Anlatsam anlamazsın

Otobanda hızla giderken birden görüşünüze bir bulutun girdiğini düşünün, karlı bir görüş, tüplü bir televizyondaki karıncalı görünüm ya da uçuşan noktalar… Ya da çocukluktan beri geceleri gördüğünüz tüm farların hareli olduğunu hayal edin. Tarifi zor, gördüğün şeyi karşı tarafa anlatmak belki de imkansızdır; tıpkı şairin dediği gibi “anlatsam anlamazsın”.

Görsel kar ya da karlı görüş, tıp literatüründe visual snow (VS) olarak geçen bu sendrom kimi zaman inandırıcı olmazken; bazen korkutucu ve bir o kadar da belirsizdir.

Tarihçe

Tıp literatürüne yeni giren, daha çok genç olan bu nadir sendrom 1990’lı yıllarda migren ile korale inatçı görsel fenomen olarak vaka sunumlarında yerini almaya başladı.^​2​ Daha sonra yavaş yavaş bu durumun migren dışında da var olduğunu, hatta başka hastalıklara da eşlik ettiğini gösteren çalışmalar ortaya çıktı.^​3,4​

Karlı görüş ya da visual snow (VS); hastanın görsel alanlarda beyaz, siyah, şeffaf veya renkli noktalar gördüğü nadir görülen bir nörolojik durumdur. ^​5​ Alternatif olarak Scotopik Duyarlılık Sendromu, Meares-Irlen Sendromu, Kalıcı Görsel Olaylar, Görsel Stres, Görsel Statik ve Asfedia ile ilişkili olduğunu düşünen görüşler mevcuttur. Hastalar çoğunlukla şikayetlerini anlatamaz; ya da, bu durum onlar için bir şikayet değildir. Çocukluktan beri süregelen, özellikle bozulmuş gece görüşü ile seyreden bu durum, bir çok hasta için “normaldir”. Karlı görüş, ara ara gelen bir semptom olabileceği gibi; bazı durumlarda sürekli mevcuttur, ve bilinen bir tedavisi yoktur.^​6​

Bir Hastalık Olarak Karlı Görüş

Karlı görüş (VS), çoğunlukla tüm görsel alan boyunca küçük, çift taraflı, eşzamanlı, dağınık, hareketli, asenkron noktaların algılanması ile karakterize edilen bir görsel halüsinasyon şeklidir; ancak bazı hastalarda kısmi olabilir, hatta gözler kapalıyken bile algılanabilir. Semptomların çoğu büyük ölçüde benzer de olsa; hastadan hastaya biraz değişkenlik görülebilir. Bununla birlikte, her hasta, durumunu kendilerine özgü yorumlar ve bazı küçük farklılıklarla tanımlar. Pulse/darbeli, ya da geniş bir bant şeklinde olabilir.

• Pulse/darbeli noktalar arka planla aynı renkte; bazen daha koyu ya da daha açık olabilir. Tek kutupludur.
• Geniş bant noktalar ise çift kutupludur; koyu arka planda açık iken, açık arka plan görüşlerde koyudur.^​7​

Ayrıca hastalarda bazı ek görsel semptomlar vardır. Bunlar;

1. Nyctalopia (gece görüşünün bozulması)
2. Palinopsi (görüntülerden sonra takip eden görsel, görsel eko)
3. Fotofobi (ışığa duyarlılık)
4. Entoptik fenomenler (gözün kendiliğinden ışığı, kendiliğinden fotopsi, mavi alan entoptik fenomeni, uçuşanlar)
5. Diğer visual bulgular (Halos, Starbursts, Glare)

Migren benzeri olarak sınıflandırılmasının yanı sıra; anksiyete, depresyon, duyarsızlaşma, yorgunluk, kötü uyku, yetersiz dinlenme gibi psiko-somatik durumlarla da ilişkilendirilmiştir. ^​8​

