Skip to content

Akut Kompartman Sendromu

Ayırıcı tanıya travma vakaları dışında da alınması gereken, her ne kadar çok sık görülmese de karşılaşıldığında da zamanla yarıştığımız bir sendromdan bahsedeceğiz bugün.
blank
Reklam

Nöbetin en yoğun saatidir, kapıdan kaçıncı olduğunu sayamadığınız bir 112 sedyesi daha girer. Travma hastası getirmişlerdir. En azından müphem şikayetlerle gelip onlarca ayırıcı tanıda boğulmayacağınız için bir nebze avunursunuz. Anamnezi alır, dikkatlice muayenesini yaptıktan sonra kontrastlı batın tomografi endikasyonunu koyarsınız. Bir süre sonra alan telefonu çalar ve “Hocam; damaryolu patladı, kontrast ekstravaze oldu n’apalım?” şeklinde bir soruyla karşılaşırsınız. Başka bir damaryolu açalım deyip travma eveluasyonu sonrası taburcu mu edelim? Peki ya cilt altında kontrast ekstravaze olan kolu?

Akamedika

    Yeşilde bir saatin dünyada bir güne denk geldiği nöbetinizde sağ önkolu ödemli bir hasta gelir. Gün içinde kayıp düştüğünü, hastaneye başvurduğunda çekilen görüntülemelerde bir şey olmadığını söylediklerini ancak şişliğin ve ağrının giderek arttığını, ağrı kesicinin fayda etmediğini, bu yüzden başvurduğunu ifade eder. Önkolu ödemli ve ağrılıdır. Sistemden diğer hastanede çekilen röntgen ve tomografilere bakarsınız, gerçekten de patoloji yoktur. Peki şimdi ne yapmalı? Elevasyon ve buz önerileri ile taburcu mu etmeli? Yoksa ayırıcı tanıda bir şeyleri göz önünde bulundurmak gerekli mi?

Evet, kompartman sendromu. 

    Kompartman sendromunu fasya ile sarılı olan kas gruplarının bulunduğu bir alanda basıncın artması ile gelişen perfüzyon bozukluğu olarak tanımlayabiliriz.​1,2​

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

    Bir travmayı takiben akut gelişebileceği gibi çoğunlukla sporcularda görüldüğü gibi kronik olarak da karşımıza çıkabilir. Bugün sizlerle akut kompartman sendromunu konuşacağız.

    Altı çizilmesi gereken en önemli noktalardan biri akut kompartman sendromunun (KS) cerrahi bir acil olduğudur.İnsidansı değişmekle beraber, görülme olasılığı her 100.000’de 0.7-7.3 vaka olarak söyleyebiliriz.​3​

    Yüksek enerjili travma maruziyet riski yüksek, fasya yapıları kuvvetli, kas kütlesi göreceli daha fazla olduğu için 35 yaş altı grupta akut kompartman sendromu riski daha yüksek. Hatta kadınlarla karşılaştırıldığında erkeklerin KS ile karşılaşma riski 10 kat daha fazla.​3,4​ Yaşlı hastaların risk grubunda yukarılarda olmama sebeplerinden biri azalmış kas kütlesine sahip oluşları. Bir başka neden ise hipertansiyonun daha fazla görülmesi.Hipertansiyon, perfüzyon basıncının artmasına neden olarak bir açıdan koruyucu rol oynuyor.​5​

Reklam

KS genellikle travmayı takiben ilk 24 saat içinde gelişir ancak bu sürenin birkaç günü de bulabileceği unutulmamalıdır.​6​

    Özellikle uzun kemikleri içeren fraktürle sonuçlanan travmalar etiyolojide üst sıralarda yer alsa da minör travmalara ve hatta nontravmatik sebeplere de bağlı olabilir.​2,7​ Diyastolik basıncı aşmaya neden olacak herhangi bir durum kompartman sendromu için risk oluşturmakta. Ufak bir hatırlama da yapmak lazım: Kırığın, açık kırık oluşu kompartman sendromu gelişmeyeceği anlamına gelmez.

