Geriatrik Travma Kanıta Dayalı Güncel Öneriler

Genellikle bir hasta 65 yaşına geldiğinde “geriatrik” olarak tanımlanır. Birleşmiş Milletler (BM) Dünya Nüfusunun Yaşlanması 2019 raporunda yaşlıların yaygın olarak 60 veya 65 yaş ve üzeri olarak tanımlandığını belirtirken, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) gelişmiş dünya ekonomilerindeki yaşlıların yaygın olarak 65 yaş ve üzeri olarak tanımlandığını belirtmektedir.^​1​ DSÖ, yaşlı bir kişinin doğumdaki medyan yaşam beklentisini çoktan geçmiş biri olarak tanımlandığı farklı bir ifade kullanmaktadır. Geriatrik travma yönetiminde son veriler, Injury Severity Score’a (ISS) göre mortalitenin 70 yaşında arttığını ve 70 yaşın travmalı bir hastanın yaşlı veya geriatrik olarak kabul edilmesi için bir sınır olduğunu göstermektedir.^​2​

Bu kavram, 55 yaşından büyük her hasta için bir travma merkezine nakil öneren İleri Travma Yaşam Desteği (Advanced Trauma Life Support, ATLS) eğitiminden farklıdır. Doğu Travma Cerrahisi Derneği kılavuzları 65 yaş üstü hastaları yaşlı olarak tanımlamaktadır. Yakın zamanda, 255.099 hastayı kapsayan çok merkezli büyük bir analizde; 55, 77 ve 82 yaşlarında travma mortalitesinde önemli bir artış olduğu bildirilmiş ve 55 yaşından büyük travma hastalarının geriatrik travma protokollerine dahil edilmesinin göz önünde bulundurulması gerektiği öne sürülmüştür.^​1,3​ Travma geçiren bir hastanın yaşlı kabul edilmesi için yaş sınırı konusunda bir fikir birliği olmaması ve travma literatüründe en sık 65 yaş kullanılmasına rağmen 55 yaş ve üzeri hastalar travma sonrası ölüm açısından yüksek risk altındadır.^​1​

Geriatrik popülasyonda travma yönetimi yaşlanma fizyolojisi hakkında bilgi sahibi olmayı gerektirir. İlaç öyküsü, kırılganlık değerlendirmesi, beslenme durumu ilk değerlendirmede önem taşır. Travma protokollerinin erken aktivasyonunu gerektiren odaklanmış bir triyaja ihtiyaç duyar. Mortaliteyi azaltmak ve sonuçları iyileştirmek için yaşlı ve kırılgan travma hastalarına multidisipliner bir yaklaşımla bakmak gereklidir. Geriatrik travma hakkında güncel olarak; 2024 Aralık ayında yayınlanmış International Federation for Emergency Medicine tarafından geriatrik travmada kanıta dayalı kılavuzların bir özet metni^​4​ ve 2023 yılı önerilerini içeren kapsamlı 2023 WSES Yaşlı ve Kırılgan Hastalarda Travma Yönetimi kılavuzu^​1​ mevcuttur. Bu yazıda da bu kılavuzların bir özeti sunulacaktır. İyi okumalar.

Epidemiyoloji

Geriatrik hastalarda en yaygın yaralanma mekanizması yer seviyesinden düşmedir. Yer seviyesinden düşen hastaların %6’sında kırık meydana gelir ve bu hastaların %10-30’unda sıklıkla servikal omurga, kaburga, kalça ve ekstremite kırığını içeren politravma görülür. Bu yaş grubunda mortalite oranının %7 gibi yüksek bir oranda olduğu bildirilmektedir. Motorlu taşıt kazaları, geriatrik hastalar arasında en yaygın ikinci yaralanma mekanizması ve travmatik ölümlerin en yaygın nedenidir. Motorlu araç kazalarında tüm geriatrik hastaların yaklaşık dörtte biri, önceden var olan kardiyopulmoner hastalığı şiddetlendirebilen ve pnömoni ve solunum yetmezliği dahil olmak üzere önemli komplikasyon riskini artıran bir toraks yaralanması geçirmektedir. Geriatrik hastalar yaya yaralanmalarının kurbanları olarak çocuklardan sonra ikinci sırada yer almakta, ancak otomobil-yaya ölümlerinin en büyük yüzdesini oluşturmaktadır. Geriatrik travmalarda en yüksek ölüm oranı, bir aracın çarptığı yayalar arasındadır. Geriatrik hastalar özellikle şiddete (dördüncü en yaygın yaralanma mekanizması) karşı savunmasızdır ve şiddet yoluyla mortalite riski genç mağdurlara kıyasla 5 kat daha fazladır.

