Yeni bir spor travmaları yazısı ile hepinize hoşgeldiniz diyorum. Bugünkü yazımızda sporcularda sık görülen pelvis, kalça ve uyluk yaralanmalarındaki bazı tanılardan bahsedeceğim. Daha çok spor ilişkili görülen bu travmaların tanı koymadaki önemli noktaları, tedavi planlamaları ve hastaların yönetimini sizlerle paylaşmayı amaçladım. Acil hekimlerinin çeşitli nedenlerle yoğun ve stresli olduğu bu dönemde sizleri biraz olsun farklı konularda bilgilendirebilmek keyif verici bir duygu. Hazırsanız başlayalım.

Giriş

Kalça ve pelvis farklı patolojilerin benzer semptomlar verdiği anatomik yapılardır. Birçok sporcu, bu bölgenin akut veya kronik ağrısı nedeniyle istirahate ve çeşitli tedavilere ihtiyaç duymaktadır. Ağrının nedeni bazen basit bir kas zorlanması(strain) olabileceği gibi bazen de farklı patolojilerin birlikte oluşturduğu tablodur. Tanıda yaşanan gecikmeler sporcunun spora geri dönme süresini uzatmakta, yaralanmanın ciddiyetini arttırmakta ve belki de dejeneratif değişikliklerin gelişimini hızlandırmaktadır^​1​.  

Yumuşak Doku Yaralanmaları

Sporla ilişkili yaralanmaların %30’unu oluşturan kas zorlanması, yumuşak doku yaralanmaları arasında en sık karşılaşılan yaralanma tipidir. Konuyla ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Kas zorlanması muskülotendinöz üniteye normal kapasitesinin üstünde güç uygulanması sonucunda oluşmaktadır^​1​. Yapılan çalışmalarda sporcularda en sık yaralanan kas grupları sırasıyla; hamstring, proximal rektus femoris, abduktor ve adduktor kaslarıdır^​2​.

Hastaların detaylı anamnez ve fizik muayene sonrası kas yaralanmalarının tanısı kolaylıkla koyulabilmektedir. Sporcuların vermiş olduğu anamnezler incelendiğinde sıklıkla sıçrama, vurma, yüksek hızda koşu veya ani yön değiştirme sırasında yaralandığı belirlenebilmektedir^​2​. Etkilenen kas gruplarında ağrı, palpasyonla hassasiyet, efüzyon ve fonksiyonlarda kayıp oluşmaktadır^​1​. Yaralanmaların tanısının koyulması kolay olsa da derecelendirilmesi için görüntüleme yöntemlerine mutlaka ihtiyaç vardır.

Güncel kas yaralanması sınıflaması 2012 yılında kullanıma sunulmuştur^​3​. Bu sınıflandırmaya göre Evre 1-2 kas yaralanmasının konservatif yöntemler ile tedavi edilmesi gerektiği söylenebilmektedir. Bu yöntem; istirahat, buz uygulama, kompresyon ve elevasyon (PRICE) ve sonrasında mobilizasyon ve rehabilitasyondan oluşmaktadır^​1​. Evre 3 kas yaralanmasında ise sıklıkla cerrahi tedavi yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır.

İliopsoas Sendromu

İliopsoas kası, kalça eklemine fleksiyon yaptıran, postürü koruyan ve pelvik kontrolü sağlayan en önemli kas komplekslerinden biridir. Bu kasın tendonu, kalça ekleminin hareketi sırasında kemik üzerinden atlayarak ‘pop’ sesi ve/veya takılma hissi oluşturabilmektedir. Takılma ya da atlama olmaksızın ağrı hissi de gelişebilmektedir. İliopsoas tendinopatisi, iliopektineal bursit ve internal atlayan kalça (internal snapping hip) durumlarının tümü iliopsoas sendromu olarak adlandırılmaktadır^​4​.

Primer iliopsoas sendromu aşırı kullanım sonucu gelişmekte iken sekonder iliopsoas sendromu ise total diz artroplastisi, romatoid artrit veya osteoartrit özgeçmişi olan hastalarda gözlenmektedir. Prevelansı bilinmeyen bu sendrom daha çok atletizm, futbol ve Amerikan futbolundaki sporcularda görülmektedir. Tanı koyma sürecinde hastanın ağrı niteliğinin değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Retrospektif yapılan bir çalışmada hastaların %45’inde ipsilateral bel ağrısı olduğu bildirilmiştir^​4​.

