“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.
Bölüm Yazarları: Aykut Özkan, Furkan Yakın
Havayolu Değerlendirmede Yardımcı Araçlar
1. Pulse Oksimetri
Pulse oksimetri anlık bilgi sağlar ancak bazı kısıtlılıkları da vardır:
- Alveolar oksijen değişikliğinin yansıması 30-60 saniye gecikir ve bu süre şok durumunda daha da uzar
- Oksijen desteği verilen hastalarda SpO2 düşüşü geç belirti olabilir
- Şiddetli hipoksi veya hipoperfüzyon varsa ölçüm alınamayabilir
- Karbonmonoksit zehirlenmesinde yanlış yüksek sonuç verebilir.
2. Kapnografi (ETCO2)
Ekshale edilen havadaki CO2’i ölçer ve havayolu açıklığı ile ventilasyonu değerlendirmede kullanılır. Dalgaform kapnografi cihazı entübe olmayan hastalarda da kullanılabilir. CO2’nin olmaması ventilasyonun yapılamadığı veya obstrüksiyon olduğunun göstergesidir. Entübasyon sonrası doğrulama işleminde de kapnografi cihazı güvenli bir yöntemdir.
Düşük ETCO2, düşük kardiyak output belirtisi olabilir. ETCO2 düzeyleri yüksek intrakranial basınç yönetiminde de yardımcı olabilir.
3. End-Tidal Oksimetri (ET02)
ET02>%85 değeri entübasyon öncesinde etkili preoksijenizasyon yapıldığını gösterebilir.
4. Görüntüleme Yöntemleri
Travma hastalarında havayolu aciliyeti nedeniyle kullanımı sınırlı olan yöntemlerdir. Lateral yumuşak doku boyun grafisi havayolunda ödem ve havayolu bozukluğunu gösterebilir ancak duyarlılığı yetersizdir. Tomografi anatomik bilgi verir ancak yatış gerekliliği ve havayolu erişimini kaybetme riski nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Ultrason bazı durumlarda faydalı olabilir ancak hava görüntü kalitesini bozar ve doğru değerlendirmek deneyim gerektirir.
Girişimler ve Tedaviler
Masif hemorajinin kontrolünü takiben klinisyen havayolu açıklığını sağlar ve koruma altına alır. Trafik kazaları, yüksekten düşmeler, geriyatrik hastalar gibi durumlarda servikal omurga yaralanma riski yüksek olup, havayolu açıklığı sağlanırken eş zamanlı olarak servikal spinal kısıtlama uygulanması gerekmektedir.
Klinisyenler mevcut ekipmanları ve uygulamadaki yetkinliklerini göz önünde bulundurarak hasta için en uygun oksijenizasyon ve ventilasyon yöntemini seçmelidir. Bu süreçte oksijen uygulama cihazları çok önemli yardımcı araçlardır.
Oksijenizasyon Cihazları
Hipoksinin önlenmesi, travma bakımında kritik öneme sahiptir, çünkü uzamış hipoksi aritmi, hemodinamik instabilite, hipoksik beyin hasarı ve ölüme yol açabilr. Bu nedenle; Sp02<%94 olan, havayolu obstrüksiyonu olan veya oksijenizasyonu ölçülemeyen hastalara oksijen verilmelidir.
Hedef Sp02%94-98’dir ve ilk tercih 15L/dk rezervuarlı maske kullanımıdır. Alternatif olarak nazal kanül ve standart maskeler kullanılabilir. HFNO cihazları %100 02 sağlayabilir, ancak ciddi yüz travması ve baziler kafa kırıklarında kontraendikedir. Balon maske ile ventilasyon %100’e yakın Fi02’lere ulaşabilir.
Noninvaziv mekanik ventilasyon bazı durumlarda kullanılabilir ancak gastrik distansiyon yoluyla aspirasyon riskini artırır. Şiddetli hipoksemide invaziv havayolu tercih edilmelidir.
Temel Havayolu Manevraları
Lateral Pozisyon Vermek
Bilinç kaybı olan hastaların sol lateral pozisyona yatırılması invaziv olmayan ve etkili bir yöntemdir. Özellikle kitlesel yaralanma durumlarında veya kaynakların yetersiz olduğu ortamlarda kullanışlıdır. Bu pozisyon, kanama, mide içeriği ve yabancı cisimlerin neden olduğu obstrüksiyonun giderilmesine yardımcı olur.
Sekresyon ve Yabancı Cisimlerin Temizlenmesi
Sert aspirasyon kateterleri, farenksteki sıvıları temizlemek için kullanılır ancak büyük cisimler ile tıkanabilirler. Bu nedenle geniş lümenli özel kateterler havayolu yönetimi için kullanılabilir.
Orofaringeal bölgedeki büyük materyallerin temizliği sol lateral pozisyonda, aspirasyon veya manuel digital temizlikle yapılabilir. Görerek aspirasyon yapılması orofaringeal yaralanmayı önler.
Çene İtme Manevrası (Jaw Trust)
Mandibulanın anterior yöne doğru itilerek havayolu açıklığının sağlanması yöntemidir. Orofaringeal temizlik ve maske ventilasyonu halinde etkinliği artar.
Klinisyenin ellerinin tenar çıkıntıları hastanın maksillası üzerine yerleştirilir. Parmaklar her iki tarafta mandibula köşesinin (angulus mandibula) arkasına yerleştirilir ve öne doğru çekilir. Gerekirse ağız açıklığı başparmaklar ile sağlanabilir.
Maske ile Ventilasyon
Pozitif basınçlı ventilasyon bir balon maske yardımıyla uygulanabilir, ancak tek başına pozitif basınç havayolu obstrüksiyonunu açamaz. Bu nedenle çoğunlukla çene itme ve orofaringeal airway kombinasyonu kullanılır.
ÜST HAVAYOLU CİHAZLARI
Üst havayolu cihazları, vokal kordların üstünde havayolu açıklığını sağlamak amacıyla kullanılır. Hızlı uygulanabilir ve subglottik cihazlara göre daha az invazivdir.
1. Orofaringeal Airway
- Dilin arkasına kadar uzanır, insisiv dişlerden mandibula açısına kadar ölçülerek boyutlandırılır.
- Minimal invazivdir, ancak gag refleksini uyarır.
- Gag refleksi gelişirse çıkarılmalıdır; aksi takdirde kusma ve aspirasyon riski oluşur.
2. Nazofaringeal Airway
- Burun yoluyla yerleştirilir, dilin tabanına kadar uzanır.
- Burun ile kulak tragusu arası ölçülerek boyutlandırılır.
- Yerleştirme sırasında kanama riski vardır, bu nedenle lubrikasyon ve nazik teknik önemlidir.
- Gag refleksini daha az uyarır, ancak yüz veya baziler kafa kırıklarında kontrendikedir.
3. Supraglottik Havayolu Cihazları
- Larenksi geçmeden havayolu açıklığı sağlar.
- Genellikle ventilatöre bağlanabilen cihazları ifade eder:
- Larengeal maske havayolu (LMA)
- Larengeal tüp
- Özofagotrakeal çift lümenli cihazlar
Larengeal Maske Airway (LMA)
- Laringoskopi gerekmeden yerleştirilir.
