Tardif diskinezi: Klinik yaklaşım

Bir hastanın dilini sık sık dışarı çıkardığını, dudaklarını şapırdattığını ya da parmaklarını piyano çalar gibi oynattığını düşünün. İlk refleksiniz bunu anksiyete, tik veya psikiyatrik hastalığın bir parçası olarak yorumlamak olabilir. Oysa bazen karşımızdaki tablo, aylar önce başlanmış bir ilacın geç gelen komplikasyonudur: Tardif diskinezi.

Üstelik mesele yalnızca birkaç garip hareketten ibaret değildir. Tardif diskinezi konuşmayı, beslenmeyi, yürümeyi, sosyal ilişkileri ve nadiren solunumu bile bozabilir. Bazı hastalarda ilaç kesilse de devam eder. Bu nedenle erken fark etmek gerçekten önemlidir.

Tardif diskinezi nedir?

Tardif diskineziyi, dopamin reseptörlerini bloke eden ilaçların geç ortaya çıkan hareket bozukluğu olarak düşünebiliriz. Genellikle aylar süren ilaç kullanımından sonra belirir ve sorumlu ilaç kesilse bile en az bir ay devam edebilir.

Hastada yalnızca klasik ağız-yüz hareketleri görülmez; kore, distoni, akatizi, tikler ve nadiren solunumsal hareketler de tabloya eşlik edebilir ^​1​. “Tardif” sözcüğü de zaten “geç ortaya çıkan” anlamına gelir ve tabloyu tedavinin başında görülen akut ekstrapiramidal reaksiyonlardan ayırır.

Burada küçük ama önemli bir ayrıntı var: Hareketler bazen ilaç kullanılırken değil, doz azaltıldığında veya ilaç kesildiğinde belirginleşir. Çünkü ilaç, var olan diskineziyi bir süre baskılamış olabilir. İlacı yeniden artırınca hareketlerin kaybolması da gerçek iyileşme değildir; tablo yalnızca maskelenmiştir.

Hangi ilaçları sorgulayalım?

Listenin başında antipsikotikler vardır. Birinci kuşak antipsikotikler daha yüksek risk taşır; ancak ikinci kuşak ilaçlar da risksiz değildir ^​2–5​. Acil servis açısından en sık gözden kaçan ilaç ise metoklopramid olabilir. Hastaya yalnızca “Psikiyatri ilacı kullanıyor musunuz?” diye sormak yetmez. “Bulantı veya mide hareketleri için metoklopramid kullandınız mı?” diye ayrıca sormak gerekir. Kronik metoklopramid kullanımı tardif diskinezinin önemli nedenlerinden biridir ^​6,7​. Proklorperazin ve klorpromazin gibi diğer dopamin antagonisti antiemetikler de sorumlu olabilir ^​8​. SSRI ve SNRI grubu ilaçların doğrudan tardif diskinezi yaptığına ilişkin kanıtlar zayıftır; ancak akatizi oluşturarak tabloyu taklit edebilirler ^​9​. Antikolinerjikler ise tardif diskineziye doğrudan neden olmaz, fakat mevcut hareketleri açığa çıkarabilir veya ağırlaştırabilir.

Pratik mesaj: İstemsiz hareketi olan hastada ilaçları grup adıyla değil, mümkünse tek tek isimleriyle sorgulayın.

Kim daha fazla risk altında?

Tardif diskinezide iki kelimeyi akılda tutmak yeterli: yaş ve süre. Hasta ne kadar ileri yaştaysa ve dopamin reseptör blokerini ne kadar uzun süredir kullanıyorsa risk o kadar artar ^​4​. Kadın cinsiyet, demans, zihinsel yetersizlik, diyabet, duygudurum veya psikotik bozukluklar, alkol-madde kullanımı ve genetik yatkınlık da riski artırabilir ^​4,10​. Tedavinin başında distoni, akatizi veya ilaca bağlı parkinsonizm gelişmesi ise gelecekteki tardif diskinezi için bir uyarı işareti sayılmalıdır.