Muayene bulgularına bakıldığında kalça ve gövde eklem hareket açıklıklarında asimetri saptanabilmektedir. Kalçadaki atlama hissi, kalçayı fleksiyon, abduksiyon, eksternal rotasyondan pasif hareket ile ekstansiyon, adduksiyon, internal rotasyona getirildiğinde alınabilmektedir. İnternal rotasyondaki kalçaya uygulanan dirençli kalça fleksiyonu testi ise iliopsoas sendromu tanısı için spesifiktir. Özellikle kalça fleksör esnekliğini değerlendiren Thomas testi iliopsoas sendromu ön tanısı olan hastalarda tanıyı doğrulamak için önemlidir. Bu testte supin pozisyondaki hastanın kalça ve dizine pasif fleksiyon yaptırılır ve diğer kalça ve diz ekleminde fleksiyon gelişip gelişmediği takip edilir. Eğer fleksiyon gelişirse test pozitiftir. Ancak hastaların tümünde bu test pozitif değildir. 

Bu sendromun tedavisi için konservatif tedavi yöntemleri tercih edilmektedir. Akut ağrı durumunda inflamasyonu azaltmak ve aktivite düzenlenmesi yapmak gereklidir. Yaklaşık 3 ay süren rehabilitasyon süreci sonrası spora geri dönüşe izin verilebilmektedir^​4​.

Gluteal Tendinopati

Gluteus medius ve gluteus minimus tendinopatileri, sporcu performansını gerileten ve lateral trokanterik bölgede ağrı ile seyreden bir durumdur. Bu patoloji anormal mekanik yüklenmelere ve fizyolojik sınırların üstünde kinetik harekete bağlı oluşmaktadır. Semptomlar kalça kaslarına aşırı yüklenme durumunda belirginleşir. Aşırı yüklenme ile beraber kaslardaki zayıflık ta mevcutsa strain, kas-tendon yaralanmaları ve gluteal kas yırtığına bağlı lateral trokanterik ağrı görülebilmektedir. Genellikle bu tabloya trokanter majör bursiti de eklenir ^​4​.

Tanı için altın standart bir test yoktur. Lateral kalça ağrısı klinik muayenede dirençli abduksiyon sonrası ve ekleme yük verildiğinde artış gösterir. Dirençli eksternal rotasyon testi ve tek ayak üzerinde 30 saniye bekleme testi gluteal tendinopati tanısını koymaya yardımcıdır. Güncel yaklaşımda daha çok kullanılan test ise supin pozisyondaki hastanın kalça eklemine fleksiyon, addüksiyon ve dış rotasyon uygulanarak yapılan ve sonucunda lateral kalçada ağrı beklenen FADER (flexion, adduction, external rotation) testidir (sensitivite %44 ve spesifite %93) .

Ağrı gluteus medius tendinopatilerinde daha çok trokanter majör posterior yüzündeyken, gluteus minimus tendinopatilerinde anterior yüzünde gelişmektedir. Palpasyonla ağrının oluşması tanıyı doğrulamakta değerlidir. Hastaların muayenesinde tüm yönlerdeki eklem hareket açıklığı ve kas kuvvetleri değerlendirilmelidir. Muayenelerle birlikte görüntüleme; abduktor tendon insersiosundaki patolojileri, gluteal bursa patolojileri ve avulziyonları dışlamak için mutlaka gereklidir.

Tedavi diğer tendinopatilerdeki gibi rehabilitasyondan geçmektedir. Konservatif tedaviden fayda görmeyen hastalarda, kortikosteroid enjeksiyonu, artroskopik tedavi, tendon tamiri ve kas yırtık tamiri gerekebilmektedir^​4​.

Piriformis Sendromu 

Piriformis sendromu daha çok tek ayak üzerinde dönücü yaralanma mekanizması ile piriformis kasında spazm oluşması mekanizmasıyla görülmektedir. Atletizm sporcularında daha fazla saptanmaktadır^​5​. Hastalar sıklıkla gluteal veya sakroiliak bölgede künt travma öyküsü vermektedir.  Ağrı sakroiliak eklemin altında, büyük siyatik çentiğe ve priformis kasından kalçaya ve uyluğa yayılmaktadır. Piriformis sendromunda hissedilen, hamstring kası boyunca yayılan sızı tarzında ağrı ve kramptır. Çömelme ve ağırlık kaldırma sırasında artmaktadır.

