Diyabetik Ketoasidoz (DKA) hergün karşılaştığımız rutin hastalıklardan biri. Her acil tıp asistanı ihtisası süresince yüzlerce hatta belki 1000’den fazla DKA hastasının tedavisinde yer alıyor. Her hekim gibi bu gelişme sürecinde bazıları doğru ama bazıları da yanlış bazı gündelik uygulamalar ve “rutinler” hayatlarına giriyor. Bu tip sorunların en sık yaşanabileceği 5 ana soru üzerinden biraz literatür karıştıralım ve doğrusu nedir ne değildir tartışalım istedim.

DKA şüphesinde venöz kan gazı mı arteryal kan gazı mı almalı? VKG asit/baz durumunu değerlendirmede ne kadar iyi?

DKA 5 bulgu ile tanımlanır:

1. asidoz (pH < 7,30)
2. serum bikarbonati < 18 mEq/L
3. Kenonüri ya da Ketonemi varlığı
4. Anyon açıklığı > 10 mEq/L
5. Plazma glukoz konsantrasyonu > 250 mg/dl

Hospitalize edilen DKA hastalarının mortalitesi %2-10 arasında olduğundan (Lebovitz, 1995) erken tanı çok önemli. Bu sebeple de acil tıp hekimleri uzun süre hipeglisemi ve anyon açıklığında artışı doğru tanı için bir yöntem olarak kullanmışlardır. AKG’nin pH ve HCO3 düzeyini belirlemede VKG’den daha doğru sonuçlar verdiği ve bu sebeple de gerekli olduğu bildirilegelmiştir. Ancak AKG ağrılı, zaman alıcı, genellikle hekim gerektiren bir girişimdir. Üstüne radyal arter anevrizması, radyal sinir hasarı, periferal vasküler hastalığıolanlarda kan akımında bozulma gibi komplikasyonları vardır. VKG ise daha ağrısız, IV yol açılırken hemşire tarafından alınabilen çok daha basit bir kan tetkikidir. Peki, VKG bu hastalarda pH ve HCO3 değerlerini öngörmede yeterli mi?

Brandenburg, ve ark., DKA hastalarından tedavi öncesinde ve aynı anda alınan AKG ve VKG değerlerini karşılaştırmış ve ortalama pH farkının 0,03 olduğunu, korelasyonu ise 0,97 olduğunu bulmuşlar (Brandenburg, 1998). Çukurova Acil Tıp Anabilim Dalı’ndan 2000 yılında yapılan bir çalışmada Yüksel Gökel ve ark., 21 DKA hastasında ortalama pH farkını 0.05 + 0.01, ortalama HCO3 farkını 1.88 + 0.4 olarak bildirmişler (Gokel, 2000). Ma ve ark., 195 hastada pH korelasyon katsayısını r = 0.951 olarak tespit etmiş (Ma, 2003). Başkaca çalışmalarda farklı hasta alt grupları olmasına rağmen benzer veriler elde edilmiş (Malatesha, 2007; Middleton, 2006). Kelly, 2010 yılında EMA’da yayınlanan derlemesinde (Kelly, 2010) K için de çok benzer ve yakın değerler alındığını belirtmiş.

Tüm bu veriler ışığında Joint British Diabetes Society 2011 DKA yönetimi Kılavuzunda hem ilk tanı hem de takipte VKG kullanımı önerilmiştir (Savage, 2011).

Son Söz: DKA’da tanı ve tedavi takibi için VKG yeterlidir. AKG ek bilgi ve veri sağlamamaktadır.

VKG gönderdim, ama pH hatalı gibi duruyor. Enjektöre fazla heparin mi çektim yoksa bu değerler doğru mu?