“Doz düşük, bir şey olmaz” diye düşünmeyin. Tardif diskinezi düşük dozlarda da gelişebilir. Çocuklar da tamamen güvende değildir; antipsikotik kullanan çocuk ve ergenlerde tardif hareketler bildirilmiştir ^​11​.

Beyinde ne oluyor?

Mekanizma tam olarak çözülmüş değil. En güçlü açıklamalardan biri, uzun süre D2 reseptörleri bloke edildiğinde beynin dopamin reseptörlerini aşırı duyarlı hâle getirmesidir. Yani beyin, bir bakıma dopaminin “sesini açar” ^​12​. Buna glutamata bağlı eksitotoksik hasar ve oksidatif stres de eklenince bazal gangliyonların hareket kontrolü bozulabilir ^​13​. Hareketlerin ilaç kesildikten sonra bile sürebilmesi, bazı hastalarda yalnızca geçici reseptör hassasiyeti değil, daha kalıcı nöral değişiklikler gelişebileceğini düşündürür.

Tardif diskinezi nasıl görünür?

En tipik görüntü; dil çıkarma, dudak büzme veya şapırdatma ve tekrarlayan çiğneme hareketleridir (video 1). Hastaların yaklaşık dörtte üçünde ağız, dil ve yüz bölgesi etkilenir ^​14​. Ama yalnızca yüze bakarsanız tablonun yarısını kaçırabilirsiniz. Parmaklarda “piyano çalma”, ayakla ritmik vurma, omuz silkme, gövdeyi sallama, retrokollis, tortikollis veya yerinde adımlama görülebilir. Solunum kasları tutulduğunda takipne, düzensiz solunum ve homurtu gelişebilir; bu durum yanlışlıkla primer solunum hastalığı sanılabilir.

Tardif distoni özellikle genç hastalarda boyun, çene ve gövdede daha belirgin olabilir ve kendiliğinden düzelme olasılığı daha düşük olabilir ^​15​. Tardif akatizide ise hasta sürekli bacaklarını çaprazlayabilir, ağırlığını bir bacaktan diğerine aktarabilir veya yerinde adımlayabilir; akut akatiziden farklı olarak belirgin bir “iç huzursuzluk” tarif etmeyebilir. Bir başka tuzak da hastanın hareketlerini fark etmemesidir. Hastaların önemli bir bölümü istemsiz hareketlerinin farkında olmayabilir ^​16​. Dolayısıyla “Benim şikâyetim yok” demesi sizi yanıltmasın.

Tanıyı nasıl koyacağız?

Tanı kliniktir; doğrulayıcı bir kan testi, görüntüleme yöntemi veya biyobelirteç yoktur ^​17​. Üç temel parçayı bir araya getiririz:

1. Tipik istemsiz hareketler,
2. Dopamin reseptör blokeri maruziyeti,
3. Başka bir nedenin tabloyu daha iyi açıklamaması.

Muayenede yalnızca hastanın yüzüne bakmayın. Ağzını açtırıp dilini gözleyin, kollarını uzattırın, ayağa kaldırın ve yürütün. Postürü, dengeyi, gövdeyi ve ekstremiteleri de değerlendirin. Uzun süre antipsikotik veya metoklopramid kullanan hastalarda bulgular Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS ölçeği) ile kaydedilebilir. Tipik ilaç öyküsü ve klasik ağız-dil-yüz hareketleri varsa geniş tetkik çoğunlukla gerekmez. Ancak fokal güçsüzlük, ataksi, belirgin bilişsel bozulma veya atipik hareketler varsa alternatif tanılar araştırılmalıdır.

