Merhabalar. Bilindiği gibi, multitravmada şokun erkenden tanınması ve kanama kontrolü kadar, kan ürünleri ve ilaçların hızlı ve koordineli bir şekilde verilebilmesi de önemli. Bunun için masif transfüzyon protokolleri, merkezden merkeze minör farklılıklar olsa da, standardize edilmiş durumda. Hemorajik şok ve masif transfüzyon protokolü ile ilgili sitemizde bolca yazı mevcut. Bunun yanı sıra, yakın zamanda kalsiyumun rolü ile ilgili yazımızı okumanızı da öneririm.

Bugün, masif kanamalı hastanın yönetimini iş akışına ve hastalara faydalı olabileceğini düşündüğüm “7 T” ile sadeleştirilmiş formatta ele alacağız^​1,2​. Masif kanama protokolü (MKP), masif transfüzyonun yanı sıra, bir dizi eş zamanlı ve hayati eylemi de içeriyor. Masif kanama protokolü tanımı ile, uygun kan ürünlerinin erken ve zamanında uygulanmasını, traneksamik asit gibi yardımcı ilaçları, klinik ve laboratuvar takip ve hedefleri, ısı ve kanama kontrolünü ele alacağız.

Masif Kanama Protokolünün 7 T’si

1- Tetikleme (Trigger)

Masif kanama protokolünü etkinleştime kararı, klinik karar, skorlamalar ve ilk tedaviye yanıt ile verilmeli. MKP aktivasyonu ihtiyacı, tek başına bir klinik bulgu veya tetkik sonucu ile belirlenemiyor. MKP aktivasyonu kararının alınabileceği 3 zaman aralığı var. Bunlar:

• Hastane öncesi
• Hasta acile geldiğinde
• Resüsitasyon esnasında

Hastane öncesi dönemde yüksek enerjili travma mekanizması, şok indeksinin yüksek olması (≥1) durumlarında, MKP aktivasyonu göz önünde bulundurulmalı.

Hasta acile geldiğinde ise, klinik, karar araçları (skorlamalar) ve özellikli hastalardaki tuzaklar (yaşlı, ilaç kullanan) göz önünde bulundurulmalı.

Karar araçları olarak TASH, RABT veya ABC skorlamaları kullanılabilir (Tablo 1,2,3). TASH için tetkik sonucu gerektiğinden RABT ve ABC skorları daha pratik görünmekle birlikte, masif transfüzyon ihtiyacını belirlemede  RABT ≥2 olmasının doğruluğunun ABC skorundan daha yüksek olduğu gösterilmiş^​3​.

Resüsitasyon esnasında ise, “resüsitasyon yoğunluğu” kavramının kullanılması öneriliyor. Uygun doku perfüzyonunun sağlanması içi 3 ünite herhangi bir kristalloid ve kan ürünü kombinasyonu kullanılması gerektiyse, yoğun resüsitasyondan bahsediliyor. Bunun yanı sıra, Critical Administration Treshold da (1 saat içerisinde ≥3 ES ihtiyacı) yararlanılabilecek bir diğer araç.

Tüm bu göstergelerin ışığında, eğer herhangi bir zaman aralığında, yukarıda bahsettiğimiz MKP aktivasyonu ihtiyacının göstergesi olabilecek bulgular mevcutsa, masif kanama protokolünün aktive edilmesi gerekli. Transfüzyonda önerilen ES:TDP:TS oranı ise bilindiği gibi 1:1:1 veya 2:1:1^​4​.

2- Takım (Team)

Hastanın akıbeti, disiplinler arası bir ekip tarafından sağlanan bakımın kalitesine bağlıdır. Merkezin imkanlarına göre bu ekipte acil tıp, travma, anestezi, hematolog, yoğun bakım, kadın doğum hekimler, hemşireler, laboratuvar ve kan bankası çalışanları, solunum terapistleri, hasta destek çalışanları ve taşıma personelleri bulunmalıdır.

Kan ürünlerinin hızlı teslimatını ve kanama kaynağı kontrolünü sağlamak için acil servis ekibi, laboratuvar ekibi, kan bankası ve cerrahi ekip hastane öncesi ekipten alınan bilgiler ile haberdar edilmelidir.

MKP ekibinin bir lideri olmalı, buna göre görevlendirmeler yapılmalı, ekipmanlar hazırlanmalıdır.

