Yeni bir spor travması yazısıyla yeniden karşınızdayım. Bu yazımda pratisyenlik döneminden itibaren her birimizin mutlaka rastlamış olduğunu düşündüğüm bir patolojiden bahsedeceğim. Özellikle yumuşak doku travmaları sonrası çekilen grafilerde normalde olmasını beklemediğimiz yerlerde saptanan kemik yapılar bazılarımızın şaşırmasına neden olabilmektedir. Ayırıcı tanıda bazı tümöral kitleler olmakla birlikte genel olarak saptanan bu yapılar literatürde miyozitis ossifikans olarak yerini almıştır. Sporcularda daha çok gördüğümüz bu patolojik yapıyı yani miyozitis ossifikansı gelin hep birlikte enine boyuna inceleyelim.

Giriş

Miyozitis ossifikans kendini sınırlayabilen bir yumuşak doku patolojisidir. Genellikle tümöral lezyonlarla çok karışmaktadır. Ayrıca literatürde heterotopik ossifikasyon olarak da isimlendirilebilmektedir^​1​. Sporcularda da oldukça sık rastladığımız bu patoloji, daha çok travma sonrası 2-4 hafta içerisinde gelişmektedir. Direkt travma ve hematom gelişmesi sonrası oluşabilen miyozitis ossifikans, sıklıkla 15-35 yaş arasındaki sporcularda görülmektedir. Ancak bu patoloji sadece sporcularda değil  sporcu dışı hastalarda da görülebilmektedir.

Bu patolojik süreç kas dokusunun hasarlanması ile başlar. Hasar sonucu gelişen hematom ve enflamasyon miyozitis ossifikansla sonuçlanır. Sıklıkla kalça ve uyluk yaralanmaları sonrası kuadriseps ve addüktor kas gruplarında görülmektedir. Nadir de olsa dirsek fleksörleri ve gluteal bölgede de görülebilir^​2​. Sporcularda sık görülen kalça ve uyluk yaralanmaları hakkında ayrıntılı bilgiye sahip olmak için daha önce sitemizde yer alan yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Miyozitis Ossifikans Bölgeleri

Sporcularda sıklıkla görülen bu patoloji direkt ya da indirekt travma sonrası genellikle kuadriseps kas grubunda görülmektedir. Ayrıca görülme sıklığı açısından sırasıyla addüktor longus, addüktor magnus ve grasilis kaslarında da miyozitis ossifikans görülebilmektedir. Daha çok kas gruplarının proksimal kısımlarında görülme eğilimindedir. Bunun nedeni ise proksimal kısımlarda kas dokusunun daha yoğun olması ve daha iyi kanlanması olarak açıklanmaktadır^​3,4​. 

İndirekt travmalar sonrası görülen miyozitis ossifikans ise daha çok rektus femoris kas grubunda görülmektedir. Bu durum rektus femoris kas grubunun hem kalça hem de diz eklemini içermesiyle açıklanmaktadır. Yazımızın başında da belirttiğimiz üzere miyozitis ossifikans gluteal bölge de görülebilmekte olup daha çok gluteus medius kasında görülmektedir^​2​.

Miyozitis Ossifikans Gelişme Süreci

Patofizyolojiye yeniden dönecek olursak miyozitis ossifikans direkt ya da indirekt travma sonrası gelişen hematom bu süreci başlatır. Hematomda daha sonra kalsiyum depolanması başlar ancak bu patofizyolojik süreç literatürde henüz tam olarak aydınlatabilmiş değildir^​5​. Literatürde bu konu hakkında oldukça büyük bilgi boşlukları olup araştırmacılar tarafından aydınlatılmayı beklemektedir^​4​.

Anamnez ve Tanı Koyma Süreci

Acil servise ve polikliniklere başvuran olguların çoğunda direkt ya da indirekt travma öyküsü mutlaka vardır^​6​. Özellikle travma sonrası erken dönem olan ilk 1-2 haftada ağrı, şişlik, hassasiyet ve hareket kısıtlılığı gibi şikayetler ortaya çıkmaktadır. Bu süreç sonrası ağrı ve şişliğin azalmasıyla semptomlar geriler ancak hareket kısıtlılığı azalabilmekle beraber devam edebilir. Patofizyolojinin son aşamasında ise genellikle şikayetlerin başlangıcından 6 ila 8 hafta sonra ele gelen sert kitle miyozitis ossifikans tanısına bizleri daha çok yaklaştırmalıdır^​6​. 