Üst ve alt ekstremitede KS’a yol açacak benzer risk faktörleri 
 Uzun kemik kırıkları(en sık tibia)
 Reperfüzyonla beraber akut ekstremite iskemisi
Yanıklar
Crush yaralanmalar
Spontan hemoraji/hematom
Yumuşak doku enfeksiyonları
Nontravmatik miyozit/miyonekroz/rabdomyoliz
Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS)/masif sıvı resüsitasyonu
 
Daha çok üst ekstremitelerde KS’a yol açacak risk faktörleri
Yüksek basınçlı enjeksiyonlar
İntravenöz ekstravazasyon yaralanmaları
Kasıtlı/kasıtsız yapılan intra-arterial enjeksiyonlar
Doğum yaralanmaları (neonatal kompartman sendromu)
 
 
Daha çok alt ekstremitelerde KS’a yol açacak risk faktörleri
Uzamış immobilizasyon
Yılan ısırması

Bu nedenler dışında serum osmolaritesinin artmasına sebep olan nefrotik sendrom, ameliyat sırasında iyi pozisyon verilememesine bağlı ekstremite kompresyonları gibi sebepler de sayılabilir.

Patofizyoloji

blank

Klinik Özellikler

    Yaralanma şiddeti ile orantısız ağrı (erken ve sık bulgu) söz konusudur. Hastalar ağrıyı genelde şiddetli ,yanma tarzında ,derin bir ağrı olarak tanımlar ve pasif germe ile kötüleşir.​8​ Sonrasında parestezi, duyu defisitleri ve fokal motor defisitler gelişebilir.​8–10​  Ortalama 30 dk ile 2 saat içinde gelişebilecek bir parestezi iskemik sinir disfonksiyonu göstergesidir. Nekrozla birlikte ileriki dönemde ağrı gerileyebilir.​11​  Muayenede erken bulgulardan biri, etkilenen kompartmandaki kasın pasif germe hareketi ile ağrılı oluşudur. Etkilenen kompartman gergin,sert olup ödem gözlemlenebilir.Ayrıca azalmış nabız ya da kapiller dolum da söz konusu olabilir.​8–10​Dolaşım yetersizliğinden kaynaklı bir solukluk görülebilir. Azalmış his, kas güçsüzlüğü, paralizi geç bulgulardır.

Laboratuvar

    Akut kompartman sendromu klinik bulgularla ve kompartman basıncının ölçülmesi ile konan bir tanı olsa da kas yıkımı ile giden bir süreç olduğu için kreatin kinaz(CK) artışı, myoglobinüri gibi durumlar gelişebilir. Ancak laboratuvar sonuçlarını beklemek için şüphelenilen hastada cerrahi konsültasyon geciktirilmemelidir. 

Reklam

    CK,böbrek fonksiyon testleri , karaciğer fonksiyon testleri , idrar analizi kullanılabilecek testler arasında. CK > 1000 U/mL KS olabileceğinin göstergesi.​5,8,10–12​ Travmatik KS vakalarının %40’tan fazlasında rabdomyoliz görülebilmekte.​12–14​  Renal hasar da rabdomyolize bağlı gelişebiliyor.​5,8,11,12​

Kompartman Basınç Ölçümü

    Kompartman basınç ölçümü KS tanısında önemli bir tamamlayıcı unsur. Periferde, yeterli ekipmanın olmadığı hastanelerde tabi bu mümkün olmayabilir. Ancak basınç ölçmeksizin de hastanın anamnez ve fizik muayenesine dayanarak fasyotomi planlanabilir.​15​

Reklam

    Kompartman basınç ölçümü için iğne manometre ya da slit kateter gibi hazır ticari kitler kullanılabilir. Fraktürün olduğu bölgeden ne kadar uzak ölçülürse hata ihtimali o kadar artar. Bu yüzden ölçüm yapılırken fraktür bölgesine yaklaşık 5 cm yakınlıktan, ölçülecek olan  kompartmanın seviyesinden yapılmalıdır. 

blank
Önkol fleksör kompartmanlarda basınç ölçümü (Tintinalli 9e 2019 sf:1878)

    Normal kompartman basıncı 10 mmHg’dan düşüktür (0 – 8 mmHg).​16​ Doku basıncı 25-30 mmHg olduğunda ağrı başlar, kapiller akım tehlikeye girer . Diastolik basınca yaklaştığında ise iskemi oluşur. Ancak bunlar yaklaşık değerler. Hasarın oluşması için gereken basınç, hasta bazında, klinik koşullara bağlıdır. Örneğin sistemik hipertansiyonu olan bir hastada periferik sinir hasarı gelişmesi için hipertansiyonu olmayan bir insana göre daha yüksek basınçlar gerekebilir.

