Güvenli kürtaj bakımına erişim, kadın sağlığının önemli bir parçasıdır. Ancak sosyokültürel ve yasal nedenlerden ötürü kürtajların büyük bir kısmı ‘uygun olmayan’ koşullarda gerçekleştirilir ve kadınlarda mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni olur. Dünya Sağlık Örgütü ve Birleşmiş Milletler de dahil olmak üzere birçok uzman kuruluş, güvenli kürtaj hizmetlerine erişim ihtiyacını vurgulamıştır. Bu erişimi sağlamaya yönelik artan çabalar, kadın sağlığını iyileştirmek ve anne ölümlerini azaltmak için en önemli müdahalelerden biri olarak tanımlanmıştır. Bu yazıda güvenli veya güvenli olmayan kürtaj ve abortus sonrasında hastaların acil servis başvuru nedenlerinden ve komplikasyonların yönetiminden bahsedeceğim. ^{​1​ ​2​ ​3​ ​4​ ​5​} İyi okumalar dilerim.

Epidemiyoloji

Dünya çapında yılda 25 milyon güvenli olmayan kürtajın gerçekleştiği ve bu kürtajların %97’sinin sınırlı kaynaklara sahip ülkelerde gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Tahmin edilmektedir, çünkü bu prosedürler sıklıkla gizlilik altında gelişir ya da ‘kendi kendine kürtaj’ girişimi söz konusudur. Kaynakları sınırlı ülkelerin, kaynakları bol ülkelere göre yasal kürtaja erişimi kısıtlama olasılığı daha yüksektir ve bu kısıtlama, daha yoksul kişileri orantısız bir şekilde etkilediği için bu kişilerin sağlık bakımına erişimi kısıtlanır ve güvenli olmayan kürtajın bu popülasyonda daha sık yapılmasına neden olur. Kürtaj yasasının daha az kısıtlayıcı olduğu ülkelerde bile, güvenli olmayan kürtajlara karşı en savunmasız olanlar; daha genç, daha yoksul ve partner desteğinden yoksun bireylerdir.

Her yıl anne ölümlerinin %4,7 ila %13,2’si güvenli olmayan kürtajla ilişkilendirilebilir. Kaynakların bol olduğu ülkelerde, her 100.000 güvenli olmayan kürtaj için 30 kadının öldüğü tahmin edilmektedir. Bu sayı, kaynakların sınırlı olduğu ülkelerde 100.000 güvenli olmayan kürtaj başına 220 ölüme ve Sahra altı Afrika’da 100.000 güvenli olmayan kürtaj başına 520 ölüme yükselir. Güvenli kürtajlar, genel olarak düşük komplikasyon riski ile ilişkilidir, hastaların %0.11-0.16’sı majör bir komplikasyon yaşarken, ölüm oranları 100.000’de 0.62’dir. Bu veriler ışığında da güvenli kürtaja erişim hakkının önemi anlaşılabilir.

Kürtaj Yöntemleri

Güvenli cerrahi kürtaj (1. trimester): Vakum aspirasyonu. Serviks genişletilir, serviksten uterus boşluğuna bir kanül yerleştirilir ve uterus içeriği aspire edilir. Misoprostol ile servikal preparasyon için olgunlaştırıcı ajanlar kullanılabilir.

Güvenli cerrahi kürtaj (2. trimester): Dilatasyon ve tahliye prosedürü. Servikal dilatasyon genellikle misoprostol ve/veya ozmotik dilatörler ile güvenliği artırmak için kullanılır.

Güvenli olmayan kürtaj yöntemleri:

• Oral ve enjekte edilebilir ilaçlar/toksinler: metal tuzları, fosfor, terebentin, kurşun, deterjanlar, rahim uyarıcıları (misoprostol veya oksitosin), klorokin, OKS’ler, hormonlar ve bitkisel ilaçlar.
• Rahim ağzına, vajinaya veya rektuma yerleştirilen müstahzarlar: potasyum permanganat tabletleri, bitkisel müstahzarlar, misoprostol, lavmanlar.
• Rahim içi enstrümantasyon: kateter yerleştirme ve ardından madde infüzyonu (alkol, salin), yabancı cisim yerleştirme (iğne, kanca, askı, enjektörle hava verilmesi).
• Maddelerin transservikal girişi: sabun, fenol, diğer kimyasallar.
• Karın/sırt travması: kendi kendine darbeler, karın masajı, yüksekten atlama, ağırlık kaldırma.

