractures in pregnancy: a case report and review of literature. Clin Exp Obstet Gynecol. 2017;44(2):296-298. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29746044
  3. Gullett J. Musculoskeletal Ultrasound – Ribs. ACEP. Accessed November 6, 2020. https://www.acep.org/sonoguide/msk_ribs.html

Diyastolik Disfonksiyon

blank

Vaka

Hipertansiyon ve KOAH tanılı 60 yaşında kadın hasta, acil servise nefes darlığı ve öksürük ile başvuruyor. Birkaç aydır ayaklarda giderek artan ödem de tarif ediyor. Vital bulgularında, ateşi yok, kan basıncı 210/100 mmHg, solunum sayısı 35 ve oksijen saturasyonu %85. Muayenesinde takipneik, yaygın expiratuar wheezing ve her iki alt extremitede 3+ pretibial ödem mevcut. Hastaya non-invaziv ventilasyon uyguluyorsunuz ve yatak başı USG yapıyorsunuz. Akciğer ultrasonunda yaygın bilateral B çizgisi izleniyor, kardiyak ultrasonunda normal sistolik fonksiyon izleniyor.​1​

Akamedika

Bu hastada klasik tanı bulgularına uymayan bir şey yok mu? KOAH nedenli sağ kalp yetmezliği olsa neden bilateral B çizgisi var! Diğer taraftan ejeksiyon fraksiyonu yeterli gözüküyor. Emboli için de düşük risk grubunda. Belirgin kapak patolojisi de yok!

Bu hastada başka hangi tanıları akla getirmeliyiz?

Diyastolik Fizyoloji

Diyastolik disfonksiyon, ejeksiyon fraksiyon ne olursa olsun, diyastolik gevşemenin, diyastolik gerilimin ve sol ventrikül dolumunun bozulması anlamına gelmektedir. Sistol sırasında, konsantrik lifler sol ventrikülü ıslak bir havlu sıkma hareketine benzer bir bükme hareketiyle sıkıştırır. Diyastol sırasında ise bu bükme hareketi geri açılır. Diyastol süreci bilinenin aksine enerji harcayan bir aktivitedir. Diyastol disfonksiyon gelişmesi durumunda sol ventrikül kompliyansı azalır ve zamanla ilk önce sol ventrikül basıncı, sonra sol atriyum basıncı artar ve sonunda sol atriyum dilastasyonu gelişir. Diyastolik disfonksiyonda, kan artık sol ventrikül tarafından içeri çekilmez, bunun yerine artmış sol atriyum basıncı ile itilir.

Diyastolik disfonksiyon patofizyolojisinin uzun süreli hipertansiyon ve artmış sol atriyum basıncı ile ilişkili olduğu düşünüldüğünde, sol ventrikül hipertrofisi ve dilate sol atriyum varlığı diyastolik disfonksiyonu akla getirmelidir. Parasternal uzun aksta sol atriyum AP çapı, aort kökü ve sağ ventrikül ile eşit olmalıdır. Görsel olarak da değerlendirilebilmekle birlikte, sol atriyum AP çapı > 4 cm olması dilatasyon lehinedir. Sol ventrikül hipertrofisi de görsel olarak değerlendirilmekle birlikte, sol ventrikül posterior duvar end-diyastolde kadınlarda >1,2 cm ve erkeklerde >1,3 cm hipertrofi lehinedir. Bu bulgular diyastolik disfonksiyon şüphesini arttırır.

Reklam
blank
Parasternal uzun aks görünümü. Turuncu çizgiler sağ ventrikül, aorta ve sol atriyum. Kırmızı çizgi sol ventrikül posterior duvarı.

Diyastolik Ölçümler

Ejeksiyon fraksiyon korunmuş diyastolik disfonksiyonun belirlenmesinde Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti 2016 kılavuzunda 4 parametreden bahsetmektedir ​2​. Dört ölçüm için de apikal dört boşluk (A4C) görüntüsü yetmektedir. Dopler ölçümleri için CW, PW ve TDI modlarının çalışıyor olması gerekmektedir.

blank

1. Mitral Akım Hızı

A4C penceresi açıldıktan sonra mitral kapakların birleştiği noktanın ventrikül yüzüne PW (pulsed wave) açılarak elde edilir. Sol atriyum ve ventrikül arasındaki akım hızını cm/s cinsinden ölçmektedir. Burada zaman çizgisinin pozitif yönünde ilk elde edilen “E” dalgasıdır. Sol ventrikülün erken diastolik dolumunu ifade eder. İkinci “A” dalgası ise atriyal kontraksiyondur ​3​.

Reklam
blank

Normal diyastolik fonksiyonda E dalgası maksimum hızı A dalgasının hızından büyüktür. Diyastolik disfonksiyonun erken fazlarında A dalgasının hızı E dalgasını geçse de, ilerleyen evrelerde artan sıvı yükü ile birlikte E dalgası A dalgasının hızından çok daha fazla (2x) artar ​4​.

blank
https://www.123sonography.com/book/338

2. Mitral Anülüs Doku Dopler Ölçümü

A4C penceresi açıldıktan sonra mitral kapağın septal veya lateral anülüsü üzerine PW ardından da TDI (tissue doppler imaging) açılarak elde edilir. Esas olarak miyokardın, kas dokusunun, hızını cm/s cinsinden ölçmektedir. Mitral akım hızının tersine, doku doplerde zaman çizgisindeki pozitif dalga sistolik hız (s) iken negatif yönlü dalgalar erken diyastolik (e’) ve geç diyastolik hızları (a’) vermektedir ​3​.

Reklam
blank

Bu ölçüm, septal veya lateral anülüs üzerinden tek olarak yapılabilir ya da ikisinin ortalaması da kullanılabilir.

3. Triküspit Kaçak Tepe Akım Hızı

Bu ölçüm için daha önce paylaştığımız Pulmoner Hipertansiyonda Odaklanmış Ekokardiyografi yazımıza bakabilirsiniz.

4. Sol Atriyum Hacim İndeksi

Sol atriyum hacim indeksi için hem A4C hem de A2C pencerede sol atriyumun görüntülenmesi gerekmektedir. Burada tabiki en önemli nokta iki pencerenin de doğru açılması ve disk yöntemi ile atriyum hacminin hem diyastol hem de sistol sonunda ölçülmesidir. Hacim indeksi hesaplarken ayrıca kişinin boy ve kilosu da hesaba katılmaktadır (Online hesaplayıcı).

blank
Apikal dört boşluk pencere
blank
Apikal iki boşluk pencere

Kısıtlılıklar

Bazı durumlar yapılacak ölçümlerin yanlış hesaplanmasına neden olabilir Bunlar ​5​;

  • Taşikardi, E ve A dalgalarının karışmasına neden olabilir,
  • Ciddi mitral kaçak (> 2+)
  • Mitral kapak onarımı
  • Ciddi mitral anüler kalsifikasyon
  • Ciddi mitral stenoz
  • Sol dal bloğu
  • Ciddi aort kaçağı (> 2+)

Acil Serviste Diyastolik Disfonksiyon

Bir hastanın ekokardiyografik olarak diyastolik disfonksiyon ölçümlerine sahip olması, hastanın gerçekten diyastolik kalp yetmezliğine sahip olduğu anlamına gelmemektedir. Kalp yetmezliği tanısı daha çok kişinin semptomları ile ilgilidir.