En sık karışan tablolar

Ayırıcı tanıda çoğu zaman en değerli bilgi, hareketin ne zaman başladığıdır. Örneğin haloperidol uygulamasından birkaç saat sonra gelişen okülojirik kriz tardif diskinezi değildir; akut distonik reaksiyondur. Benzer şekilde aniden başlayan tek taraflı hemiballismusu, hastanın antipsikotik kullanıyor olmasına güvenerek tardif diskineziye bağlamayın. Tardif diskinezi örneklerini Video 2.’de görebilirsiniz.

• İlaçtan saatler veya günler sonra okülojirik kriz, boyun ya da çene distonisi: Akut distonik reaksiyon düşünün.
• Belirgin iç huzursuzluk ve sürekli hareket etme ihtiyacı: Akatizi düşünün.
• Rijidite, bradikinezi ve istirahat tremoru: İlaca bağlı parkinsonizm düşünün.
• Dilin katılmadığı ritmik perioral tremor: Rabbit sendromunu düşünün.
• Akut, tek taraflı ve başlangıçta en şiddetli hareket: İnme, kanama veya başka bir yapısal lezyon düşünün.
• Genç hastada açıklanamayan kore veya distoni: Wilson hastalığını düşünün.
• Aile öyküsü, ilerleyici kore ve bilişsel bozulma: Huntington hastalığını düşünün.
• Psikiyatrik belirtilerle birlikte belirgin orofasiyal diskinezi: Anti-NMDA reseptör ensefalitini düşünün.

Acil serviste ne yapalım?

Tardif diskinezi çoğunlukla acil tedavi gerektirmez. Yine de şu durumlarda hızlı değerlendirme gerekir:

• Disfaji veya aspirasyon riski,
• Şiddetli oromandibular distoni,
• Solunum kaslarının tutulması,
• Düşmeye yol açan ağır postüral instabilite,
• Akut başlayan tek taraflı kore veya hemiballismus,
• Bilinç değişikliği ya da fokal nörolojik defisit,
• Otoimmün ensefalit şüphesi.

Tardif diskinezi düşünüyorsanız sorumlu antiemetiği, özellikle metoklopramidi yeniden reçete etmeyin. Ancak antipsikotiği acil serviste refleks olarak aniden kesmek de doğru değildir. Ani kesilme hareketleri belirginleştirebilir ve psikozu alevlendirebilir; azaltma planı psikiyatriyle birlikte yapılmalıdır ^​18​. Hafif ve hastayı rahatsız etmeyen hareketlerde acil serviste yeni bir ilaç başlamak çoğu zaman gerekmez. Bulguları belgelemek, hastayı ve yakınını bilgilendirmek, sorumlu ilaçla ilgili güvenli plan oluşturmak ve nöroloji-psikiyatri izlemini sağlamak daha değerlidir.

Tedavinin mantığı; önce reçeteye bakmaktır

Tardif diskinezide en etkili yaklaşım, riskli ilaçları yalnızca açık bir endikasyon varsa, en düşük etkili dozda ve mümkün olan en kısa süreyle kullanmaktır. Metoklopramid tedavisi mümkünse 12 haftayı aşmamalıdır. Yeni gelişen tardif diskinezide ilk soru şudur: Sorumlu ilacı güvenle kesebilir miyiz? Metoklopramid ve diğer dopamin antagonisti antiemetikler mümkün olan en kısa sürede bırakılmalıdır. Antipsikotikler ise psikozun kontrolü gözetilerek yavaş ve planlı biçimde azaltılmalıdır. Birinci kuşak antipsikotiğin kesilemediği hastalarda daha düşük riskli ikinci kuşak bir ilaca geçiş düşünülebilir ^​19​. Klozapin düşük D2 afinitesi nedeniyle seçeneklerden biridir; ancak ciddi hematolojik yan etkileri ve düzenli kan sayımı gereksinimi kullanımını sınırlar. Ketiapin daha pratik bir alternatif olabilir. Her tardif diskinezi ilaç tedavisi gerektirmez. Kararı yalnızca hareketin büyüklüğüne göre değil; konuşma, beslenme, yürüme, sosyal yaşam ve hastanın rahatsızlık düzeyine göre verin.