Geriatrik Travma Öneri Özetleri

Hangi travma hastası ilk değerlendirmede “yaşlı” olarak tanımlanır?

• ≥55 yaş arası hastalarda erken travma protokolü aktivasyonu önerilir. (Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi 2C)
• Potansiyel yüksek mortalite riski açısından ≥ 55 yaşındaki yaralı hastaların dikkatle değerlendirilmesi ve yaralanmaların hafife alınmasından kaçınılması önerilir. (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi 1C)

Bir hasta ne zaman “fizyolojik olarak yaşlı” kabul edilir ve (künt ve penetran) travma sonrası farklı yönetimi hak eder?

• Savunmasız travma hastalarını tespit etmek için; başvuru sırasındaki vital bulguları, yaralanma mekanizması, yaralanma şiddeti, komorbiditeler, ilaç kullanım öyküsü ve kırılganlığın erken ve hızlı bir şekilde değerlendirilmesi önerilir. (Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi 2C)
• Tüm yaşlı travma hastalarında kırılganlığın değerlendirilmesi önerilir. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)

Yaşlı hastaların travma açısından değerlendirilmesinde hangi yaralanma (fizyolojik ve anatomik) skorları sonucu daha iyi öngörür?

• Hastane içi mortaliteyi tahmin etmek için Geriatrik Travma Sonuç Skoru (Geriatric Trauma Outcome Score, GTOS) ve kötü sonuç riski yüksek olan hastaları belirlemek için Travmaya Özgü Kırılganlık Endeksi (Trauma Specific Frailty Index) ile yaşlı hastaların travma açısından değerlendirilmesi önerilir. (Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi 2B)

Geriatrik travma hastalarında hangi klinik özellikler hemodinamik instabiliteyi daha iyi tanımlar?

• Geriatrik hastalarda travma protokolü aktivasyonu için triyaj noktaları nabız 90 atım/dk ve sistolik kan basıncı<110 mmHg olmak üzere eşiğin daha düşük tutulması önerilir. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)

Resüsitasyon öncesi yaşlı travma hastasını değerlendirmek için hangi laboratuvar testleri ve biyobelirteçler yararlıdır?

• Geriatrik travma hastalarında baz eksiği veya laktik asit değerlendirmesi için erken kan gazı (arteriyel veya venöz) tetkiki önerilir. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)

Yaşlı travma hastalarını daha iyi değerlendirmek için hangi görüntüleme çalışmaları yararlıdır?

• Geriatrik travma hastalarında BT taraması ile ilk görüntüleme için düşük bir eşik önerilir. Özellikle ciddiyetin yetersiz değerlendirilmesinin potansiyel dramatik etkileri göz önüne alındığında Kontrastlı BT’nin tanısal verimi, kontrasta bağlı nefropati riskinden daha ağır basmaktadır. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)

İlk değerlendirmede geriatrik travma hastalarını yönetmek için intravenöz sıvılar, kan transfüzyonları veya vazopressörler dahil olmak üzere hangi erken resüsitatif protokol kullanılmalıdır?

• Her travma merkezinin, yaşlı hastalarda resüsitatif protokolleri erken aktive etme ihtiyacını tanımak için titizlikle belirlenmiş triyaj kriterleri sağlaması önerilir. Bu triyaj kriterleri fizik muayene, vital bulgular, kan gazı analizi ve tıbbi geçmişi içermeli; resüsitatif tedavilere, erken koagülatif desteğe ve koagülopatileri düzeltme ve sıvıları en aza indirme ihtiyacına rehberlik edebilecek klinik durumları ve ilaç geçmişini vurgulamalıdır. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)
• Yaşlı hastalarda travma veya kronik ilaç alımına bağlı koagülasyon bozukluklarının hızlı bir şekilde tanınması düzeltilmesi önerilir. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)
• Yaşlı hastalarda vital parametrelerin (kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı, idrar çıkışı) ve mental durumun yakından izlemine ilaveten özel bir geriatrik yoğun bakım ünitesinde gizli hipoperfüzyonun belirteçleri olarak seri baz açığı ve laktat izlemi yapılması önerilir.  (Güçlü öneri, orta-düşük kanıt düzeyi 1B)
• Uygun resüsitasyonun sağlanmasında; yanıt vermeyen seçili yaşlı hastada dikkatli bir şekilde inotropik ajanların kullanılmasının göz önünde bulundurulması önerilir. (Zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi 2C)

Yaşlı travma hastalarında resüsitasyon son noktaları nelerdir?