Hastalar acil servise, kronik üzerine akut veya yeni oluşan bir diyastolik disfonksiyon ile başvurabilir. Kronik zeminde akut diyastolik disfonksiyon, sistolik disfonksiyon ile benzer olarak yönetilmektedir; non-invaziv ventilasyon, nitrogliserin ve diürezis. Diyastolik disfonksiyon tedavisinde hız kontrolü, sinüs ritmin sağlanması yeterli end diyastolik dolumu ve atım hacmi sağlanması açısından önemlidir. Milrinon ve kalsiyum duyarlılaştırıcısı levosimendan tedavide denenebilir fakat mortalite üzerine etkisi yoktur ​6​.

Reklam

Yeni başlangıçlı diyastolik disfonksiyonun en sık nedenleri MI ve sepsis gibi miyokardiyal iskemiye neden olan durumlardır. Daha önce bahsedildiği üzere, diyastol fazı ATP kullanarak enerji harcanan bir süreçtir. Ciddi sepsis ve septik şok hastalarında, %40’ı varan izole diyastolik disfonksiyon, %9 izole sistolik disfonksiyon ve %14 her ikisinin görüldüğü belirtilmiştir ​7​.

Hasta Yönetimi

Son dönemlerde kritik hastaların, gereğinden fazla hidrasyon veya sıvı yükü nedeniyle, mortalitelerinin arttığı birçok kez belirtilmiştir. Diyastolik disfonksiyonu olan hastalar artmış sol atriyum basıncı ile sıvı yükünü daha az tolere edebileceklerdir. Septik hipotansif bir hastada verdiğiniz sıvı ile artan E dalga hızı ve E/e’ oranı ile karşılaşmanız venöz konjesyona doğru gidildiğini konusunda fikir verebilir. Ayrıca akciğer ultrasonu, fizik muayene ve klinik de sıvı yönetimi hakkında tamamlayıcı bulgulardır.

Diyastolik değerlendirme ve ölçümlerin acil servis hastalarının yönetimi üzerindeki etkisi halen net değildir. Özellikle, kritik hastaların sıvı yönetimi üzerinde birçok çalışmaya bakir bir konudur.

  1. 1.
    Lin J, Chin S. Fellows’ Section: Diastology at the Bedside. ACEP. Accessed July 6, 2020. https://www.acep.org/how-we-serve/sections/emergency-ultrasound/news/march-2020/fellows-section-diastology-at-the-bedside/
  2. 2.
    Nagueh S, Smiseth O, Appleton C, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(4):277-314. doi:10.1016/j.echo.2016.01.011
  3. 3.
    Suárez JC, López P, Mancebo J, Zapata L. Diastolic dysfunction in the critically ill patient. Medicina Intensiva. Published online November 2016:499-510. doi:10.1016/j.medin.2016.06.006
  4. 4.
    Dinh V. How to Measure and Grade Diastolic Dysfunction using Echocardiography. Pocus101. Accessed July 15, 2020. https://www.pocus101.com/how-to-measure-and-grade-diastolic-dysfunction-using-echocardiography/
  5. 5.
    Park J-H, Marwick TH. Use and Limitations of E/e’ to Assess Left Ventricular Filling Pressure by Echocardiography. J Cardiovasc Ultrasound. Published online 2011:169. doi:10.4250/jcu.2011.19.4.169
  6. 6.
    Godfrey GE, Peck MJ. Diastolic dysfunction in anaesthesia and critical care. BJA Education. Published online September 2016:287-291. doi:10.1093/bjaed/mkw007
  7. 7.
    Landesberg G, Gilon D, Meroz Y, et al. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. European Heart Journal. Published online September 11, 2011:895-903. doi:10.1093/eurheartj/ehr351

COVID-19 ve Ultrasonografi

blank

Covid-19 pandemisinde akciğer ultrasonografisi ile çalışmalar diğer konularda olduğu gibi hızla çoğaldı ve artmaya devam edecek. Daha enfeksiyonu yeni yeni anlıyorken elbette POCUS konusunda da farklı düşünceler var, bu durum bulgulardan ziyade ne zaman sonografik görüntüleme yapılacağı ile ilgili elbette. Hasta triajında dahi kullanılmasından tutun da kritik ve tanısı net olmayan hastalarda kullanılmasına kadar bu yelpaze değişmektedir ​1,2​. Özellikle bu dönemde neredeyse her hekimin pandemiye bakışı farklı olduğu için bu durumun da ilerleyen dönemde daha da netleşeceğini düşünüyorum. Bu yazımızda ise özellikle Covid-19 düşünülen hastalarda akciğer US’de skorlama sistemlerinden bahsedeceğiz. Konu ile ilgili olarak hem İtalyan​3​ bir ekip hem de Avustralyalı​4​ bir ekip benzer skorlama önermekteler. İkinci ekibin önerileri daha net olduğu için yazımıza bu ekiple devam edeceğiz. Yazının sonunda da ACEP’in cihaz temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili öneriler mevcut.

Akamedika

CLUE protocol: COVID-19 Lung Ultrasound in Emergency protocol.

Her iki akciğerde 12 alanın taranmasını içeren bir protokol. Sağ ve sol taraflarda, ön yüzde 2 şer, yanlarda 2 şer ve arka yüzde 2 şer tane alandan oluşmaktadır. Bulguların çoğunluğu posteriorda olduğu için toraks arka yüzü taramanın önemli olduğu belirtiliyor. Güvenli tarama için arka, yan ve hatta toraks ön yüzün hastanın arkasından taranması öneriliyor. Hasta supin pozisyonda ise arka yüzün posterior aksiller çizgiden taranması gerekiyor.

blank
PMID: 32386264

Sonografik Bulgular

COVID-19 pnömonisinde görülen bulgular şu şekildedir,

  • B çizgisinde artış (ayrı veya birlikte, multifokal ve genellikle bilateral),
  • Plevral çizgide düzensizlikler ile birlikte plevral kalınlaşma,
  • Subplevral küçük konsolidasyonlar (<1 cm) veya nadir hava bronkogramlarının olduğu daha büyük konsolidasyonlar (> 1 cm),
  • Plevral efüzyon nadir görülür.

CLUE protokol, US bulguları ve hastanın kliniğinde önemli olan oksijen ihtiyacını birleştirerek hastanın taburculuk kararını belirlemeyi amaçlamaktadır.

Yukarıda bahsi geçen her akciğer alanı 0’dan 3’e kadar puanlanmaktadır. On iki akciğer alanından elde edilen toplam puan ise hastalığın şiddetini belirlemektedir. Normal akciğer skoru 0, hafif bulgular 1-5, orta bulgular >5-15, şiddetli bulgular >15 puan olarak belirtilmektedir.

blank
PMID: 32386264

COVID-19 Ultrason Yaklaşımı ve Önlemleri

  • Kişisel koruyucu ekipman ve çift eldiven giyin.
  • Sadece gerektiğinde ultrason yapın & tercihen klinik muayene ile birlikte.
  • Mobil US cihazı (tüm cihazı kaplayın) veya portable US cihazı (transparan örtü ve probu kaplayın).
  • Küçük tek kullanımlık jel kullanın.
  • Hastanın yüzünün tersi yönünde durun (mümkünse).
  • Toraks bilateral arka yüzü, sonra yan ve en son ön yüzü tarayın.
  • Klavye kullanımını en aza indirmek için video klip alın.
  • Tarama sonrası, prob kılıfını, transparan örtüyü ve giydiğiniz dış eldiveni çıkarın.
  • İç eldiveniniz ile makinenin tamamını silin.
  • Kişisel koruyucu ekipmanınızı çıkarın, yeni eldiven giyin ve tüm makineyi tekrar silin.