Hareketler devam ederse ne yapacağız?

Kalıcı, orta-ağır veya işlev kaybına neden olan tardif diskinezide semptomatik tedavinin merkezinde VMAT2 inhibitörleri (veziküler monoamin taşıyıcı 2 inhibitörleri) bulunur. Valbenazin ve deutetrabenazin, daha uzun yarı ömürleri ve daha güçlü çalışma verileri nedeniyle genellikle tetrabenazine tercih edilir ^​20,21​. En sık yan etkiler somnolans ve halsizliktir; akatizi, parkinsonizm, depresyon, hipotansiyon ve baş dönmesi de görülebilir ^​22​.

Klonazepam, anksiyetenin eşlik ettiği hafif olgularda kısa süreli yarar sağlayabilir; ancak ağır tardif diskinezide temel tedavi değildir. Sedasyon, konfüzyon, ataksi ve özellikle yaşlılarda düşme riski kullanımını sınırlar.

Fokal tardif distonide, örneğin servikal distoni, blefarospazm veya oromandibular distonide botulinum toksini iyi bir lokal seçenektir. İlaçlara rağmen ağır ve engellilik oluşturan hastalar ise hareket bozuklukları merkezine yönlendirilmeli; seçilmiş olgularda derin beyin stimülasyonu değerlendirilebilir.

Tardif diskinezi kalıcı mıdır?

Her hastada yaşam boyu sürecek diye düşünmeyin. Erken tanınan, özellikle genç hastalarda gerileme olasılığı daha yüksektir. Ancak burada sabırlı olmak gerekir: Sorumlu ilaç kesildikten sonra düzelme birkaç ay içinde başlayabilir, bazen yılları bulabilir. Antipsikotiğin kesilemediği hastalarda prognoz daha belirsizdir. Yine de kronik tardif diskinezi yerleştikten sonra antipsikotik tedavinin sürmesinin hareketleri mutlaka ağırlaştırdığı gösterilmemiştir ^​22,23​. Bazen ilaç hareketleri baskılar; fakat unutmayın, hareketin görünmemesi hastalığın iyileştiği anlamına gelmez.

Tardif diskinezi için bir acilci neleri bilmeli?

• Her istemsiz hareketi “anksiyete” veya “psikiyatrik davranış” diye etiketlemeyin.
• İlaç öyküsünde antipsikotikler kadar metoklopramidi de isim vererek sorun.
• Hastanın hareketlerinin farkında olmaması tanıyı dışlamaz.
• Yalnızca yüze değil; dile, solunuma, postüre ve yürüyüşe de bakın.
• Akut distoni ile tardif diskineziyi ayırmada zamanlamayı kullanın.
• Parkinsonizm tardif bir fenomen değildir.
• Akut ve tek taraflı hareketi tardif diskineziye bağlamayın.
• Antipsikotiği acil serviste aniden kesmeyin.
• Tipik tardif diskinezi çoğunlukla acil değildir; disfaji, aspirasyon, solunum tutulumu ve fokal nörolojik bulgular alarm işaretidir.
• Hafif olguda yeni ilaç eklemek yerine bulguları belgeleyip doğru izlemi planlamak daha yararlı olabilir.

Son söz

Tardif diskinezi çoğu zaman dramatik bir tabloyla değil, küçük ipuçlarıyla karşımıza çıkar: hafif bir dudak şapırdatma, dilin belli belirsiz hareketi veya parmakların ritmik kıpırdaması…Birkaç saniyelik dikkatli gözlem ve doğru sorulmuş bir ilaç öyküsü, hastayı kalıcı bir hareket bozukluğundan koruyabilir.

Dudağına, diline ve parmaklarına bakın; sonra reçetesini sorun. Tardif diskinezide en güçlü araç, yüksek klinik farkındalıktır.