Acil servis doktorları, en sık gördüğü hastalıklar hakkında nedense çok konuşmayı sevmez. Evet, selülit tanısı koymak, tüp torakotomi işlemini yapmak kadar adrenalini yüksek bir durum değil. Halbuki her vardiyada karşılaştığımız bu enfeksiyonları tanıyarak, tedavi ederek daha fazla hasta için iyi şeyler yapmış olmuyor muyuz? Acil serviste %30 oranında yanlış teşhis konulan^​1​ bu klinik durumun yüzdesini azaltmak yine bizim elimizde.

Selülit ve apse gibi cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları (YDE), acil serviste çok karşılaştığımız tanılardır. YDE’ler komplike olmayan selülitten nekrotizan fasiite kadar uzanan hastalıkları içermekle birlikte, YDE’ler tipik olarak pürülan olmayan (selülit, erizipel gibi) ve pürülan formlara (folikülit, fronküller, apseler gibi) ayrılır. Bugün sizlerler daha çok selülit hakkında konuşacağız.

Bu yazının sonunda;
– Selülitin tanımını, patofizyolojisini, oluşum mekanizmasını kavrayacaksınız,
– Selüliti taklit edebilecek hastalıkları ve hastanın ilk değerlendirmesindeki önemli noktaları öğreneceksiniz,
– Selülit şüphesi olan hastalarda kullanılan tanı yöntemlerini ve uygulanan tedavi yöntemlerini öğreneceksiniz.
Hadi başlayalım.

Giriş

Her yıl yaklaşık 6 milyon hasta selülit veya apse için acil servise başvuruyor.^​2​
Yıllık selülit insidansı, Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 14 milyondan fazla vaka ile 1000 kişide 22 ila 50 arasında değişmektedir. ^​2​
Selülitli hastaların %10’undan daha azında hastaneye yatış gerektiği ve yatış gerektiren hastaların da %2.5’nin öldüğü tespit edilmiş.^​2,3​
Kimler risk altında? : Bozulmuş lenfatik drenaj veya venöz yetmezliğe bağlı ödem, obezite, cilt enfeksiyonu (egzama, radyasyon tedavisi, sedef hastalığı), cilt travması (aşınma/yırtılma, ülserler, ısırıklar, damardan ilaç kullanımı), bağışıklık sisteminin baskılanması ve önceden var olan yumuşak doku enfeksiyonları sayılabilir.

Patofizyoloji

Selülit, derinin bakteri tarafından ihlali sonrasında dermis ve deri altı dokuda oluşan akut bir enfeksiyonudur.
Cilt bariyerinin herhangi bir şekilde bozulması, diğer bakterilerin dermise ve deri altı katmanlarına ulaşması için bir alan sağlar. Bu durum, etkilenen bölgelere nötrofil infiltrasyonuna ve etkilenen bölgelerde sitokin üretimi ile beraber inflamatuar bir yanıta neden olur.
Enfeksiyonda tipik olarak iki bakteri rol oynar: beta hemolitik streptokok (selülit vakalarının %70’inden fazlasında) ve Staphylococcus aureus (daha nadir).^​4​
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Clostridia (krepitant ve kangrenli selülit ile görülür) ve Haemophilus influenzae tip b, selülitin daha az yaygın nedenleridir, ancak bağışıklığı baskılanmış kişilerde daha sık görülür.

Yaklaşım

Hastaya, şikayetinin ne zaman başladığını, nasıl ilerlediğini, varsa son operasyon öyküsünü (özellikle şikayetçi olduğu bölge ile alakalı), kullandığı ilaçları, önceki cilt ve yumuşak doku hastalıklarını mutlaka sorun.
Diyabet, böbrek yetmezliği veya karaciğer yetmezliği gibi bağışıklığı baskılayıcı durumlar, kötü hijyen, obezite, venöz yetmezlik gibi durumlar selülit riskini arttırır.
Etkilenen bölgenin çevresi, parmak arası boşluklar, fissür veya laserasyon açısından incelenmelidir.
Selülit daha derin dermisi ve deri altı yağını kapsarken; erizipel üst dermisi ve yüzeysel lenfatikleri içerir.(Şekil-1) Selülit tek taraflı; eritem, şişlik, ödem, ısı artışı ve pürülanlı veya pürülansız olarak kendini gösterebilir. Selülitin ek belirtileri arasında lenfanjit ve bölgesel lenf nodlarının büyümesi yer alır. Kıl köklerini çevreleyen ödem, ciltte çukurlaşmaya yol açarak portakal kabuğu dokusunu (“peau d’orange”) anımsatan bir görünüm yaratabilir. Veziküller, büller ve ekimozlar veya peteşi görülebilir. Deride ciddi iltihaplanma durumunda ciltte kanama gözlenebilir. Krepitant ve kangrenli selülit, clostridia ve diğer anaeroblara bağlı selülitin olağandışı belirtileridir.
Laboratuvar bulguları spesifik değildir. Lökosit yüksekliği ve akut faz reaktanlarda artış (Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP)) görülebilir.^​5​

