Genel bilgiler^​1,2​

• Obezite, çoktandır kronik bir hastalık olarak kabul edilmekte ve giderek artan prevalansıyla ciddiyetini korumaktadır.
• Obeziteyi vücut kitle endeksinin > 30 kg/m2 olması olarak tanımlasak da Obezite Tıbbı Derneği obeziteyi “Vücut yağındaki artışın, adipoz doku disfonksiyonunu ve anormal yağ kütlesi fiziksel kuvvetlerini kolaylaştırdığı, olumsuz metabolik, biyomekanik ve psikososyal sağlık sonuçlarına yol açan, kronik, tekrarlayıcı ve psikososyal çok faktörlü, nöro-davranışsal bir hastalık” olarak tanımlamış.
• ABD’lilerin yaklaşık %35’i kilolu, %25’i obez, %5’i ise morbid obez.
• Obez hastaların artmış motorlu taşıt kazası riskine sahip olup olmadığı net değilse de, uyku apnesinin taşıt kazaları için artmış risk ile ilişkili olduğu biliniyor. Obezite ve uyku apnesi aynı şey diyemeyiz ancak uyku apnesi olanların %70’inin obez ve obez kişilerin de %40’ında uyku apnesi olduğunu göz önünde bulundurursak, aralarında güçlü bir korelasyon var diyebiliriz.
• Vücut kitle indeksi (VKİ), travmayı takiben mortalite ve morbidite için bağımsız bir risk faktörü.
• Obezitenin yaralanma ciddiyeti, hastane kalış süresi, yoğun bakım yatışı, çeşitli yaralanma paterni, komplikasyon sıklığı ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiş.
• Komplikasyonlara bakacak olursak, obezitenin ciddi künt travmayı takiben artmış mortalite, pulmoner komplikasyonlar ve çoklu organ yetmezliği ile ilişkili olduğu görülmüş.

Hastanın değerlendirilmesi

Klinik değerlendirme ile ilgili zorluklar^​3​ :

• Cilt kıvrımları penetran yaralanmaları maskeleyebilir.
• Oskültasyon ile pnömotoraksın saptanması zordur
• Batın ve kemiklerde hassasiyeti değerlendirmek zordur.
• Deformiteleri palpe etmek zor olabilir.
• Sfingomanometre kaf boyutundan ötürü kan basıncı doğru ölçülemeyebilir.
• Kütük çevirme bakısı zordur.
• Hastaların bilgisayarlı tomografi görüntülenmesi hem mevcut cihazın kilo limitleri sebebiyle, hem de hastanın görüntüleme fasilitelerine transferi açısından zor olabilir.
• FAST, travma hastalarında, özellikle de hasta anstabilse, transfer gerektirmemesi sebebiyle avantajlı olmakla birlikte, obez hastalarda duyarlılığı düşük ve yanlış sonuçlar verebilir, yağ dokusu görüntüsü hematom/pıhtılaşmış kan koleksiyonu ile karışabilir.
• X-rayde mediasten geniş görülebilir.

Resüsitasyon

• Bu hastalarda ilk öncelik, hava yolunun güvenliği olmalıdır.
• Standart yaklaşıma ek olarak, obezite ve uyku apne sendromunun bu hastalarda zor havayolu için risk faktörü olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

Bu hastalarda başarılı bir endotrakeal entübasyon için öneriler :