COVID-19’a Yönelik ACEP Kılavuzu: Ultrason Cihazı ve Prob Temizliği ​5​

  1. Şüpheli hasta odasına girmeden önce cihaz üzerindeki gerekli olmayan tüm ekipmanları çıkarın.
  2. Hastalar arası kullanımda, tüm jel ve debris artıklarını temizleyin. Daha sonra EPA’nın​6​ önermiş olduğu dezenfektanlardan birini kullanın. Temizleme sürecinde çift eldiven tekniğinin avantajları vardır.
  3. Klinisyenin dokunmuş olduğu tüm yüzeylerin (kablo, klavye vs) EPA’nın önermiş olduğu dezenfektanlardan biriyle temizlenmesi önerilmektedir.
  4. Aerosol içeren ve yüksek riskli işlemlerde, mümkünse probun ve makinenin kaplanması/giydirilmesi ve her hastadan sonra düşük doz dezenfeksiyon ile temizlenmesi.
  5. Mobil cihazların komple (ekran ve prob) kaplanması ve her işlemden sonra düşük doz dezenfektanla temizlenmesi önerilir.
  6. Farklı ürün penceresi nedeniyle, kurumlar dezenfeksiyon maddeleri için kendi enfeksiyon kontrol komiteleri ile görüşebilirler. Eğer ticari ürünlerin temininde sorun varsa seçenekler arasında sabun ve su, seyreltilmiş çamaşır suyu ve amonyum klorür türevleri yer alabilir.

Kaynaklar

  1. 1.
    Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. The Lancet Respiratory Medicine. Published online May 2020:e27. doi:10.1016/s2213-2600(20)30120-x
  2. 2.
    Rippey J. Lung Ultrasound in COVID-19. LITFL. Accessed May 23, 2020. https://litfl.com/lung-ultrasound-in-covid-19/
  3. 3.
    Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Proposal for International Standardization of the Use of Lung Ultrasound for Patients With COVID-19. J Ultrasound Med. Published online April 13, 2020. doi:10.1002/jum.15285
  4. 4.
    Manivel V, Lesnewski A, Shamim S, Carbonatto G, Govindan T. CLUE: COVID‐19 Lung Ultrasound in Emergency Department. Emergency Medicine Australasia. Published online May 9, 2020. doi:10.1111/1742-6723.13546
  5. 5.
    ACEP Guideline on COVID-19: Ultrasound Machine and Transducer Cleaning. ACEP. Accessed May 25, 2020. https://www.acep.org/globalassets/new-pdfs/guideline-on-covid-19–ultrasound-machine-and-transducer-cleaning_policy_033120.pdf
  6. 6.
    List N: Disinfectants for Use Against SARS-CoV-2. United States Envirenmental Protection Agency. Accessed May 25, 2020. https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2

Cevabı Görselinde – 20

blank

Bir bakışta ultrason: Tekrarlayan enfeksiyonlar

Otuz dört yaşında kadın hasta sağ yan ağrısı ve ateş şikayeti ile başvuruyor. Dizüri ve bulantı-kusma tariflemiyor. Yaklaşık 4 yıl önce UP darlık sonrası benzer şikayetlerle sağ nefrostomi takılması öyküsü mevcut. Fizik muayenede sağ CVAH pozitif. Vitallerinde ateş 37,8 C saptanıyor. Tam kan sayımı sonucunda WBC (Lökosit): 12 x 10.e3/uL ve idrar tetkikinde Nitrit: Negatif, Lökosit: 172 Sahada, Eritrosit: 3 Sahada saptanıyor.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
Sağ koronal pencere
blank
Sağ koronal pencere

Tanınız (görmek için tıklayınız)

Piyonefroz + Evre 4 Hidronefroz

Yorum (görmek için tıklayınız)

Piyonefroz, hidronefroz varlığında, hematojen yayılım, renal taş veya üriner enfeksiyon nedenli böbrek içerisindeki idrarın enfekte olmasıdır. Piyonefrozda toplayıcı sistem genellikle belirgin olarak dilatedir fakat bazen duvar kalınlaşması ve kontraksiyon da görülebilir (1). 

Piyonefroz risk faktörleri arasında sıklıkla immünsüpresyon tedavi (steroid v.b.), eşlik eden hastalıklar (DM, AIDS v.b.) ve anatomik üriner yol obstruksiyonları (taş, tümör, üreteropelvik bileşke darlığı, pelvik böbrek veya atnalı böbrek) yer alır (2).

Hastaların klinik bulguları asemptomatik bakteriüriden (% 15) sepsise kadar değişebilmektedir. Ateş, titreme ve yan ağrısı en sık şikayetlerdir (3).

Perkütan veya üreteral stent ile retrograd drenaj tedavinin temelini oluşturmaktadır. 

Ultrasonografik Değerlendirme

Ultrasonun, hidronefrozu piyonefrozdan ayırmadaki sensitivitesi %90, spesifitesi %97’dir. Tanısal bulgular arasında, hidronefroz varlığının yanı sıra  toplayıcı sistemde debris-püy kaynaklı düşük seviyeli ekoların varlığı önemli yer tutar. Burada kazanç ayarını artırmak tanıda faydalı olabilir.

blank
Püy görünümü (Kazanç arttırılmış görüntü)

Ekojenik gaz varlığı nadiren görülür. İntrarenal gaz görünümü varsa şiddetli enfeksiyon varlığını, amfizematöz pyelonefriti, işaret eder.

Ultrasonun hatalı negatiflikleri arasında, erken dönem piyonefrozun hidronefrozdan ayırt edilemeyebileceğidir. Diğer bir durumda ise, hidronefroz içerisinde hemoroji varlığı hatalı pozitifliklere neden olabilir. Böyle bir durumda, hidronefrotik sıvının ultrasonografi eşliğinde aspirasyonu ve mikroskopik incelemesi ayırıcı tanıda faydalı olacaktır.


Kaynaklar

  1. Clinical Ultrasound. Elsevier; 2011. doi:10.1016/c2010-1-66391-2  
  2. Peterson A. Pyonephrosis. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/440548-overview. Accessed October 6, 2019.  
  3. Erol A, Çoban S, Tekin A. A Giant Case of Pyonephrosis Resulting from Nephrolithiasis. Case Reports in Urology. 2014:1-3. doi:10.1155/2014/161640

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – 19

blank

Bir bakışta ultrason: Bir yıllık serüven

Yirmi sekiz yaşında erkek hasta gün içinde başlayan öksürük ve hemoptizi ile başvuruyor. Başka bir şikayeti veya öz geçmişinde tıbbi öykü bulunmuyor. Vitallerinde; ateş 38,3 °C, nabız 122/dk, sat %91 ve TA 110/70 mmHg. FM’de sağ submandibular bölgede 1 yıldır olduğu öğrenilen 5×5 cm şişlik fark ediliyor.

