ABC’den CAB’ye Geçebildik mi?

Bildiğimiz üzere, son yıllarda kardiyak arestli hastanın yönetimi algoritmasında güncel kılavuz yaklaşımlarında değişiklikler oldu. Uzun yıllar boyunca klinisyenler, kılavuz önerileri doğrultusunda, havayolunun dolaşıma göre daha öncelikli ve önemli olduğunu düşünmüş ve günlük pratiklerini bu doğrultuda şekillendirmişlerdi. Eskiden, acil serviste, kardiyak arestli bir hasta ile karşılaşıldığında erken entübasyon yapmaya çalışmak ve bu sırada daha önemli olan KPR ve defibrilasyondan ödün vermek birçok hekimin yaptığı bir hata idi. Bu, ABC (havayolu, solunum, dolaşım) olarak bilinen yaklaşımın artık CAB (dolaşım, havayolu, solunum) olarak kullanılmasının önerilmekte olduğu hepinizin malumu. ABC’nin CAB’ye dönüşünü, kardiyak arest yönetiminde dolaşımın daha fazla önem kazanması ve havayolunun eski önemini yitirmesi şeklinde yorumlamak da mümkün.

Kılavuz önerileri sonucunda, kardiyak arestli hastalardaki CAB uygulaması artık birçok klinisyenin aşina olduğu ve deneyimlediği bir uygulama haline geldi. C ve A (dolaşım ve havayolu), etkili bir şekilde uygulandığında (yüksek kalitede KPR ve erken defibrillasyon), arest hastalarda, erken dönemde olumlu nörolojik sonuçların gözlendiği uygulamalar.

Fizyolojik olarak da düşünecek olursak, etkin dolaşım sağlanması ile koroner ve serebral perfüzyon basıncının artacaktır. Yine etkin havayolu sağlanması ile iskemik dokunun oksijenizasyonu da mümlün olur. Bu nedenle birçok klinisyen göğüs basısı ile birlikte erken havayolu kontrolü için trakeal entübasyon yapmayı tercih etmektedir.

Her ne kadar düz mantık gereği erken entübasyonun sağkalımı olumlu etkileyeceğini düşünsek de, hastane öncesi erken entübasyonun incelendiği bazı araştırmalarda, ki aralarında en önemlisi aşağıdaki slaytlarda önemli noktaları verilen Hasegawa ve ark. çalışmasıdır, nörolojik olarak kabül edilebilir sağkalımın erken entübasyon yapılması ile ters orantılı olduğu gösterilmişti.¹

Ancak hastane-içi için elimizde şimdiye kadar yeterli kaynak yoktu. Ta ki Anderson ve arkadaşlarının çalışması yayınlanıncaya kadar.

Andersen et al’in JAMA’da yayınlanan hastane-içi erken entübasyon çalışması 

Anderson ve ark., Amerika’da,çok merkezli (668 hastane), retrospektif, gözlemsel kohort çalışmasıyla, 14 yıllık süre içerisinde 86 bin hastayı takip ederek klinik araştırmalarında kardiyak arest hastalarında hastane-içi erken (ilk 15 dk.) entübasyonun hayatta kalıma katkısını araştırmışlardır².

• Hastalar arrest olmalarınınilk 15 dakikası içerisinde entübe edilenler ve ilk 15 dakika içerisindeentübe edilmeden solutulanlar olmak üzereiki gruba ayrılmış ve incelenmiş.
• Çalışmanın birincil amacı, hastane taburculuğuna kadar olan(sürvi) sağkalımın gruplar arasında karşılaştırılması olarak tanımlanmış.
• İkincil amaç ise, gruplar arasında,spontan dolaşımın geri dönüşü ve taburculuktanörolojik sekel miktarı ölçeklerinin karşılaştırılması olarak tanımlanmış.
• Çalışmaya>19 yaşında, kardiyak arest gelişen ve KPR ihtiyacı olan tüm hastalar dahil edilmiş.

Sonuçlar

Çalışmanın orjinal sonuçlarını alttaki slaytta sayılarla görebilirsiniz. Alttaki tabloya bizim için önemli olan oranları aldık:

Buna göre istatistiksel anlamlı şekilde (hiçbir sonlanım noktası için risk oranının güven aralığı 1 değerini içermediğinden) her 3 sonlanım için de entübe edilmemenin DAHA İYİ olduğu gerçeğiyle karşı karşıyayız diyebiliriz.