Her ne kadar hemen her yerde hazır antikoagülanlı enjektörler bulunmaya başladıysa da ülkemiz gerçeklerinden olan sene sonuna doğru yeniyıl ihalesi açılmadan önceki 1-2 ay hastanede herşeyin bitmesi sebebiyle çoğumuz, bu eski, heparin ile enjektör “flush”layıp kan gazı gönderme yöntemini uygulamaktayız. Ancak bazen doğal olarak enjektörde fazla heparin damlası kalması sebebiyle (nerede eski siyah lastik pistonlu enjektörler) pH değerleri çok farklı çıkabilmekte. Tabii ki Murphy Kanunları gereği bu durum hep ama hep pH’nın en gerekli olduğu hastalar olan DKA gibi hastalarda başımıza geliyor.

ADA kılavuzunun başyazarı Kitabchi de benzer durumla sık karşılaştığından VKG’ndaki bikarbonat değerinden AKG’ndaki pH’yı öngörmek için bir formül geliştirmiş (Kitabchi, 2014). Aslında fazla söze gerek yok, yayını hazırlayan bu işin en önemli otörü, konu da tek bir hap bilgi mertebesinde olunca direk son sözü söyleyebiliriz.

Son Söz: Arteryal pH = 6.97 + (0.0163 x VKG bikarbonat). Bu formül ile VKG’nda bikarbonat ≤20.6 mEq/L iken %95 duyarlılık ve %92 özgüllükle arteryal pH ≤7.3 demek mümkün. İsteyen arkadaşlar tez çalışması olarak bu formülün validifikasyonunu yapabilirler.

DKA tanı ve tedavisinde serum ketonu mu yoksa idrar ketonu mu kullanılır?

DKA tanısında keton varlığı kriteri olsa da çoğumuz asidoz, bikarbonat düşüşü, anyon açıklığı artışı ve hiperglisemi varlığında DKA tedavisi vermeye başlamaktayız. Ancak keton varlığının tanısal değerinin bikarbonat düşüşünden daha fazla olduğu gösterilmiştir (Sheikh-Ali, 2008). Serum ve idrar örneklerinden keton bakılabilse de idrardan bakmak hem daha hızlı, hem heryerde bulunabilir, hem de daha ucuzdur. Buna rağmen idrar tekiki yanıltıcı olabilir. DKA’da yağ asit yıkımı asetoasetat ve beta-hidroksibütirat metabolitlerini oluşturur. Beta-hidroksibütirat ana keton olsa da idrar tetkikinde kullanılan nitroprussid reaksiyonu sadece asetoasetatı belirleme yetisine sahiptir (Marliss, 1970). Bu yüzden de özellikle DKA’nın erken safhalarında idrar tetkikinde keton negatifmiş gibi görünerek yanıltıcı olabilir. DKA hastası tedavi edildikçe asetoasetat betahidroksibütirata dönüşerek bu sefer betahidroksibütirat tespit edebilen keton tetkiklerinde artış görülebilir. Yeni cihazlarda kullanılan refleksiyon fotometrisi yöntemiyle ketonlar tipinden bağımsız olarak belirlenebilmektedir. Bu cihazlarda DKA hastalarında idrar ketonları %97 doğrulukla belirlenebilmektedir. Bu cihazların tek problemi keton düzeyini kantitatif olarak verirmiş gibi görünseler de aslında 4 sabit sayı vermeye ayarlanmış olmalarıdır. Örneğin LauraM cihazı idrar ketonları için negatif, 16, 52, 156 mg/dl dışında bir değer vermez. Bu sebeple laboratuvara gönderdiğiniz idrarın çubuklu ya da çubuksuz fotometrik analizatörle mi yoksa çubuklu nitroprussid reaksiyonuyla mı bakıldığından emin olmanız gerekir.

Son Söz: Eğer nitroprussid reaksiyonuyla keton bakılıyorsa ve buna rağmen pozitif ise tanı için yeterlidir. Ancak negatifse serum betahidroksibütirat bakmadan DKA olmadığını söylemek doğru olmaz. Refleksiyon fotometrisi kullanan cihazlarda güvenilirlik daha fazladır.

DKA tedavisinde IV bikarbonat verilir mi? Verilirse ne zaman?