Ayırıcı Tanı^​6​

Selülit, hem hızla ilerleyen hem de ciddi hastalıklara neden olabilir. İlk değerlendirmede hastalığın ciddiyetine ve hastaneye yatış gerekliliğine odaklanılmalıdır. Parenteral antibiyotik alması gereken kişilerin çoğu (klinik durumlarına göre ayaktan paranteral antibiyotik tedavisi planlanabilir) ve yüksek riskli “kırmızı bayrak” koşullarına sahip şüpheliler hastanede yatarak takip edilmelidir.

“Kırımızı bayrak” diyebileceğimiz durumlar arasında, şiddetli sepsis veya septik şok, hızlı ilerleyen enfeksiyon varlığı, muayene ile uyumsuz ağrı yer alır. Bu tür klinikteki hastalar ivedilikle güvenlik çemberine alınmalı ve parenteral yoldan antibiyotik tedavisiyla takip edilmelidir. (komorbid hastalıkları olsun veya olmasın)

• Toksik şok sendromu: Tipik olarak fiziksel bulgulardan önce gelen ağrı ile kendini gösterir. Yumuşak doku enfeksiyonunun klinik belirtileri, lokal şişlik ve eritem, ardından ekimozlar ve derinin dökülmesinden oluşur. Ateş yaygındır. Hastalar başvuruda normotansif olabilir, ancak daha sonra hipotansif hale gelebilir.
• Nekrotizan fasiit: Kas fasyasının ilerleyici yıkımıyla sonuçlanan derin bir enfeksiyondur. Etkilenen bölge eritemli, şişmiş, sıcak ve çok hassas olabilir. Muayene bulgularıyla orantısız ağrı görülebilir. Tanı, fasyal planların görüntülenmesi sonrası cerrahi olarak konur. Daha detaylı bilgi için bkz. acilci.net/nekrotizan-fasiit
• Gazlı gangren (clostridial miyonekroz): Yakın zamanda ameliyat veya travma öyküsü olan, şikayetçi olunan ekstremitede ateş ve şiddetli ağrı durumunda gazlı kangrenden şüphelenilmelidir. Doku krepitusunun varlığı klostridiyal enfeksiyonu destekler. Gazlı kangren radyografik olarak da tespit edilebilir.
• Kompartman sendromu: Fasya ile sarılı olan kas gruplarının bulunduğu bir alanda basıncın artması ile gelişen perfüzyon bozukluğu olarak tanımlanır. Yaralanma şiddeti ile uyumsuz ağrı, etkilenen kompartman tarafında ödem, gerginlik, parestezi ve duyu defisiti bilindik klinik bulguları arasında yer alır. Daha detaylı bilgi için bkz. acilci.net/akut-kompartman-sendromu/
• Vasküler greft tutulumu: İmplante dilmiş materyalin enfekte olması sonrasında gözlenen durumdur. Ağrı, kızarıklık, ısı artışı, ateş tipik bulguları arasında yer alır.
• Eklem tutulumu (protezli veya protezsiz): Selülit, bir eklemin üzerinde de olabilir. Klinik belirtiler eklem ağrısı, şişme, sıcaklık ve sınırlı hareket açıklığını içerir. Tanı eklem çevresindeki sinovyal sıvı muayenesine dayanarak konur.