- Maskeyle ventilasyona göre:
- Daha etkili pozitif basınçlı ventilasyon sağlar
- Aspirasyon ve regürjitasyona karşı kısmi koruma sağlar
- Sadece bilinçsiz veya anestezili hastalarda tolere edilir; gag refleksi oluşursa uygulama sonlandırılır.
Hızlı Ardışık Entübasyon (RSİ) ve Kalıcı Havayolu
Vokal kordların distaline ilerletilmiş bir trakeal tüp, genellikle oral endotrakeal tüp ya da cerrahi havayolu ile oluşturulan havayolu, kesin (definitive) havayolu olarak tanımlanır.
Entübasyon, aspirasyona karşı koruma ve daha etkili ventilasyon sağlasa da, yüksek komplikasyon riski taşır. Bu nedenle yeterli eğitim, zaman ve ekipman gereklidir. Hayatı tehdit eden hipoksi ve temel havayolu manevraları ile giderilemeyen obstrüksiyon mutlak entübasyon endikasyonudur.
RSİ ve Riskleri
Rsi sırasında uygulanan ilaçlar solunum eforunu baskılarlar ve bu nedenle en ciddi risk havayolu ve spontan solunumun kaybıdır. İlaçlar uygulandıktan sonra klinisyen hastaya ventilasyon sağlamakla yükümlü hale gelir.
Entübasyonun en sık komplikasyonlarından biri tüpün yanlışlıkla özefagusa yerleştirilmesidir. Oskültasyon ve kapnografi yöntemleri ile tespit edilebilir. Tüp derhal çıkarılır, oksijenizasyon ve ventilasyon maske veya LMA ile sağlanır, hastanın saturasyonu düzeldikten sonra entübasyon yeniden denenebilir.
Rsi sırasında kullanılan sedatif ilaçlar hemodinamik instabiliteyi artırabilir bu yüzden elektif entübasyona göre daha düşük dozlar tercih edilir. Spontan ventilasyondan, pozitif basınçlı ventilasyona geçiş özellikle hipovolemik hastalarda kardiyovasküler kollaps riskini artırır bu nedenle rsi öncesi sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır. Sedatiflerin neden olduğu vazodilatasyonu önlemek için uygulama öncesinde vazopressör başlanması yaygındır.
RSİ Kararı ve Zamanlama
Rsi, zaman ve kaynak gerektiren bir girişimdir; bu nedenle, diğer acil tedavi önceliklerini aksatabilir. Bu durumlarda Rsi genellikle diğer resüsitatif işlemler tamamlanana kadar ertelenir.
Bazı hastalar, sahada yerleştirilmiş supraglottik havayolu cihazlarıyla acil servise ulaşabilir. Bu durumda entübasyon kararında, oksijenasyon ve ventilasyon yeterliyse, mevcut cihaz geçici olarak bırakılır, entübasyon için uygun zaman ve kaynaklar beklenebilir.
RSİ Ekipmanları
- 1. Endotrakeal Tüpler
- 2. Laringoskoplar
- 3. Bougie
- 4. Stilet
- 5. Mekanik Ventilatör
RSİ’da Kullanılan İlaçlar
1. Sedatif ve Anestezik Ajanlar
- Ketamin ve etomidat, RSI için en sık tercih edilen ilaçlardır.
- Ketamin, dissosiyatif anestezi sağlar, hipotansiyona neden olabilir veya varolan hipotansiyonu derinleştirebilir ancak daha sıklıkla taşikardi ve hafif hipertansiyon ile ilişkilidir.
- Etomidat, tek doz sonrası adrenal supresyon riski düşük olan stabil bir ajan olarak değerlendirilir.
- Fentanil, intrakraniyal basınç artışını azaltması nedeniyle izole kafa travmalarında faydalıdır ancak hipotansiyon riski taşır.
- Propofol ve tiopental, hipotansiyon yapabileceğinden rutin RSI’da önerilmez; deneyimli klinisyenlerce, dikkatle düşük dozlarda kullanılır.
- Entübasyon sonrası idame sedasyonu gerekir. Ketamin, benzodiazepinler, propofol ve opioidler bolus veya infüzyon şeklinde kullanılabilir.
2. Nöromüsküler Blokerler
- Suksinilkolin:
- Etki başlangıcı: 45–60 sn
- Fasikülasyonlar, hiperkalemi, intraoküler basınç artışı gibi yan etkiler oluşturabilir.
- Özellikle yanık, omurilik hasarı veya uzun süreli immobilizasyonda hiperkalemi riski fatal olabilir.
- Rokuronyum:
- Nondepolarizan ajandır.
- 1.2 mg/kg dozda, suksinilkoline benzer entübasyon koşulları sağlar.
- Sugammadeks ile geri döndürülebilir.
3. Vazopressörler
- Rsi sırasında kullanılan sedatiflerin ve pozitif basınçlı ventilasyonun neden olduğu hipotansiyonu önlemek için verilir.
- Travma hastasında sıvı ve kan ürünleri desteği önceliklidir, ancak sedatif ilaçlardan kaynaklı vazodilatasyon için vazopressörler faydalıdır.
RSİ için Hazırlık Süreci
1. Kontrol Listeleri ve Bilişsel Yardımcılar
Pre ve post-entübasyon kontrol listeleri, Rsi sürecinde görevlerin unutulmamasını ve ekibin aynı öncelikler doğrultusunda hareket etmesini sağlar. Bu listeler havayolu ve travma ekipleri tarafından yaygın şekilde kullanılır. Ek olarak; algoritmalar, akış şemaları, görev kartları ve rol etiketleri ekip içi sorumlulukları netleştirir ve özerklik sağlar.
2. Takım Çalışması
RSI gibi karmaşık işlemler, iyi koordine edilmiş bir ekip eşliğinde daha güvenlidir; tek bir klinisyenin hem entübasyonu hem de sürecin tümünü yönetmesi mümkün değildir. Bu nedenle süreci yönetecek bir lider belirlenmeli, vital bulguların takibi için ayrı bir kişi görevlendirilmelidir. Komplikasyon fark eden ekip üyeleri müdahil olmalı, lider iletişimi teşvik ederek gerekirse ek destek istemelidir. Ortak farkındalık ve strateji, entübasyon öncesi kısa bilgilendirme ve paylaşımlı video laringoskop ekranı ile sağlanır.
3. Servikal Omurganın Korunması
Travma hastalarında boyun hareketi minimuma indirilmelidir. Baş ve boyun laringoskopi esnasında manuel inline stabilize edilir ve traksiyon uygulanmaz. Video laringoskopi kullanımı ve nazik teknik boyun hareketini azaltabilir.
4. Entübasyon Girişimini Optimize Etme
İlk entübasyon girişimi en önemli girişimdir. Tekrarlayan denemeler havayolu travması, komplikasyon ve mortaliteyi artırır. Başarıyı artıran faktörler: deneyimli bir klinisyen tarafından uygulanması, video laringoskopi kullanımı, bougie ve stilet kullanımı, hasta pozisyonunun uygun olmasıdır.
5. Krikoid Bası
- Regürjitasyonu azaltmak amacıyla uygulanır; ancak etkinliği kanıtlanmamıştır.
- Sadece uzman bir havayolu klinisyeni tarafından önerilirse uygulanmalıdır, rutin kullanılması önerilmez.
6. Pozisyonlandırma
- Hasta yatak başına olabildiğince yakın yerleştirilmelidir.