Muayene sırasında piriformis kası boyunca hassasiyet ve palpasyonla ele gelen bir kalınlık artışı mevcuttur. Fleksiyondaki kalça, pasif eksternal rotasyona getirildiğinde, dirençli kalça abduksiyonunda ve dirençli eksternal rotasyonda semptomlar belirginleşmektedir. Pasif kalça ekstansiyonunda ise ağrı azalmaktadır. Tek ayak üzerinde yükselme ile ağrının posterior uyluk ve baldır bölgesine yayılması priformis sendromu için pozitif bir bulgudur. Hastaların birçoğunda Piriformis testi ve FADIR (fleksiyon, adduksiyon, internal rotasyon) testi pozitiftir. Priformis testinde ağrının olduğu kalçanın ters tarafındaki omuzu üzerine yatan hastaya ağrının olduğu kalça ve diz üzerinde pasif fleksiyon uygulanması sonrası lateral kompresyon kuvveti uygulanır. Kompresyon kuvveti sonrası ağrı gelişmesi testin pozitifliği anlamına gelir. Genel kanının aksine yapılan çalışmalarda radyolojik görüntüleme yöntemlerinin hastaların tanısının konulmasında belirgin katkı sağlamadığı saptanmıştır^​5​.

Tedavide buz masajı, terapötik ultrason, fizik tedavi programları, NSAİ, kas gevşetici ilaçlar, lokal anestezikler ve steroid enjeksiyonu kullanılabilmektedir. Konservatif tedaviye rağmen düşük ayak görülen veya gluteal kaslarda atrofi gelişen hastalarda cerrahi tedavi uygulanabilmektedir^​5​.

Kemik Doku Yaralanmaları

Osteitis Pubis

Osteitis pubis, pubik simfizis ve çevresindeki tendon yapılarının kronik inflamasyonlu ve ağrılı durumudur. Semptomlar daha çok ani durma, dönme, tek ayakta pivot hareketi ve yan koşu gibi aktivitelerde ortaya çıkar. Patolojinin etyolojisinde sakroiliak eklem instabilitesi, tekrarlayıcı adduktor kas kasılması, aşırı kullanım ve aşırı pelvis hareketleri yer almaktadır. Hastalar pubik bölgeden başlayan ve kalça, kasık, abdomen, proksimal uyluk, testis ve skrotuma yayılan ağrıdan yakınmaktadır.

Hastalardan alınan anamnezde ağrının, pivot hareketinde, dönmede, merdiven çıkmada, tekmelemede, oturup kalkmada, düz bacak kaldırmada ve valsalva manevrasında arttığı tespit edilmektedir. Fizik muayenede simfizis pubiste ve adduktor kas orjinlerinde hassasiyet oluşur. Pasif kalça abduksiyonu, aktif kalça fleksiyonu veya adduksiyonu ile şikayetler artmaktadır. Lateral pelvik kompresyon testi çoğunlukla pozitiftir^​5​. Ayırıcı tanıda adduktor strain, pubik ramus kırığı, sporcu fıtığı ve ürolojik-jinekolojik cerrahi sonrası enfeksiyonlar akla gelmelidir.

Görüntülemede direkt grafi, sintigrafi ve MRG kullanılabilir. Direkt grafide korteks düzensizliği, skleroz ve simfizis pubiste genişleme görülebilir. Ancak erken dönemde direkt grafi bulguları çoğunlukla saptanamaz. Osteitis pubiste radyografik bulgular semptomlar başladıktan en az 4 hafta sonra ortaya çıkmaktadır. Ağrı uzun süre devam ederse sintigrafi ve MRG’dan yararlanılmalıdır.

Kemik sintigrafisinde tek taraflı artmış tutulum görülebilir. MRG’da akut dönemde kemik iliği ödemi, pubik eklemde ödem, periartiküler ödem görülebilirken, kronik dönemde daha çok osteofitler ve subkondral değişikler görülmektedir.

Tedavide inflamasyonu azaltan ve ağrıyı arttıran aktivitelerin kısıtlandığı bir program düzenlenmelidir. Buz uygulama ve NSAİ ilaç ileağrı kontrolü çoğunlukla sağlanmaktadır. Bu tedavi yöntemlerine rağmen ağrıda azalma olmaz ve inflamasyon baskılanmazsa oral steroid kullanımı düşünülmelidir. Semptomları ısrarla devam eden hastalarda lokal steroid enjeksiyonu yapılabilmektedir ancak enjeksiyon öncesi osteomyelit ayırıc tanısı ekarte edilmelidir^​5​.

Anti-inflamatuar tedaviler ve rehabilitasyon programları ile iyileşme hızlansa da süreç 2-3 aydan 2 yıla kadar uzayabilir. Konservatif tedavite cevap vermeyen kronik vakalarda ise cerrahi debridman ve artrodez uygulanabilir^​5​.

