Tıp, uygulayıcıların geçmişte ve günümüzdeki deneyimlerine ve kavrayışlarına dayanan ampirik bir bilimdir. Tek bir hekimin klinik deneyimi, bir bütün olarak tıp mesleğinin deneyiminin küçük bir kısmı olduğundan, tıp biliminin ilerlemesi hekimin diğer meslektaşlarının deneyimlerini bir araya getirmesi, düzenlemesi ve bilgilerin yayılmasına bağlıdır.

Son otuz yılda tıbbi bilgide tam anlamıyla bir patlama yaşanmıştır. Bundan otuz yıl önce bir hekim, pek çok tıbbi yayını anlayabiliyordu. Günümüzde ise yayınlarda pek çok klinisyen gibi Acil Tıp hekimlerinin de uzak olduğu sofistike istatistiksel analizler kullanılmaktadır. Diğer klinisyenler gibi, Acil Tıp hekimleri de klinik uygulamalarını değiştirmeden önce araştırmaların kalitesinin ve sonuçlarının geçerliliğinin kabul edilebilir olması gerektiğinin farkındadır.

Kanıta Dayalı Tıp Çağı

McMaster Üniversitesi Tıp Fakültesi çalışanı Gordan Guyatt, 1993 yılı Ekim ayının soğuk bir sabahında posta kutusunda American College of Physicians (ACP) tarafından yayımlanan bir broşür buldu: Kanıta Dayalı Tıp Çağında! Üç yıl önce bu terimi yaratan Guyatt için metin yazarının iddiası hiç de abartı değildi. Kanıta Dayalı Tıp (KDT) teriminin 1992 yılında sadece iki makalede geçerken beş yıl sonra 1997’de 1000’den fazla makalede bu terim kullanılmıştı. Terim yıllar içerisinde ders kitaplarında, kurslarda dergilerde ve İnternet sitelerinde artan oranda kullanılmaya başlandı.

KDT ve modern epidemioloji ortak kökleri paylaşır. Modern epidemioloji tarihi, ölçme, denetleme ve kontrol yöntemlerinin kökeni 18. ve 19. yüzyıl Avrupa’sında yaşanan sosyal gelişmelere, istatistik ve olasılık yöntemlerinin kullanılmasına dayanır. 20. yüzyılın ortalarında Kuzey Amerika ve İngiltere’de hekimler, bu araçları hastalarının klinik tedavilerinin değerlendirilmesinde kullanmaya başladılar.

Kuzey Amerika’da bu durum, 1938 yılında John R. Poul tarafından Yale Tıp Fakültesinde çalışırken icat edilen “klinik epidemioloji” terimi içerisinde kendine yer buldu. Paul’a göre klinik epidemioloji, hastalıklara sosyal ve çevresel faktörleri de içeren çok yönlü bir gözlem zemini oluşturmaktadır. Öncelikle odaklanılan alan, tüm popülasyon değil üzerinde çalışılan hasta bireyler ve onların içinde olduğu kapalı çevredir (medikal ekoloji). Onun yarattığı anlayış daha sonra Alan R. Feinstein tarafından geliştirildi. Feinstein, istatistiksel araştırma metotlarını ve Boolean mantığını, klinik pratiğin ölçülmesinde ve tıbbi karar alma yöntemlerinde kullanmaya başladı.

1960’ların sonunda, iki önemli gelişme daha kanıta dayalı tıbbın gelişmesini sağlayacak ortamının oluşmasına katkıda bulundu. Bunlardan ilki Kuzey Amerika’da yeni tıp eğitimi yöntemlerinin gelişmesiydi. İkincisi Kanada sağlık sisteminde tıbbi maliyetlerin karşılanmasında yaşanan değişikliklerdi. 1964 yılında Kanada Sağlık Sistemi’nin yeniden düzenlenmesi, dört yeni tıp fakültesinde halk sağlığının tıp ile bütünleşmesine olanak sağladı. Bunlardan birisi olan McMaster Üniversitesi 1968 yılında kuruldu. Bu yeni okul, problem çözmeye dayalı öğrenme (problem-based learning) adı verilen, temel bilimlerle klinik tıbbın bütünleştiği bir yaklaşımı öğretim programında uygulamaya başladı.

Journal of the American Medical Association (JAMA)’daki Kullanıcı Rehberleri Serisi

1980’lerin sonuna doğru Drummond Rennie,  McMaster Üniversitesindeki arkadaşı David Sackett’ten JAMA ile ortaklaşa, hikaye ve muayene arkasındaki kanıtların incelenmesi için bir davet aldı. Bu çalışmalardan sonra bir seri makale ve gözden geçirme derlenerek 1992’de JAMA’da Mantıklı Klinik Muayene Serisi yayımlandı. Uyum içerisinde birlikte çalışan ekip 1981’de Canadian Medical Association dergisinde yayımlanan Okuyucu Rehberi Serisi‘ni güncellemeyi planladı. David Sackett ile birlikte Andy Oxman ve Gordon Guyatt Tıbbi Literatür Kullanıcı Rehberi’nin temelini attılar. Seri, 1993’de JAMA’da yayınlanmaya başladı. Başlangıçta 8-10 makale olacağı düşünülen çalışma, 7 yıl sonra, 33 farklı dergide makale olarak geçen 25 parçanın kitaplaştırılmasına evrildi. Kitap haline getirilen Tıbbi Literatür Kullanıcı Rehberi, Türkçe’ye çevrilerek ülkemizde de yayımlanmıştır.