Na bikarbonat tedavisi uzun yıllar pH’nın “güvenilir” aralıklara çekilmesi için önerilmiş olsa da aslında amacın pH’yı düzeltmek olmadığı unutulmamalıdır. Düzgün ama hızlı tedavi edilen bir hastada ketonlar IV sıvıda yer alan yüksek derişimli Cl- ile yer değiştirebilir. Hastanın DKA’sı tamamen düzelirken aynı pH’yı sağlayan hiperkloremik bir metabolik asidoz hiç de azımsanmayacak sıklıkta görülür. Bu konuyla ilgili Steward yöntemini kullanan gerçek örnekler üzerinden bir yazıyı yakın zamanda yayınlayacağım.

Son yıllardaki yayınlar bikarbonat tedavisinin asedemiyi düzeltmede faydası olmadığı gibi zararlı da olabileceğini göstermekte. Morris, ve ark. 21 ciddi DKA hastasında (pH 6.9-7.14) bikarbonat tedavisinin glukoz, keton seviyelerinde herhangi bir azalma sağlamadığını, pH’yı yükseltmediğini, ve kan glukozunun 250 mg/dl’ye ya da pH’nın 7,3’e ulaşma zamanını değiştirmediğini göstermişler (Morris 1986). 2013’de Duhon ve ark. 86 DKA hastasında bu verileri konfrme etmişler (Duhon, 2013). Üstelik, insülin ve sıvı ihtiyacı bu hastalarda daha fazla olmuş.

Okuda, ve ark. bikarbonat grubuna arılan 7 DKA hastasının ketozun düzelmesinde bikarbonat almayanlara göre 6 saat geciktiklerini belirlemiş (Okuda, 1995). Ayrıca hipokaleminin kötüleştiği ve paradoksal intraselüler ve santral sinir sistemi asidozuna sebep olabileceği belirlenmiş (Viallon, 1999). Dahası, bikarbonat infüzyonu oksijen-disosiasyon eğrisini kaydırarak dokuların oksijen alımını bozar. Bu yolla pediyatrik hastalarda (sebep olduğu ispatlanamasa da) serebral ödemle ilişkili olduğu görülmüş.

Tüm bu kanıt yokluğuna rağmen, American Diabetes Association (ADA) serum pH < 7.0 olan hastalarda bikarbonat uygulamasını önermeye devam ediyor (Kitabachi, 2006). Açıkçası, kanıtların yokluğu ve literatür desteğinin olmaması bu önerinin değişmesi gerektiğinin bir göstergesi aslında. 44 çalışmanın sistematik olarak derlendiği bir makalede DKA’da bikarbonat kullanmanın klinik hiçbir efikasisi olmadığı gösterilmiş durumda (Chua, 2011). Ancak, ne ADA kılavuzunda atıf verilen çalışmalarda ne de bu geniş sistematik derlemede yer alan çalışmalarda başvuru pH’sı 6,85’den düşük hastalar yer almıyor. Bu sebeple bu kadar düşük değerlerde ne yapılması gerektiği konusu tam bir muamma.

pH değeri 6,9 altındaki hastalar için lehte ve aleythe herhangi bir kanıt olmadığından bu konudaki öneriler Level 4 değerliliğe sahip (en düşük). Ama, Kitabchi 2011 yılında yayınladığı kendi de facto kılavuzunda aşağıdaki önerileri yapıyor. Bu hastalar için Kitabchi’nin önerileri şu şekilde:

1. Başvuru esnasında ciddi hiperkalemisi ve EKG değişiklikleri olan hastalar (> 6.0 mEq/l) bikarbonat tedavisinden fayda görebilir
2. pH <6.9 olan hastalarda 100 mmol sodyum bikarbonat (2 ampül) 400 ml steril su içinde, 20 mEq KCI ile birlikte 200 ml/saat hızında pH >7.0 olana kadar 2 saat verilebilir. Eğer infüzyona rağmen pH < 7.0 ise pH > 7,0 olana kadar her 2 saatte bir infuzyonun tekrarını önermekteler. Bikarbonat potasyumsuz şekilde asla verilmemeli. 
3. Aynı şekilde, kompanzatuvar mekanizmalar son noktasına kadar çalışan hastalarda (bikarbonat <10, ya da Pco₂ < 12) aynı tedavi uygulanabilir. 
4. pH ≥6.9 olan hastalarda bikarbonat tedavisi endikasyonu yoktur .

