Skip to content

Yüz Laserasyonları ve Acil Serviste Yönetimi

blank
Reklam

Yüz bölgesinde yaralanma sonucu meydana gelen kesilerle acil servislerde çok sık karşılaşırız. Bazı bölgelerdeki kesilerin özellikli yönleri nedeniyle konsültasyon gerektirmesi ve çoğunun kozmetik sonuçları nedeniyle onarımı önemli bir yer tutar. Her yaralanmada olduğu gibi birincil ve ikincil travma bakısının yapılması, kanama kontrolünün sağlanması, yaralanan bölgenin irrigasyonu ve gerekiyorsa tetanoz profilaksisi mutlaka yapılmalıdır. Adli olgularda yüz bölgesi yaralanması sonuçlarının ceza ve tazminat hukuku açısından önemli olduğu akılda tutulmalı ve lezyonlar lokasyonu, boyutu ve özellikleri ile tanımlanarak adli bildirimde bulunulmalıdır. Bu genel bilgilerin ışığında yüz bölgesi kesilerinin onarımında dikkat edilmesi gereken noktaları sizlerle paylaşmak istedim. Maksillofasyal travmaların genel değerlendirmesi için Dr. Yusuf Ali Altuncı tarafından yazılan ‘Maksillofasiyal Travma Yönetimi’ yazısına göz atmanızı öneririm. İyi okumalar.

Anamnez​1​

Yaralanma mekanizması, travmatik kuvvetler ve travmanın şiddeti, ilişkili kafa travması semptomları (mental durumda bozulma, kusma, baş ağrısı vb.), yara kontaminasyonu ihtimali mutlaka değerlendirilmeli ve yabancı cisimler açısından yara bölgesi incelenmelidir. Yara iyileşmesi açısından diyabet, malignite gibi hastalıkların varlığı ve immünsüpresan ajan kullanımı sorgulanmalıdır. Hastanın tetanoz aşı durumu sorgulanmalı, lokal anesteziklere karşı alerjisinin olup olmadığı öğrenilmelidir.

Fizik Muayene​1​

Muayenede cilt, orbita, dişler, ağız içi mukoza, dudaklar, burun, kulaklar, maksilla ve mandibula değerlendirilmeli, yabancı cisimler ve kan temizlenerek uygun bakının yapılması sağlanmalıdır. Küçük çocuklarda ya da çok ağrılı hastalarda topikal anestezi sağlanarak yara yerinin değerlendirilmesi gerekebilir. Kanama yüz yaralanmalarında yaygın bir sorun olacağı için doğrudan bası uygulamak ve/veya lokal lidokain enjeksiyonu hemostaz için yardımcı olacaktır. Doku nekrozuna neden olmamak için klempleme yapılmamalı ve ciddi yara izine sebep olmamak için koterden kaçınılmalıdır.

Yaranın dikkat edilmesi gereken ve adli bildirimde not edilmesi gereken özellikleri şunlardır:​2​ Yaranın konumu, uzunluğu, derinliği, şekli, cilt kaybının varlığı, nörovasküler muayene, kas kesileri ve alttaki kemik yapılarda kırık olup olmadığı. Kırık şüphesi olan durumlarda ve travma mekanizması şiddetli ise BT ile değerlendirme gerekir. Bununla birlikte sütürasyon yapılırken en optimal sonuçları elde etmek için Langer çizgilerine ve mimik çizgilerine dikkat edilmelidir. Primer onarım sırasında bu çizgilerin karşılıklı birleştirilmesi gerekir.

blank
Langer çizgileri (Kaynak: researchgate.net)

Konsültasyon Gerektiren Özellikli Kesiler ​1,3​

  • Fasiyal sinir, arter veya parotis bezi ve kanalları ile ilişkili yaralanmalar
  • Yüz kemik kırıklarına eşlik eden kesiler
  • Burun ve kulak kıkırdaklarını içeren kesiler
  • Tam kat dudak ve dil kesileri
  • Septal hematom ya da kulak sayvanında hematom varlığı
  • Göz kapağını, lakrimal kanalı ve lakrimal bezi içeren orbital laserasyonlar
  • Cilt kaybı olan yaralanmalar
  • Geniş debridman gerektiren kesiler
  • Çıkarılamayan yabancı cisimlerin olduğu kesiler
  • Diş kırıkları ve avulsiyonlarına eşlik eden ağız içi kesiler
  • Isırık ilişkili geniş yaralanmalar
blank
Fasiyal sinir ve parotis bezi anatomisi (Kaynak: UpToDate)
blank
Lakrimal sistem anatomisi (Kaynak: UpToDate)