• Havayolunun entübasyon zorluğu açısından değerlendirilmesi.
• Kısa saplı laringoskop kullanılması.
• Laringeal maske havayolu (LMA), buji, kombitüp bulundurulması.
• Fiberoptik bronkoskop ve video laringoskopun hazır bulundurulması.
• Mukozal konjesyondan ötürü nazal entübasyondan kaçınılması.
• Ciddi obez hastalar entübasyon sırasında 1 dakikadan daha kısa sürede desatüre olabilirler ve supin pozisyonda indüksiyonu takiben end-ekspitatuvar volüm %69 düşer. Hızlı desatürasyonun sebebi fonksiyonel rezerv kapasitede düşüştür.
• Pre oksijenasyon süresince 10 cm H2O pozitif end-ekspitatuvar basınç (PEEP) kullanılması oksijenlenmeyi arttırır ve güvenli apne süresini ortalama 1 dakika uzatır.
• Obez hastalarda preoksijenasyon için yüksek akımlı nazal kanül kullanılabilir. Apne süresinde de apneik oksijenasyona olanak verir.
• 30 derece ters trendelenburg poziyonu veya 25 derece baş yukarı pozisyonu ile yapılan preoksijenizasyon morbid obez hastalarda PaO2’yi ve güvenli apne süresini iyileştirir.
• Hastanın pozisyonu eksternal odituvar meatus ve sternal çentik aynı horizontal eksende hizalanacak şekilde olmalıdır.
• Spinal yaralanmanın dışlandığı hastalarda omuzların altına yükseklik konması, meme dokusunun çene ve boyun bölgelerinden uzaklaşması için önerilir.
• Entübe hastalarda, ventilatör ayarları yapılırken tidal hacim ayarlaması hastanın boyuna göre yapılmalıdır. Hasta entübe iken, ters Trendelenburg pozisyonu veya uygun PEEP ayarı pulmoner fonksiyonları iyileştirebilir.
• Morbid obez hastalarda batın içi yağ doku hipertrofisinden kaynaklanan yüksek intraabdominal basınç diaframı iterek akciğer kapasitesini düşürür.
• İstirahat halinde obez hastalarda oksijen tüketimi, obez olmayanlara göre 1.5 kat fazladır. Obez olmayan hastada solunum hızı 10-12/dk iken, obez hastalarda 15-21/dk’dır. Entübe obez hastada solunum hızı 15-21/dk olarak ayarlanmalıdır.
• Bazı hastalarda entübasyon ertelenebilir ve hiperkapninin düzeltilmesi için CPAP daha uzun süre kullanılabilir.
• Yüksek akım nazal kanül oksijen veya post-op CPAP, obstrüktif uyku apne sendromu olmasa bile tüm obez hastalarda, özellikle opiyat veriliyorsa kullanılabilir.
• Bunun yanı sıra, bu hastalar, travmadan sonraki ilk dönemde persistan hemorajik şok sebebiyle yüksek mortalite riski altındadır^​4​.
• Morbid obez hastaların resüsitasyonunda uygun boyutta sfingomanometre manşonu kullanılmalıdır. Bu hastalarda invaziv kan basıncı ölçümü ihtiyacı daha yüksektir.
• Ayrıca obezitenin daha yüksek oranda masif transfüzyon ile direkt olarak ilişkili olduğu gösterilmiş.

Kritik bakım

• Bu hasta grubunda (obez+travma) klinik değerlendirme için veriler kısıtlı, yoğun bakım kliniklerindeki obez hasta bakımındaki genel bilgiler üzerinden gidiliyor.
• Obez hastalarda, obez olmayanlara oranla yoğun bakımda yatış ve mekanik ventilatör süreleri daha uzun.
• Obez ve hastalarda, akut böbrek hasarı ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar daha sık.
• Yine yoğun bakıma yatan obez travma hastalarında ARDS sıklığı daha yüksek, mekanik ventilatör gün sayısı daha fazladır ve ekstübasyon başarısızlığı bu hastalarda daha sık görülür.
• Morbid obez travma hastalarında da çoklu organ yetmezliği oranı ve hastane kalış süreleri daha fazladır.
• Beslenme olarak ise eğer ciddi hepatik yetmezlik veya böbrek yetmezliği yok ise, düşük kalorili, yüksek proteinli beslenme öneriliyor. Düşük kalorili beslenme enerji ihtiyacının %50-70’i veya hastanın kilosuna göre 14 kcal/kg olarak başlanabilir. Yüksek proteinli diyet ise hastanın kilosuna göre hesaplanacaksa 1.2 g/kg, ideal kilosuna göre hesaplanacaksa 2-2.5g/kg olarak başlanıp, nitrojen dengesine göre arttırılıp azaltılabilir.
• Tüm hastalar için önerilen erken mobilite bu hastalar için daha hayati önem taşıyor.
• Mobil olmadığı dönemde kreatinin kinaz düzeyleri ve böbrek fonksiyonları takip edilmeli.
• Travma ve obezite, tromboembolik olaylar için tek başına bağımsız risk faktörleri.
• Ciddi obez hastalarda, dekübit ülser ve yara komplikasyonları ve venöz tromboemboli gelişimi daha sık.
• Bu pro-trombotik durum, daha yavaş iyileşme ve daha uzun süre immobilite ile ilişkilidir.
• Travma sonrası obez hastalar VTE hadiseleri için yüksek riskli kabul edilir. Endikasyonuna göre anfraksiyone heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ve/veya pnömotik dekompresyon uygulanabilir.
• DMAH dağılımı ağırlığa bağımlı olduğu için standart dozların etkinliği azalabilir.

Sonuç

• Obez hastalarda uyku apnesi daha sık. Uyku apne sendromu, taşıt kazaları için risk faktörü.
• Obez hastalarda göğüs, pelvis, ekstremite yaralanmaları daha sık.
• Obez hastalarda pumoner, renal tromboembolik komplikasyonlar başta olmak üzere, hastane içi komplikasyonlar daha olası.
• Tromboemboli profilaksisi için heparin/DMAH doz ayarlaması gerekebilir.