Selüliti taklit edebilecek diğer enfeksiyonlar:

• Eritema migrans: Lyme hastalığının erken bir belirtisidir; genellikle merkezde nekrotik kene ısırık bölgesi ve çevresinde eritem ile kendini gösterir. Ateş, üşüme, titreme, eklem ağrıları, ekimotik ya da hematom şeklinde cilt altı kanama, GIS semptomları, ishal bulgularına ek olarak endemik bölgede yaşama veya son iki hafta içerisinde ziyaret haline akla gelmeldir. Tanı serolojik testlerle konur. Daha detaylı bilgi için bkz. acilci.net/kene-ve-kene-ile-ilişkli-hastalıklara-yaklaşım
• Herpes zoster: Döküntüsü, gruplanmış veziküllere dönüşen eritemli papüllerle başlar. Genellikle bir dermatomla sınırlıdır, ancak iki veya üç komşu dermatomu etkileyebilir. Tüm dermatom boyunca yayılan ağrı ile hasta başvurur. Tanı polimeraz zincir reaksiyonu ile konur. Daha detaylı bilgi için bkz. acilci.net/herpes-zoster
• Kontakt dermatit: Lezyonlarının kaşıntılı olmasıyla selülitten ayırt edilebilir. Klinik özellikler eritem, ödem, veziküller, büller ve sızıntıyı içerir. Reaksiyon genellikle temas bölgesi ile sınırlıdır. Yanma, batma veya ağrı görülebilir.
• İlaç reaksiyonu: İlaç reaksiyonu, gövde ve proksimal ekstremiteleri içeren eritematöz makülopapüler döküntü ile kendini gösterir. Kaşıntı, subfebril ateş ve hafif eozinofili eşlik edebilir. Yakın zamanda başlayan bir ilaç tedavisi sonrasında döküntü ile başvuran hastada tanıdan şüphelenilir. Klinik şüphe, bir deri biyopsisinin histopatolojik incelemesi ile doğrulanabilir.
• Böcek ısırığı: Delinmiş cilt bölgesinde (çoğu zaman görünmeyebilir), dakikalar içinde ortaya çıkan kaşıntılı, lokal eritem ve ödemden oluşan inflamatuar bir reaksiyonu tetikler. Bazı durumlarda, lokal bir reaksiyonu, şişlik, kaşıntı ve eritemden oluşan gecikmiş bir cilt reaksiyonu da takip edebilir.
• Derin ven trombozu (DVT): DVT ve selülit nadiren birlikte bulunur. Selülitli hastaların %1’inde DVT tespit edilmiş. Alt ekstremiteyi tutan, selüliti düşündüren bulgular gözlendiğinde DVT akla gelmelidir. Tanı alt ekstremite ultrasonu ile konur.
• Aşı yeri reaksiyonu: Günümüzde covid nedeniyle birden fazla doz aşı oluyoruz. Aşı sonrasında da işlem bölgesinin çevresinde lokal bir reaksiyon gözlenebilir. Eritem, şişlik ve hassasiyet ile kendini gösterir; bunlar tipik olarak kendi kendini sınırlar.
• Staz dermatiti: Kronik venöz yetmezliği olan hastalarda ortaya çıkan alt ekstremitelerin inflamatuar bir dermatozudur. Genellikle iki taraflıdır ancak tek taraflı da olabilir. Pasif bacak kaldırma testi tanıda yardımcı olabilir. Hastayı sırtüstü yatırın ve bacağını 1-2 dakika 45°’ye kaldırın. Selülitte eritem devam ederken, staz, lenfödem veya periferik vasküler hastalığa ikincil eritem dağılır.

Anatomik bölgeye göre selülit

Selülit vücudumuzun herhangi bir yerinde görülebilir. Konuma bağlı selülitlerde patojenler değişebileceği gibi antibiyotik tercihleri de değişebilir.

Ekstremitelerin selüliti
Ekstremiteler selülitin en yaygın bölgesidir. Genişletilmiş antibiyotik kapsamı için kırmızı bayrak durumu veya başka bir endikasyon olmadığında, tedavi beta-hemolitik streptokoklar ve S. aureus’a odaklanır. Selülit eldeyse, cerrahi konsültasyonu takiben hastane yatış önerilir.

Yüz selüliti
Yüzdeki cilt enfeksiyonları, selülitten çok erizipellerden kaynaklanır. Yüz selülitinin tedavisi beta-hemolitik streptokoklar ve S. aureus’a odaklanır. Göz çevresi selülitte ise, preseptal (periorbital)selülitin, orbital selülitten ayırt edilmesi çok önemlidir. Preseptal selülit genellikle göz çevresindeki derinin hafif bir enfeksiyonuyken, orbital selülit gözün daha derin dokularını içine alır ve görme kaybına kadar ilerleyebilir.

Boyun selüliti
Nadir gözlenir. Şüphe halinde, derin boyun boşluğu enfeksiyonu veya submandibular enfeksiyon (Ludwig angina) düşünülmelidir.