Kesi Onarımı​1​

Sütürasyon ihtiyacı olan hastalara yara izinin kaçınılmaz olduğu ve dikkatli yara onarımının bu izi en aza indirgemek olduğu açıklanmalıdır. İrrigasyon gereksinimi yara boyutuna ve kontaminasyon derecesine bağlı değişmekle birlikte, irrigasyon için normal salin genellikle yeterli olur. Yüzde eğer yoğun sakal varsa keserek kısaltılabilir ancak tıraş edilmemelidir çünkü yara içine küçük kılların girmesine neden olur. Kaş kesilerinde uygun onarım için anatomik olarak kaşın sınırlarından yararlanıldığı için kaşlar tıraş edilmemelidir. Minimal yara debridmanı ve lokal yara temizliği gereken vakalarda lokal anestezi genellikle yeterli analjeziyi sağlar.

Lokal anestezik enjektöre çekildikten sonra yara dudaklarının iç kısmından yapılır. Enjektöre kan gelip gelmediği kontrol edilerek, ilaç cilt altı ve dermise enjekte edilir. Primer onarım sırasında uyulan genel öneriler geçerlidir: yara dudakları hafif everte edilerek birleştirilir, ilk sütür yaranın ortasına konarak simetrik bir onarım sağlanır, sütür düğümleri yaranın bir kenarına denk getirilir. Çeşitli sütür teknikleri ve sütür malzemelerinin kullanımı için Dr. Arif Alper Çevik tarafından hazırlanan ‘Sütür (Dikiş) Atma’ serisine göz atmanızı öneririm. Yüz bölgesi için bu teknikler arasında sıklıkla basit sütür ve subkütan sütür kullanılır. Subkütan sütürler yara üzerinden strip ile güçlendirilebilir.

Sütür malzemeleri emilebilir ve emilemeyen olmak üzere iki türdür. Yüz laserasyonlarında yaygın olarak kullanılan cilt altı emilebilir sütürler arasında poliglaktin 910 (Vicryl®), poliglekapron 25 (Monocryl®) ve poliglikolik asit (Dexon®) bulunur. Kromik katgüt, mukoza üzerindeki yüzeyel dikişler için uygundur. Emilemeyen sütürler arasında naylon ve polipropilen (Prolene®) yaygın olarak kullanılmaktadır. Yüz bölgesinde tercih edilmemekle birlikte skalp kesilerinde stapler (zımba) da kullanılabilir. Yüz laserasyonları için bölgeye göre kullanılabilecek materyaller ve sütürlerin alınma süreleri tabloda verilmiştir.

YerMateryal BoyutAlınma Süresi
SkalpStapler, emilmeyen dikişStapler, 3.0 veya 4.07-14 gün
Alın cilt altıEmilebilen4.0
Alın cildiEmilmeyen5.0 veya 6.05 gün
Yanak cilt altıEmilebilen4.0
Yanak cildiEmilmeyen 5.0 veya 6.0 5 gün
Göz kapağı cildiEmilebilen6.0 3-5 gün
Burun cildiEmilebilen6.0 3-5 gün
Dudak mukozasıEmilebilen5.0 veya 6.0
Dudak cildiEmilmeyen6.05 gün
Ağız içi mukozaEmilebilir4.0 veya 5.0
DilEmilebilir 3.0 veya 4.0
Çene cilt altıEmilebilir4.0
Çene cildiEmilmeyen 5.0 veya 6.0 5 gün