Akamedika

Hastanın bu bölgeye yapılan USG ve radyografi görüntülemeleri..

blank
blank
blank

Tanınız (görmek için tıklayın)

Laringopyosel

Laringosel, hava ile dolan laringeal ventrikül sakkülünün anormal kistik dilatasyonudur. Oldukça nadir görülür (2,5 milyonda bir) ve sıklıkla benign olmasına rağmen nadiren de olsa hayati tehdit edebilir. Esas patogenetik faktörleri larinks içerisinde artmış hava basıncı ve anatomik defektlerdir (1). 

Yorum (görmek için tıklayın)

Üç tip laringosel tanımlanmıştır. İnternal, larinks içerisinde sınırlıdır ve mediale doğru yayılarak hava yolu obstruksiyonuna neden olabilir. Eksternal, thyrohyoid mebrandaki defekten geçerek eksternal boyun şişliğine neden olabilir. Mikst tip ise her ikisinin özelliklerini gösterebilir (2). 

Genellikle asemptomatik seyreden laringosel, enfekte olup içerisi mukus ile dolduğunda semptomatik hale gelerek laringopyosel adını alır. En sık semptomları, hava yolu tıkanıklığı, ses kısıklığı, boğaz ağrısı, stridor, öksürük ve boyunda şişliktir. 

Reklam
blank
Anteroposterior grafide; ok başı sağ tarafta hava sıvı seviyesi veren laringopyoseli, ok ise sol tarafta içi hava ile dolu laringoseli göstermektedir. Ayrıca trakea deviasyonu mevcuttur. Lateral grafide; ok başı laringopyoseli işaret etmektedir.

Bu tür hastaların acil yönetiminde, olguların derin boyun enfeksiyonu olarak değerlendirilmesi nedeniyle, hava yolunu koruyacak önlemler alınması önemlidir. Cerrahi hava yolu için hazırlıklı olunması, erken dönemde antibiyoterapi ve KBB konsultasyonu gerekir. Hastaların dik oturur pozisyonda takip edilmesi ve konsultanın mümkünse hasta başına çağrılması önem arz eder.

Reklam

Hastanın acil servis başvurusunun 5. dakikasında yapılan yatak başı USG’de lineer prob ile kistik lezyon içerisinde basınçla yer değiştiren hipo/anekoik mukus yapısı görüldü. Kistik lezyon cilt altı dokudan başlayarak (laringopyoselin eksternal bölümü) hyoid kemik altında uzanmakta ve thyrohyoid membranı geçerek larinkse ulaşmaktaydı (internal bölümü). Ayrıca mukus içerisinde hiperekoik hava artefaktları izlendi.

USG ve BT'de sağ submandibular bölgedeki mix tip laringopyoselin seyri. BT görüntülerin aksine, USG'de hava sıvı materyal ile karışmış olarak izlenmektedir. BT'de ayrıca sol tarafta da mix tip laringosel oluşumu raporlanmıştır. Bu kesitte ise laringoselin eksternal bölümü izlenmektedir.
USG ve BT’de sağ submandibular bölgedeki mix tip laringopyoselin seyri. BT görüntülerin aksine, USG’de hava sıvı materyal ile karışmış olarak izlenmektedir. BT’de ayrıca sol tarafta da mix tip laringosel oluşumu raporlanmıştır. Bu kesitte ise laringoselin eksternal bölümü izlenmektedir.

Hava yolu güvenliği sağlanan hastada, ayırıcı tanılar açısından ileri görüntüleme istendi. Hasta, BT görüntülemesi sonrası, acil müdahale odasına tekrar alındı. Bu sırada hastanın öksürük şikayetleri artmaya başladı ve boyundaki şişliğin küçüldüğü fark edildi. Aynı anda ise müdahale odası yoğun bir anaerobik koku ile doldu. Sonrasında, küçülerek kaybolan lezyona tekrar USG ile bakıldığında sadece cilt altı hava ekojenitelerinin kaldığı fark edildi.

Reklam

Bütün bulgular ile değerlendirildiğinde hastanın 1 yıldır olan submandibular şişliğinin (laringopyosel) larenkse drene olması sebebiyle öksürük ve hemoptizi şikayetlerinin başladığı ve sonrasında ise tetkik sürecinde tamamen boşalarak enfekte şişliğin kaybolduğu ve muayene odasına bu sebeple anaerobik kokunun dolduğu fark edildi.

BT raporunda, hastanın bilateral mix tip laringoseli olduğu belirtilmiştir. Fakat sağdaki laringosel enfekte olup laringopyosele dönüştüğü için semptomatik hale gelmişti.

Acil ultrasonografinin boyun kitlelerinde önemi kistik ve solid yapıların birbirinden ayrılabilmesidir. Diğer kistik ayırıcı tanılar arasında ise parafarengeal apseler, kistik higroma, tiroglossal duktus kistleri ve lenfadenomegaliler yer alır. Tanısal kullanımının yanı sıra ultrasonografi, kistik drenaj açısından kılavuz olarak da kullanılabilir.

Kaynaklar

  1. Aslaner MA. Laryngopyocele: A deep neck infection diagnosed by emergency ultrasound. The American Journal of Emergency Medicine. November 2018:2132.e5-2132.e7. doi:10.1016/j.ajem.2018.08.026
  2. Bakır S, Gül A, Kınış V, Özbay M, Özkan H. A case of mixed type laryngocele presented with deep neck infection and review of the literature. J Clin Exp Invest. September 2012. doi:10.5799/ahinjs.01.2012.03.0192
  3. ATMAN Ü. Ultrasound and MRI Findings in a Large Combined Laryngeal Mucocele: Case Report. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 2010:68-70. doi:10.1501/tipfak_0000000763
  4. Pinho M da C, Viana PC, Omokawa M, et al. Laringocele: aspecto ultra-sonográfico – relato de caso. Radiol Bras. August 2007:279-282. doi:10.1590/s0100-39842007000400015

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 18

blank

Bir bakışta ultrason: Bazen her şey üst üste gelir

Altmış üç yaş erkek hasta, sağ yan ağrısı ve oral alım bozukluğu ile acil servise başvuruyor. Bilinen larenks CA ve akciğer metastaz öyküsü mevcut. Aynı zamanda hepatit B taşıyıcısı ve yakın zamanda karaciğerden alınan biyopsi sonucu hepatosellüler CA olarak öğreniliyor. Geliş ateş 36 C, nabız 109 atım/dk, tansiyon 90/60 mmHg ve saturasyon %87.  

Akamedika

Yatakbaşı USG görüntüsü.. 

blank
blank
blank

Tanınız (görmek için tıklayın)

Portal ven trombozu

Yorum (görmek için tıklayın)

Ana portal ven (PV), ince barsak ve pankreasın bir bölümünden kan getiren süperior mezenterik ven ile dalaktan kan getiren splenik venin birleştiği yerde ortaya çıkar. Kalın barsaktan gelen kan genellikle inferior mezenterik ven ile splenik vene drene olurken,  mideden gelen kan doğrudan PV’e dökülmektedir. Splenik ven trombüsleri izole olabilirken, süperior ve inferior mezenterik ven trombüsleri sıklıkla ana portal hat ile ilişkilidir. Karaciğer içerisinde de PV, her iki loba bir ana dal vermektedir. Anatomik olarak bakıldığında, portal venöz tromboz (PVT) terimi ana portal vende, ana veya yan dallarında pıhtı oluşumunu içermektedir.