• Yaşlı travma hastalarında invaziv ve non-invaziv hemodinamik izlem endikasyonunun vaka bazında değerlendirilmesi önerilir. Hipoperfüzyon, seri baz açığı değerlendirmeleri ve laktat konsantrasyonu ile ekarte edilmelidir. (Güçlü öneri, orta-düşük kanıt düzeyi 1B)
• Eğer eğitimli bir uygulayıcı mevcutsa, yaralı yaşlı hastalarda kardiyak fonksiyon ve volüm durumunun değerlendirilmesinde point-of-care ultrasonografi önerilir.  İnvaziv hemodinamik monitörizasyon; hipotansiyon, önemli yaralanma (Abbreviated Injury Score> 3 veya Travma Skoru< 15) veya belirsiz kardiyovasküler fonksiyon ve/veya volüm durumu olan seçili kritik yaşlı travma hastalarına saklanmalıdır. (Zayıf öneri, orta-düşük kanıt düzeyi 2B)

Komorbid yaşlı yaralı hastalarda hangi vazopressörler endikedir?

• Hemorajiye sekonder hipotansiyon varlığında vazopressörlerin rutin kullanımına karşıt öneri mevcuttur. (Güçlü öneri, yüksek-orta kanıt düzeyi 1A)
• Travma yönetiminde vazopressör seçmeden önce hipoperfüzyon nedeninin belirlenmesi ve önceden var olan durumların ve farmakolojik geçmişin değerlendirilmesi önerilir. (Güçlü öneri, yüksek-düşük kanıt düzeyi 1A)
• Nörojenik şoktaki yaşlı hastalarda norepinefrin kullanılması önerilir. Kullanılacak doz, doku perfüzyonunu sağlayacak mümkün olan en düşük doz olmalıdır. Olası kardiyak aritmi ve olası hipotansif etkiler izlenmelidir. (Zayıf öneri, orta düşük kanıt düzeyi 2B)

Geriatrik travma hastalarında vazopressör tedavisine karşı permissif hipotansiyon: seçimde dikkate alınması gereken klinik ve laboratuvar testleri hangileridir?

• Seçilmiş yaşlı travma hastalarının yönetiminde permisif hipotansiyonu uygulamak için dikkatli bir değerlendirme yapılması önerilir. Doku perfüzyonu; baz fazlalığı, arteriyel laktat düzeyi, idrar çıkışı ve mümkün olduğunda nörolojik değerlendirme ile sürekli olarak izlenmelidir. (Güçlü öneri, düşük yüksek kanıt düzeyi 1A)

Geriatrik hastalarda intraoperatif hipotansiyon durumu deliryum ile nasıl ilişkilidir?

• Geriatrik travma hastalarında olumsuz sonuçlarla ilişkili olması sebebiyle, deliryumun başlangıcı için risk faktörlerinin mümkün olduğunca erken değerlendirilmesi önerilir.  (Zayıf öneri, orta düşük kanıt düzeyi 2B)

Travma ortamında antikoagülan ilaç kullanan geriatrik hastaları değerlendirmek için hangi kan testleri yararlıdır?

• Travma durumunda yaşlı hastalarda antikoagülan kullanım durumunu değerlendirmek için Protrombin Zamanı (PT), INR ve anti-Xa seviyeleri, Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTT), Tromboplastin Zamanı (TT) gibi yaygın koagülasyon testlerinin erkenden rutin olarak yapılması önerilir. Yaşlı travma hastalarında tromboelastogram (TEG) veya rotasyonel tromboelastometrinin (ROTEM) rutin olarak kullanılmasını destekleyecek yeterli kanıt yoktur. Rollerini belirlemek için daha fazla çalışma gereklidir. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)

Vitamin K antagonistleri (VKA) ile tedavi alan hastalarda etkinin geri çevrilmesinde hangi protokol endikedir?

• Kanaması olan, destekleyici önlemlere yanıt vermeyen, yaşamı tehdit eden majör kanaması olan, kritik organlarda (merkezi sinir sistemi, abdominal, torasik) kanaması olan, acil cerrahi veya invaziv prosedürlere ihtiyaç duyan VKA ile antikoagüle edilmiş yaşlı travma hastalarında tersine çevirici bir ajan kullanılması önerilir. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)
• VKA kullanan hastalarda hayatı tehdit eden kanama ve/veya acil cerrahi prosedürler durumunda intravenöz dört faktör protrombin kompleksi konsantreleri (4F-PCC’ler) ve 5 mg intravenöz K vitamini içeren geri döndürme protokolünün kullanılması önerilir. INR<1.5 değerine ulaşabilmek için gerekirse ilave doz uygulanmalıdır. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi 1A)
• VKA kullanımında etkiyi geri çevirici olarak taze donmuş plazma (TDP) verilmesi yalnızca başka bir tedavi mevcut değilse önerilir. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)
• VKA etkisinin tersine çevrilmesinde rekombinant faktör VIIa (rFVIIa) birinci basamak ajan olarak önerilmez. (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi 1C)

Direkt oral antikoagülanlar (DOAC) ile tedavi hastalarda etkinin geri çevrilmesinde hangi protokol endikedir?