Siyanoakrilat içeren doku yapıştırıcıları uzun olmayan (<2,5 cm), düz, düşük gerilimli ve kıl içermeyen bölgedeki yüz laserasyonlarının kapatılmasında etkilidir. Kaşların üstünde veya altında, alın ve yanaklarda yer alan ve cilt gerilim hatlarına paralel kesiler doku yapıştırıcısı ile kapatmak için en uygun yaralardır, ancak göze yakın bölgelerde kullanırken yanlışlıkla oküler maruziyetten kaçınmak için özen gösterilmelidir. Yara dudakları uygulayıcı tarafından birbirine iyice yaklaştırılarak cilde doku yapıştırıcısı uygulanır ve kuruması beklenir. yaranın iç kısmına yapıştırıcı uygulamamaya dikkat edilmelidir. Benzer özellikli yaralarda yapışkan stripler de kullanılabilir. Bu iki yöntem ısırık yaralanmalarında ya da nemli bölgelerde uygun olmaz. Ayrıca daha yüksek doku gerilimi ve hareketi nedeniyle genellikle perioral bölge, mandibular ve submental bölgelerde de kullanımı uygun olmayacaktır ve bu yaralar için basit sütür tercih edilmelidir. Stripler yaradan drenaja izin vermek için şeritler arasında yeterli boşluk bırakılarak ve laserasyonun uzunluğuna dik olarak uygulanmalıdır. Yaraya paralel ek yapışkan bantlar yerleştirmek cilde yapışmayı kuvvetlendirir. Hastalara yarayı 48 ila 72 saat arasında temiz tutmaları ve bantların yaklaşık beş gün içinde kendiliğinden düşeceği söylenmelidir.

blank
Strip uygulaması (Kaynak: UpToDate)

Yaralanmaya Özgü Durumlar​1​

  • Belirgin enfeksiyon belirtileri (kızarıklık, sıcaklık, şişlik, pürülan drenaj) olan yaralar primer kapatılmamalıdır.
  • Isırık ile ilişkili yaralarda primer kapatma önerilmemekle birlikte, geniş yaralanma söz konusuysa enfeksiyon hastalıkları ve plastik cerrahi önerileri alınarak, irrigasyon ve gerekli ise immünglobulin uygulaması sonrası yaklaştırıcı onarım yapılabilir.
  • Flep tarzı yaralanmalar eğer büyükse konsülte edilmelidir, genellikle bu yaralanmalar primer onarım sonrası plastik cerrahi takibi gerektirir. Hasta ve yakınına bu tarz yaralanmaların enfeksiyon veya nekroz gibi komplikasyonları olabileceği anlatılmalıdır.
  • Kaş kesilerinde onarım, kaşın doğal kavsini koruyarak yapılacağı için ilk sütür kaş çizgisi kenarına yerleştirilir. Benzer şekilde dudak kesilerinde onarım vermillion hattından başlar.
  • Ağız içi kesi söz konusuysa öncelikle havayolu güvenliği sağlanmalıdır. Çoğu bukkal mukoza ve diş eti kesisi küçüktür ve primer kapatma gerekmeksizin iyileşir. Eğer gıda artıklarının kaçma ihtimali olan derin yara varsa, yara uzunluğu 2 cm’den fazla ise ve yara dokusu dişlerin oklüzal yüzeyleri arasına giriyorsa onarım yapılmalıdır.​4​
  • Çoğu yüz kesisi profilaktik antibiyotik gerektirmez. Hayvan veya insan ısırıkları, ağız içi kesiler, kıkırdağa uzanan kesiler, aşırı kontaminasyon, hastada vasküler yetmezlik veya immünsupresyon olması durumunda antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır.

Öne çıkan görsel kaynağı: disiyo.com


Kaynaklar

  1. 1.
    Hollander E J. Assessment and management of facial lacerations. UpToDate. Published May 25, 2021. Accessed March 2022. https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-facial-lacerations
  2. 2.
    Lee RH, Gamble B, Robertson B, Manson PN. The MCFONTZL Classification System for Soft-Tissue Injuries to the Face. Plastic and Reconstructive Surgery. Published online April 1999:1150-1157. doi:10.1097/00006534-199904010-00008
  3. 3.
    deLemos DM. Skin laceration repair with sutures. UpToDate. Published March 29, 2021. Accessed March 2022. https://www.uptodate.com/contents/skin-laceration-repair-with-sutures
  4. 4.
    Hollander JE, Weinberger Conlon L. Assessment and management of intra-oral lacerations. UpToDate. Published July 21, 2021. Accessed March 2022. https://www.uptodate.com/contents/assessment-and-management-of-intra-oral-lacerations

Acilcinin Sesi Podcast

blank

Yazar

Acil Tıbbı kendisine sevdiren Ege’den uzmanlığını almıştır. Okumayı ve öğrendiklerini paylaşmayı sever. Özellikle, kritik hasta bakımı ve toksikoloji ilgi alanları arasındadır.

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle

blank
blank
blank
Yükleniyor..