3- Tetkikler (Testing)

MKP başında tetkikler istenmeli ve saat başı (bazı durumlarda daha erken) tekrarlanmalıdır.

Standart bir rutin tetkik seti belirlenmesi işleri kolaylaştırabilir (ör. “travma paketi”). Standart tetkik setinde şunlar olmalı : kan grubu, cross match, tam kan sayımı, INR, aPTT, fibrinojen, iyonize kalsiyum, arter kan gazı, elektrolitler, beta hcg.

Standart bir setin olmadığı durumlarda, acil serviste en çok atlanan tetkikler fibrinojen ve kalsiyum. Kalsiyum bilindiği üzere, koagülasyon ve hemostazda önemli bir role sahip ve kan ürünlerinin içerisindeki sitrat, kalsiyumu bağlayarak inaktive edeceğinden hastaya her 3-4 ünite kan ürünü verildiğinde serum kalsiyum düzeyini takip etmek ve düşük saptandığında kalsiyum vermek önemli.

Fibrinojen ise travmatik koagülopatilerde tükenir ve kan ürünü verilmesi ile dilüe olur. Düzeyi takip edilerek kriyopresipitat veya fibrinojen konsantresiyle replase edilmeli.

Aktif kanaması olan gebe ve postpartum hastalar diğer hastalara kıyasla fibrinojen düzeyleri daha düşük olma eğilimindedir ve DİK riskleri daha yüksektir. Bu hastalar için fibrinojen transfüzyon eşiği daha düşük tutulmalı.

Travma resüsitasyonunun gidişatını değerlendirmek için hemogram, fibrinojen ve venöz kan gazına ek olarak INR de takip edilmelidir. İlk aPTT başlangıç ​​INR’si ile uyumlu olduğu sürece aPTT’nin tekrarlanmasına gerek yoktur.

Varsa, rotasyonel tromboelastometri (ROTEM) veya tromboelastografi (TEG) de faydalı olabilir.

INR’de artış olması durumunda TDP +- PCC verilmelidir. Eğer warfarin kullandığı bilinen hastada MKP aktive edildiyse, en az 1:2 oranında (TDP:ES) TDP, 2000 IU PCC ve 10 mg K vitamini verilmelidir. Bu durumda INR sonucunun beklenmesine gerek yoktur.

4- Traneksamik asit (Tranexamic Acid)

CRASH-2 çalışmasından sonra traneksamik asit multitravma hastalarının resüsitasyonunda standart olarak yerini aldı diyebiliriz^​5​.

TXA uygulaması, yaralanma zamanından sonraki üç saat içinde,  masif transfüzyon için aday olarak kabul edilen, yaşamı tehdit eden kanamadan şüphelenilen tüm travma hastalarına ve ayrıca başlangıçta sistolik kan basıncı <90 veya kalp hızı > 110 olan hastalara önerilmekte.

TXA uygulamasındaki her 15 dakikalık gecikmenin mortaliteye olan faydasını yüzde 10 azalttığı gösterilmiş. Hasta eğer ilk olarak getirildiği merkezden travma merkezine sevk edilecekse, TXA’nın (1 gr IV bolus + 1 gr IV 8 saatte infüzyon) transferden önce başlanması gerekiyor.

Ancak görülmüş ki, ilk 1 gr bolustan sonraki TXA infüzyonlarında, transfere bağlı sebeplerden dolayı aksamalar olmuş. Bu sebeple sevk edilecek hastalara nakil öncesi tek seferde 2 gr IV bolus verilmesi de kabul edilebilir bir seçenek haline gelmiş. Çeşitli kaynaklardaki bir diğer seçenek ise 1 gr IV bolusu takiben 1 saat sonra tekrar 1 gr IV bolus.

Buna göre, TXA doz seçenekleri :

• 1 gr bolus 10 dakika içerisinde => hemen ardından => 1 gr infüzyon 8 saatte.
• 1 gr bolus 10 dakika içerisinde => 1 saat sonra => 1 gr bolus 10 dakika içerisinde.
• 2 gr bolus (başka merkeze sevk olacak hastalar için)

5- Targets (Hedefe Yönelik Transfüzyon)

Hastanın doku perfüzyonu ve resüsitasyona yanıtı izlemek ve prognoz için klinik, hematolojik ve metabolik resüsitasyon hedefleri kullanılır.