Göğüs selüliti
Göğüs selüliti genellikle beta-hemolitik streptokoklara veya S. aureus’a bağlıdır ve komplike olmayan selülite benzer şekilde yönetilir.

Karın duvarının selüliti
Erişkinlerin karın duvarı selülitlerinin çoğu, cerrahi alan enfeksiyonu, apandisit veya kolon kanseri gibi batın içi rahatsızlıkları olan kişilerde gözlenir. Cerrahi müdahale ve antibiyoterapi önerilir.^​7​

Perine veya genital selülit
Perine ve cinsel organların cilt enfeksiyonları selülit, folikülit veya diğer etiyolojilere bağlı olabilir. En çok endişe duyulan şey, perinenin polimikrobiyal nekrotizan fasiiti olan ve erkeklerde alt karın duvarını, penisi ve skrotumu ve kadınlarda ise labiaları tutabilen Fournier kangrenidir. Fournier kangreni, yüksek ölüm oranına sahip tıbbi ve cerrahi bir acil durumdur.

Tanı

Selülit, sıklıkla yanlış teşhis edilen klinik bir tanıdır. Radyolojik görüntüleme, bir cilt apsesi olup olmadığını belirlemek için (ultrasonografi yoluyla) ve selüliti osteomiyelitten ayırt etmek için (manyetik rezonans görüntüleme yoluyla) kullanılabilir. Radyolojik görüntüleme, selüliti nekrotizan fasiit veya gazlı kangrenden güvenilir bir şekilde ayırt edemez; bu durumlar için klinik şüphe varsa, radyolojik görüntülemeden önce cerrahi müdahale gereklidir.

Tedavi

Selüliti için antibiyotik seçerken ilk adım, beta-hemolitik streptokoklar ve S. aureus’un ötesinde daha geniş spekturumlu antibiyotiğin gerekli olup olmadığını belirlemektir. Belirli koşullar, maruziyetler ve anatomik bölgeler geniş spektrumlu antibiyotik seçimi gerektirebilir.
Ampirik antibiyotikler her zaman selülitin en yaygın iki patojeni olan beta-hemolitik streptokokları ve metisiline duyarlı S. aureus’u (MSSA) kapsamalıdır.^​2​

Şiddetli sepsis, septik şok kliniğindeki veya immunsuprese hastalar^​8​

• Vancomisin + sefepim ya da
• Vancomisin + meropenem (Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz’lardan şüphelenildiğinde)
• Klinik iyileşme ve sepsis kliniğinin gerilemesi halinde, genellikle oral rejime geçiş uygundur. Tedavi sırasında bir patojen tespit edilirse, antibiyotikler o patojene özgü kapsama alanına daraltılmalıdır.

Şiddetli sepsis, septik şok kliniğinde veya immunsuprese olmayan hastalar

Bu hasta grubunu genellikle MRSA kapsamına girenler ve MRSA kapsamına girmeyenler olarak ikiye ayırırız.

Aşağıdaki klinik özellikler MRSA kapsamına giren koşulları içerir:^​9​
– Sistemik toksisite belirtileri (örneğin, ateş >100,5°F/38°C, hipotansiyon, sürekli taşikardi)
– Pürülan drenaj veya eksüda ile selülit
– Bağışıklığı baskılayan durum (örneğin, nötropeni, malignite için kemoterapi gibi immünosupresif ilaçlar)
– MRSA enfeksiyonu için risk faktörünün/faktörlerinin varlığı (örneğin, bilinen MRSA kolonizasyonu veya geçmiş enfeksiyon, 1 yıl içinde hastane yatışı , son 6 ay içinde antibiyotik kullanımı, intravenöz ilaç kullanımı)

Oral antibiyotik rejimleri:

• TMP-SMX (70 kg’dan ağır ve normal böbrek fonksiyonu olan hastalar için günde iki kez).
• Amoksisilin (günde iki kez oral yoldan 875 mg) + doksisiklin (günde iki kez ağızdan 100 mg).
• Yukarıdaki ajanların kullanılamaması halinde Linezolid tedavisine başlanabilir.
• Alternatif olarak klindamisin de başlanabilir.