Kompartman sendromu tanısını koyabilmek için delta basıncı olarak adlandırılan, diyastolik kan basıncından(DKB) kompartman basıncın çıkarılması ile elde edilen hesaplama önerilmekte.​17–19​

 Delta Basıncı(ΔP) = DKB ‒ ölçülen kan basıncı

Tanı-Tedavi

    Tanıyı koyabilmek için en önemli basamak şüphelenmek. Sık muayene takibi olmazsa olmazı. Şüphelenildiği anda cerrahi konsültasyon şart. Ölçüm yapılabilecek malzemelerin olmaması ya da cerrahi konsültasyonun mümkün olmadığı yerlerde mutlaka sevk etmek gerekmektedir. Erken tanı ve uygun müdahale ile kompartman sendromunun komplikasyonlarından(rabdomyoliz,hiperkalemi,akut böbrek hasarı…) kaçınılabilir.

Reklam

    Atel,alçı ,sargı gibi eksternal basınca sebep olabilecek şeyler çıkarılmalı. Etkilenen ekstremite kalp seviyesinde tutularak arteryal akımın azalması engellenmeli. Analjezi iyi bir şekilde sağlanmalı. Perfüzyonun azalmasına sebep olacağı için hipotansiyondan kaçınılmalı gerekirse bolus sıvı verilmelidir.

    Kesin tedavi fasyotomidir. Tek bir basınç ölçümü %35lik bir yanlış pozitiflikle gereksiz bir fasyotomiye sebep olabileceği gibi​20​ ;  fasyotomideki bir gecikme ampütasyona,morbiditede artışa sebep olabilir. Güvenilir bir anamnez alınamayan,muayenesi yapılamayan hastada en az 2 saat boyunca devamlı basınç monitorizasyonu ve sık değerlendirme önerilmekte.​5,9,10,21​

Fasyotomi endikasyonları:

  • KS düşündüren klinik bulgu ve belirtiler
  • İntrakompartman basıncının >30 mmHg ya da ΔP<20mmHg olması ( ΔP<30 mmHg oluşu rölatif endikasyon)
  • Hipotansiyon varlığında intrakompartman basıncının <20 mmHg olması
  • Arteryal akımın 4 saatten uzun süredir olmaması 

Özetle;

  • Kompartman sendromu zamanla yarışılan, şüphelenildiği anda konsülte edilmesi gereken bir cerrahi acildir.
  • En sık travma ile ilişkili de olsa kompartman basıncını arttıracak herhangi bir nedenle gelişebilir.
  • En erken belirtisi ağrıdır.Analjeziye rağmen artış gösteren ağrıda akla gelen tanılardan olmalıdır.
  • Muayenede pasif germe ile olan ağrı önemli bulgulardandır.
  • Normal kompartman basıncı <10mmHg iken >30mmHg oluşu ve delta basıncının <20mmHg olması fasyotomi endikasyonudur.

