Acil Serviste Multipl Miyelom ve Komplikasyonları

Bu yazımızda sizlere Multipl miyelom (MM) ve komplikasyonlarını güncel kanıtlara dayanarak ortaya koyan bir derlemeden^​1​ yola çıkarak acil servis başvurularından, tanı ve tedavi yöntemlerinden bahsedeceğiz.

MM ve komplikasyonlarının morbidite ve mortalite oranı yüksektir. İkinci en yaygın hematolojik kanserdir. MM hastalarının acil servis başvuruları, birkaç semptomdan, uç organ hasarına ve yetmezliğine kadar değişiklik gösterir.

• En yaygın görülen bulgular arasında anemi, kemik ağrısı, böbrek hasarı, yorgunluk, hiperkalsemi ve kilo kaybı bulunur.
• Anemi en yaygın hematolojik komplikasyondur, ancak hiperviskozite sendromu, kanama ve koagülopati de ortaya çıkabilir.
• Böbrek hasarı yaygındır ve hiperkalsemi kemik demineralizasyonunun sonucudur.
• Enfeksiyon, morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir.
• Osteolitik kemik hastalığı, MM’nin önemli bir özelliğidir ve hastaların %70’inde görülür, kırıklara neden olabilir.
• En ciddi nörolojik komplikasyon omurilik basısıdır ve diğer nörolojik komplikasyonlar periferik nöropati ve intrakraniyal tutulumu içerir.
• MM tedavilerinde kardiyak toksisite meydana gelebilir ve ayrıca venöz tromboembolizm riski de artar.
• Adrenal yetmezlik ve tiroid disfonksiyonu gibi endokrin komplikasyonlar da meydana gelebilir.

MM’nin komplikasyonlarının fark edilmesi, acil servis klinisyenlerinin bu potansiyel olarak ölümcül hastalığı teşhis etmelerine ve yönetmelerine yardımcı olur.

MM, kemik iliğinde biriken monoklonal plazma hücrelerinin çoğalmasını içeren bir hematolojik kanserdir. MM’deki plazma hücrelerinin ilerleyici büyümesi; aşırı monoklonal immünoglobulin üretimi, osteoklast aktivasyonu ve osteoblast disfonksiyonu ile sonuçlanır ve bu da sitopenilere, renal tübüler disfonksiyon ve hasara, hiperviskoziteye ve yıkıcı kemik hastalığına yol açabilir.

MM, tüm kanserlerin %1-2’sini oluşturan ikinci en yaygın hematolojik malignitedir. Hispanik olmayan beyaz hastalara kıyasla siyah hastalarda daha yaygındır ve erkekler daha sık etkilenir.

MM gelişimi için obezite ve kronik inflamasyon dahil olmak üzere; organik çözücülere, pestisitlere ve radyasyona maruz kalma gibi çeşitli risk faktörleri vardır.

İlk tanı anındaki ortanca yaş 65-70’tir ve hastaların %10’u 50 yaşından küçüktür. Neyse ki, mevcut tedavi stratejileri hasta sonuçlarında belirgin iyileşmeye yol açmış ve ortanca sağ kalım >10 yıla çıkmıştır. Buna rağmen, hastalık şu anda kalıcı olarak tedavi edilemez ve hastaların büyük çoğunluğunda nüks beklenmektedir; hastalığın seyri nüks/remisyon ile karakterizedir ve her bir sonraki nüks daha kısa bir remisyon süresine sahiptir.

Acil servis klinisyenleri MM’nin ilk tanısında ve komplikasyonlarının yönetiminde önemli bir role sahiptir. Bir çalışma, tanıya giden en yaygın yolun acil servis olduğunu, bunu sırasıyla pratisyen hekimlik ve ileri merkezler olduğunu bulmuştur. Hastaların %95’inden fazlası hastalığın kendisinden veya tedavisinden kaynaklanan bir komplikasyon nedeniyle acil değerlendirme ve yönetim gerektirir. Bu derleme de bizlere, hastalık ve komplikasyonları hakkında genel bir yaklaşım sunmayı amaçlıyor.

Multipl miyelomun başvurusu, değerlendirilmesi ve tedavisi

Tanı konulmamış MM’nin acil başvurusunda, hiç semptomu olmayabileceği gibi; şikayetleri subakut, sinsi semptomlardan şiddetli uç organ hasarına kadar önemli ölçüde değişiklik gösaterebilir. MM’nin dikkate alınması gereken çeşitli klinik durumlar vardır (Tablo 1).