Klinik hedefler :

• Nabız <100,
• Ortalama arter basıncı >55-70 (başlangıç ​​kan basıncına bağlı olarak),
• Glasgow Koma Skalası 15 (kafa travması veya zehirlenme yoksa),
• İdrar çıkışı >30 mL/saat ve
• Yatak başı USG’de normal vena cava inferior çapı ve kollabilitesi

Hematolojik hedefler :

• Serum hemoglobin >8 g/L,
• Trombosit > 50.000 /ml (kafa travmalı hastalarda >100.000),
• INR <1.8
• Fibrinojen 1.5–2 g/L

Metabolik hedefler :

• pH >7,3,
• laktat <4 mmol/L
• Serum kalsiyumu >1,15 mmol/L

Transfüzyon ile ilgili diğer bilinmesi gerekenler :

• Hastanın kan grubu bilinmiyorsa, 45 yaş altı kadınlara 0 Rh – ES ve diğer hastalara 0 Rh + ES verilmeli.
• Hastanın kan grubu bilinmiyorsa, Ab grubu TDP verilmeli.
• Kan grubu belirlendiğinde grup spesifik ES ve TDP’ye geçilmeli.
• Hipotermiden kaçınmak için, ES ve TDP ısıtıcı aracılığıyla transfüze edilmeli.
• İsrafı önlemek için, kan ürünleri, transfüzyona hazır olana kadar uygun sıcaklık kontrollü, onaylanmış kaplarda taşınmalı ve saklanmalı.
• Yanlış transfüzyonu önlemek için gerekli transfüzyon öncesi kontroller yapılmalı.
• Gereklilik ortadan kalktıysa kan ürünleri kan bankasına iade edilmeli.

6- Isı (Temperature)

Hipoterminin travma hastalarında koagülopatiyi kötüleştirerek mortaliteyi arttırdığı gösterilmiş.

Vücut sıcaklığındaki her 1°C’lik düşüş, kısmen bozulmuş pıhtılaşma nedeniyle kan kaybını %20 oranında arttırmakta.

Hastane öncesi çevre koşullarından, travmanın kendisinden veya kan ürünlerinin verilmesinden kaynaklanabilir.

Hastanın acil servise hipotermik gelip gelmediğine bağlı olarak, ilk acil servis değerlendirmesi sırasında ve sonrasında en az saatte bir hastanın rektal ısısının takip edilmesi önemlidir.

Hipotermiyi önlemek için maruziyet en aza indirilmeli, ıslak giysiler çıkartılmalı, sıcak battaniyeler yerleştirilmeli ve ısıtılmış IV ürünler uygulanmalı.

Ateş, MKP’nin başlamasından veya hastaneye varışından itibaren 15 dakika içinde ve ardından en az her 30 dakikada bir (veya mümkünse sürekli olarak) ölçülmelidir.

Hedef sıcaklık ≥36º C

7 – Sonlandırma (Termination)

Yukarıda bahsettiğimiz klinik, hematolojik ve metabolik hedeflere ulaşıldığında; yani hemostaz sağlanıp hasta stabilize edildiğinde, veya hasta kaybedildiğinde MKP sonlandırılır.

Yaygın düşülen bir hata, MKP’yi hemodinamik stabilitenin ilk belirtisinde sonlandırmaktır; bu hastalar ameliyathaneye transfer sırasında ikinci bir kanama ve instabilite dalgasına maruz kalabilir. Veya uygun resüsitasyona rağmen peritravma vazoplejisi oluşabilir.

Sonlandırma süreci ve kriterleri tüm ekibin bilgisi dahilinde olmalı.

Hasta en uygun bölüme devredilir. Gerekiyorsa üst merkeze sevk edilir.

Hasta yakını bilgilendirilmelidir.

Kan bileşenleri, gönderildiğinden 4 saat sonrasına kadar transfüze edilebilir

1 saatten uzun süre sıcaklık kontrollü bir ortamın (yani kan soğutucusu veya buzdolabı) dışında verilen ve dışında kalan kan bileşenleri envantere geri dönemez ve kan merkezi tarafından atılır; israf olmaması için, MKP sonlandırılır sonlandırılmaz taşıma personeli ile iletişime geçilmelidir.