- 20–30° reverse Trendelenburg pozisyonu tercih edilir.
- Obez ve gebe hastalarda daha fazla gövde elevasyonu yararlıdır.
- Servikal yaralanma şüphesi yoksa boyun ekstansiyonu yapılabilir.
7. Preoksijenizasyon
Rsi için kritik bir adımdır. Amaç, akciğerlerdeki nitrojenin yerini oksijenle doldurmaktır ve bu sayede apne süresince oksijenizasyonu sürdürebilecek bir rezerv oluşur.
- Tercihen PEEP valfli balon maske
- Alternatif: Noninvaziv ventilasyon veya HFNO
- Rezervuarlı maske, 60 L/dk gibi yüksek akış kullanılamıyorsa yetersizdir.
- SpO₂ yüksekliği yeterli preoksijenasyon göstergesi değildir.
- ETO₂ > %85 ideal kabul edilir; bu ölçüm yoksa, mümkünse birkaç dakika sürdürülmelidir.
- Pozisyon: yarı oturur (head-up) veya reverse Trendelenburg
RSİ Prosedürü
Hasta uygun pozisyonda preoksijenasyona alınır. SpO₂ ve tercihen kapnografiyle monitörizasyon sağlanır; tansiyon 1–2 dakikada bir otomatik ya da manuel izlenir. Ekipman, ilaçlar hazırlanır, görevler dağıtılır ve kontrol listesi gözden geçirilir.
İşlem, sedatif ve ardından nöromüsküler blokör verilmesiyle başlar. Hemodinamik risk varsa eşzamanlı vazopressör uygulanabilir. Solunum durduğunda, hipoksi veya hiperkapni riski olanlarda maske ventilasyonu yapılır. Apneik dönemde nazal oksijen 15 L/dk’ya çıkarılır.
Yaklaşık 60 saniye sonra entübasyon yapılır. Epiglottis ve larenks görüntülenmeye çalışılır; görüntü yoksa laringoskop geri çekilip BURP manevrası uygulanabilir.
İlk entübasyon başarısızsa ekip bilgilendirilir, maske ventilasyonu sağlanır ve gerekirse LMA kullanılır. Yeni girişimde mutlaka bir değişiklik yapılmalıdır. Her klinisyen en fazla üç kez denemelidir; tekrarlar ödem ve obstrüksiyon riskini artırır. Tüm girişimler başarısızsa cerrahi havayolu düşünülmelidir.
Entübasyonun Doğrulanması ve Post-entübasyon Değerlendirme
Tüpün trakeaya doğru yerleştirildiğinin hızla ve güvenilir şekilde doğrulanması ve olası yer değiştirmelerin zamanında fark edilmesi kritik önemdedir. Trakeal entübasyonun en güvenilir doğrulama yöntemi, en az yedi ardışık solukta ETCO₂ varlığıdır; bu durum kardiyak arrestte dahi geçerlidir. Buna karşın, tüpün ses telleri arasından geçtiğini görsel olarak izlemek güvenilir değildir. Klinik bulgular (göğüs ekspansiyonu, bilateral solunum sesleri, SpO₂ ise tek başına yetersizdir.
Entübasyon sonrası ventilasyon yeniden değerlendirilmelidir: akciğer sesleri dinlenir, göğüs hareketleri izlenir, endobronşiyal entübasyon veya pnömotoraks olasılığı gözden geçirilir. Tüp sabitlenir, derinliği kaydedilir ve radyografi ile distal yerleşim veya pnömotoraks kontrol edilir. Ancak akciğer grafisi özofageal entübasyonu dışlayamaz.
Cerrahi Havayolu
Cerrahi havayolu, maske, LMA veya entübasyonla oksijenasyon sağlanamayan durumlarda (entübe edilemeyen, oksijenize edilemeyen hasta) endikedir. Rutin değil, hayat kurtarıcı bir acil girişimdir; başarı için eğitim, pratik ve ekip uyumu gereklidir.
“Cannot intubate, cannot oxygenate (CICO)” durumu herhangi bir ekip üyesi tarafından dile getirildiğinde gecikmeden cerrahi havayoluna geçilmelidir; gecikmeler ölümcül olabilir. İlk entübasyon denemesi başarısızsa, cerrahi havayolu ekipmanları hazırlıkta olmalıdır. Şiddetli yüz veya üst havayolu travmalarında cerrahi havayolu ilk tercih olabilir.
Temel ekipmanlar: 10 veya 15 numara skalpel, 6.0 ETT, bougie, lubrikant. Boyun, servikal immobilizasyon korunarak pozisyonlandırılır. İşlem sırasında kanama veya hava kaçağı beklenebilir; ancak bu, işlemi yarıda bırakma nedeni olmamalıdır. Girişime başlandıysa mutlaka tamamlanmalıdır.
Cerrahi Havayolu Prosedürü
Cerrahi havayolu uygulamasında, servikal omurga stabilitesi korunur; bir yardımcı manuel immobilizasyon sağlar, varsa servikal collar’ın ön kısmı çıkarılır. Klinisyen, dominant olmayan eliyle tiroid kıkırdağı sabitler, krikotiroid membranı palpe eder ve yumuşak dokuları yana çekerek kanamayı da tamponlar.
Orta hatta, tiroid ve krikoid kıkırdak arasına 3–5 cm’lik vertikal bir cilt insizyonu yapılır; bu, büyük damar yapılarını korumak içindir. Gerekirse kesi yukarı veya aşağı genişletilir. Krikotiroid membrana künt veya keskin diseksiyonla ulaşılır; yapıların orta hatta kalması için sık palpasyon yapılır.
Membran tek hamlede yatay bir kesiyle açılır. Bistürinin künt arka kısmı trakeaya sokulup döndürülerek açıklık genişletilir. Trakeaya girildiği, içi boş rijit yapı hissiyle doğrulanır. Bougie varsa bistüri rehberliğinde yerleştirilir, ardından endotrakeal tüp bougie üzerinden ya da doğrudan ilerletilir.
Tüp, balon tamamen trakeaya girene kadar ilerletilir; aşırı ilerleme endobronşiyal entübasyona yol açabilir. Balon şişirilir, bougie çıkarılır, ventilasyon başlatılır. Doğru yerleşim ETCO₂ izlemi ve bilateral akciğer sesleriyle doğrulanır. Son olarak tüp deriye sütürle tespit edilir.
Entübasyon Sonrası Yönetimi
Entübasyon sonrası çoğu hastada ek sedasyon gerekir. Genellikle bir veya daha fazla sedatif infüze edilir ve dozlar, hedef sedasyon düzeyine göre ve hipotansiyon riskini en aza indirecek şekilde titrasyonla ayarlanır.
Nöromüsküler blokörler sedatif ya da analjezik değildir; bu nedenle uygulanırken mutlaka ağrı ve anksiyete kontrolü sağlanmalıdır. Bu ilaçlar nörolojik yanıtları baskılar ancak pupilla ışık refleksi korunur.