Çoğu hasta subakut olarak başvursa da, hastalar böbrek yetmezliği, enfeksiyon, hiperviskozite ve omurilikte daralma gibi acil müdahale gerektiren durumlarla başvurabilirler. Literatür, anemi (%73), kemik ağrısı (%58), böbrek hasarı (%48), yorgunluk (%32), hiperkalsemi (%28) ve kilo kaybının (%24) en yaygın belirti ve semptomlar olduğunu ve yaklaşık yarısının ≥ 9 kg kayıp yaşadığını göstermektedir. Daha nadir komplikasyonlar arasında paresteziler (%5), hepatomegali (%4), splenomegali, lenfadenopati veya ateş (hepsi ∼ %1) bulunur. İlk tanı anında; %3,3’e kadarında ekstramedüller hastalık (kemik iliği dışındaki miyelom), merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu ve plazma hücreli lösemi (periferik kanda dolaşan plazma hücrelerinin ≥ %5’i) görülür.

MM’den şüphelenilen hastanın AS değerlendirmesi tipik olarak tam kan hücresi sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyonu, kalsiyum, albümin, toplam protein ve idrar tahlilini içerir. Anemisi olan; yükselmiş serum kreatinin, kalsiyum, total proteini olan; düşük albümin düzeyi olan ve özellikle açıklanamayan kemik ağrısı, yorgunluk veya kilo kaybı gibi şikayetleri olan hastalarda MM’nin daha fazla değerlendirilmesi gerekir. Sonuç olarak, tanı için serum ve idrar protein elektroforezi ve kemik iliği biyopsisi gerekir, ancak hastaneye yatırılmayı gerektirmeyen hastalarda bu ayaktan takip sırasında tamamlanabilir.

Altta yatan patofizyoloji nedeniyle MM ile ilişkili çok sayıda komplikasyon vardır (Şekil 1). Aşağıdaki bölümlerde bu komplikasyonlar, özellikle AS ortamına vurgu yapılarak ayrıntılı olarak açıklanacaktır.

Hematolojik

MM’nin en sık görülen hematolojik komplikasyonu; yorgunluk/halsizlik, göğüs ağrısı, nefes darlığı, presenkop/senkop ve solukluk gibi spesifik olmayan belirti ve semptomlarla ortaya çıkan anemidir. Tanı sırasında hastaların %73’ünde hemoglobin <12 g/dL olan normositer, normokromik anemi mevcuttur ve bunların %97’sinde hastalık sırasında bir noktada anemi görülür. Çoğu hasta semptomatik anemi durumunda transfüzyonla tedavi edilir, ancak başka tedaviler de kullanılabilir (rekombinant insan EPO, vb.). Kemik iliği yetmezliği; granülositopeni ve trombositopeniye de neden olabilir, ancak bu genellikle ileri hastalıkta görülür.

Hiperviskozite sendromu MM’nin olası bir komplikasyonudur, ancak bu nadirdir. Semptomlar kılcal kan akışının azalması ve organ perfüzyonunun bozulmasından kaynaklanır. Hastalar ateş ve yorgunluğun yanı sıra, MSS (baş ağrısı, bulanık görme, fokal güçsüzlük, konfüzyon), kardiyak (pulmoner ödem, göğüs ağrısı), pulmoner (dispne, hipoksi) ve hematolojik (kanama) sistem dahil olmak üzere uç organ hasarının belirti ve semptomlarıyla gelirler. Laboratuvar testleri trombosit >600.000/mikroL, lökositoz >100.000, kırmızı kan hücresi kütlesi > normalin %25’i, böbrek hasarı ve yükselmiş serum viskozitesi (> 4–5 cp, globulin gap >4) ortaya çıkarabilir.

Hasta yönetimi hematoloji/onkoloji konsültasyonu, intravenöz sıvılar, antibiyotikler ve plazmaferezi içerir. MM’li hastalarda kemik iliği yetmezliği ve disfibrinojenemi nedeniyle kanama ve koagülopati riski artmıştır. Bu durum, masif kanama veya mukozal kanama/sızıntı, cerrahi müdahalelerden sonra artan kanama ve kan ürünü transfüzyonunu gerektirebilecek gastrointestinal (GI) kanama gibi daha küçük kanamalarla ortaya çıkabilir.