Son Söz: DKA tedavisinde pH ne olursa olsun bikarbonatın kanıtlanmış herhangi bir faydası yok. Sadece daha fazla komplikasyon ve tedavi gecikmesine neden oluyor. Çok düşük pH’sı olan hastalar için ise ne fayda ne de zarar yönünde kanıt sağlayacak bir çalışma yok. Söz, bu kadar düşük pH’sı olanlarda Kitabchi’ye kalıyor, onun otör görüşüne güvendiğimden pH < 6,9 ise yukarıdaki önerilerinin uygulanmasının doğru olduğunu düşünüyorum.

Bu konuda “biraz daha derinleye dalayım” diyenler için Nurettin Özgür Doğan hocamızın yazısına bakmakta fayda var. Böylesi bir derlemeyi sıkı dergilerde bile göremezsiniz.

Hipokalemik hastalarda ne zaman insülin infüzyonuna başlanmalı? Önce bolus sonra infüzyon mu, yoksa direk infüzyon mu?

DKA’da hipergliseminin yarattğı osmotik diürez ciddi potasyum kaybına sebep olur. Bu sebeple de hastaların %5-10’u hipokalemi ile başvurur (Aurora, 2012). İnsülin ise potasyumu hücre içine sokarak bu hipokalemiyi daha da derinleştirme etkisine sahip. Bu yüzden potasyum değerlerini görmeden insülin tedavisine başlanmaması gerektiği fakültede ilk öğretilen bilgilerden biri. Çünkü hipokalemiye sekonder disritmilerin gelişmesi işten bile değil. Bazen potasyum değerleri gecikecek ise EKG bulguları ve VKG değerleri de kullanılmakta. VKG’da potasyum değerleri %95 hastada çok benzer olmasına rağmen %3-5 hastada 2-2,5 mEq/l kadar farklar görülebildiğinden çok da güvenilir olmayabiliyor. ADA, potasyum değeri > 3.3 meq/l olmadan tedaviye başlanmamasını öneriyor. Potasyum < 5.5 meq/l ise insülin tedavisiyle beraber her litre sıvıya 20-30 meq KCL eklenmesi de öneriler arasında (Kitabchi, 2006).

Geleneksel öğreti DKA tedavisine bir bolus insülin enjeksiyonu ile başlamak yönünde. Bunun sebebi, bu bolus insülinin insülin reseptörleri hızla aktive edip o an parametreleri düzeltmeye başladığına inanılması. Ancak, son yayınlar bu ilk bolus insülinin gereksiz olduğunu, üstelik hipoglisemi riskini arttırarak risk bile yaratabileceğini göstermekte. ADA kılavuzunun da başyazarı olan Kitabchi’nin son kılavuzdan 2 sene sonra yayınlanan bir randomize kontrollü çalışmasında bolus insülin verildikten sonra infüzyon verilen hastaların (0.07 ünite/kg/saat) serum insülin düzeylerinin kısa süre supranormal seviyelerde gezindikten sonra hızla subnormal seviyelerde bir platoya eriştiği gösterilmiş (Kitabchi, 2008). İnfüzyon hızı olarak 0.14 ünite/kg/saat seçildiğinde insülin platosunun normal fizyolojiye çok daha yakın gerçekleştiği görülmüş. Goyal, ve ark., 157 hastayı 2 gruba bölerek yarısına insülin bolus + infüzyon, diğer yarısına da sadece insülin infüzyonu vermişler. Ne glukozun değişim (düşüş) hızında (her iki grupta da 60 mg/dl/saat düşüş) ne anyon açıklığında ne de hastane ya da acil serviste yatış süresinde bir fark bulmamışlar (Goyal, 2007). Bolus verilen hastalarda daha fazla hipoglisemi atağı ve daha yüksek potasyum düzeyleri görülmüş.