Etyoloji ve Patofizyoloji

VS belirtileri genellikle geç ergenlik ya da erken yetişkinlik döneminde ortaya çıkar, konu ile ilgili çok fazla çalışma yapılmamış olsa da, yapılan bir çalışmada semptomların ortalama başlangıç yaşı 21 olarak bulunmuştur. Herhangi bir ırk ya da cinsiyette anlamlı farklılık izlenmemiştir. Ayrıca başka bir çalışmada semptom başlangıç yaşı şaşırtıcı derecede yüksek, 50.6 bulunmuştur. Tabi ki burada hastaların büyük bir çoğunluğunun bu durumu bir hastalık olarak görmediğini tekrar hatırlamak gerekiyor. ^​9,10​

Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Öncelikle altta yatan mekanizmanın , kortekste, özellikle sağ lingual girus ve sol serebellar ön lobtaki nöronların aşırı uyarılabilirliğini içerdiğine inanılmaktadır.  Başka bir hipotez ise, bu sendromun bir tür talamokortikal disritmi olabileceğini ve talamik retiküler çekirdeğinden talamusa inhibitör etkinin başarısızlığı; uyarıcı duyusal bilginin baskılanamamasının altında yatan neden olabileceğini öne sürer.^​5,11​ Çalışmalar vakaların tanımlanması ve teşhis konulamaması nedeniyle sınırlıdır. Şimdilik sadece hem radyolojik hem elektrofizyolojik olarak ispatı olan; aşırı uyarılmış birincil ve ikincil görsel alanları gösteren çalışmalar mevcut.^​12​ Karlı görüşe sahip hastaların beyin tomografileri ya da MR görüntülemelerinde herhangi bir patoloji izlenmemiştir. Manyetik Ensefalografi (MEG) testi yoluyla ise nöronal aktivite tanımlamış; kontrol, migren hastaları ve karlı görüş hastaları arasında ayrım yapılması sağlanmıştır. ^​13​

Komorbiditeler 

Çoğu zaman izole ve idiopatiktir, ancak; migren, auralı migren, fibromiyalji, tinnitus ve vertigo ile birlikte de görülebilir. Özellikle auralı migren hasta popülasyonunda belirgin olması, semptomsuz hastaların herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmamaları ya da çalışmaya katılmamaları ile de açıklanabilir. ^​11​

Ayrıca anksiyete, disleksi, otizm spektrum bozukluğu ile birlikte görülebileceği gibi; reçeteli ya da eğlence amaçlı halusinojenik madde kullanım sonrası herhangi bir zamanda da ortaya çıkabilir. Hastalarda aile öyküsünde karlı görüş ya da migren olabilir. ^​14​

Tanı

Karlı görüş için önerilen tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:^​6,7​

1. En az 3 ay süre ile dinamik küçük, pulse ya da genişbant noktalar.
2. Bunlara ek olarak en az 2 adet görsel semptom varlığı (Palinopsi, Entoptik fenomen, Fotofobi, Nyctalopia)
3. Semptomlar başka bir hastalığın bulguları olmamalı ve başka bir patoloji ile açıklanamamalı.
4. Normal oftalmoloji testler (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, genişlemiş fundus muayenesi, görme alanı ve elektroretinogram)

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanıda ektopik mavi alan fenomeni, kalıcı görsel migren aurası, göz uçuşmaları, arka vitreus dekolmanı, retina dekolmanı, disleksi, svo, hipoglisemi vb. durumları göz önünde bulundurmak gerekir. Ayrıntılı bir hikaye ve kapsamlı bir fizik muayene ile kolaylıkla ayırt edilecektir. Karlı görüşte belirgin bir fizik muayene bulgusu yoktur.

Görüntüleme ve Laboratuvar

Her ne kadar herhangi bir laboratuvar testi ya da görüntüleme yöntemi ile tanı konulamasa da diğer ayırıcı tanıları ekarte etmek için tahlil ve tetkikler istenebilir. Sonuç olarak tüm tetkiklerin doğal olması ve tanı kriterleri ile desteklenmesi bizi kesin tanıya yönlendirir.