Renal

Hastaların %50’sine kadarında ilk tanı anında serum kreatinin seviyesi ≥2 mg/dL görülür, ancak hastaların %1-12’sinde diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği mevcut olabilir. Hastalar tanı anında böbrek yetmezliği ile başvurabilirler, ancak uzun süreli stabiliteye sahip olsalar bile hastalığın ilerlemesi ile de böbrek yetmezliği gelişebilir ve bu durum akut olabilir.

Acil servis ortamında, idrar çıkışında değişiklik, bilinç durum değişikliği veya hacim anormallikleri (ödemle birlikte hipervolemi veya dehidratasyonla birlikte hipovolemi) olanlarda böbrek hasarı veya yetmezliği düşünülmelidir. Değerlendirme böbrek fonksiyonu, elektrolitler ve elektrokardiyogramı (EKG) ve bilinç durum değişikliği varsa beyin bilgisayarlı tomografisini (BT) içerir. Hedef idrar çıkışı 3 L’dir ve bu nedenle kontrendikasyonu olmayanlara (örn. pulmoner ödem, ciddi kalp yetmezliği, vb.) IV sıvılar uygulanmalıdır. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID’ler), diüretikler ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri gibi tüm nefrotoksik ilaçlar kesilmelidir.

Hiperkalemi, böbrek yetmezliğinin yaşamı tehdit eden acil komplikasyonudur ve acil servis ortamında insülin/glikoz, beta-agonistler, sodyum bikarbonat ve kalsiyum (ciddi hiperkalemi varsa veya EKG değişiklikleri varsa) ile yönetilmelidir. Hasta hacim aşırı yüklenmesi varsa ve idrar çıkışı varsa diürez yoluyla (örn. furosemid) veya hasta övolemikse veya idrar çıkışı yoksa (örn. sodyum zirkonyum siklosilikat) gastrointestinal yolla potasyum atılımı önerilir. Metabolik asidemisi olan hastalar sodyum bikarbonat infüzyonundan fayda görebilir. Böbrek yetmezliği, üremi ve refrakter hacim yüklenmesi, asidemi, hiperkalemi ve hiponatremi olanlarda hemodiyaliz tipik olarak gerekli olduğundan nefroloji konsültasyonu önerilir.

Hiperkalsemi

Kemik demineralizasyonunun bir sonucudur. Tanı anında hastaların %15-28’inde mevcuttur ve hastalığın seyri boyunca herhangi bir noktada, eşlik eden böbrek yetmezliği ile veya böbrek yetmezliği olmaksızın ortaya çıkabilir.

Poliüri, polidipsi, dehidratasyon, kabızlık ve konfüzyon gibi nörolojik değişiklikleri olan hastalarda hiperkalsemi düşünülmelidir (Tablo 2). Semptomu olmayan bir hastada Hiperkalsemi saptanırsa, yüksek serum kalsiyumu M proteini ve kalsiyumun bağlanmasından kaynaklanabileceğinden iyonize kalsiyum düzeyi ölçülmelidir.

• Tedavi kalsiyum seviyesine ve hastanın semptomlarına dayanır.
• Asemptomatik olanlar veya kalsiyum <12 mg/dL (hafif) olanlar için herhangi bir tedavi gerekli değildir, ancak oral hidrasyon teşvik edilmelidir.
• Kalsiyum düzeyleri 12–14 mg/dL ise ve hiç semptomu yok veya minimal semptomları varsa (orta), oral hidrasyon önerilir; ancak şiddetli belirti/semptomlar, QT aralığı kısalması veya mental durum değişiklikleri varsa hastalar şiddetli hiperkalsimisi olan hastalara benzer şekilde tedavi edilmelidir.
• Semptomları olan veya düzeyi > 14 mg/dL olan hastalar (şiddetli), 100–150 mL/saatlik bir idrar çıkışı hedefleyen 200–300 mL/saat hızında normal salinle sıvı resüsitasyonu gerektirir. Kalsitonin, 4 ünite/kg dozunda subkutan veya IV olarak uygulanabilir. Böbrek fonksiyonuna göre doz ayarlı pamidronat 90 mg veya zoledronik asit 4 mg gibi bifosfonatlar uygulanmalıdır.