Kaynaklar

  1. 1.
    Matsen F, Krugmire R. Compartmental syndromes. Surg Gynecol Obstet. 1978;147(6):943-949. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/362581
  2. 2.
    Elliott K, Johnstone A. Diagnosing acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(5):625-632. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12892179
  3. 3.
    McQueen M, Gaston P, Court-Brown C. Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br. 2000;82(2):200-203. doi:10.1302/0301-620x.82b2 .9799
  4. 4.
    Lollo L, Grabinsky A. Clinical and functional outcomes of acute lower extremity compartment syndrome at a Major Trauma Hospital. Int J Crit Illn Inj Sci. 2016;6(3):133-142. doi:10.4103/2229-5151.190648
  5. 5.
    Duckworth A, McQueen M. The Diagnosis of Acute Compartment Syndrome: A Critical Analysis Review. JBJS Rev. 2017;5(12):e1. doi:10.2106/JBJS.RVW.17.00016
  6. 6.
    Ferlic P, Singer G, Kraus T, Eberl R. The acute compartment syndrome following fractures of the lower leg in children. Injury. 2012;43(10):1743-1746. doi:10.1016/j.injury.2012.06.025
  7. 7.
    Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Compartment Syndrome in Tibial Fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. Published online August 2009:514-518. doi:10.1097/bot.0b013e3181a2815a
  8. 8.
    Ulmer T. The clinical diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinical findings predictive of the disorder? J Orthop Trauma. 2002;16(8):572-577. doi:10.1097/00005131-200209000-00006
  9. 9.
    Schmidt A. Acute Compartment Syndrome. Orthop Clin North Am. 2016;47(3):517-525. doi:10.1016/j.ocl.2016.02.001
  10. 10.
    Schmidt A. Acute compartment syndrome. Injury. 2017;48 Suppl 1:S22-S25. doi:10.1016/j.injury.2017.04.024
  11. 11.
    Via A, Oliva F, Spoliti M, Maffulli N. Acute compartment syndrome. Muscles Ligaments Tendons J. 2015;5(1):18-22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25878982
  12. 12.
    Raza H, Mahapatra A. Acute compartment syndrome in orthopedics: causes, diagnosis, and management. Adv Orthop. 2015;2015:543412. doi:10.1155/2015/543412
  13. 13.
    Lima R, da S, Liborio A, Daher E. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2008;19(5):721-729. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18711286
  14. 14.
    Tsai W, Huang S, Liu W, et al. High risk of rhabdomyolysis and acute kidney injury after traumatic limb compartment syndrome. Ann Plast Surg. 2015;74 Suppl 2:S158-61. doi:10.1097/SAP.0000000000000460
  15. 15.
    Nelson J. Compartment pressure measurements have poor specificity for compartment syndrome in the traumatized limb. J Emerg Med. 2013;44(5):1039-1044. doi:10.1016/j.jemermed.2012.09.040
  16. 16.
    Klenerman L. The evolution of the compartment syndrome since 1948 as recorded in the JBJS (B). J Bone Joint Surg Br. 2007;89(10):1280-1282. doi:10.1302/0301-620X.89B10.19717
  17. 17.
    McQueen M, Court-Brown C. Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(1):99-104. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8898137
  18. 18.
    Ovre S, Hvaal K, Holm I, Strømsøe K, Nordsletten L, Skjeldal S. Compartment pressure in nailed tibial fractures. A threshold of 30 mmHg for decompression gives 29% fasciotomies. Arch Orthop Trauma Surg. 1998;118(1-2):29-31. doi:10.1007/s004020050305
  19. 19.
    White T, Howell G, Will E, Court-Brown C, McQueen M. Elevated intramuscular compartment pressures do not influence outcome after tibial fracture. J Trauma. 2003;55(6):1133-1138. doi:10.1097/01.TA.0000100822.13119.AD
  20. 20.
    Malik A, Khan W, Chaudhry A, Ihsan M, Cullen N. Acute compartment syndrome–a life and limb threatening surgical emergency. J Perioper Pract. 2009;19(5):137-142. doi:10.1177/175045890901900503
  21. 21.
    Donaldson J, Haddad B, Khan W. The pathophysiology, diagnosis and current management of acute compartment syndrome. Open Orthop J. 2014;8:185-193. doi:10.2174/1874325001408010185

Bu Yazının Podcasti

blank

Doğuhan Bitlisli

Acilcinin Sesi

Acilcinin Sesi Podcast

blank

Yazar

Yeditepe’den mezun olduktan sonra Keşan’daki mecburi hizmet macerasıyla acil için doğmuş olduğunu anlayıp soluğu Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD’ında almıştır. Nöbetin yeşilde başlayanını, konsültanın zamanında gelenini sever. Sushi aşığı, iflah olmaz bir dizifildir.

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


blank
Yükleniyor..