Çoğu güncel (?) kılavuz ilk insülin infüzyon hızının 0.1 ünite/kg/saat olmasını önerirken, bu hızla ilk saate 50-70 mg/dl serum glukoz düşüşü gerçekleşmezse bu sayı elde edilene kadar infüzyon hızını 2 katına çıkararak devam etmeyi öneriyor. Kitabchi’nin çalışmasına göre ise bu ikisinin hemen hemen ortası olan 0,14 ünite/kg/saat ile başlamak en iyi plato değerlerini sağlıyor. Şimdi bu kadar kanıttan sonra şok bilgiyi de verelim. Kitabchi, 2008’deki bulgulara ulaştıktan sonra bakmış ki ADA’nın kılavuzu güncellemeye niyeti yok 2011 sonunda Nyenwe ile beraber “kendi” kılavuzunu yayınlamış (Nyenwe ve Kitabchi, 2011).

Kitabchi’nin 2011 kılavuzundaki önerileri ise şu şekilde:

• Plazma glukozu ≤200 mg/dl’ye ulaşınca ketonemi çözülene kadar IV insülin tedavisi kesilmeden %5 dekstroz eklenmeli
• İnsülin olaran IV regüler insülin 0.14 ünite/kg/saat hızında sürekli infüzyon ile verilmeli. Eğer ilk saatte glukoz %10 (50-75 mg/dl) düşmezse 0.14 ünite/kg bolus verip arkasından aynı hızda infüzyona devam edilebilir.
• Plazma glukozu 200 mg/dl’ye ulaşınca insülin infüzyon hızı 0.02–0.05 ünite/kg/saat’e düşürülmeli. Ayrıca dekstroz eklenmeli. Glukoz 150-200 mg/dl arasında tutulacak şekilde ayarlanarak devam edilmeli
• DKA tedavi edildiğinde, yemek yiyebildiği görülen hastalarda yemeklerden önce kısa, bir de uzun etkili bazal insülin olacak şekilde SC insülin tedavisine başlanmalı. SC insülin verildikten 1-2 saat sonrasına kadar IV infüzyona devam edilmeli.
• Potasyum değeri < 5.3 mEq/l olan ve böbrek yetmezliği olmayan hastalarda potasyum replasmanına başlanmalı. Her litre sıvıya 20–30 mEq potasyum eklenmesi yeterli.
• Hipokalemik hastalarda potasyum >3.5 mEq/l olana kadar insülin tedavisine başlanmamalı.

Son Söz: Potasyum değerinin > 3,5 mEq/l olduğu görülmeden insülin verilmemeli. Başlarken de insülin bolusu vermenin ek bir faydası olmadığı gibi hipoglisemiye yol açabilir. İlk insülin infüzyon dozu için kılavuzlar 0,1 ünite/kg/saat öneriyor ama siz de gelin Kitabchi’ye kulak verin 0,14 ünite/kg/saat ile başlayın.

DKA hastasında sıvı tedavisine nasıl başlamalı peki? Ya hipernatremisi de varsa SF vermek uygun mu?

Bu konuda en güncel ama ne yazık ki güncel olmayan kılavuzların verdiği önerileri bir üst noktaya taşıyan Kitabchi’ye kulak vermekte fayda var. 2011 yılında yayınlanan “kendi” kılavuzuna göre bu konudaki öneriler şu şekilde:

1. İzotonik salin (0.9% NaCl) ile başlanmalı, infüzyon hızı 15–20 ml/kg/saat ya da ilk saatte 1–1.5 L olmalı.
2. Hiponatremiklerde genel tedavi önerileri yeterli
3. Önatremik ya da hipernatremik hastalarda 250–500 ml/saat hızında 0.45% salin yeterli
4. Aşırı SF kullanımı ketoasidozun düzelmesiyle beraber geçici hiperkloremik metabolik asidoza yol açar. Önemli değil (tıpkı yukarıda da bahsettiğimiz gibi).

Son Söz: Bildiğimiz hastalıklarda bile birçok ufak ama önemli ayrıntı olduğunu unutmayalım.