Osteoporoz tedavisinde kullanılan bir insan monoklonal antikoru olan denosumab, böbrekler tarafından temizlenmediği için MM’deki hiperkalsemi tedavisinde özellikle yararlı olabilir; ancak, bifosfonatlara göre tercih edileceği spesifik böbrek disfonksiyonu seviyesi belirsizdir. Denosumab, zoledronik aside dirençli hiperkalsemi olanlarda veya bifosfonatlara kontrendikasyonlar varsa da (örn. serum kreatinin >4,5 mg/dL, alerji) gerekli olabilir.

Hipokalemi veya hipomagnezemi için elektrolit replasmanı gerekebilir. Dikkat çekici olarak, hastanın böbrek yetmezliği veya hacim aşırı yüklenmesiyle birlikte kalp yetmezliği olmadığı sürece hiperkalsemi tedavisi için diürez rutin olarak önerilmez; fakat bu durumlar mevcutsa furosemid uygulanabilir.

Bifosfonat tedavisine bağlı olarak çene osteonekrozu yaşayan hiperkalsemi hastalarının yönetimi konusunda bir araştırma veya uzman konsensüsü yoktur. Bu nedenle, nadir vakalarda oral maksillofasiyal cerrahi ve endokrinoloji konsültasyonu gerekebilir.

Diğer tedavilere dirençli, böbrek yetmezliği olan anürik, kalsiyum >18 mg/dL, nörolojik semptomları olan veya IV sıvı resüsitasyonunun mümkün olmadığı hastalarda (kalp yetmezliğinden kaynaklanan önceden var olan hacim aşırı yüklenmesi) diyaliz düşünülmelidir.

Enfeksiyon

Enfeksiyon, MM hastalarında morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Enfeksiyon riskinin en yüksek olduğu dönem, özellikle ilk üç ay olmak üzere, tedavinin başlangıcından sonraki ilk yıldır ve relaps veya refrakter hastalığı olan hastalarda görülmektedir. Literatür, MM hastalarının genel popülasyona kıyasla enfeksiyon riskinin 7 kat daha yüksek olduğunu, ancak bu riskin tanı konulduktan sonraki ilk yıl içinde 11 kat olduğunu göstermektedir.

Bu artan enfeksiyon riski, azalmış normal Ig sentezi, T hücresi disfonksiyonu, azalmış opsonizasyon, azalmış lökosit göçü ve fonksiyonu, böbrek yetmezliği ve MM tedavisi (örn. kemoterapi kaynaklı bağışıklık disfonksiyonu, steroidler) dahil olmak üzere çeşitli faktörlerle ilişkilidir.

En yaygın bakteriyel enfeksiyonlar arasında sepsis, pnömoni, selülit, idrar yolu enfeksiyonu (İYE) ve piyelonefrit, menenjit ve osteomiyelit bulunurken, yaygın bakteriyel patojenler arasında Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ve Haemophilus influenzae bulunur. İYE’lere en sık Escherichia coli, Pseudomonas türleri, Proteus türleri, Enterobacter ve Klebsiella neden olur. Viral enfeksiyon riski, genel popülasyona kıyasla genel olarak 10 kat daha yüksektir ve ilk yılda risk 18 kat artar. En yaygın viral enfeksiyonlar arasında influenza ve herpes zoster virüsü (HZV) bulunur.

Enfeksiyon riski MM’nin tüm evrelerinde artarken, spesifik risk, patojenler ve klinik enfeksiyonlar MM’nin tedavisine ve evresine göre farklılık gösterir. Tedavinin ilk ayında, en yaygın ölüm nedeni enfeksiyondur (%45), pnömoni en yaygın bakteriyel enfeksiyondur (%66). Tedavinin ilk ayındaki hastalarda, gram pozitif bakteriler enfeksiyonların yarısından fazlasını oluşturur ve en yaygın bakteriler S. pneumoniae ve Staphylococcus aureus’tur. E. coli en yaygın gram negatif etkendir. En yaygın viral enfeksiyonlar arasında HZV (%69,3), HSV (%23,3) ve sitomegalovirüs (CMV) (%8,3) bulunur. Grip bu aşamada hastaneye yatış ihtiyacının ve mortalitenin artmasıyla ilişkilidir, ancak pikornavirüsler, parainfluenza ve solunum sinsityal virüsü (RSV) de yaygındır ve ciddi enfeksiyona neden olabilir. CMV reaktivasyonu, otolog HCT’den sonra MM hastalarında izole ateş olarak ortaya çıkabilir.