Uygun ekipman varsa mekanik ventilasyon başlanır. Önerilen başlangıç ayarları:
- Mod: Hacim kontrollü
- Tidal volüm: ≤6 mL/kg (ideal vücut ağırlığına göre)
- PEEP: 5 cm H₂O
- FiO₂: %100 ile başlanıp, SpO₂ hedefi doğrultusunda azaltılır
- Solunum sayısı: 14/dk
Definitif Havayolu Sonrası Sürekli İzlem ve Yeniden Değerlendirme
Entübasyonla kesin havayolu sağlansa da, oksijenasyon ve ventilasyondaki bozulmaları erken fark edebilmek için sürekli dikkat ve sık değerlendirme şarttır.
Yeniden değerlendirme şunları içerir:
- Havayolu ve cihazın fizik muayene ile kontrolü
- Pulse oksimetri ile oksijenasyon izlemi
- Kapnografi ile CO₂ takibi
- Ventilatör basınçlarının izlenmesi
Havayolu, sekresyon veya kanla tıkanabilir; gerekirse aspirasyon yapılmalıdır. Tüp yerinden oynamışsa ve pozisyon hızla doğrulanamıyorsa çıkarılıp yeniden yerleştirilmelidir. Özellikle log-roll gibi manevralar sonrası dislokasyon riski yüksektir.
Kritik bozulmaları hızlı hatırlamak için DOPE akronimi kullanılır:
Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure.
Bu sistematik yaklaşım, komplikasyonların erken tanı ve müdahalesine yardımcı olur.
Özellikli Popülasyonlar için Öneriler
Travmatik Beyin Hasarı (TBI)
Erken dönemdeki temel amaç sekonder hasarı önlemektir. Bu nedenle entübasyon sırasında:
- Hipotansiyon, hipoksi ve hiperkapniden kaçınılmalıdır.
- Yetersiz sedasyonla yapılan laringoskopi, sistemik tansiyonu ve intrakraniyal basıncı artırabilir.
- Apne, hiperkapniye neden olarak ICP’yi yükseltir; bu durum mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır.
Obezite
- Artmış yağ dokusu, hem anatomik hem fizyolojik açıdan havayolu yönetimini zorlaştırır.
- Tüm tekniklerde (maske ventilasyonu, LMA, entübasyon, cerrahi havayolu) zorluk yaşanabilir.
- Baş yukarı pozisyon, orofaringeal airway gibi yardımcı araçların erken kullanımı önerilir.
- Obez hastalarda FRC düşüktür ve hipoksi daha hızlı gelişir. Bu nedenle PEEP uygulaması sıklıkla gereklidir.
Gebelik
- Gebelikte artmış abdominal basınç ve reflü nedeniyle regürjitasyon riski yüksektir.
- Diyafragma yukarı itilmiştir, FRC azalmıştır.
- Yönetim zorlukları obez hastalardakiyle benzerlik gösterir.
- Sol lateral tilt ile aortokaval kompresyon önlenmeli, oksijenasyon ve ventilasyon titizlikle sağlanmalıdır.
Yaşlı Hastalar
- Doku elastikiyetindeki azalma, özellikle diş protezleri çıkarıldığında, maske ile iyi bir kapanma oluşturmayı zorlaştırır.
- Ancak bu protezlerin çıkarılması entübasyonu kolaylaştırabilir.
- Yaşlılar, fizyolojik rezerv azalması ve kullanılan preinjury ilaçlara bağlı olarak RSI ilaçlarına daha duyarlıdır. Bu nedenle dozlar genellikle azaltılır.
Pediatrik Hastalar
Pediatrik hastalarda hava yolu yönetimi, erişkinlere kıyasla bazı önemli anatomik ve fizyolojik farklılıklar nedeniyle özel yaklaşımlar gerektirir:
- Tüm hava yolu yapıları daha küçüktür, bu nedenle daha küçük ekipman gerekir.
- Baş vücuda göre daha büyüktür; bu da düz bir zeminde yatırıldığında boynun fleksiyona girmesine neden olur. Bu nedenle toraks altına ped konulması önerilir.
- Dil ve epiglot göreceli olarak büyüktür. Laringoskopi daha zordur, epiglotun doğrudan kaldırılması gerekebilir.
- Larenks daha anterior ve açılıdır, bu da entübasyonu teknik olarak zorlaştırabilir.
- Trakea daha kısadır; bu durum endobronşiyal entübasyon riskini artırır.
- Krikoid halka bebeklerde eliptiktir, erişkin yaşlara doğru silindirik hale gelir; entübasyon sırasında bu bölgede direnç hissedilebilir.
- Yüksek metabolizma ve düşük FRC nedeniyle hipoksemi hızla gelişir, bu da bradikardi ve kardiyak arrest riskini artırır.
Acil entübasyon için tüm yaş gruplarında cuff’lı tüp kullanımı güvenli ve tercih edilen yaklaşımdır. Tüp çapı şu formülle tahmin edilebilir:
Tüp iç çapı (mm) = (Yaş / 4) + 3.5
LMA seçimi için ambalaj üzerindeki kilo aralıkları referans alınabilir. İlaç dozları ise ağırlığa göre hesaplanmalı ve boy-kilo bantları (örneğin Broselow şeridi) ile desteklenen çocuk resüsitasyon arabaları kullanılmalıdır.
Solunum ve Ventilasyonun Değerlendirilmesi ve Yönetimi
Bu bölümdeki temel öğrenme hedeflerimizi şu şekilde sıralayabiliriz:
- Göğüs travmaları, hem künt hem de penetran travmalar sonrasında sık görülür.
- Bu tür yaralanmalar; oksijenlenme, ventilasyon ve kanama süreçlerini bozarak solunumu olumsuz etkiler.
- Göğüs travmalarının değerlendirilmesinde “bak, dinle, hisset” yaklaşımına ek olarak; pulse oksimetre, akciğer grafisi ve diğer yardımcı tanı yöntemleri kullanılır.
- Travma hastalarında, solunum durumu değerlendirilip yönetilene kadar, profilaktik oksijen desteği uygulanması yararlıdır.
- Torasik travmalarda en sık uygulanan hayat kurtarıcı müdahale, iğne, parmak veya tüp torakostomi yoluyla yapılan göğüs dekompresyonudur. Bu, travmayı yöneten hekimin mutlak öğrenmesi gereken bir beceridir.
- Göğüs duvarı yaralanmalarına bağlı ağrının kontrolünde multmodal tedavi yaklaşımları tercih edilir.
- Cerrahi müdahaleye karar verilirken, öncelikle hastanın hemodinamik durumu göz önünde bulundurulmalıdır.
- Acil cerrahi girişim gerekse bile, orta veya ağır dereceli torasik travması olan hastalar bir travma merkezine sevk edilmelidir.
- Geriatrik hastalar, hafif göğüs travmalarında bile ciddi komplikasyon riski taşırlar; bu nedenle travma merkezlerinde takip edilmeleri önerilir.
GİRİŞ
Göğüs duvarı ve torasik organ yaralanmaları, travma hastalarında sık görülür. Bu yaralanmalar; kalp, akciğer, diyafram, özofagus ve büyük damarları içerebilir. Torasik travmalar; ventilasyon bozukluğuna bağlı solunumsal asidoz, oksijen değişim bozukluğuna bağlı metabolik asidoz, kardiyak hasar ve masif kanama gibi ciddi sonuçlara yol açabilir.