Portal venöz sistem. PMID: 20103016
Portal venöz sistem (PMID: 20103016)

Etiyolojide 3 farklı neden sayılabilir;

  • Gastrointestinal, hepatobilier veya pankreatik malignensi nedenli,
  • Kronik KC hastalığı nedenli (portal hipertansiyon ile birlikte siroz),
  • Non-malignensi, non-sirotik (hiperkoagülopati) nedenli.

HCC varlığında PVT insidansı %10-44 olarak bildirilmektedir, bu durum eş zamanlı siroz varlığında daha da artmaktadır.

Oklüzyon, tüm lümeni kaplar nitelikte komplet veya damar duvarına yapışık pıhtı şeklinde ve akıma izin verir nitelikte parsiyel olabilir. PVT için anatomik veya fonksiyonel olarak farklı sınıflamalar literatürde bildirilmiştir. Diğer bir ayrım ise akut ve kronik PVT şeklindedir. Akut formunda klinik olarak orta şiddette abdominal ağrı olabilir, eğer trombüs mezenterik venlere ilerlemişse intestinal iskemi gelişebilir (kolik ağrı, ishal, ateş, melena). Kronik formda ise sıklıkla portal hipertansiyon (varis kanaması, splenomegali), siroz bulguları yer alır. Malignite durumlarında vasküler invazyon ile PV içerisinde tümör trombozu da gelişebilmektedir. Bu durum en sık hepatoselüler ve intrahepatik kolanjioselüler karsinomda izlenmektedir.

Ultrasonografik Görüntüleme

USG’nin,  komplet PVT’de sensivitesi %100, spesifitesi %88-98’dir. Yanlış negatiflikler, parsiyel formunda ve izole süperior mezenterik ven trombozunda izlenebilir.

Görüntüleme konveks prob ile yapılmaktadır. Renkli ve spektral doppler de kullanılabilir. Temel ultrasonografik görüntüleme için sitemizde yer alan odaklanmış hepatobiliyer ultrasonografi yazısına buradan ulaşabilirsiniz. Trombüs materyalinin USG’de komplet veya parsiyel görünümünün dışında akut veya kronik olduğunu gösteren bazı belirteçler de bulunmaktadır.

Sarı ok, parsiyel PVT; mor ok, total PVT (www.tatdus.org)
Sarı ok, parsiyel PVT; mor ok, total PVT (www.tatdus.org)

USG bulguları açısından akut PVT’de, genişlemiş portal ven (>13 mm), içerisinde hipo/izoekoik trombüs materyali görülebilir.

Kronik formda ise, hiperokoik trombüs, trombüs sonrası gelişen kolateraller (1-3 hf  içerisinde / kavernöz transformasyon), genişlemiş ve akım hızı artmış hepatik arter görülebilir.

Yapılan bir çalışmada, azalmış akım hızının (<15 cm/sn) PVT’de prognostik faktör olduğu gösterilmiştir.

Portal ven tümör trombozunda (invazyonunda) ise neovaskülarizasyon nedenli renkli dopplerde tümör içerisinde arteriyel akım izlenebilir.

Kavernöz transformasyon (PMID: 27965037)
Kavernöz transformasyon (PMID: 27965037)

Tedavide, akut veya kronik, sıklıkla önerilen antikoagulasyon (heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin veya oral antikoagülan) ve portosistemik şantlardır. Eğer tromboz yeni ve trombofilik bir durum yoksa, antikoagülasyon 3-6 ay devam ettirilmelidir. Bu tedavi sürecinde GİS kanama, trombositopeni gibi durumlar da tedaviyi etkileyebileceği için ayrıca göz önünde bulundurulmalıdır. Tümör trombozu gelişmişse antikoagülasyon önerilmemektedir.

Portal alanda kavernöz yapılar görülmemesi ve tromboze alanda doppler akımı izlenmemesi sonucunda hastada ön planda akut PVT düşünülmüştür.


Kaynaklar

  1. Trajkovska, M., et al., Portal vein thrombosis: Ultrasound imaging. SANAMED, 2016. 11(2): p. 157-162.
  2. Trebicka, J. and C.P. Strassburg, Etiology and Complications of Portal Vein Thrombosis. Viszeralmedizin, 2014. 30(6): p. 375-380.
  3. Adams, L. and S. Ball, Diagnosis and management of portal vein thrombosis in patients with cirrhosis of liver. The Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles, 2018. 6(26): p. 7.
  4. Margini, C. and A. Berzigotti, Portal vein thrombosis: The role of imaging in the clinical setting. Dig Liver Dis, 2017. 49(2): p. 113-120.
  5. Zocco, M.A., et al., Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis: Correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development. Journal of Hepatology, 2009. 51(4): p. 682-689.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

ACR Kriterleri: Sarılık

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Sarılık ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Akamedika
Varyasyon 1: Benign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Batın USG 9 Safra kesesini ve/veya safra kanallarını değerlendirmek için. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın BT 8 kontrastsız BVT, kontrastlı BT ye ek olarak taşlar kalsifiye olmuşsa ve safra kanalında taş oluşumundan şüpheliyorsa ☢☢☢☢
Kontrastlı batın BT 8 Akut durumda faydalıdır. ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız MRCP 8 Kontrastı akut duruma ek olarak kolanjitte kullanılabilir. 0
Kontrastsız batın BT 6 Sadece kalsifiye olmuş taşlarda ve safra kanalında taşta şüpheliyorsa  faydalı olur. ☢☢☢
Kontrastsız MRCP 6 Eğer GFR kontrastılı çekimi engelliyorsa. 0
ERCP 4 Safra kanalında taş şüphesi varsa bazıları ilk başta ERCP yapılabileceğini savunuyor. ☢☢☢
Endoskopik batın USG 4 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyasyon 2: Malign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
IV kontrastlı batın BT 8 Bifazik arteriyel ve portal venöz faz yararlı olabilir ve kontrastlı ve kontrastsız BT’den daha az doz radyasyon sağlayabilir. Eğer malignite nedeniyle tıkanma olasılığı yüksekse USG’ye alternatif olarak ilk test olarak kullanılabilir. ☢☢☢
Batın USG 8 Safra kesesini ve/veya safra kanallarını değerlendirmek için. Tıkanıklığı gösterme için ilk test olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız MRCP 8 Yüksek ihtimal maligniteye bağlı tıkanıklık varsa USG’ye alternatif olabilir, yol haraitasını çizer ve terapotik müdahalede bulunabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın BT 7 ☢☢☢☢
Kontrastsız MRCP 7 Eğer GFR kontrastılı çekimi engelliyorsa. 0
ERCP 6 Başlangıç testi değil. Önce görüntüleme yapılmalı. ☢☢☢
Kontrastsız batın BT 5 GFR’si düşük ve hasta MRI çekilmesi mümkün değilken dilate kanalı değerlendirmede yardımcı olabilir. ☢☢☢
Endoskopik batın USG 5 Ampulla ve periampuller bölgede kitle için terapötik ve tanısal girişim olarak uygun olabilir ve ileri evrelemede kullanılabilir. 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyasyon 3: Mekanik Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali düşük
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Batın USG 8 Karaciğerde ki ekojeniteleri, nodülarite, siroz stigmata değerlendirmek için. İlk testi. 0
Kontrastlı ve kontrastsız MRCP 8 USG klinik soruya veya şüpheye cevap vermezse sarılık safra kaynaklı değildir. Karaciğer konturlarını görüntülemek, karaciğer demir ve yağ oranını belirlemek, ek olarakta siroz karekterini saptamakta fayda sağlayabilir. 0
Kontrastlı batın BT 7 Akut durumda faydalıdır. ☢☢☢
Kontrastsız MRCP 6 Sarılık safra kaynaklı değildir. Karaciğer konturlarını görüntülemek, karaciğer demir ve yağ oranını belirler. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın BT 6 Kontrastsız BT yağlı karaciğeri onaylamak için yardımcı olabilir. kontrastlı BT sirotik karaciğerdeki lezyonu karekterini belirleyebilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın BT 5 Karaciğer konturlarını göstermede fayadalıdır ancak lezyonları dışlamada kullanılmaz. ☢☢☢
ERCP 3 Öncelikli test değildir. Önce görüntüleme yapmak gerekir. ☢☢☢
Endoskopik batın USG 3 Görüntülemeye yardımcı olabilir ancak tanı koymak için verimli değildir. 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Giriş