Sistematik bir inceleme ve meta-analiz, COVID enfeksiyonu olan MM hastalarında %53 oranında hastaneye yatış ve %22 oranında mortalite oranı bulmuştur. Son olarak, Pneumocystis jirovecii, relaps veya refrakter MM için deksametazon alan hastalarda önemli bir risktir. Bu riskler nedeniyle, hastalar rutin aşılarını yaptırmalıdırlar ve antimikrobiyal profilaksi alabilirler.

Acil serviste, MM’li hastalarda ateşin enfeksiyonla ilişkili olduğu düşünülmelidir, ancak nadiren başka ateş nedenleri de ortaya çıkabilir (örn. venöz tromboembolizm, tümör). Değerlendirme ve yönetimde; öncelikle resüsitasyon gerekliliği değerlendirilmeli, sonrasında akciğerlerin, cildin ve yumuşak dokuların (kasık/perineal bölge, ülserler için sakrum, vb.), mukozanın, idrar yolunun ve kan dolaşımının değerlendirilmesine odaklanmalıdır. Bu nedenle, tam kan hücresi sayımı, elektrolitler, böbrek/karaciğer fonksiyonu, idrar tahlili, kan kültürleri ve göğüs görüntüleme (toraks röntgeni, seçili vakalarda Toraks BT) önerilmektedir.

Acil serviste, enfeksiyonu dışlamak veya antimikrobiyallerin ne zaman uygulanması gerektiğini belirlemek için inflamatuar belirteçlerin sınırlı bir değeri vardır.

Tedavi kaynak odaklı olmalıdır, ancak sepsis/septik şoku olanlara geniş spektrumlu antibiyotikler uygulanmalıdır. Öykü ve muayenede HSV veya HZV ile viral enfeksiyon endişesi antiviralleri gerektirebilir. Solunum semptomları olanlarda ek testler solunum viral sürüntülerini (grip, parainfluenza, solunum sinsityal virüsü, adenovirüs, insan metapnömovirüsü, COVID) içermelidir. Batın semptomları olan hastalara (ağrı, kusma, ishal) batın/pelvis BT ile görüntüleme yapılmalı, ishal olanlarda ise polimeraz zincir reaksiyonu ve Clostridioides difficile testi içeren dışkı analizi yapılmalıdır. İlk değerlendirmede kaynak bulunmazsa, klinisyen CMV reaktivasyonunu ve invaziv mantar hastalığını düşünmelidir. Baş ağrısı ve ateş (örn. menenjit, ensefalit) gibi nörolojik semptomları olan hastalar, BOS analizi (bakteriyel ve viral PCR, hücre sayımı, kültürler) ile beyin BT ve lomber ponksiyona tabi tutulmalıdır. Osteomiyelit, spinal epidural apse (vertebta manyetik rezonans görüntüleme ) ve endokardit (kan kültürleri, ekokardiyogram), ilk değerlendirme bir kaynak belirleyemezse dikkate alınması gereken diğer enfeksiyon nedenleridir.

Kas-İskelet Sistemi

Osteolitik kemik hastalığı, MM’nin önemli bir özelliğidir ve hastaların %70’inde görülür, diğer %20’sinde osteopeni vardır ancak litik lezyon yoktur. Kemik tutulumu, azalmış kemik oluşumu ve artmış rezorpsiyon arasındaki dengesizlikten kaynaklanır ve sonuçta ağrı, osteoporoz ve hastalığın herhangi bir zamanında ortaya çıkabilen patolojik kırıklara neden olur.

Bir çalışma, osteoporoz, patolojik kırıklar ve kompresyon kırıklarının ilk tanı anında hastaların %20-25’inde mevcut olduğunu bulmuş ve başka bir çalışma MM’nin kırık riskini 9 kat artırdığını, öncelikli olarak patolojik kırıklara neden olduğunu göstermiştir.

MM’li hastaların yaklaşık %60’ında kemik ağrısı vardır. Bu genellikle merkezi iskeleti içerir (örn. boyun, sırt, omuzlar, pelvis, kalça), hareketten kaynaklanır, geceleri daha az yaygındır ve genellikle hafif ila orta şiddettedir ancak vakaların %10’unda şiddetli olabilir. MM tanısından şüphelenilen hastalarda, acil serviste aksiyel iskelete yönelik görüntüleme yapılmalıdır. Hastaların %80 kadarında başvuru anında bir kırık mevcuttur. Patolojik kırık şüphesi olan hastalarda (ağrı ve/veya radyografilerle belirlenir) profilaktik fiksasyon mu yoksa radyoterapi mi görmeleri gerektiğini belirlemek için BT’den geçmelidir.