• DOAC alan veya aldığından şüphelenilen yaşlı travma hastalarında, tromboembolik risk nedeniyle geri döndürme kararı vermeden önce, kantitatif testler mevcutsa, laboratuvar koagülasyon testlerinin ve DOAC seviyelerinin doğrudan ölçümlerinin erken değerlendirilmesi önerilir (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)
• DOAC tersine çevirici ajanların sadece plazma DOAC düzeyleri belirlenebilir olduğunda ve hemorajik şok ile başvurup resüsitasyona yanıt vermeyen kritik hastalarda uygulanması önerilir. (Zayıf öneri, orta-düşük kanıt düzeyi 2B)
• Hayatı tehdit eden kontrolsüz kanaması olan travma hastası dabigatran (anti-FIIa aktivitesi) ile tedavi edilmişse, önerilen tersine çevirme protokolü idarucizumab 5 g IV uygulanmasıdır. Eğer idarucizumab mevcut değilse, 50 ünite/kg IV aktive protrombin kompleksi konsantreleri uygulanabilir. (Zayıf öneri, orta-düşük kanıt düzeyi 2B)
• Rivaroksaban ile ilişkili veya apiksaban ile ilişkili (FX inhibitörleri) hayatı tehdit eden ve kontrol altına alınamayan kanaması olan hastalarda önerilen tersine çevirme protokolü son DOAC dozuna ve boyutuna göre; 15 dakika içinde 400 mg intravenöz bolus ve ardından 2 saat içinde 480 mg sürekli infüzyon (düşük doz) veya 30 dakika içinde 800 mg ve ardından 2 saat içinde 960 mg sürekli infüzyon (yüksek doz) şeklinde andeksanet alfa uygulaması olmalıdır. Andeksanet alfa mevcut değilse, 2000 ünite dört faktörlü protrombin kompleksi konsantresi (PCC) uygulanabilir. (Zayıf öneri, orta-düşük kanıt düzeyi 2B)

Yaşlı travma hastalarında antibiyotik uygulanması ne zaman endikedir?

• Septik komplikasyonları azaltmak için penetran (abdominal, torasik) travmalarda ağır yanıklarda ve açık kırıklarda antibiyotik profilaksisi önerilir. (Güçlü öneri, yüksek-orta kanıt düzeyi 1A)
• Escherichia coli, diğer Enterobacterialar veya Clostridiales gibi peritonitte cerrahi alan enfeksiyonlarına neden olan yaygın bakterilere karşı penetran abdominal travmada, sepsis ve septik şok belirtileri ile başvuran hastalarda ve yüksek riskli hastalarda (obezite, bağışıklık sistemi baskılanmış, yüksek ASA skoru) erken ampirik antibiyotik tedavisi önerilir. (Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)
• Sepsis ve septik şok bulgularının olmadığı künt travmalarda antibiyotik verilmemesini önerilir. (Güçlü öneri, orta-düşük kanıt düzeyi 1B)

Travma nedeniyle yatırılan yaşlı hastalarda ağrı nasıl kontrol edilir?