Bazı yaralanmalar, özellikle özofagus ve diyafram hasarları, geç bulgu verebilir. Hekim, göğüs anatomisini, kardiyorespiratuar fizyolojiyi ve olası travma türlerini iyi değerlendirmelidir. Tüp torakostomi gibi acil girişimlerde teorik ve pratik yeterlilik önemlidir. Ciddi kot fraktürleri yüksek morbidite ve mortaliteye yol açabileceğinden, klinik önemi ve multimodal ağrı tedavisi yaklaşımları iyi bilinmelidir.
Bu bölümde,
- Göğüs kafesinin anatomik sınırları,
- Travmaya bağlı yaygın yaralanmaların fizyopatolojisi,
- Bu yaralanmaların nasıl değerlendirileceği
- Tedaviye nasıl başlanacağı ele alınacaktır.
Ayrıca, kaynakların kısıtlı olduğu ortamlarda kullanılabilecek alternatif tanısal yaklaşımlar da gözden geçirilecektir.
ANATOMİ
Yüzeysel anatomik işaretlere göre göğüs; önde sternum çentiğinden kostal sınıra, arkada ise boyun tabanından kostal sınıra kadar uzanır. Diyaframın solunum sırasında hareketliliği nedeniyle karın boşluğu sınırları, özellikle derin ekspirasyonda meme başı hattı ve skapula ucuna kadar çıkabilir. Meme başı hattı genellikle orta klavikular çizgi ile dördüncü interkostal aralıkta kesişir; ancak yaş ve cinsiyete göre değişebilir. Bu nedenle, meme dokusu bulunan bireylerde inframamariyol kıvrım (IMF) daha güvenilir bir referans kabul edilir. IMF, dördüncü ile beşinci interkostal aralığı işaret eder ve iğne veya tüp torakostomi için güvenli giriş noktaları sunar. Aynı zamanda bu seviyede periton boşluğuna girilme riski daha düşüktür.
Toraksın kemik yapısı; doğrudan sternuma bağlanan yedi gerçek kosta, üç yalancı kosta ve iki yüzen kostadan oluşur. Sternum; manubrium, korpus ve ksifoid çıkıntıdan meydana gelir ve kostalarla kıkırdak yapılar aracılığıyla bağlantılıdır. Diyafram, göğüs ve karın boşluklarını ayırır; kas lifleri ön/yan tarafta sternum ve kostalardan, arkada ise L1–L3 omurlarından köken alır. Ortasındaki tendinöz merkez, perikarda tutunur ve bu anatomik ilişki, diyafram yaralanmalarının perikard boşluğuna ulaşmasına neden olabilir.
Göğüs duvarı; önde pektoralis majör/minör, serratus anterior, interkostal kaslar ve oblik eksternus; arkada latissimus dorsi, trapezius, romboid, serratus posterior ve erektör spina kaslarıyla desteklenir. Alt sınırda diyafragma yer alır. Göğüs boşluğu; iki plevral boşluk ve ortadaki mediastenden oluşur. Plevral boşluk, akciğer ile göğüs duvarı arasındaki alandır; mediasten ise kalp, büyük damarlar ve diğer hayati yapıları içerir. Bu bölgeye yönelik penetran travmalar ciddi sonuçlar doğurabilir. Flank, ön ve arka aksiller çizgiler arasında kalan alandır. Sol alt göğüs duvarı yaralanmaları diyafram hasarıyla ilişkili olabilir. Her kostanın alt kenarında interkostal ven, arter ve sinir yer aldığından, torakostomi gibi işlemler kostanın üst kenarından yapılmalıdır.
SIK GÖRÜLEN YARALANMALARIN PATOFİZYOLOJİSİ VE DEĞERLENDİRİLMESİ
Göğüs duvarı, akciğerlerin genişleyip daralmasını sağlamak ve hayati organları korumakla görevlidir. Solunumda diyafram ve interkostal kaslar temel rol oynar. İnspirasyonda diyafram aşağı iner, interkostal kaslar sternumu ve kostaları yukarı kaldırır; ekspirasyonda bu hareketler tersine döner. Bu hacim değişiklikleri, gaz değişimini sağlayan basınç farkını oluşturur.Göğüs travmaları normal solunum fizyolojisini bozabilir. Pulmoner kontüzyon, alveolar kanama ve hemo-pnömotoraks gibi durumlar intratorasik basıncı değiştirerek hipoksemi ve hiperkapniye yol açar. Tansiyon tipi hemo-pnömotoraks, venöz dönüşü azaltarak hipotansiyona neden olur. Çoklu kot fraktürleri ise ağrı ve paradoksal hareketler nedeniyle akciğer genişlemesini kısıtlar.
Ağır torasik travmaların en yaygın sonuçları: hipoksemi, hiperkapni ve asidozla birlikte seyreden hipotansiyondur.
Göğüs muayenesi “bak, dinle, hisset” yaklaşımıyla yapılmalıdır. Boyun venleri, trakea pozisyonu ve yüzeyel travma bulguları değerlendirilmelidir. Servikal kollar varsa, boyun bölgesi görülmeli ve spinal immobilizasyon korunmalıdır. Göğüs duvarı simetrik hareket açısından gözlenmelidir. Solunum sıkıntısı; interkostal çekilme, nazal flare ve kısa cümlelerle konuşma ile anlaşılabilir. Solunum seslerinin azalması; hemo-/pnömotoraks, kontüzyon veya diyafram herniasyonuna işaret edebilir. Entübe hastada tek taraflı ses azalması ana bronş entübasyonunu düşündürür. Palpasyonla hassasiyet (kot fraktürü) ve krepitasyon (pnömotoraks) saptanabilir. Ön, yan ve arka toraks değerlendirilmelidir. Sinsi bulgular arasında solunum hızında artış, yüzeyelleşme, siyanoz ve bilinç değişiklikleri yer alır. Ajite ya da konfüze hastada ventilasyon bozulmuş kabul edilmelidir.
Aşağıdaki tabloda patolojiye spesifik gelişebilecek fizik muayene bulguları gösterilmiştir:
GÖRÜNTÜLEME
GÖĞÜS GRAFİSİ (CXR) – Temel Bilgiler
- AP (Antero-posterior) grafi, en sık kullanılan ve taşınabilir cihazlarla resüsitasyon odasında kolayca çekilebilen bir yöntemdir.
Değerlendirmede Dikkat Edilecek Bulgular
- Akciğerlerin yeterli genişleyip genişlemediği
- Sıvı birikimi (hemotoraks)
- Mediastenin genişliği
- Subkutanöz veya mediastinal hava
- Trakeanın orta hattan kayması (deviasyon)
- Aort konturunun silinmesi
- Sol hemitoraksta mide havası
- 1. veya 2. kot kırığı (ciddi travma göstergesi)
- Çoklu kot kırığı (yüksek enerjili travma işareti)
Yatar Pozisyonda CXR Özellikleri
- Hemotoraks: Yerçekimi etkisiyle alt kısma çöker → hafif opasite olarak görülebilir
- Pnömotoraks: Hava üstte toplanır → hiperlüsen alan şeklinde ya da hiç görünmeyebilir
ULTRASON
FAST ve eFAST protokolleri, pnömotoraks, hemotoraks ve hemoperikardiyum gibi durumların hızlı tespiti için oldukça yararlıdır. Tanı doğruluğu, uygulayıcı klinisyenin tecrübe ve becerisine bağlıdır. Bu incelemeler resüsitasyon odasında uygulanabilir ve radyasyon içermediği için gerektiğinde tekrarlanabilir.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)
Bilgisayarlı tomografi (BT), düz grafi ve ultrasona göre çok daha duyarlı bir görüntüleme yöntemidir ve anatomik yapılar hakkında ayrıntılı bilgi sağlar. Ancak birçok sağlık merkezinde BT çekimi için hastanın resüsitasyon alanından taşınması gerekir. Ayrıca bu yöntemin dezavantajları arasında radyasyon maruziyeti, zaman kaybı ve yüksek maliyet sayılabilir.
