Karpal Tünel Sendromu ve Sporcularda Yaklaşım

Karpal tünel sendromu, nöropati vakalarının %90’ını oluşturan yaygın bir mononöropatidir. Median sinir, bilekteki karpal tünelden geçer. Sporcular bileklerine basınç uyguladığında (jimnastikte el duruşu veya bisiklette gidona yaslanma), median sinirde inflamasyon görülebilir. Bu yazımızda, karpal tünel sendromu ve sporcularda tanı ve tedaviye yaklaşım hakkında bilgi vereceğiz.

Giriş

Karpal tünel sendromu, median sinirin karpal tünelden geçişi sırasında sıkışması sonucu ortaya çıkar. Patolojinin başlangıcında, ağrı, uyuşma ve parestezi gibi belirtiler genellikle ilk üç parmak ve dördüncü parmağın lateral yarısını etkiler. Bununla birlikte, bu semptomlar değişkenlik gösterebilir; örneğin, bilekteki ağrı tüm eli kapsayabilir ve önkol boyunca yukarıya veya dirseğin ötesine kadar yayılabilir. Ağrının boyna kadar yayılması nadirdir. Hastalık ilerledikçe, hastalarda el zayıflığı, ince motor koordinasyonunda azalma ve tenar kaslarının atrofisi gözlemlenebilir^​1​.

Başlangıçta karpal tünel sendromu ile ilişkili semptomlar genellikle gece saatlerinde ortaya çıkarken gündüz saatlerinde iyileşme eğilimindedir. Zamanla, hastaların çoğu gündüz saatlerinde, özellikle çizim yapma, yazı yazma veya video oyunları oynama gibi tekrarlayan faaliyetler esnasında semptomlarla karşılaşmaya başlayabilir. İleri vakalarda, bu belirtiler kalıcı hale gelebilir. Sık bilgisayar kullanımı, titreşimli ekipmana maruz kalma veya tekrarlayan hareketlerin bulunduğu sporlarla uğraşan bireylerde karpal tünel sendromu gelişme riski önemli ölçüde artmaktadır. Obezite, genetik yatkınlık, diyabet, romatoid artrit, hipotiroidizm ve hamilelik te bu riski artıran faktörler arasındadır. Ayrıca  golf, tenis, bisiklet, tırmanış, tekerlekli sandalye gibi tekrarlayan el bileği hareketlerinin sık kullanıldığı sporlarla uğraşan sporcular karpal tünel sendromu gelişme riski altındadır^​2​.

Etyoloji

Karpal tünel, bilekte dar bir geçittir ve içinden 9 fleksör tendon ile median sinir geçer. Karpal tünel sendromu, median sinirin travma, basınç artışı ve iskemiye bağlı zarar görmesiyle oluşur. Normal basınç 2-10 mmHg arasındadır fakat bilek hareketleri bu basıncı 8-10 kat artırabilir. Sürekli sıkışan sinirde demiyelinizasyon meydana gelebilir ve endonöral ödem gelişebilir. Karpal tünel basıncının kesin nedeni bilinmiyor, ancak sıvı dengesi değişimleri ve nöropatik faktörler riski artırabilir^​3​.

Karpal tünel sendromu ile ilişkili risk faktörlerinden bazıları şunlardır:

• Karpal kemiklerin çıkığı veya subluksasyonu
• Distal radius kırıkları veya yanlış kaynamış kırıklar
• Bilek artrozu, inflamatuar artrit ve enfeksiyöz artrit
• Akromegali
• Tünel içindeki kistler veya tümörler
• Hamilelik
• Menopoz
• Obezite
• Böbrek yetmezliği
• Hipotiroidizm
• Oral kontraseptif kullanımı
• Konjestif kalp yetmezliği
• Diyabet
• Alkolizm
• Vitamin eksikliği veya toksisitesi
• Toksinlere maruz kalma

Ayrıca kare bilek testi, bilek kalınlığının bilek genişliğine oranını ölçer. Oranın 0.7’yi geçtiği hastalarda , karpal tünel sendromu riskinin yüksek olduğunu göstermektedir^​4​.