Güvenli cerrahi kürtajların yanı sıra spontan düşükler de çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Ağrı, vajinal kanama, enfeksiyon ve anestezi sonrası ateş, baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma gibi bazı durumlar gözlenebilir. Özellikle güvenli olmayan yöntemler sonucu sıklığı artan uterus atonisi ve bunu takiben kanama, uterus perforasyonu, mesane ve bağırsaklar gibi bitişik organlarda yaralanmalar, servikal yırtılma, başarısız kürtaj, septik kürtaj ve yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) dahil olmak üzere diğer hastalıklar, hayatı tehdit edecek unsurlardır.

Acil Servis Değerlendirmesi

Acil serviste odağımız, güvenli olan veya güvenli olmayan kürtaj olsun, hastalardaki tehlikeli komplikasyonları ekarte etmektir. Yasal veya sosyal yansıma korkusu nedeniyle girişimi gizlemek isteyen hastalar olabilir. Bu nedenle sorularımızı ifade ederken yargılayıcı olmamalı ve kürtajın nerede ve nasıl yapıldığına dair bilgilerin sadece tıbbi nedenlerden ötürü bilinmesi gerektiğini ifade etmeliyiz. Özellikle üreme sağlığı/kürtaj kaynaklarına sınırlı erişimi olan bölgelerde çalışıyorsak ve hastada öykü ile tutarsız muayene bulguları, şiddetli sepsis veya kaynağı olmayan anemi mevcutsa, güvenli olmayan kürtaj ihtimali açısından alert olmalıyız.

Anamnezde gebelik öyküsü, medikal düşük olup olmadığı, cerrahi ya da güvenli olmayan kürtaj olup olmadığı, işlem sırasında bilinen herhangi bir komplikasyon, yapısal hastalıklar, sistemik semptomlar, kanama, vajinal akıntı, başta koagülopatiler olmak üzere tanı almış hastalıkların varlığı ve ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Muayeneye ABC yaklaşımı ile başlanmalı, vitaller alınmalı, taşikardi ve hipotansiyon gibi hemodinamik bozulma kanıtları ve ateş varlığı değerlendirilmelidir.

Sistemik bakının yanı sıra batın ve pelvik muayene (spekulumla ve bimanuel) değerlendirilmelidir. Periton irritasyon bulguları, barsak seslerinin yokluğu veya şiddetli hassasiyet durumunda perforasyon açısından alert olun. Pelvik bakıda vajinal kanamanın şiddetini değerlendirin, bariz bir vajinal veya servikal yaralanma olup olmadığına bakın, serviksin açık mı yoksa kapalı mı olduğuna dikkat edin ve uterusun büyüklüğü ve tonusunu değerlendirin. Uterus hassasiyeti ve/veya adneksiyal hassasiyet varlığı gebelik ürünlerinin içeride kalması, enfeksiyonlar, atoni açısından düşündürücüdür.

Laboratuvar ve Görüntüleme

Aşağıdaki laboratuvar testleri, kürtaj sonrası komplikasyonların değerlendirilmesinde yardımcı olur:

• Devam eden kanamanın göstergesi olabilecek hemoglobin/hematokritteki düşüşü değerlendirmek için tam kan sayımı
• Renal, hepatik veya elektrolit anormalliklerini değerlendirmek için metabolik panel
• Öngörülen düşüşü izlemek veya önceki seviyeyle karşılaştırmak için Beta-hCG
• Pıhtılaşma testleri, özellikle hastanın ameliyathaneye gitmesi bekleniyorsa
• Rhogam ve/veya olası kan transfüzyonu ihtiyacını belirlemek için kan grubu ve cross-match
• Sepsis şüphesi varsa kan kültürleri
• DIC’den şüpheleniliyorsa fibrinojen ve d-dimer