Alınan anamnez sonrası görüntülemeye gidilmesi ve ayırıcı tanının yapılması gerekmektedir. Ancak duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek olmamakla beraber miyozitis ossifikans vakalarında artmış akut faz reaktanları (sedimantasyon, CRP) ve alkalen fosfataz (ALP) değerleri görülebilmektedir. Bu nedenle görüntülemenin zor olduğu, süre alacağı ve çeşitli nedenlerle yapılamayabileceği durumlarda bu tetkikler tanı koyma sürecinde değerlendirilebilir^​7​.

Radyolojik Görüntüleme 

Hastalardan alınan anamnez sonrası miyozitis ossifikanstan şüphelenilen olgularda bir sonraki basamak görüntüleme yöntemlerine geçmek olmalıdır. Bu yöntemlerden de en sık kullanılanı direkt grafilerdir^​8​. Özellikle erken aşamada bulgular belirsiz olmakla birlikte, travma gelişmesi sonrası 3. hafta ve daha ileri zamanlarda miyozitis ossifikansa ait kalsifikasyonlar izlenebilmektedir. Vakaların travma sonrası 6-8. haftalarında ise belirgin kemik oluşumu görülebilmektedir^​9​.

Görüntülemelerde temel amaç kitlenin yumuşak doku ve kemiğe ait neoplastik patolojilerden ayırımının yapılmasıdır. Direkt grafi dışında sintigrafi, bilgisayarlı tomografi ve MRG’da miyozitis ossifikans tanı koyma sürecinde kullanılabilen görüntüleme yöntemleridir. Yapılmış olan çalışmalarda sintigrafinin bu ayırımı yapabilecek özgüllükte olmadığı gösterilmiştir^​4​. MRG ise acil servis şartlarında bu hastalar için bakılması oldukça zor olan bir görüntüleme yöntemi olup, bulguları dokunun evrelerine göre değişebilmektedir^​10​. Bilgisayarlı tomografi daha çok direkt grafide ayırımı yapılamayan, kitle şüphesi olan hastalarda kullanılabilen görüntüleme yöntemi olarak öne çıkmaktadır.

Tedavi

Miyozitis ossifikans tedavisi travmanın oluşumu sonrası geçen zamana göre değişmektedir. Tedaviler konservatif ve cerrahi olarak ikiye ayrılmaktadır^​10​. Travmayla gelişen hematom sonrası ilk 48 saatte yaralanan bölgeyi sınırlamak amacıyla baskılı bandaj ve buz uygulanması oldukça önemlidir. Aynı zamanda anti inflamatuar ajanların kullanılması ağrının azaltılmasını ve enflamasyonun sınırlandırılmasını sağlamaktadır. Ağrının azalması sonrası yaralanan bölgeyi içeren basit egzersizler önerilmektedir^​11​. Ancak hastalarda ve sporcularda sık gördüğümüz yaralanma sonrası masaj, hematomun genişlemesine katkı sağlayabileceği için önerilmemektedir. Oral bifosfonatlar, miyozitis ossifikans tedavisinde kalsifikasyonun engellenmesi amacıyla kullanılabilir^​12​.

Kas gruplarında fonksiyonel yetersizliğe neden olan miyozitis ossifikans vakalarında cerrahi tedavi de uygulanabilmektedir. Ancak sporcularda sporun doğası gereği sık yaralanma ve sık nüks görülebilmektedir. Bu yüzden cerrahi planlanan vakalarda miyozitis ossifikans lezyonlarının olgun hale gelmesi beklenmelidir. Ortalama 6 ay gibi bir sürede bu olgunlaşma gerçekleşmektedir^​7​.

Spora Dönüş

Cerrahi uygulanan vakalarda operasyon sonrası nüksün önlenmesi amacıyla indometazin profilaksisi (25-50 mg/kg) uygulanmaktadır. Aynı zamanda baskılı bandaj ve buz uygulama hematom ve enflamasyonun baskılanmasına yardımcı olmaktadır. Bu tedaviler sonrası ilk 6 haftada yumuşak dokudaki iyileşmeyle beraber aktif egzersizlere kademeli olarak başlanılmaktadır. Kas grubuna güçlendirme egzersizleri 6.hafta ve sonrasında ise yapılabilir^​2​. 

Özellikle sporcularda spora dönüş süresi hekimlerce kapsamlı olarak değerlendirilmelidir. Miyozitis ossifikans nüks riski, ossifikasyon yeri ve etkilenen kas dokusu miktarı gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır. Sporcuların spora dönmesine engel olmayan bölgelerde görülen patolojilerde travmatik bölgenin sekonder travmalardan korunması gerekmektedir^​3​.  Cerrahi sonrasında aktif hareket açıklığının kazanılması ve ağrının azaltılması sonrası çeşitli rehabilitasyon teknikleriyle 4-6 aylık süreçte spora dönüş sağlanmaktadır^​2​.