MM’li hastalardaki kırıklar, görünüşte açıkça travmatik olsalar bile, gerekirse ileri görüntüleme dahil olmak üzere, altta yatan patolojik lezyonu ekarte etmek için kapsamlı bir şekilde araştırılmalıdır. Patolojik bir kırık, kemik hastalığı nedeniyle minimal travmayla meydana gelebilir. Bunlar, MM’de de yaygın olan ve metabolik olarak zayıflamış kemik bölgelerinde oluşan yetersizlik kırıklarından farklıdır. Patolojik kırıkların en yaygın bölgeleri arasında femur, tibia ve humerus ile torasik ve lomber omurga bulunur ve yetersizlik kırıklarının en yaygın bölgeleri arasında omurga, sakrum, femur boynu, proksimal femur, sternum, pubik rami, fibula ve tibia bulunur.

Patolojik veya yetersizlik kırığı şüphesi varsa, etkilenen uzun kemiğin tam radyografileri alınmalıdır. Daha ileri değerlendirme, cerrahi planlama ve ilk düz radyografilerde patolojik kırıklar açısından kayda değer bir bulgu yoksa BT gerekebilir.

Düz radyografi yetersizlik kırıklarında genellikle yeterli değildir, yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü nedeniyle manyetik rezonans görüntüleme tercih edilen yöntemdir.

Bu kırıkların yönetimi, işlevi ve iskelet bütünlüğünü en üst düzeye çıkarırken, analjezi ile ağrıyı en aza indirmeye odaklanır. Bu nedenle, AS tedavisi, ortopedi konsültasyonun ardından redüksiyon ve uygun atellemeyi içerir.

Nörolojik

En ciddi nörolojik komplikasyon, hastaların %5-20’sinde görülen vertebral corpus plazmasitom veya vertebral corpus kırığı ile ilişkili omurilik sıkışmasıdır. En yaygın bölge torasik omurgadır, bunu lomber ve sakral omurga takip eder. Bu, kord sıkışmasına veya kauda ekuina sendromuna yol açabilir. Kord sıkışması meydana gelirse, hastalar tipik olarak sırt ağrısı ve alt ekstremite parestezileri ve duyusal bir seviyede paraparezi dahil olmak üzere nörolojik değişikliklerle gelir. Kauda ekuina sendromu, alt ekstremite parestezileri ve güçsüzlüğü, bağırsak retansiyonu ve inkontinansı, idrar tutulması ve inkontinansı, perineal duyusal değişiklikler ve cinsel işlev bozukluğu ile ortaya çıkabilir.

Belirti ve semptomlar günler ile haftalar içinde veya akut olarak gelişebilir ve genellikle bir duyusal seviye vardır. MM’li bir hastada kötüleşen sırt ağrısı varsa, nörolojik semptomlar/bulgular mevcutsa görüntüleme önerilir ve omurga cerrahisi uzmanı konsültasyonu önerilir. Mümkünse tercih edilen görüntüleme yöntemi MRI’dır. BT, vertebral corpus ve diğer kemiksi yapılardaki anormallikleri gösterebilir, ancak omuriliği yeterli şekilde değerlendirmez. Tedavi, deksametazon 10 mg IV bolus (ardından her 6 saatte bir 10 mg IV) ve acil radyoaktif tedaviyi içerir. Kordon basısı, omurga instabilitesi veya vertebral corpus çökmesi ile ilişkiliyse, acil cerrahi dekompresyon gerekebilir.

Sinir kökü basısı, MM’deki genel olarak en yaygın nörolojik komplikasyondur. En sık paravertebral plazmasitom veya kemiksi çökme nedeniyle torasik ve lumbosakral bölgelerde görülür. Bu hastalar, radiküler radyasyon ve duyusal değişikliklerle birlikte sırt ağrısı ile gelirler, ancak kordon basısına dair başka bir bulgu yoktur. MRI ile görüntüleme önerilir ve tedavi deksametazon, radyasyon ve muhtemelen sistemik kemoterapide değişiklik yapılmasını içerir.