Acaba bu etki nereden kaynaklanıyor diyerek Forest grafiğiyle risk oranlarının en ciddi ve anlamlı fark yarattığı alt gruplar da incelenmiş. Planlanan alt grup analizleri de, entübasyon yapılmasının anlamlı katkı sağladığı hiçbir alt grup belirlememiş. Arrest başlangıcında şoklanabilir ritmi olanlar, kardiyak sebeple arest olanlar, solunum yetmezliği olmayanlar gibi alt gruplar tersi özelliğe sahip olanlara göre ciddi anlamda entübe edilmemeden daha fazla fayda görmüşler.

Tartışma

Retrospektif bir çalışmada bu kadar net ve alışılagelmedik bir sonuç çıktığı zaman genelde ilk yapılması gereken nerde hata kaymış olabileceklerini kestirmeye çalışmaktır. Nitekim Anderson ve arkadaşları da Hasegawa’nın sonuçlarına benzer sonuçlara erişeceklerini önceden kestirmiş olmalılar ki son derece akıllıca birşey yapmışlar. Çalışmada entübe edilen sınıfına aldıkları her hastayı birçok özellik açısından denk bir entübe edilmeyen ile eşleştirerek veri setlerini dengelemeye çalışmışlar. Ama sonuçta tavuk mu yumurtadan yumurta mı tavuktan mantığı her retrospektif çalışmada olduğu gibi burada da geçerli. Şoklanabilir ritmi olanlar, kardiyak sebeple arest olanlar, solunum yetmezliği olmayanlar gibi alt grupların entübe edilmiyor oldukları takdirde daha fazla sağkalım şansı bulmalarının altında yatan asıl neden, bu hastalarda esas hayat kurtarıcı girişimlerin kardiyak bası, kateterizasyon gibi başkaca müdahaleler olması, entübasyonun tam tersine bunları geciktiriyor olmasıdır. Ayrıca, hastaların şoklanabilir ritmi olduğu, kardiyak sebeple arest olduğu, solunum yetmezliği olmadığı için özellikle entübe edilmemeleri de gayet muhtemeldir.

Araştırmanın verileri incelendiğinde, erken entübasyonun zararlı (veya daha az yararlı) olduğunu speküle etmek doğru olmaz. Ancak erken entübasyon uygulamasının, daha önemli uygulamalar olanKPR ve defibrillasyon uygulamalarını geciktirdiği veya etkinliklerini azaltabildiği yönünde bir düşünce daha doğrudur. Özellikle doktor ve yardımcı sağlık çalışanı sayısının sınırlı olduğu kalabalık acil servislerde, KPR kalitesine ve erken defibrillasyona öncelik vermek gerekir. Entübasyon için gerekli olan, en az birdeneyimli hekimin ve bir yardımcı sağlık personelin, kardiyak arestteki bir hastada en önemli dakikalar olan ilk 15 dakikada KPR ve defibrillasyon için kullanılması daha uygun olacaktır. Zaten çalışmanın verileri de bu söylemi desteklemektedir.

Çalışmanın dikkat çeken bazı kısıtlılıklarını da şu şekilde sıralayabiliriz:

• Retrospektif olması
• Randomize ve kör bir çalışma olmamasından ötürü sebep-spnuç ilişkisi kuralamayacak olması
• Başarısız entübasyonların dahil edilmemesi
• Erken entübasyon grubunda daha fazla epinefrin kullanılmış olması (%95-%76). (epinefrinin ROSC’u artırdığına dair çalışmalar olsa da hayatta kalımı ve nörolojik sekelsizliği olumlu etkilediğine dair kuvvetli çalışmalar bulunmamakta)
• KPR kalitesinin dökümente edilmemiş olması

Tüm bu kısıtlılıklara rağmen, araştırmacıların ulaştığıbu şaşırtıcı sonuç, gerek hasta sayısının fazlalığı, gerek çok merkezli bir çalışma olması, gerekse de metodunun gücü sebebiyle güvenilir olduğundan, dikkatle değerlendirilmelidir. Literatürde, hastane-içi erken entübasyonun, sağkalım ile ilişkisini değerlendiren bir prospektif randomize kontrollü çalışma (RKÇ) bulunmadığından, bu çalışmanın verileri şu ana dek elde ettiğimiz en güvenilir verileri oluşturmaktadır.