* TMP-SMX, MRSA dahil olmak üzere hem Streptococcus hem de S. aureus’a karşı etkindir. (TMP-SMX ile selülit tedavi oranları yüzde 78 ila 83 arasında değişmektedir)
* Doksisiklin , MRSA dahil olmak üzere S. aureus’u kapsar; streptokok kapsamı için amoksisilin eklenir.
* Linezolid, (her 12 saatte bir oral yoldan 600 mg) meta-analizler, sistematik incelemeler ve randomize çalışmalar sonucunda intravenöz vankomisin ile karşılaştırıldığında deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (MRSA enfeksiyonları dahil) için eşdeğer sonuçlara sahip olduğunu gösterilmiştir. Bulantı, kusma ve trombositopeni yan etkilerine karşı dikkatli olunmalıdır.
* Klindamisin (sekiz saatte bir PO 450 mg) hem Streptococcus hem de S. aureus’a karşı aktiviteye sahip olabilir. Ancak clostridium difficile enfeksiyonu riski ve streptokok ve stafilokok direnci olasılığı nedeniyle önerilmez.

Parenteral antibiyotik rejimleri:

• İlk seçenek Vankomisindir. Alternatif olarak daptomisin tercih edilebilir.
• “Kırmızı bayrak” kliniği olmayan hastalarda aşağıdaki klinik durumların gözlenmesi halinde parenteral antibiyotik başlanmalıdır.
  • Ateş >100,5°F/38°C, hipotansiyon veya sürekli taşikardi gibi sistemik toksisite belirtileri (refrakter hipotansiyon, toksik şok sendromunu düşündürmelidir)
  • Eritemin hızlı ilerlemesi (örneğin, etkilenen bölgenin 24 saat içinde iki katına çıkması; özellikle birkaç saat içinde şiddetli ağrı ile genişleme, nekrotizan fasiit düşünülmelidir)
  • Yaygın eritem
  • İmmunsuprese kliniği (örneğin, nötropeni, malignite için kemoterapi gibi immünosupresif ilaçlar)
  • Oral tedaviyi tolere edememe

Çoğu hasta için beta-hemolitik streptokokları ve MSSA’yı kapsayan antibiyotik rejimleri etkilidir ve MRSA kapsamı gerekli değildir. ^​9​

– Oral antibiyotik rejimleri
Alt ekstremite selüliti olan birçok hasta, ayaktan tedavi ortamında oral antibiyotiklerle tedavi edilebilir
* Sefaleksin her altı saatte bir ağızdan 500 mg
* Penisilin alerjisi varsa Klindamisin 450 mg PO günde üç kez
– Parenteral antibiyotik rejimleri
Daha yüksek riskli hastalar için parenteral antibiyotikler önerilir ( yukarıdaki ‘Parenteral tedavi endikasyonları’ bölümüne bakın )
* Sefazolin 1 ila 2 g IV sekiz saatte bir
* Nafsilin 1 ila 2 g IV dört saatte bir

Kapanış ve kısa notlar

Antibiyotik tedavisinin süresi
Tedavinin süresi klinik cevaba göre kişiselleştirilmelidir. Genel olarak, enfeksiyonu düzelmiş komplike olmayan selüliti olan hastalar için beş ila altı günlük tedavi uygundur. Şiddetli enfeksiyon, tedaviye yavaş yanıt veya immünosupresyon durumunda antibiyotik tedavisinin 14 güne kadar uzatılması önerilir.

Elevasyon ve ödem yönetimi:
Selülitin yaygın bir belirtisi olan ödem, antibiyotiklerin enfekte dokuya girmesini bozabilir ve enfeksiyonun çözülmesini önleyebilir. Alt ekstremite selüliti için, etkilenen ekstremitenin elevasyonu, ödem ve inflamatuar maddelerin yerçekimi drenajına izin vererek iyileşmeyi hızlandırır

Anti-inflamatuar ilaçlar:
Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) veya kortikosteroid kullanmamanızı öneririz. Bu ilaçlar, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu olan hastalarda inflamasyon belirtilerini ve semptomlarını maskeleyebilir ve kullanımları tanıda gecikmeye neden olabilir. Bazı veriler, NSAID’lerin veya kortikosteroidlerin kullanımının selülit veya erizipelli hastalarda iyileşmeyi hızlandırabileceğini öne sürse de, bu sonuçlar küçük örneklem büyüklüğü ile sınırlıdır .

Topikal antibiyotikler:
Topikal antibiyotikler bazı cilt enfeksiyonlarında (örn. impetigo, folikülit) etkili olsa da, epidermisin altındaki cilt katmanlarının tutulumu nedeniyle topikal antibiyotiklerin selülit veya erizipel için etkili olması olası değildir.

Hiperbarik oksijen tedavisi:
Selülit için hiperbarik oksijen tedavisinin etkili olduğu gösterilmemiştir.