• Yaşlılarda akut travma ağrısının multimodal analjezik yaklaşımla yönetilmesinde ilk basamak tedavi olarak her 6 saatte bir düzenli intravenöz asetaminofen uygulanması önerilir.
• Şiddetli ağrı ile başvuran yaşlı hastalarda, potansiyel advers olaylar ve farmakolojik etkileşimler dikkate alınarak non-steroidal antienflamatuvarların (NSAİİ) eklenmesi düşünülebilir. (Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi 2B)
• Geriatrik hastalarda travmatik yaralanmada asetaminofen, gabapentinoidler, NSAİİ’ler, lidokain bantları, tramadol ve opioidler dahil olmak üzere multimodal analjezi yaklaşımının (MMA) uygulanması ve etkili olan en düşük dozda en kısa uygulama süresi için sadece ani şiddetli ağrılarda opioidlerin kullanılması önerilir.(Güçlü öneri, orta kanıt düzeyi 1B)
• Akut kalça kırığı olan yaşlı hastalarda preoperatif ve postoperatif analjezi için opioid kullanımını azaltmak adına başvuru sırasında periferik sinir bloklarının kullanılması önerilir.
• Seçili yaşlı hastalarda akut kalça kırıklarında şiddetli ağrıyı kontrol etmek için epidural analjezi ve rejyonel anestezinin benimsenmesi önerilir. (Zayıf öneri, orta kanıt düzeyi 2B)
• Kot kırığı olan yaşlı hastalarda, sınırlı kontrendikasyonlarla yeterli ağrı kontrolü sağlamak ve solunum fonksiyonlarında iyileşme sağlamak, opioid tüketimini, enfeksiyonları ve deliryumu azaltmak için sistemik analjezik tedavinin torasik, epidural ve paravertebral anestezi yöntemleri ile birleştirilmesi önerilir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi 1A)
• Travma nedeniyle büyük torasik ve abdominal prosedürler geçiren yaşlı hastalarda postoperatif ağrı yönetimi için epidural veya spinal analjezi kullanımının uygulayıcı mevcutsa rutin olarak değerlendirilmesi önerilir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi 1A)
• Kanama ve komplikasyonları önlemek için antikoagülan alan hastalarda nöroaksiyel ve pleksus bloklarının kullanımının dikkatle değerlendirilmesi önerilir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi 1A)
• Geriatrik travma hastalarında akut ağrının kontrolünde ilaç tedavisiyle birlikte ekstremitelerin immobilizasyonu, pansuman ve buz paketleri uygulaması gibi farmakolojik olmayan yöntemlerin uygulanması önerilir. (Zayıf öneri, çok düşük kanıt düzeyi 2D)

Yaşlı travma hastalarında tromboprofilaksi ne zaman ve nasıl endikedir?

• Travma ortamındaki yüksek ve orta riskli yaşlı hastalarda böbrek fonksiyonları, hastanın ağırlığı ve kanama riskine göre mümkün olan en kısa sürede LMWH veya UFH ile venöz tromboemboli profilaksisi uygulanması önerilir. (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi 1C)
• Venöz tromboembolizmin farmakolojik profilaksisi kontrendike ise, mekanik profilaksi önerilir. (Güçlü öneri, düşük kanıt düzeyi 1C)

Travma sonrası yaşam sonlandırma eylemi veya ölüm kararı verilecek geriatrik hastalar nasıl tanımlanır?

• Travma ortamındaki yaşlı bir hastada yaşamın sonunun multidisipliner bir yaklaşımla tartışılmasını önerilir. Karar hastanın direktifleri, ailenin duyguları ve yasal temsilcilerinin istekleri göz önünde bulundurularak verilmeli ve paylaşılmalıdır. (Güçlü öneri, düşük-çok düşük kanıt düzeyi 1D)

Palyatif yönetim, yaşamın terminal dönemindeki yaşlı bir hastanın yönetiminde faydalı olabilir mi?

• Terminal dönemdeki ağır yaralı yaşlı bir hastada palyatif bakım ekibinin mümkün olan en kısa sürede yönetim sürecine dahil edilmesi önerilir. (Güçlü öneri, düşük-çok düşük kanıt düzeyi 1C)

Özet

55 yaştan itibaren travma hastalarının özel bir değerlendirme gerektirebileceği; komorbiditeler, kullanılan ilaçlar ve kırılganlık skorlarının da kullanımı ile bu hastaların kapsamlı değerlendirilmesi gerektiği; bu hastalarda yaralanmaları hafife almaktan kaçınılması ve triyaj eşik noktalarının daha düşük tutulması gerektiği unutulmamalıdır. Sonlanımların öngörülmesinde Geriatrik Travma Sonuç Skoru (Geriatric Trauma Outcome Score, GTOS) ve kötü sonuç riski en yüksek olan hastaları belirlemek için Travmaya Özgü Kırılganlık Endeksi (Trauma Specific Frailty Index) gibi skorların kullanılması düşünülmelidir.

Koagülopati ve doku perfüzyonu açısından erken ve yakın izlemin önemi akılda tutulmalıdır. Deliryumun kötü sonlanımlarla ilişkisi sebebiyle deliryum riski açısından hastalar incelenmelidir. Ağrı yönetiminde ise yan etki profilleri de göz önünde bulundurularak multimodal analjezi metodu izlenmeli ve opioidler gerektiği durumlarda mümkün olan en düşük dozda ve en kısa süre ile kullanılmalıdır. Ayrıca periferik sinir blokajı yöntemlerinin olabildiğince yaygınlaştırılması gerekmektedir.