PULMONER KONTÜZYON VE YÖNETİMİ
Pulmoner kontüzyon, akciğer parankiminde yırtık olmadan alveolar kapiller hasarıyla oluşur ve torasik travmalarda en sık görülen yaralanmadır. Kot kırığı olsa da olmasa da gelişebilir; özellikle çocuklarda, esnek göğüs yapıları nedeniyle fraktür olmaksızın daha sık görülür. Sadece kontüzyonu olan genç hastalar genellikle iyileşirken, çoklu yaralanması olanlarda uzamış solunum yetmezliği gelişirse mortalite riski artar.
Künt travmalarda dış kuvvetin akciğere iletilmesiyle; penetran ya da patlayıcı yaralanmalarda ise doğrudan hasar ya da kavitasyon etkisiyle kontüzyon oluşabilir. Bu durum alveollerde hasar, kan ve sıvı birikimi, ventilasyon-perfüzyon bozulması, intrapulmoner şant ve segmental harabiyet gibi sonuçlara yol açarak akciğerin elastikiyetini azaltır, hipoksemi ve hiperkapniye neden olur.
Kontüzyonun etkileri genellikle ilk 24–72 saatte belirginleşir. Klinik bulgular yaralanma şiddetine göre değişkenlik gösterebilir; hafif olgularda semptom olmayabilirken, ağır olgularda dispne, takipne, hipoksemi, raller ve azalmış solunum sesleri görülebilir. İlerlemiş durumlarda wheezing, öksürük, bronşore ve hemoptizi ortaya çıkabilir. Solunum sıkıntısı ve gaz değişim bozukluğu genellikle yaralanmanın üçüncü gününde en yüksek düzeye ulaşır.
Pulmoner kontüzyon sonrası damar dışı sıvı birikimine bağlı olarak akciğer ödemi gelişebilir. Kontüzyonlu alanın hacmi, ilk 24–72 saatte artar; bu süreçte oksijen değişimi bozulur ve hipoksemi gelişebilir.
Grafide kontüzyon, lob veya segment sınırlarına uymayan infiltrasyonlar şeklinde görülür ve genellikle kot kırıklarıyla birlikte olabilir. Radyolojik bulgular genellikle 6 saat içinde belirginleşir, ancak bazı olgularda 48 saate kadar gecikebilir. Hemotoraks veya pnömotoraks varlığı, kontüzyonun CXR ile saptanmasını zorlaştırabilir.
BT, kontüzyonu erken dönemde ve daha yüksek duyarlılıkla gösterir. Görüntüde nonsegmental konsolidasyonlar ve buzlu cam opasiteleri tipiktir. BT ile saptanan tutulum alanı, klinik seyirle yakından ilişkilidir.
Tedavide hedef, oksijen satürasyonunu sağlamak ve sıvı yükünden kaçınmaktır. Ağır olgularda sıvı dengesi yönetimi zor olabilir; gerektiğinde mekanik ventilasyon uygulanabilir. Hasarlı dokunun sekresyon temizleme kapasitesi azaldığından, hastaların yaklaşık %20’sinde pnömoni gelişir.
Bu nedenle tedavinin temel unsurları, etkin ağrı kontrolü ve pulmoner hijyenin sağlanmasıdır.
PNÖMOTORAKS VE YÖNETİMİ
Pnömotoraks, plevral boşluğa hava girmesiyle akciğerin kollabe olmasına neden olur. Bu durum, akciğerde ya da göğüs duvarında plevrayla bağlantılı bir defekt sonucu gelişir ve basit pnömotoraks olarak adlandırılır. Nedenleri arasında yüksek hava yolu basıncı, bıçaklanma, ateşli silah yaralanması, kot fraktürü veya santral venöz kateter gibi iyatrojenik girişimler yer alır.
Eğer plevral boşlukta hava/sıvı birikimi artar ve mediasteni karşı tarafa iterse, tablo tansiyon pnömotoraksa dönüşür. Bu, kalbe venöz dönüşü engelleyerek kalp debisini ve sistemik kan basıncını düşürür. Pozitif basınçlı ventilasyon alan hastalarda tansiyon pnömotoraks riski daha fazladır.
Göğüs duvarındaki açıklık plevral boşluğa kadar ilerlediğinde açık pnömotoraks oluşur. Trakea çapının üçte ikisinden geniş bir açıklık varsa, inspirasyonda hava bu yoldan girer ve tipik “emme sesi” duyulur. İntratorasik basınç hızla atmosfer basıncıyla dengelenir; ancak bu durum akciğerin etkili genişlemesini engeller ve hipoksemi ile hiperkapni gelişmesine yol açar.
Tansiyon pnömotoraks, aşağıdaki bulgularla ortaya çıkar:
- Etkilenen tarafta hiç solunum sesi alınmaması
- Hipotansiyon
- Trakeanın, yaralanmanın ters tarafına doğru yer değiştirmesi
Tansiyon pnömotoraks, klinik olarak tanı konulan bir durumdur. Tanı; travma mekanizması, solunum seslerinin alınamaması ve hipotansiyona dayanarak konur. Bu durumda tedavi geciktirilmez, tanının grafi veya ultrason ile kesinleştirilmesi beklenmez.
Açık pnömotoraks, göğüs duvarındaki defektten plevral boşluğa hava girişiyle oluşur. Tanı genellikle inspirasyonda duyulan karakteristik “emme sesi” ile desteklenir.
Klinik bulgular:
- Göğüs travmasına uygun mekanizma
- Ağrı, dispne, takipne
- Etkilenen tarafta azalmış solunum sesleri
- Yaradan gelen gürültülü hava hareketi
- Solunum seslerinin şiddeti, defektin boyutuna bağlı olarak değişirir.
Semptomatik Basit ve Tansiyon Pnömotoraks
Basit pnömotoraks, CXR, ultrason veya BT ile tanı alabilir. BT, en duyarlı yöntemdir ve sadece BT’de saptanabilen gizli (occult) pnömotoraksları ortaya çıkarabilir. Özellikle anterior yerleşimli pnömotorakslar AP grafide gözden kaçabilir. Travma sonrası subkutanöz amfizem genellikle pnömotoraks varlığına işaret eder. Hemotoraks da benzer şekilde görüntüleme ile tanınabilir.
Tüp torakostomi, pnömotoraksın büyüklüğü ve klinik etkisine göre uygulanır.
Tansiyon pnömotoraks, klinik tanı ile acil dekompresyon gerektirir.
Acil dekompresyon yöntemleri:
- İğne torakostomi (14G kateter):
- 2. interkostal aralık, orta klavikular çizgi
- 5.interkostal aralık, ön-orta aksiller çizgi
- Parmak torakostomi: Bistüri ile kesi sonrası plevraya parmakla giriş
- Bu geçici yöntemlerin ardından mutlaka tüp torakostomi yapılmalıdır. Hava birikimi devam ederse seri dekompresyon gerekebilir. Gerekirse cerrahi eksplorasyon düşünülebilir.