Avülsiyon Kırıkları

Apofizial avülsiyon kırıkları çocuk sporcularda gözlenen akut travmalardır. Genellikle güçlü çekme etkisi olan kasların bulunduğu pelviste meydana gelmektedir^​6​. En sık tuberositas ischiadicumda olmaktadır (hamstring kas grubu). Görülebilen diğer yerler ise spina iliaka anterior superior (sartorius), spina iliaka anterior inferior (rektus femoris), trokanter majör (gluteus medius ve minimus, superior-inferior gemelli, obturator internus, piriformis, kuadratus femoris), trokanter minus (iliopsoas tendonu), simfizis pubis (adduktor longus-brevis, grasilis, obturator eksternus), iliak kanat (kalça abduktorları, abdominal kaslar, lumbar kaslar)^​7​.

Tanı koymada anamnez ve fizik muayeneyle beraber en etkili yol radyografik görüntülemedir. Tedavide kemikteki ayrılma 1,5 cm’den az ise konservatif, 1,5 cm’den fazla ise cerrahi yöntemler kullanılmaktadır^​6​. 

Stres Kırıkları 

Kemiğin submaksimal stres altında kalması sonucu kortikal ayrılma oluşturan yorgunluk kırıklarına stres kırığı ismi verilmektedir. Uygulanan güç çoğunlukla kemiğin maksimum tolerans sınırının altındadır ancak tekrarlayıcı travma kemik homojenliğini bozması nedeniyle kırığa yol açabilmektedir. Kalça bölgesinde en sık femurda görülmektedir. Klinik olarak stres kırığı şüphesi radyolojik görüntüleme yöntemleri yardımı ile tanıya götürmelidir^​8​.

Tedavide kırığın bulunduğu bölge oldukça önemlidir. Medial femur boynu ve femur gövdesi tedavi başarısızlığında düşük riskli bölgelerken, lateral femur boynu ve femur başı yüksek risklidir. Bu nedenle düşük riskli bölgelerde daha çok konservatif tedavi yöntemleri uygulanırken, yüksek riskli bölgelerde cerrahi tedaviler tercih edilmektedir^​8​.

Posterior Kalça Subluksasyonu

Eklem kapsülü, kalçayı proksimalde asetabuluma, distalde femura bağlayan kuvvetli bir yapıdır. Travmatik kalça subluksasyonu temaslı spor branşlarında fleksiyon-adduksiyondaki kalça ve fleksiyondaki dize posteriordan gelen direkt darbe sonucu gelişmektedir. Sporcularda görülen bu patoloji çoğunlukla strain ya da sprain tanısı alarak atlanmaktadır ancak kalça subluksasyonunun avasküler nekrozla ilişkisi sık olup yüksek morbidite görülmektedir. Bu açıdan hastaların erken tanı ve tedavisi oldukça önemlidir^​1​.

Ön tanıda kalça subluksasyonu düşünülen vakalarda pelvis anteroposterior-lateral ve Judet grafileri çekilmelidir. Radyografi ile kırık, dislokasyon/subluksasyon ve eklem faresi tespit edilebilmektedir. Bilgisayarlı tomografi ise kortikal kırıkları saptamada en iyi tercihtir. MRG; effüzyon, hemartroz, kontüzyon, kemik iliği ödemi ve yumuşak doku yaralanmasının tespit ve takibi için kullanılmaktadır.

Tanı sonrası redüksiyonu gerçekleşen hastalarda avasküler nekroz gelişimi açısından 4-6 hafta sonra MRG ile tekrar değerlendirilmelidir. Redüksiyonla ilgili sitemizdeki geçmiş yazıya buradan ulaşabilirsiniz. MRG sonrası femur başı kemik iliği ödemi tespit edilmediyse hasta avasküler nekroz açısından düşük riskli olup tekrarlayan görüntüleme ihtiyacı yoktur. Ancak anormal kemik iliği ödemi mevcutsa 3 ay sonra tekrarlayan görüntüleme yapılmalıdır. 

Subluksasyon sonrası konservatif tedaviden fayda görmeyen semptomatik hastalarda labral yırtıklar, kondral hasar, ligamentum teres yaralanması ve eklem faresi varlığında artroskopi uygulanması gerekmektedir^​1​.

Femoroasetabular Sıkışma Sendromu (İmpingement)

İmpingement sendromu, femurun ve asetabulumun anormal teması sonucunda kalça ekleminde dejenerasyon ile seyreden durumdur. Bu sendromdaki anormal morfoloji asetabulum kaynaklı ise ‘pincer tipi’, femur kaynaklı ise ‘cam tipi’ olarak adlandırılır.  Ancak her iki yapıdada anormal morfolojinin bulunduğu miks tip sınıfı da mevcuttur.  Miks tip impingement sendromu kadınlarda %32 ve erkekler %62 ile en sık saptanan tiptir^​9​. Sendromda etyolojik olarak en fazla düşünülen etken aktif spor branşlarına kemik matüritesi tamamlanmadan başlayanlarda femoral fiziste aşırı uyarılma sonucu anormal kemik morfolojisinin oluşmasıdır.