Periferik nöropati, MM’nin ilk tanısı sırasında nadirdir ancak MM tedavileriyle ilişkili demiyelinizasyon veya akson hasarının bir sonucu olarak hastalığın ilerlemesiyle daha yaygındır. Bortezomib hastaların %35’inde nöropatiye neden olabilir ancak bu durum doz azaltımı veya tedavinin kesilmesiyle hastaların %70’inde geri döndürülebilir. Bu hastalar tipik olarak duyusal değişikliklerle başvururlar, ancak motor semptomlar, el titremesi ve hatta ataksi geliştirebilirler. Çoğu hastanın nispeten hafif bir seyri vardır. Tedavi genellikle destekleyicidir ve ağrısı veya daha şiddetli hastalığı olan hastalarda pregabalin veya gabapentin ile sinir odaklı analjezi içerir. Şiddetli veya hızla ilerleyen hastalığı olan hastalarda düşünülebilecek diğer tedavi yöntemleri arasında plazma değişimi ve rituksimab bulunur.

Otonom sinir sistemi tutulumu nadirdir ancak eş zamanlı amiloidozu olanlarda daha yaygındır. Bu durum tipik olarak labil kan basınçları ve ortostatik hipotansiyonla ortaya çıkar.

MSS tutulumu intrakraniyal miyelom içerebilir. İntrakranial miyelom veya plazmasitom kafatası tabanına kadar uzanabilir; göz ağrısı, ekzoftalmus ve diplopiye neden olabilir. Ayrıca intrakranial kanama ve baş ağrısı, görme veya konuşma bozuklukları, fokal ekstremite zayıflığı ve mental durum değişikliğine neden olabilir. Görüntülemede, beyin BT tercih edilir, ancak göz belirtileri veya semptomları varsa, orbita BT de önerilir. Tedavi nöroşirürji ve/veya oftalmoloji konsültasyonunu (göz patolojisi varsa) içerir. Nörolojik bulgulara yol açan yüksek intrakraniyal basınç (İKB) mevcutsa, yatağın başı en az 30 derece yükseltilmeli, uygun analjezi ve antiemetikler sağlanmalı ve hiperosmotik ajanlar (örn. hipertonik salin, mannitol) uygulanmalıdır.

Meninkslerin ve beyin omurilik sıvısının (BOS) tutulumu, nadir görülen bir komplikasyon olan (≤ %1) leptomeningeal miyelomatozise yol açabilir, ancak genellikle daha ileri evrelerde ortaya çıkar. Hastalar tipik olarak paraparezi, yüksek İKB, mental durumda değişiklik ve kraniyal sinir felci (en sık V ve VI. sinirler) ile başvururlar. Tanı yöntemleri arasında BOS analizi ile lomber ponksiyon ve MRI bulunur. BOS yükselmiş protein, plazma hücreleri ve M-proteini ortaya çıkaracak ve MRI tipik olarak leptomeningeal iyileştirmeyi gösterecektir.

Tedavi intratekal terapi (hidrokortizon, metotreksat, sitarabin), sistemik tedavi ve radyasyonu içerebilir. Uygun yönetimle bile, leptomeningeal miyelomatozis tanısı konulduktan sonra medyan sağkalım 3 aydır. Karaciğer hastalığı olmasa da yükselmiş serum amonyak nedeniyle ensefalopati meydana gelebilir ve yükselmiş amonyak üreten miyelom hücre hatlarıyla ilişkilidir. Tedavi, serum amonyak düzeyini azaltan kemoterapiyi içerir.

Ancak bu bir dışlama tanısıdır ve bu nedenle değişen zihinsel durumun diğer nedenleri için beyin BT ve laboratuvar değerlendirmesi gereklidir.

Kardiyak

Özellikle MM tedavilerinden kaynaklanan kardiyak toksisite olmak üzere, MM’li hastalar çeşitli kardiyak komplikasyonlar yaşayabilir. Özellikle Carfilzomb hastaların %18,1’ine kadar kardiyak toksisiteye, %2,2’sinde ise şiddetli toksisiteye neden olabilir. Toksisite; hipertansiyon, aritmi, göğüs ağrısı, akut koroner sendrom, pulmoner hipertansiyon ve kalp yetmezliği (sistolik veya diyastolik) gibi bir dizi durumu içerir. Vakaların %90’ına kadarı tedaviden sonraki 3 ay içinde ortaya çıkar ve çoğunluğu geçicidir. Bu endotel toksisitesi, kardiyak miyosit proteazom sistemi inhibisyonu ve kardiyorenal sendromdan kaynaklanabilir.