Çalışmalar, 14 French kateterlerin daha büyük tüpler kadar etkili ve daha konforlu olduğunu göstermektedir.
Asemptomatik ve Gizli Pnömotoraks Yönetimi
Asemptomatik pnömotoraksın yönetimi tartışmalıdır.
Bazı merkezlerde grafide görülen ama belirti vermeyen olgularda bile torakostomi tercih edilirken, yeni çalışmalar BT’de 3.5 cm’den küçük pnömotoraksların izlenebileceğini öne sürmektedir.
Dikkat edilmesi gereken durumlar:
- Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanıyorsa
- Eşlik eden ciddi torasik yaralanma veya hemotoraks varsa
- Seri CXR’de pnömotoraks büyüyorsa
Bu durumlarda göğüs tüpü endikedir.
Hava yoluyla transfer planlanıyorsa, transfer öncesi tüp torakostomi gerekliliği mutlaka değerlendirilmelidir. Yüksek irtifada basınç değişiklikleri pnömotoraksı büyütebilir.
Açık Pnömotoraks Yönetimi
Başlangıçta, yara steril ve geniş bir pansumanla kapatılır.
Geçici çözüm olarak oklüzif pansuman veya ventilli göğüs bandı uygulanabilir. Oklüzif pansuman sadece üç kenarından sabitlenerek valf etkisi oluşturur:
- İnspirasyonda: hava girişi engellenir
- Ekspirasyonda: açık kenar hava çıkışına izin verir → tansiyon pnömotoraks önlenir
Kesin tedavi, ayrı bir insizyondan tüp torakostomi ve yara hattının cerrahi onarımıdır.
HEMOTORAKS YÖNETİMİ
Hemotoraks, plevral boşlukta kan birikmesidir ve travmaya bağlı torasik vasküler yapıların, akciğer dokusunun, kot kırıklarının veya diyafram yoluyla abdominal organların hasar görmesiyle oluşur. En sık nedenler arasında damar yırtıkları, akciğer laserasyonları ve kırık kot uçlarının damarlara batması yer alır.
Masif hemotoraks, plevral boşluğa büyük miktarda kan dolarak akciğerin tamamen kollabe olması ve dolaşımın bozulmasıyla karakterizedir. Bu tablo, hem venöz dönüşün engellenmesi hem de intravasküler volüm kaybı nedeniyle gelişen hipotansiyon ve dolaşım şoku ile sonuçlanabilir. Tansiyon hemotoraks ise solunum seslerinin azaldığı ve hipotansiyonun eşlik ettiği durumdur; klinik olarak tansiyon pnömotoraksa benzer.
Klinik bulgular:
- Dispne, takipne
- Etkilenen tarafta azalmış veya kaybolmuş solunum sesleri
- Hipotansiyon (masif veya tansiyon tipi hemotoraks durumlarında)
- Trakeal deviasyon nadiren olabilir
- Şok bulguları (soğuk ekstremiteler, taşikardi, bilinç değişikliği)
Tanı:
Hemotoraks, akciğer grafisi (CXR), torasik ultrasonografi (e-FAST) ve BT ile tanınabilir. Yatar pozisyonda çekilen CXR’de hemotoraks sıklıkla kostofrenik sinüslerde silinme ya da yaygın opasite şeklinde görülür. Ultrason, sıvıyı hızlı saptamada oldukça duyarlıdır.
Yönetim:
- Genellikle ≥300 mL olduğu düşünülen tüm hemotorakslarda tüp torakostomi uygulanmalıdır.
- Bu işlem, hem pıhtılaşmayı hem de “trapped lung” gelişimini önler.
- Masif hemotoraksta, acil dekompresyon için önce parmak torakostomi, ardından tüp torakostomi yapılır.
- Gerekirse kan transfüzyonu başlanır.
- Devam eden drenaj (>1500 mL başlangıçta veya >200 mL/saat) durumlarında cerrahi eksplorasyon (torakotomi) gerekebilir.
Tüp seçimi:
- Hafif-moderat hemotoraks için 14-24 French tüpler yeterli olabilir.
- Ancak masif veya hızlı ilerleyen olgularda 28–36 French geniş tüpler tercih edilmelidir.
- Bazı merkezlerde dren sonrası tüp irrigasyonu, pıhtı retansiyonunu azaltmak için kullanılır.
Komplikasyonlar:
- Retansiyon hemotoraks
- Enfeksiyon (empyema)
- Fibrotoraks gelişimi
- Trapped lung
Bu nedenle hastalar yakından takip edilmeli ve tekrarlayan görüntülemelerle izlenmelidir.
KOSTA KIRIKLARI VE YELKEN GÖĞÜS (Flail Chest)
Kot kırıkları, basit non-deplase formdan segmental ve deplase kırıklara kadar uzanır.
Yelken göğüs, en az iki bitişik kostanın, ikişer yerden kırılmasıyla oluşan segmentin paradoksal hareketi ile tanımlanır.
Tanı:
- Radyolojik flail segment: İki veya daha fazla kosta, ikişer yerden kırık
- Klinik yelken göğüs: Paradoksal hareket (inspirasyonda içe, ekspirasyonda dışa)
- Görüntülemede flail segment saptanabilir ama klinik yelken göğüs olmayabilir
- Pozitif basınçlı ventilasyon bu hareketi baskılayabilir
Klinik belirtiler:
- Ağrıya bağlı yüzeyel solunum, derin nefes alamama
- Tam cümle kuramama
- Palpasyonda krepitasyon (kırık uçları veya cilt altı hava)
Kompikasyonlar:
- Solunum kısıtlanması → hiperkapni
- Ağır hipoksemide genellikle kontüzyon veya pnömotoraks eşlik eder
Kosta Kırığı ve Yelken Göğüs Yönetimi
Kot kırıkları en iyi bilgisayarlı tomografi (BT) ile değerlendirilir. BT, fraktürlerin yeri, sayısı ve eşlik eden yaralanmaları (kontüzyon, pnömotoraks, hemotoraks) göstermede üstündür. Radyolojik olarak yelken göğüs, iki veya daha fazla kotun ikişer yerden kırılmasıyla tanımlanır; klinik yelken göğüs ise paradoksal göğüs duvarı hareketiyle belirlenir.
Kot kırıklarında en sık komplikasyon, ağrıya bağlı olarak gelişen hipoventilasyon ve buna sekonder pnömonidir. Bu nedenle tedavide öncelikli hedefler etkili ağrı kontrolü ve yeterli pulmoner hijyenin sağlanmasıdır. Göğüs fizyoterapisi, incentive spirometre ve derin nefes almayı teşvik eden yöntemler kullanılmalıdır.
Entübasyon şu durumlarda düşünülmelidir:
- Yelken göğüs nedeniyle solunumun yeterli olmaması
- Ciddi kontüzyona bağlı oksijenlenme bozukluğu
- Ağrı kontrolü amacıyla sedasyon ihtiyacı
Ağrı tedavisinde multimodal yaklaşım esastır. Non-opioid ilaçlar (parasetamol, NSAİİ), ketamin, lidokain ve lokoregional sinir blokajları tercih edilir. Yelken göğüse eşlik eden instabilite durumlarında, cerrahi stabilizasyon mortaliteyi ve komplikasyonları azaltabilir.