Sarılığın bir klinik bulgu olması gerçeğinden kaynaklanan sarılık bireylerin kökenlerini değerlendirmek için rasyonel bir görüntüleme stratejisi belirleme konusundaki zorluk tek bir klinik antite değildir. Non-hemolitik sarılığın sebepleri iki ayrı kategoriye ayrılabilir: intrahepatik safra (biliyer) stazı ve mekanik safra yolları tıkanıklığı.

Görüntüleme intrahepatik biliyer stazın değerlendirilmesinde ufak faydalı bir rol oynadığından, sarılıklı hasta ile ilgilenen klinisyenin ilk amacı sarılığın safra yolu obstrüksiyonuna bağlı gelişip gelişmediğini belirlemektir. Çok sayıda çalışma bu ayrımın sadece klinik bulgular (yaş, beslenme durumu, ağrı, sistemik semptomlar, karaciğer hastalığı işaretleri, ele gelen safra kesesi ve karaciğer) ve basit biyokimyasal testler kullanılarak hastaların yaklaşık %85’inde yapılabileceğini göstermektedir. Öntestte yüksek ihtimalle non-obstrüktif sarılığı olan hastalar genellikle ya difüz hepatosellüler hastalık (örn., siroz, hepatit) veya daha nadiren karaciğerin bilirubin yükünü kaldıramaması durumu (örn., hemolitik anemi) veya bir metabolik yetmezlik (Gilbert hastalığı) sahiptir. Bu hastalarda görüntüleme çalışması gerekli değildir, klinik olarak endike ise biyopsi bir sonraki adımdır.

Reklam

Obstrüktif sarılık; safranın karaciğerden duodenuma akışındaki bir obstrüksiyondan kaynaklanan sarılıktır. Erişkinlerde, ekstrahepatik (mekanik) obstrüksiyon; primer semptom olarak sarılık ile gelen hastaların %40’ına karşılık gelir ve bunun ihtimali ilerleyen yaş ile artış gösterir. Amerika’da obstrüktif sarılığın en sık sebepleri pankreas, ampulla Vater veya safra yolu kanserleri, koledokolithiazis, pankreatit, ve safra yollarının iatrojenik darlıklarıdır. Daha az sık sebepler arasında biliyer epitele metastaz gösteren tümörler, sklerozan kolanjit, hilum komşuluğundaki hepatik tümörler, perihepatik lenfadenopati ve diğer kolanjit sebepleri sayılabilir.

Görüntüleme Yöntemleri

Sarılıklı hastayı değerlendirmede kullanılan yöntemler arasında; ultrason (US), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yer alır.Bu incelemeler; obstrüksiyonun hem sebebini hem de bölgesini değerlendirmede farklı derecelerde etkilidir ve ERCP vakaların belirli kısmında obstrüksiyonu hafifletebilir. Endoskopik USG (EUSG) de  koledok obstrüksiyonu vakalarında ERCP ile birlikte kullanılabilir ve tıkanıklığın bir kitleden mi yoksa bir taştan mı kaynakladığını belirlemek için kullanılabilir.

Literatür; tüm bu yöntemlerin yararlılığını doğrulayan makalelerle doludur ancak karşılaştırma çalışmaları nadiren bunların sonuçların geçerliliğini etkileyebilecek faktörleri göz önüne almıştır. Bu faktörler arasında çalışılan popülasyondaki ekstrahepatik obstrüksiyonun prevalansı, serilerdeki çeşitli obstrüksiyon sebepleri (genellikle kurum bias’ının bir fonksiyonu) ve yorumlanamayan sonuçların veya başarısız çalışmaların sıklığı yer alır. Bu faktörler; etkililikteki bariz farklılıkları etkiler. Bu sebeple uygunluk kriterleri tasarlanırken; sarılığın mekanik obstrüksiyon ya da parenkimal karaciğer hastalığına bağlı olma olasılığı anlamında stratejileri düşünmeyi seçtik.

Şu akılda tutulmalıdır ki herhangi bir görüntüleme yöntemi çalışılan popülasyona bağlıdır ve incelemeyi yapanların tecrübesine bağlıdır. Bu sebeple, lokal koşullar ve tecrübe; sarılıklı hastaların değerlendirildiği yöntemi uygun biçimde etkilemelidir.

Direkt grafiler (Radyografiler)

Direkt grafiler nadiren obstrüksiyon bölgesi ya da sebep hakkında bilgi sağlar ve sarılıklı hastaların değerlendirilmesinde yerleri yoktur.

Ultrason

USG; onstrüktif sarılığı değerlendirmek için mevcut en az invaziv ve en düşük maliyetli görüntüleme yöntemidir. USG; %55-95 sensitivite ve %71-96 spesifite ile dilate safra yollarını göstererek onstrüktif sarılığın varlığını belirlemek için kullanılır . Yanlış-negatif çalışmalar iki faktöre bağlıdır: ekstrahepatik biliyer ağacın gösterilememesi (genellikle barsakta biriken gaz sebebiyle), ve obstrüksiyon varlığında biliyer dilatasyonun olmaması. USG; obstrüksiyonun bölgesi ve sebebini belirlemede BT veya MRKP’den daha az etkilidir.

Bilgisayarlı Tomografi

BT; USG’den biliyer obstrüksiyonu tespit etmede biraz daha çok sensitif (%74-96) ve spesifiktir (%90-94) ve ek olarak BT ile obstrüksiyonun bölgesi ve sebebini belirleme kabiliyeti USG’den daha yüksektir. Son makaleler; obstrüksiyon için sensitivitesini >%90 olarak göstermektedir ki özellikle de multidetektör BT (MDBT) ve görüntü reformasyonlarının geliştirilmesi ile. BT; hem tanı hem de evreleme için şüpheli malign biliyer obstrüksiyonu olan hastaların değerlendirilmesi için primer yöntem olarak önerilmektedir. Minimum yoğunluklu projeksiyonlar ile döşeme hacmi görüntüleme (Minlp) ile oluşturulan BT kolanjiopankreatografi ve kavisli düzlemsel Reformasyonlar;  müdahale öncesi planlama için faydalı olabilir. Son çalışmalar aynı zamanda tümör yayılımı ve potansiyel rezektabilitesini öngörmek için BT’nin kullanılabilirliğini de incelemektedir.