Epidemiyoloji

Karpal tünel sendromunun genel nüfustaki görülme sıklığı %1 ila %5 arasında değişmektedir. Kadınlarda erkeklerden daha yaygındır ve kadın-erkek oranı 3:1’dir. Obez bireylerde gelişme riski iki katına çıkmaktadır. Çocuklarda nadir görülmekte olup genellikle 40 ila 60 yaşlarındaki yetişkinlerde ortaya çıkar^​5​.

Patofizyoloji

Karpal tünel sendromu çok faktörlü bir durum olup mesleki, sosyal ve çevresel faktörlerin kombinasyonundan kaynaklanır. Genellikle median siniri etkileyen kompresyon ve traksiyonun bir kombinasyonundan ortaya çıkar. Kompresif unsur, artan basınç, lokalize ödem birikimi ve sinirin mikrosirkülasyonunun bozulması ile zararlı bir döngü oluşturur. Miyelin kılıfı ve akson üzerinde gelişen lezyonlar, sinir fonksiyonunu bozarak iltihaplanmaya ve bağ dokularının işlev kaybına neden olur. Tekrarlayan bilek hareketleri ve iltihaplanma da sinir hasarını artırabilir. Duyusal lifler genellikle motor liflerden önce etkilenir^​1​.

Anamnez ve Fizik Muayene

Karpal tünel sendromu tanısında  hastalardan alınan anamnez ve fizik muayenede gerçekleştirilen testler önemli bir yer tutmaktadır. Başparmak, ikinci, üçüncü ve dördüncü parmakların radyal kısmında uyuşma, karıncalanma ve ağrı genellikle en sık görülen bulgulardır. Ağrı bilekte lokalize olabilir veya tüm el, ön kol, dirsek ve omuza yayılabilir. Belirtiler başlangıçta aralıklıdır ve araba sürmek, gazete okumak gibi aktivitelerle ilişkilidir. Gece kötüleşen belirtiler karpal tünel sendromunu işaret edebilir. İleri evrede duyu kaybı, kas zayıflığı ve rutin aktivitelerde zorluk yaşanabilir. Bilateral karpal tünel sendromu sık görülür, ancak genellikle dominant el önce etkilenir^​6​. 

Median sinir dağılımında duyusal hasar veya zayıflık sık görülür, ancak tenar eminens bölgesi genellikle etkilenmez. Palmar duyusal kutanöz sinir karpal tünelden değil yanından geçtiği için bu durum oluşur. Ayrıca, başparmak abdüksiyonunda ve opposisyonunda güç kaybı ile tenar eminensin atrofi bulguları görülebilir. Konu hakkında daha ileri okumaya sitemizde yer alan bu yazıdan ulaşabilirsiniz.

Karpal tünel sendromu teşhisinde karpal kompresyon testi en güvenilir yöntemdir. Bu testte, 30 saniye boyunca karpal tünele sabit basınç uygulanır. Median sinir dağılımında parestezi veya ağrı oluşursa test pozitif kabul edilir. Çalışmalar, bu testin %64 duyarlılık ve %83 özgüllük gösterdiğini ortaya koymaktadır^​7​.

Karpal tünel sendromu tanısında kullanılan bir diğer test ise Phalen testidir. Bu test hastanın bileklerini tam olarak büküp ellerinin sırt yüzeylerini birleştirerek 1 dakika boyunca bu pozisyonda kalmasını gerektirir. Bu süre zarfında median sinirin innerve ettiği parmaklarda ağrı ve parestezi oluşursa test pozitiftir. Testin duyarlılığı %68, özgüllüğü ise %73’tür^​7​.

Son olarak literatürde karpal tünel sendromu tanısında kullanılan bir diğer test olan Tinel testi, median siniri uyarmak için doğrudan karpal tünelin üzerine dokunularak yapılır. Semptomlar ortaya çıkarsa test pozitif kabul edilir. Tinel testinin duyarlılığı %50 ve özgüllüğü %77’dir^​7​.