Bu sendromun klinik tanısı oldukça güçtür. Çoğu vakada sıkışma testi (FADIR) pozitif olmasına rağmen spesifikliği düşüktür. Ön tanıyı doğrulamak için mutlaka radyolojik görüntüleme gerekmektedir.  Tanıda radyografi yeterli olup ‘cam tipi’ sıkışmanın oluşturduğu yumuşak doku patolojileri için MRG gerekebilmektedir^​9​.

Femoroasetabular sıkışma sendromunda kalça ve gövde kaslarına yönelik egzersizleri içeren konservatif tedavi oldukça yararlıdır. Ancak mevcut patolojiye labtal ve kondral hasar eklendiğinde cerrahi tedavi de düşünülebilmektedir^​10​.

Atletik Pubalji (Sporcu Fıtığı) 

Sporcu fıtığı; karın duvarında belirgin hasar ve fıtık olmadan ve sıklıkla sporcularda görülen, eksternal oblik aponevrozda ayrılma nedeniyle yüzeyel inguinal halkada genişleme olarak tanımlanmaktadır^​11​. Etyolojide, ayak tabanı yer ile temasta iken dönme, ani yön değişikliği, tekralayan tekmeleme ve yana hareketler suçlanmaktadır. Ayrıca femoroasetabular sıkışma sendromu olan bireylerdeki artmış simfizis pubis hareketlerinin sporcu fıtığına neden olduğu bilinmektedir^​12​.

Hastaların şikayetleri daha çok aktiviteyle ilişkili olan ve alt karın ve proksimal adduktor bölgede oluşan ağrıdır. Yapılmış bir retrospektif çalışmada hastaların %43’ünün bilateral alt karın ağrısı yaşadığı ve %66’sının proksimal adduktor bölgede ağrı yaşadığı bildirilmiştir^​12​. Hastaların bu şikayetleri pelvis bölgesindeki farklı patolojileri de taklit edebileceği için diğer tanılar mutlak suretle ekarte edilmelidir.

Ağrılar daha çok kronik süreçli, istirahat ile geçen ve aktiviteyle tekrar başlayan karakterdedir. Nadiren akut gövde hiperekstansiyonu, kalça hiperabduksiyonu sırasında distal rektus abdominis ve adduktor aponevrozlarında parsiyel veya tam rüptür sonucu akut ağrı gelişebilir.

Hastalığın tanısı için aşağıdaki bulguların tamamının olması gerekmektedir^​11​. Bunlar;

• Derin kasık/alt abdominal bölgede ağrı

• Ağrının hızlı koşu, dönme, oturup-kalkma ile artıp istirahat ile azalması

• Pubik ramusta rektus abdominis ve/veya tendon konjuata palpasyonla hassasiyet hissi

• Kalça fleksiyondayken adduksiyon sırasında ağrı

• Mekik hareketi ile ağrı hissi oluşmasıdır.

Sporcu fıtığı tanısında görüntüleme yöntemleri de oldukça önemli olup direkt grafi, MRG, dinamik ultrason ve dinamik MRG kullanılabilmektedir ^​13​. 

Tedavi konservatif ve cerrahi olarak ikiye ayrılmaktadır. Üst düzey sporcuların cerrahi tedaviden daha sık fayda gördüğü bilinmekle beraber tedavide öncelikle konservatif yöntemler kullanılmalıdır. Konservatif tedavi süresi yaklaşık 6-8 hafta olup, cerrahi sonrası rehabilitasyon süresi yaklaşık 3 ay sürmektedir.

Son Söz

Biz acil hekimleri aslında çok sık rastlamıyor olmamıza rağmen bahsedilen patolojilerin erken tanısı ve tedavileri için erken planlama ve yönlendirme oldukça önemlidir. Anamnez-fizik muayene- görüntüleme üçlemesinin önemini bir kez daha bu yazıyla pekiştirmeyi amaçladık. Ayrıca illüstrasyonlarıyla yazıma olan büyük katkılarından dolayı Uzm. Dr. Murat Yazıcı’ya nam-ı değer #MedArt a ne kadar teşekkür etsem az. Tekrardan yeni bir spor travmaları ve takım doktorluğu üzerine yazımızda görüşmek üzere.