Reklam

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI); biliyer obstrüksiyonun hem bölgesini hem de sebebini gösterebilir. MR kolanjiografinin; biliyer ve panktreatik kanalların üç-boyutlu anatomisinin ortaya konmasında faydalı olduğu gösterilmiştir. Duktal (kanaldaki) taşların tespiti için, MRCP non-invaziv tekniklerin en duyarlı (sensitif) olanıdır. MRCP kullanılması; elektif kolesistektomi öncesinde alınan ERCP incelemelerinin sayısını azaltabilir. Daha yeni çalışmalar; MRCP’yi koledokolitiazis ihtimali yüksek hastalarda tersich edilen test olarak önermektedir. MRCP; başarısız ERCP durumunda ve duktal tümör ya da periduktal kompresyon sebebiyle hiler biliyer obstrüksiyonu olan hastalarda değerlidir. MRCP; non-iyonize radyasyon olmaması sebebiyle bilinen ya da şüphe edilen pankreatikobiliyer hastalığı olan gebe kadınlarda tercih edilen testtir.

Endoskopik Retrograd Endoscopic Retrograde kolanjiyopankreatografi

ERCP en sık invaziv tanısal biliyer prosedürdür ve tanısal bir araç olarak ilk rolünün üzerinden aşamalı olarak gelişmiştir. Çapraz-kesitsel görüntülemedeki belirgin gelişmeler sebebiyle, özellikle de MRCP’nin geliştirilmesi ile, ERCP şuanda hemen hemen sadece terapötik bir role sahiptir. Riskleri, maliyetleri ve invaziv yapısı sebebiyle; ERCP sadece terapötik sebeplerle endike olmalıdır ya da hasta idaresini değiştirebileceği durumda kullanılmalıdır. Ek olarak, prosedür %10’a kadar ulaşan genellikle pankreatite bağlı potansiyel olarak ciddi morbiditeye sahiptir ve %0.4’lük bir mortalite oranı vardır. Bu faktörler; ERCP’nin potansiyel yararlarına karşı ağırlıklandırılmalıdır. ERCP’Nin esas ensikdasyonu halen CBD taşlarının idaresidir ki bunlar vakaların %80-95’inde temizlenebilir. Bazıları ayrıca ERCP’yi aşağıdakilerden biri ile komplike olmuş daha hafif hastalıklara sahip vakalarla birlikte ciddi akut biliyer pankreatit idaresinde kullanmayı savunmaktadır: yüksek operasyon riski artı safra taşı varlığı, safra taşı ya da önceden kolesistektomi yokluğu, gebelik olmaması. ERCP aynı zamanda obstrüktif sarılık vakalarında stent yerleştirilmesi için standart olmaya devam etmektedir. Distal CBD striktürlerine (darlıklarına) yerleştirildiğinde, ERCP ile stentleme vakaların %90’ından fazlasında başarılıdır. Stent yerleştirme; biliyer ağacın yeterli drenajını sağlamak için birden fazla stent yerleştirilmesi gereken hiler kolanjiokarsinom vakalarında daha komplike olabilir. Tanısal ERCP için oldukça sınırlı bir rol geriye kalır, özellikle de biliyer veya pankreatik lezyonlardan doku örnekleme, Oddi sfinkteri manometrisi ve tanısal pankreatoskopi veya kolanjioskopi için.

Endoskopik Ultrason

EUSG, ERCP ile birlikte uygulanan bir prosedür, ufak distal biliyer kanal taşlarının tespit edilmesi, periampullar neoplazmların lokal evrelemesi ve kılavuzlu ince ğine aspirasyon (FNA) biyopsisi için kullanılabilir. Tümör için EUSG FNA biyopsisinin sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer ve kesinliği sırasıyla %84.6, %100, %100, ve %87.8’dir. Son literatür de EUSG’nin yardımcı olarak potansiyel kanal darlıklarını değerlendirmede ve non-ikterik evredeki erken-evre tümörlerin değerlendirilmesinde kullanılmasını desteklemektedir.

Klinik Kategoriler

Her hangi bir görüntüleme testinin uygunluğunu belirlemek için, hastanın ait olduğu genel klinik kategorinin düşünülmesi gereklidir. Majör kategoriler;

  1. Mekanik obstrüksiyon olasılığının yüksek olması,
  2. Mekanik obstrüksiyon olasılığının düşük olması
  3. Belirsiz.

Görüntüleme öncesi obstrüksiyon ihtimalinin yüksek olduğu durumlar için, ikinci bir sorunun düşünülmesi uygundur: obstrüksiyon benign mi yoksa malign mi?

Varyant 1: Benign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek

Bu kategorideki hastalarda sarılık ve akut abdominal ağrı bulunur. USG ile tespit edilmiş geçmiş safra taşı öyküsü ya da önceden biliyer cerrahi öyküsü olabilir. USG; dilate intrahepatik safra kanalları ve hepatik hilustaki ortak hepatik kanalı tespit etmede kullanılabilen ucuz bir yöntemdir. Safra kanalı taşları, safra kesesi taşları ile benzer sensitivite değerleri ile tespit edilemez. Aslında, USG’de CBD taşlarının tespit edilmesinin sensitivitesi %30’dur çünkü subhepatik ortak hepatik kanal barsak gazı sebebiyle görüntülenemeyebilir. Ek olarak, akut obstrüksiyonun erken aşamalarında ya da kısmi obstrüksiyonu olan hastalarda intrahepatik safra kanalları dilate olmayabilir. Doku harmonik görüntüleme, yüksek bilirubin, 55 yaş üstü ve 6-10 mm arasında CBD dilatasyonu kombine edilerek sensitivite %70-86’ya yükseltilebilir. Bilinen limitasyonlara rağmen, ortak kanalda şüpheli taş obstrüksiyonu olan hastalarda USG önerilen ilk tanısal testtir.

Akut biliyer obstrüksiyon ve beraberinde kolanjit, kolesistit veya USG ile iyi değerlendirilemeyen pankreatit gibi şüpheli komplike edici durumları olan hastalarda; obstrüksiyon seviyesi, olası sebep ve beraberinde bulunan komplikasyonları tespit etmek için pre-intravenöz ve post-intravenöz kontrastlı abdominal BT çalışması faydalı olabilir. BT kısmen kalsifiye taşları tespit etmek için kullanılabilir ancak bilirubinate veya kolesterol taşlarını tespit etmede duyarlı değildir. Mevcut multi-kesit teknolojisi ile elde edilen izotropik veri; dar kolimasyon kullanılarak yeniden inşa edilebilir ve daha ufak rekonstrüksiyon intervalleri taşların daha iyi görüntülenmesine olanak tanır.

MRCP ve ERCP; biliyer duktal taşları belirlemek için sensitiftir. MRCP’nin kullanılması ERCP’nin terapötik faydasını da artırır; ancak, MRCP 6 mm altındaki taş boyutlarında düşük sensitiviteye sahiptir. Bu ufak taşlar için EUSG en faydalı yöntemdir çünkü ufalan taş boyutları performansını etkilemez ve EUSG ile komplikasyonlar da oldukça nadirdir.

Reklam

Sfinkterotominin de dahil olduğu terapötik endoskopik müdahaleler küratif olabilir ancak iyatrojenik pankreatit sebebiyle  %10’lara ulaşan morbidite ile ilişkilendirilmişlerdir. Geçmiş gastroenterik anastomozları olan hastalarda, ekstrahepatik biliyer kanal sisteminin değerlendirilmesi için MRCP tercih edilecek yöntem olarak önerilmektedir. Şüpheli sklerozan kolanjit veya biliyer darlığı olan hastalarda, MRCP tercih edilen görüntüleme yöntemidir ki obstrükte biliyer sistemin endoskopik kateter manipülasyonu ile indüklenebilecek süpüratif kolanjit ihtimalini de engeller. MRCP bulguları; fırçalama, perkütan transhepatik safra stent veya rekonstrüktif cerrahi ile ERCP gibi yönlendirilmiş yaklaşımlara kılavuzluk edebilir.