Karpal Tünel Sendromunda Elektrodiagnostik Testler ve Görüntüleme Yöntemleri

Klinik olarak hafif karpal tünel sendromu tanısı konan hastaların genellikle ek tanısal çalışmalara ihtiyacı yoktur. Hamile bireyler hariç, atipik semptomlar yaşayan, uykusunu bölen ağrı yaşayan, elde kalıcı uyuşma veya zayıflık bulunan ya da el fonksiyonlarında herhangi bir bozulma olan hastalar, sinir iletim çalışmaları dahil olmak üzere elektrodiagnostik testlerden geçmelidir^​7​. 

Elektromiyografi (EMG) cerrahi karar verme sürecine yardımcı olmak ve alternatif tanıları dışlamak için en yaygın kullanılan testtir. EMG, sensör veya motor bileşenlerin belirlenmediği durumlarda bile artık aksonal bütünlüğü ortaya koyabilir. Elektrodiagnostik testlerde tespit edilen anormallikler, belirli semptomlar ve belirtilerle ilişkili olarak karpal tünel sendromu tanısı koymada altın standart olarak kabul edilir. Karpal tünel sendromu semptomları her zaman sinir hasarının kapsamını doğru yansıtmaz. Elektrodiagnostik testler, hasarın şiddetini ve prognozu belirlemeye yardımcı olur. Sendrom genellikle hafif, orta ve ağır olarak üç seviyeye ayrılır. Hafif vakalarda duyusal anormallikler, orta vakalarda ise hem duyusal hem de motor anormallikler görülebilir^​7​.

Görüntüleme yöntemleri, sadece karpal tünel sendromu teşhisi konulup yapısal anormalliklerden şüphelenildiğinde uygulanmaktadır. Tümörler veya ganglion kistleri gibi potansiyel yapısal anormallikler durumunda daha ileri araştırma yapılması gerekebilir. Bu amaçla tercih edilen görüntüleme yöntemleri arasında en sık ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılmaktadır. Ayrıca kemik patolojileri ve artrit tanılarını dışlamak için de direkt grafi kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı

Karpal tünel sendromu vakalarının değerlendirilmesi aşamasında ayırıcı tanı olarak değerlendirilebilecek çeşitli kas, iskelet ve sinir sistemi rahatsızlıkları bulunmaktadır. Şüpheli vakaları değerlendirirken aşağıdaki durumlar göz önünde bulundurulmalıdır:

• Brakiyal pleksopati
• Servikal miyofasiyal ağrı
• Servikal spondiloz
• Kompartman sendromu
• İskemik inme
• Mononöritis multipleks
• Multipl skleroz
• Ön kolda median nöropati
• Motor nöron hastalığı
• Diyabetik nöropati
• Servikal radikülopati
• Aşırı kullanım yaralanması
• Radyasyona bağlı brakiyal pleksopati
• Nöropatiler
• Tendonit
• Tenosinovit
• Torasik outlet sendromu

Tedavi

Karpal tünel sendromunun tedavi yöntemleri, hastaların klinik derecelendirmelerine göre farklılık gösterir. Hafif karpal tünel sendromu semptomlarında başlıca tedavi yaklaşımı, gece bilek sabitleyici kullanımı, non steroid anti inflamatuar ilaç kullanım ve glukokortikoid enjeksiyonlarını içeren konservatif tedavidir. Bilek sabitleyiciler, tedavi için ilk seçenek olarak kabul edilir ve genellikle bileği nötr pozisyonda tutmak amacıyla gece boyunca kullanılır. Hastalar, semptomlarının iyileşmesine bağlı olarak 1 ila 2 ay içinde yeniden değerlendirilmelidir. Semptomlar iyileşiyorsa sabitleyici kullanımı önerilmeye devam edilir; ancak iyileşme yoksa, sabitleyici ile diğer tedavi yöntemlerinin kombinasyonu değerlendirilebilir^​8​.