Tedavi

Karlı görüşün kesin bir tedavisi henüz yoktur, ancak hem semptomları hem de eşlik eden hastalıkları tedavi ederek yaşam kalitesini arttırmak ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. ^​5​ Lamotrijin, nortriptilin, karbamazepin, naproksen ve sertralinin semptomlarını azalttığı bildirilmiştir, ancak bunların her biri dikkate değer yan etkilere sahiptir ve hastalar bu tedaviler için ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Yapılan çalışmalarda yan etkilerin de azımsanmayacak ölçüde olduğu izlenmiştir. ^​15​ Şubat 2022’de yayınlanan ve 400 hastayı kapsayan bir çalışmada antidepresan, antiepileptikler, antibiyotikler ve benzodiazepinler gibi ilaçların kullandığını bildirilmiştir. Bununla birlikte, bu ilaç sınıflarının hiçbirinin hastaların çoğunluğu için faydalı olmadığı görülmüştür. Uyuşturucu ve alkolün ise semptomları kötüleştirdiği izlenmiştir.^​16​

Önleme

VS için kanıtlanmış herhangi bir önleyici yöntem yoktur. Ancak auralı migren ile nispeten daha sık görüldüğünden dolayı, migren atağını önlemek dolaylı yoldan karlı görüşü önlemeye yardımcı olacaktır.^​14​ Son çalışmalar mavi kısa ışık dalgalarının karlı görüşü tetiklediğini göstermiştir. Dalga boyları ile yapılan farklı çalışmalar bize önleme ve tedavi hakkında daha çok bilgi verebilir.^​18​

Ek olarak yaşam tarzı değişikliği hastalara medikal tedaviden daha fazla umut vaat ediyor. Doğal dış mekan aydınlatmasına kıyasla iç mekan ve floresan ışıklarının semptomlar üzerinde daha kötü bir etkiye sahip olduğunu gösterilmiş.^​16​ Donuk renkli kağıt kullanmak, parlak okuma ışıklarından kaçınmak ve satır atlamasını azaltmak için bir yer imi kullanmak, okuma ve yazmaya yardımcı olabilir. Hastalara kapalı mekanlarda FL-41 renkli lens ya da gözlük kullanmalarını tavsiye ediliyor. FL-41 mavi ışık dalgasını kırarak göze gelişini engelliyor, böylece fotofobi, auralı migren ve karlı görüş dahil bir çok mavi ışık kaynaklı sorunun önlenmesine, kesin tedavi olmamakla birlikte, yardımcı oluyor. Halen Colorado Üniversitesi’nde devam eden bir çalışmada ise hastalara bilateral düşük frekanslı Transkraniyal Manyetik Stimülasyon vererek bir tedavi protokolü oluşturulması amaçlanıyor.^​17​

Son Söz

Karlı görüş hastalarının sayısı henüz belli olmasa da, hala bilinmezlerle dolu olsa da günlük tıp pratiğimize yavaş yavaş girmeye başladı. Kendisi korkutucu sonuçlar doğurmasa da, ayırıcı tanıları özellikle acil servislerde ile önemli bir yere sahip. Özellikle hastaların kendini tam olarak ifade edememesi, üzerine bir çok hastanın anksiyete ya da konversiyon tanısı ile etiketlenmesi hasta hekim arasında güven problemine sebep olabilir. Tanı almamış hastalar; özellikle çocuk yaşlarda da görülebileceği unutulmadan, Dikkat Eksikliği, Disleksi, Depresyon, Anksiyete bozukluğu, Kronik yorguluk sendromu gibi farklı ön tanılar ile sonuçsuz tedaviler alabilir.

Hepimiz aynı gökyüzüne bakıyoruz, ama bazılarımız yıldızları hareli görüyor…