Varyant 2: Malign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek

Hastalar tipik olarak sinsi sarılık gelişimi ve ilişkili konstitüsyonel semptomlar (kilo kaybı, yorgunluk,vb.) ile prezente olur. Mekanik biliyer obstrüksiyon USG ile doğrulanabilir. Malign obstrüksiyon en sık olarak pankreatik karsinoma bağlıdır ancak proksimal veya distal kanalın kolanjiokarsinomu veya periduktal nodal kompresyona sekonder de gerçekleşebilir.

Minlp ve multiplanar rekonstrüksiyonları (MPRler) kullanan 64-dilim (kesit) MDCT; biliyer maligniteler için mükemmel spatiyal çözünürlük ve evreleme kesinliği sunar ve benign darlıkların malign olanlardan ayırt edilmesine yardımcı olur. Rapor edilen sensitivite, spesifite ve kesinlik sırasıyla %95, %93.35 ve %88.5’dir. Tümör evrelemesindeki önemli bilgi şunları içerir; safra yollarının tümöral tutulumu, süperiyor mezenterik ve portal ven invazyonu, peripankreatik tümör yayılımı, bölgesel adenopati ve hepatik metastazlar. Karaciğer, safra ağacı ve pankreas üzerinden pankreatik ve portal venöz faz görüntüleme ile birlikte abdomenin bifazik BT’si; pankreatikobiliyer malignitelerin evrelendirmesindeki standart protokoldür. Ancak, artmış z-aks rezolüsyonu, izotropik veri setleri ve gelişmiş multiplanar kapasite; çoklu fazların elde edilmesinde hastaya verilen radyansyon dozunun artırılması ile dengelenmelidir.

MRG ve MRCP aynı zamanda tümör tespiti ve evrelemesi için de kesinliğe sahiptir. Örneğin MRCP ve MDCT ile MRG’nin kesinlik oranları benzerdir: bilateral sekonder biliyer kavşak tutulumu için %90.7 vs %85.1 ve safra yolu malignitelerinde intrahepatik CBD tutulumunu tespit etmede her ikisi için de %87.

ERCP; BT ve MRG’den daha invaziv ve daha pahalıdır ve tümör tespiti için, özellikle de ampullar karsinomada, eşdeğer ya da daha yüksek sensitivitesi vardır ancak operasyon için evreleme bilgisi sağlamaz. Doku tanısı; endoskopik olarak yapılan forçalama veya kılavuzluk USG ile birlikte FNA kullanılarak elde edilebilir. Ek olarak, şüpheli malign biliyer obstrüksiyon ve negatif ya da belirsiz BT veya MRG incelemeleri olan hastalarda, EUSG ile birlikte ERCP görüntüleme ve sitolojik tanı (FNA) sağlayabilir.

Reklam

Endoskopik veya perkütanöz transhepatik biliyer drenaj; cerrahi için aday olmayan hastalar için uygundur ve Kesin cerrahi rezeksiyon için gecikme olan operatif hastalarda bile faydalı olabilir. Standart ERCP; biliyer dekompresyon gerektiren hastaların %90-95’inde yeterlidir. ERCP başarısızlığına sebep olan faktörler arasında; tümöz invazyonuna bağlı mide çıkışı veya duodonal obstrüksiyon ya da divertikül veya önceki cerrahiye bağlı değişmiş anatomi. Perkütanöz transhepatik kolanjiografi (PTC) dekompresyon için kullanılabilir ancak eksternal drenaj gerektirir ki bu da biliyer enfeksiyon kaynağı olabilir. EUSG-kılavuzlu biliyer drenaj daha az morbiditeye sahiptir çünkü eksternal drenaj gerekmez ve giderek artan biçimde PTC yerine kullanılmaktadır. Pankreatikobiliyer tümörü olmayan hastalarda, periduktal nodal hastalık obstrüksiyona yol açabilir. Burada, lenfoma ya da metastatik adenopati tanısı görüntüleme-kılavuzlu biyopsi veya EUSG ile alınabilir.

Varyant 3: Mekanik Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali düşük

Öntestte mekanik biliyer obstrüksiyon ihtimalinin düşük olduğu durumlarda, birinci basamak görüntüleme tekniği olarak USG ya da MRCP kullanılabilir çünkü kolay ulaşılabilirler, iyonize edici radyasyon kullanmazlar ve komplikasyon oranları düşüktür. USG, özellikle ampullar ve pankreatik görüntüleem ile distal CBD için daha az belirleyici olsa da daha ucuzdur.

Abdominal organlarının çoğunun değerlendirilmesi gerektiğinde, BT veya MR kullanılabilir ancak BT abdominal anatomiyi daha güvenilir biçimde görüntüler. Bt değerlendirme mümkün olmadığında (örn, iyotlu intravenöz kontrast madde alması mümkün olmayan hastalarda), MR ve MRCP kombinasyonu sarılığın parenkimal sebebini dışlamak ve pankreatikobiliyer sistemin obstrükte olmadığını doğrulamak için güvenilir bir alternatiftir. Görüntüleme sarılık için bir sebep bulamadığında (örn, sarılığı açıklayacak obstrüksiyon veya parenkimal süreç yok), karaciğer disfonksiyonu veya infiltratif süreçler mutlaka dışlanmalıdır ve tanıda sonraki en etkili adım karaciğer biyopsisi olacaktır.

Özet

Sarılığa sahip erişkinler için tanısal yaklaşım şunlara dayanır: ağrının klinik semptomları, geçmiş safra taşı öyküsü, sarılığın keskinliği ve/veya süresi, ve ilişkili semptomlar.

Görüntülemenin ilk amacı; bir mekanik obstrüksiyon olup olmadığını belirlemektir. Eğer varsa safra yolu dilatasyonunu doğrulamak ve taşların varlığını ya da yokluğunu değerlendirmek ve sonrasında da ikinci-basamak testleri yöntendirmek için USG birinci-basamak yaklaşımdır.

  • Eğer mekanik bir sebepten şüpheleniliyorsa ve ilişkili sağ üst kadran ağrısı ve taş öyküsü varsa, MRI ve MRCP gerçekleştirilecek ikinci modaliteler olabilir.
  • Eğer mekanik obstrüksiyon varsa ancak taş hastalığı yoksa ve yüksek malignite şüphesi mevcutsa; ince rekonstrüksiyonlarla bifazik pankreatik BT; obstrüksiyon noktasını belirlemeye, rezekte edilebilirliğini değerlendirmeye ve metastatik hastalığın evrelemesine yardımcı olabilir.
  • Eğer birinci yöntem olan USG ile sarılık için mekanik birsebep belirlenemediyse, karaciğer biyopsisi gibi invaziv testleri gerçekleştirmeden önce infiltratif hastalıkların dışlanması önemlidir. Bunun için, MRI’nın sağladığı Üstün doku karakterizasyonu tanının konmasına ve direkt biyopsiye yardımcı olabilir.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Jaundice