Glukokortikoid enjeksiyonları, karpal tünel sendromunda hızlı rahatlama sağlar ancak uzun vadede bileği sabitleme ile benzer sonuçlar verir. Gece bileği sabitlemeye alternatif olarak uygulanabilir. Metilprednizolon, %1 lidokain ile karıştırılarak karpal tünele enjekte edilir ve yaklaşık 3 ay rahatlama sağlar. Enjeksiyonlar her bilek için 6 ayda bir yapılmalıdır. Yanıt alınamazsa cerrahi müdahale değerlendirilmelidir. Olası olumsuz etkiler arasında median sinir sıkışmasının kötüleşmesi, yanlış enjeksiyon ve tendon yırtılması riski bulunmaktadır. Konservatif tedavi etkisiz olursa, atel ile birlikte glukokortikoid enjeksiyonu uygulanabilir. Enjeksiyon istemeyen hastalar için, 10-14 gün boyunca günlük 20 mg prednizolon semptomları hafifletebilir. Ancak, uzun süreli oral glukokortikoid kullanımı yan etkiler nedeniyle önerilmez^​9​. 

Konservatif tedavilere yanıt vermeyen hastalarda veya elektromiyografi testleriyle doğrulanan şiddetli karpal tünel sendromu vakalarında cerrahi tedavi uygulanabilir. Karpal tünel ameliyatı öncesinde hastalar elektromiyografi testi ile değerlendirilir. Tedavi, açık veya kapalı (endoskopik) olarak gerçekleştirilebilir^​10​. Bu minimal invaziv prosedürde, transvers karpal ligamentte küçük bir kesi yapılarak median sinir üzerindeki baskı azaltılır. Hastalar genellikle aynı gün taburcu edilir. Ortalama olarak 10-15 gün içinde semptomlar tamamen kaybolur. Genel olarak, cerrahi konservatif tedaviye göre daha uzun vadeli sonuçlar sağlar. İlk başarı oranları %90’ın üzerinde olsa da, uzun vadeli sonuçlar 5 yıl sonunda yaklaşık %60 başarı oranı ile nispeten daha düşüktür^​11​.

Tüm bu tedavi yöntemlerine rağmen karpal tünel sendromu  zamanla ilerleyebilir ve median sinirde kalıcı hasara yol açabilir. Cerrahi müdahale sonrası hastaların üçte birinde 5 yıl içinde sendrom tekrarlayabilmektedir. Hafif-orta derecede vakaların %70 ila %90’ı konservatif tedaviye iyi yanıt verir, ancak birçok hasta sonunda cerrahiye ihtiyaç duyar. Diyabet veya fraktür gibi nedenlere bağlı olarak karpal tünel sendromu gelişen hastalar genellikle daha kötü prognoza sahiptir. Ayrıca elektrofizyolojik testlerde akson kaybı tespit edilmesi kötü bir prognostik göstergedir.

Sporcularda Karpal Tünel Sendromu

Karpal tünel sendromu özellikle el ve el bileğiyle sık tekrarlayan hareketlerde bulunana sporlarda sık görülmektedir. Bu sporlarla uğraşan sporcularda tekrarlayan aktivitelerden kaçınmak, spor ekipmanlarının (bisiklet gidonları, golf sopaları, tenis/raket sporları raketleri, vb.) uygun boyutta olmasını sağlamak ve aktiviteleri sık sık değiştirmek (örneğin tenisçiler için sık sık el pozisyonu değiştirme, golfçüler için golf vuruş tekniğini değiştirme veya bisikletçiler için gidon pozisyonlarını değiştirme gibi) karpal tünel sendromunun gelişmesini önlemektedir^​12​.

Karpal tünel sendromu gelişen sporcularda belirtiler, el bileğinin istirahat döneminden sonra (10-15 gün) genellikle normale dönmektedir. Eğer sinir hasarı başparmak çevresindeki kaslarda zayıflığa yol açmışsa, golf ve tenis gibi bazı aktiviteleri tekrar yapmak daha zor olabilmektedir. Belirtiler nadiren kalıcıdır ancak elde uyuşma veya zayıflık gelişmişse, iyileşme süreci uzun sürebilir. Geçmeyen ve uzun süren semptomlarda da cerrahi müdahale gerekebilmektedir. Cerrahi tedavi sonrasında ise karpal tünel sendromunun yeniden gelişme riski altındaki sporlarla uğraşan sporcularda kademeli egzersizlerle beraber ortalama 1 ay içerisinde spora dönüş sağlanmaktadır^​13​.