Göğüs ağrısı, yorgunluk, nefes darlığı veya ödem olan hastalar, EKG, troponin, beyin natriüretik peptidi ve görüntüleme (örn. göğüs röntgeni, ultrason) ile değerlendirilmelidir. Akut koroner sendromu olanlar için antiplatelet uygulaması, ağrı kontrolü ve kardiyoloji konsültasyonu önerilirken, kalp yetmezliği için ön yük, son yük ve hacim durumunun optimize edilmesi (nitrogliserin, diüretikler) ve kardiyoloji konsültasyonu önerilir.

Trombotik

MM, pulmoner emboli (PE) (göğüs ağrısı, dispne, hipoksemi, taşipne, taşikardi) veya derin ven trombozu (DVT) (bacak şişmesi, ödem, eritem) şeklinde görülen VTE riskinin artmasıyla ilişkilidir. Özellikle immünomodülatörler lenalidomid, pomalidomid ve talidomid artmış risk ile ilişkilidir. İlişkili diğer risk faktörleri arasında önceki VTE, santral venöz kateter, önceki cerrahi, immobilizasyon ve ilaçlar (yüksek doz deksametazon, çoklu ajan kemoterapi, karfilzomib) bulunur. VTE insidansı, tedavinin ilk 6 ayında ve refrakter veya relaps MM’li hastalarda en yüksektir. Hastalara genellikle immünomodülatör bazlı kemoterapi sırasında aspirin başlanır, ancak daha yüksek risk altında olanlara düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH), direkt oral antikoagülanlar veya varfarin başlanabilir. Acil serviste DVT veya PE teşhisi konulursa, terapötik dozda LMWH veya DOAC ile tedavi önerilir.

Endokrin

MM’li hastalarda adrenal yetmezlik ve tiroid disfonksiyonu riski vardır. Kortikosteroidlerin uzun süreli uygulanması adrenal yetmezliğe yol açabilir. Hipotansiyon, yorgunluk, ateş, kusma veya ishal, mental durum değişiklikleri, dehidratasyon, hiponatremi ve hiperkalemisi olan hastalarda şüphelenilmelidir.

Adrenal yetmezliğinin tedavisi geniş spektrumlu antibiyotikler, glikoz, kortikosteroidler ve intravenöz sıvılarla resüsitasyonu içerir.

Tiroid disfonksiyonu veya böbrek üstü yetmezliğinden kaynaklanabilecek yorgunluk veya diğer semptomları olan hastalar tiroid fonksiyon testine ve elektrolit, böbrek fonksiyonu, karaciğer fonksiyonu, laktat ve venöz kan gazı testine tabi tutulmalıdır. Tiroid disfonksiyonu en sık lenalidomid ile ortaya çıkabilir. Bu, hastaların %10’una kadarında, ortalama 4 aylık bir sürede meydana gelir. Hipotiroidizm, MM’de en yaygın tiroid disfonksiyonu biçimidir; yorgunluk ve ödeme neden olur, ancak dekompanse hipotiroidizm (yani hipotansiyon, hipotermi, bradikardi, mental durum değişiklikleri, hipoglisemi, uç organ hasarı) nadirdir. Hafif hipotiroidizmin tedavisi, hastanın onkoloğu ve endokrinolojisiyle konsültasyonu içerir. Şiddetli dekompanse hipotiroidizmin yönetimi, resüsitasyon, kortikosteroidler, geniş spektrumlu antibiyotikler ve tiroid hormonu takviyesini içerir.

Son söz

MM’nin başvuru şekli değişkenlik gösterir fakat en önemlisi hastalar end organ hasarıyla gelebilirler. En yaygın görülen bulgular arasında anemi, kemik ağrısı, böbrek hasarı, yorgunluk, hiperkalsemi ve kilo kaybı bulunur. MM ile ilişkili çeşitli komplikasyonlar vardır. Hematolojik acil durumlar arasında anemi, hiperviskozite sendromu, kanama ve koagülopati bulunur. Böbrek hasarı yaygın bir komplikasyondur ve hiperkalsemi meydana gelebilir. Hastalar önemli enfeksiyon ve sepsis riski altındadır. Osteolitik kemik hastalığı yaygındır ve kırık riskinin artmasıyla ilişkilidir. Omurilik basısı en ciddi nörolojik komplikasyondur. Diğer komplikasyonlar arasında VTE ve endokrin bozukluklar bulunur. Acil servis ortamında MM hastalarının epidemiyolojisi ve yönetimiyle ilgili daha fazla veriye ihtiyaç vardır.