Geçen yıllar içerisinde, yavaş yavaş isim yapmış dergilerde konuyla ilgili yazıların sayısı arttı. 2000’li yıllarda JAMA sağlık sektöründe niteliksel araştırmaya nasıl yaklaşılacağı konusunda iki kullanıcı rehberi yayınladı. (1-Are the results of the study valid? 2-What are the results and how they help me care my patients?)

Sonrasında, Cochrane Collaboration tarafından desteklenen sistematik gözden geçirmeler ve meta analizler literatürde belirgin bir yer edindi. 1994’de yayımlanan bir makale, bunun gibi araştırmaların nasıl kullanılacağını tarifledi. (How to use an overview.) 2000’li yıllarda, elektronik ortamın bilgi paylaşımındaki yerinin baskın hale gelmeye başlamasıyla ihtiyaç duyulan, elektronik ortamda sağlık bilgi kaynaklarının kullanma rehberi yayınlandı. (Using electronic health information resources in evidence-based practice.)

McMaster Üniversitesinde başlayan süreç, yıllarca öğretilen “ileriyi görme” tekniğinin terk edilmesine ve literatür araştırma sonuçlarını sadece tarama amaçlı okumadan, günlük hasta sorunlarını çözmek için kullanmaya geçmenin gereksinim ve aynı anda zorunluluğunun farkına varılmasına yol açtı. 1990 yılında McMaster Dahiliye Programına yönetici olarak atanan Gordon Guyatt, David Sackett önderliğinde “ileriyi görme” kavramını, her klinik kararı destekleyen literatür bilgisini ve anlaşılmasına dayanan tıp uygulamasına doğru geliştirdi. Bunun önemli şekilde farklı bir uygulama olduğunun anlaşılması, bu farklılığı kavrayacak yeni bir kavram ihtiyacını doğurdu. Önce “bilimsel tıp” terimi kullanıldı. Bu terim konuya sıcak bakmayanların daha önceki uygulamaların “bilim dışı” olduğu imasına yol açtığı için öfkelendirdi. Bunu üzerine, Tıp Uygulaması Felsefesini adlandırmak için Kanıta Dayalı Tıp terimi kullanıldı. Terim ilk kez bir yayında geçti ve cazip bir terim olarak kabul gördü.

Kanıta Dayalı Tıp ilk defa 1990 sonbaharında asistanlara yönelik bilgilendirme belgesinde şu şekilde kullanıldı:

“Asistanlar, günlük hasta yaklaşımlarında, tanı koyma, tedavi etme ve prognoz belirleyici teknolojilerin kullanımında bir “sorgulayıcı aydın” tavır geliştirmeleri yönünde eğitilirler. Bu yaklaşım “kanıta-dayalı tıp” olarak adlandırılmıştır. Buradaki hedef, uygulamanın dayandığı kanıttan ve kanıtın geçerliliği ile kanıttan varılan sonuçların güvenilirliği konusunda haberdar olmaktır. Burada kullanılan strateji ise ilgili sonuçların tamamen açıklığa kavuşturulması, sorularla ilgili derin literatür araştırması, kanıtın ilerisini görmek, klinik ortama uygulanabilirliğini tartmak ve sonuçları dengeli bir şekilde klinik soruna uyarlamaktan ibarettir.”

 

Kanıta Dayalı Tıp Felsefesi

Kanıta Dayalı Tıp (KDT), klinik sorunları çözmeyi amaçlar. Süregelen tıbbi paradigmaların aksine KDT, düzensiz klinik deneyim ve patofizyoloji mantığı yerine klinik araştırmalardan elde edilen kanıtların incelenmesinin önemini vurgular. Klinik araştırmaların sonuçlarını incelemek için yöntemine uygun kurallar gerekir ve geleneksel tıbbi paradigmanın aksine otoriteye daha az değer verir.

KDT iki temel ilkeden oluşur:

1. KDT klinik karar vermeyi yönlendirmek adına bir kanıt hiyerarşisi var sayar.
2. Kanıt hiçbir zaman tek başına klinik karar vermeye yeterli değildir. Karar veren kişi her zaman yararlar ve riskleri, uygunsuzlukları ve durumu farklı yönetme yöntemlerinin maliyetini tartmak durumundadır. Bununla beraber hastaların değerlerini ve tercihlerini göz önünde bulundurmalıdır.

Yararlanılan kaynaklar:

1. Guyatt, G., Rennie, D., Meade, M.O., Cook, D.J, Tıbbi Literatür Kullanıcı Rehberi, Güneş Tıp Kitabevi Ankara 2010.
2. Rosen’s Emergency Medicine 7th Edition Chapter 195, Medical Literature and Evidence Based Medicine.
3. Emergency Medicine Clinical Essentials, Second Edition, Adams, J.G. Online Content, Evidence-Based Medicine
4. Evidence-Based Medicine: A Short History of a Modern Medical Movement.
5. Evidence-Based Medicine-an oral history.
6. Institute for Evidence-Based Health Professions Education:Free Online Course in Evidence -Based Practice.
7. Kanıta Dayalı Tıp, Hacettepe.Edu.Tr