DİYAFRAM YARALANMASI
Diyafram yaralanmaları fizik muayenede çoğu zaman fark edilmez. Bulgular, genellikle abdominal organların toraksa herniasyonu ile ilişkilidir. Geniş sol diyafram yırtıkları dispne, hipoksemi ve hiperkapniye neden olabilir. Nadiren sol toraksta bağırsak sesleri duyulabilir.
Sol diyafram yaralanmaları daha sık görülür; çünkü sağ diyafram karaciğer tarafından korunur. Künt travmalar geniş yırtıklara, penetran travmalar ise küçük perforasyonlara neden olur. Bu yaralanmalar genellikle başka torakoabdominal organ hasarlarıyla birliktedir.
Tanıda en değerli bulgular, CXR’de yüksek hemidiyafram, mide veya barsakların toraksta görülmesi ve nazogastrik tüpün diyaframın üstünde izlenmesidir. Ancak BT’nin duyarlılığı sınırlı olup %80 civarındadır. Kesin tanı genellikle cerrahi eksplorasyonla konur. Şüpheli olgularda laparoskopi de değerlendirilebilir.
Herniasyon varsa acil cerrahi onarım endikedir. Sol taraf diyafram yırtıkları genellikle transabdominal yaklaşımla tamir edilir. Sağ taraf yaralanmaları, eşlik eden karaciğer hasarı yoksa cerrahi dışı izlenebilir. Tüp torakostomi gerekirse dikkatli yapılmalı, çünkü herniye organlara zarar verme riski vardır.
TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMA
Trakea ve ana bronş yaralanmaları nadir ancak yüksek mortaliteli durumlardır. Vakaların çoğu karinaya 2.5 cm yakın bölgede gerçekleşir. Mortalite, eşlik eden travmalar, tidal volüm kaybı, hava kaçağı ve tansiyon pnömotoraks gibi komplikasyonlarla ilişkilidir.
Genellikle yüksek enerjili künt travmalar, deceleration yaralanmaları veya penetran travmalarla oluşur. Klinik olarak hemoptizi, subkutan amfizem, tansiyon pnömotoraks ve inatçı siyanoz görülebilir. Tüp torakostomiye rağmen devam eden hava kaçağı ve akciğerin genişlememesi trakeobronşiyal yaralanmayı düşündürmelidir.
Tanı için altın standart bronkoskopidir. BT, eşlik eden yaralanmaları da göstererek tanıya katkı sağlar. Havayolu yönetimi zordur; bu nedenle, fiberoptik bronkoskopi yardımıyla distal entübasyon, sağlam bronşa selektif entübasyon gibi yöntemler gerekebilir.
Acil torakostomi (iğne/parmak) ve tüp torakostomi uygulanmalıdır. Küçük yırtıklar konservatif olarak izlenebilir; büyük ve devam eden hava kaçağına neden olan lezyonlar cerrahi olarak onarılır. Gerekirse ikinci göğüs tüpü ile hava kaçağı kontrol altına alınabilir.
Değerlendirmeye Yardımcı Araçlar
OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN İZLENMESİ
Arteryal SpO₂’nin sürekli pulse oksimetre ile izlenmesi faydalıdır. Ancak düşük SpO₂ değeri, sadece bir akciğer problemine bağlı olmayabilir; oksimetrenin takıldığı bölgede kötü perfüzyon da bu duruma neden olabilir.
ETCO₂ ölçümü ventilasyon hakkında önemli bilgiler sağlayabileceği için mümkünse yapılmalıdır, ancak unutulmamalıdır ki, ETCO₂ değerleri yalnızca ventilasyona değil, akciğer perfüzyonuna da bağlıdır
Arteryel kan gazı (AKG) analizi, hipoksemi ve hiperkapniyi kesin tanımlamak ve derecelendirmek için daha hassas bir yöntemdir. Ayrıca, AKG analizi ile asit-baz dengesi hakkında da bilgi edinilir.
YENİDEN DEĞERLENDİRME
Her müdahale sonrasında, hastanın durumu “bak, dinle, hisset” yaklaşımıyla yeniden değerlendirilmelidir.
Uygulanan tedavilerin (örneğin göğüs tüpü) işlevselliği ve yerleşimi kontrol edilir.
Solunumun izlenmesi için:
- Sürekli pulse oksimetre
- Kapnografi (mümkünse) kullanılmalıdır.
Kot fraktürü olan hastalarda:
- Ağrı düzeyi,
Öksürme yeteneği - Derin nefes alabilme kapasitesi sık sık değerlendirilmelidir.
Yetersiz tedavi, pnömoni ve solunum yetmezliği riskini artırır.
HASTA TRANSFERİ KRİTERLERİ
Orta ve ciddi torasik yaralanmaları olan hastalar, travma merkezine sevkten fayda görür.Bu durum, cerrahi müdahale planlanmayan ancak travma merkezi olanaklarından yararlanabilecek hastaları da kapsar (Örneğin çok sayıda kot fraktürü ve flail chest (klinik veya radyolojik))
Bu hastalar;
- Bölgesel analjezi,
- Fizyoterapi
- Gerekirse cerrahi stabilizasyon gibi ileri hizmetlerden fayda görebilir.
Ancak torasik travmalar sonrası en sık uygulanan invaziv işlem Tüp torakostomidir.
Bu işlem, özellikle:
- Belirti veren hastalar
- Hava yoluyla veya acil göğüs dekompresyonu yapamayacak ekiplerle taşınacak hastalar için
transferden önce tamamlanmalıdır.
Taşıma sırasında tüp, –20 cm H₂O basıncına bağlanarak açık tutulur.
ÖZEL HASTA GRUPLARINDA YAKLAŞIMLAR
Geç Dönem Gebelikte
- Büyüyen uterus, diyaframın yukarı itilmesine neden olur ve akciğer hacmi azalır.
- İğne, parmak ya da tüp torakostomi yerleştirirken diyafram seviyesi daha yüksek kabul edilmelidir.
➡️ 1–2 kot yukarıdan girilmesi önerilir.
➡️ Özellikle iğne torakostomi için en uygun bölge: 2. interkostal aralık – orta klavikular çizgi.
Pediatrik Hastalar
- Gövde küçük, interkostal aralıklar dardır.
- Torakostomi, genellikle IMF hizasında ya da biraz üstünden yapılır.
- Daha küçük çaplı tüpler tercih edilmelidir.
- Göğüs duvarı daha esnek olduğu için,kot fraktürü olmadan kontüzyon gelişme riski daha yüksektir.
Geriyatrik Hastalar
- Göğüs duvarı travmasına bağlı komplikasyon riski daha yüksektir.
- Bu hastalar, yapılandırılmış izlem protokollerinden ve üst düzey merkezlerde tedaviden fayda görür.
Obez Hastalar
- Kısa iğneler, plevral boşluğa ulaşmakta yetersiz kalabilir.
- Bu nedenle, ya yeterince uzun kateter ya da doğrudan parmak torakostomi tercih edilir.
- Tüp torakostomi zor olabilir; başarı için:
- Daha geniş insizyon yapılması,
- Kostaya kadar diseksiyonla tüpün intraplevral yerleştirilmesi gerekebilir.