Perforasyonu dışlamak için ayakta direkt batın grafisi ve/veya akciğer grafisi görülebilir. Hastada ektopik gebelik, pelvik/batın içi sıvı, gebelik ürünlerinin içeride kalması, adneksiyal kitle şüphesi mevcutsa pelvik ve abdominal US görülmelidir. Tanının netleşmesine ihtiyaç duyulan ve diğer görüntülemelerin sınırlı bilgi verdiği durumlarda BT’ye gidilebilir.

Spesifik Komplikasyonlar

Hastanın öncelikle hemodinamik durumu değerlendirilmeli ve IV erişim sağlanmalıdır. Hasta volüm kaybı belirtileri gösteriyorsa, IV kristaloid sıvılarla resüsitasyona başlamalı ve kan transfüzyonuna hazırlıklı olunmalıdır. Hastanın vital bulguları, kanama miktarı ve genel durumu sürekli olarak izlenmelidir.

Kanama en sık görülen komplikasyondur. Güvensiz kürtajların %3’ünde şiddetli kanama, %44’ünde şiddetli olmayan kanama meydana gelir. Güvenli cerrahi kürtajların %2’sinden azında şiddetli kanama görülür. Travma (vajina, serviks, uterus, adneks), atoni, kalıntı ürünler ve koagülopati en sık kanama nedenleridir. Hastada hemorajik şok gelişiminin de koagülopatiye yol açabileceği unutulmamalıdır. Güvenli medikal düşüklerde, ilaçlardan 3-8 saat sonra yoğun kanama olur. Aşırı kanama, arka arkaya 2 saat boyunca saatte 2 ped kirletilmesidir. Altta yatan nedene göre belirlenen tedavi başlanıp kadın doğum görüşü istenmelidir. Uterus atonisi durumunda fundal masajla birlikte uterotonik ajanlar kullanabilir (misoprostol, metilergometrin).

Enfeksiyon ikinci en sık görülen komplikasyondur. Güvensiz cerrahi kürtajların %5,1’inde şiddetli, %24’ünde şiddetli olmayan enfeksiyon tabloları gelişirken; güvenli cerrahi kürtajlarda bu oran %0,2’nin altındadır. Çoğu enfeksiyon; steril olmayan teknikler, travma ile ilişkili enfeksiyon odakları ve gebelik materyallerinin içeride kalmasından kaynaklanır. Genellikle polimikrobiyal etkenler söz konusudur, endojen vajinal floranın yanı sıra önceden var olan CYBH etkenleri (Klamidya, Gonore, Trichomonas), B Grubu streptokoklar, E. Coli, staphilokoklar ve anaeroblar yaygındır. A Grubu streptokoklar ve klostridial türler toksik şok sendromu ile ilişkilidir. Klinikte ateş, titreme, halsizlik, karın/pelvis ağrısı, vajinal kanama ve akıntı bulunur. En riskli yönü sepsis, septik şok, organ yetmezliği, DIC ihtimali taşımasıdır. Kaynak kontrolü için kadın doğum, enfeksiyon hastalıkları ve gerekli ise genel cerrahi görüşü alınmalıdır. Sepsis düşünülüyorsa kültürler alınıp 1 saat içinde geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır.

Bazen hastalar kendi kendilerine düşük yapmak için ilaç kullanma girişiminde bulunabilir. Sıklıkla bir PGE analoğu olan misoprostol kullanılır ve güvenli kürtajlarda tipik doz 200-1000 mcg arasındadır. Normal dozlar düşük dereceli ateş, titreme, karın krampları veya mide bulantısı, kusma, ishal gibi yan etkilere neden olabilir. Toksik dozlar tipik olarak 3 mg’ın üzerindedir. Şiddetli GİS semptomları, yüksek ateş, titreme, rabdomiyoliz, mental durumda değişikliği, hipoksi, bradikardi ve hipotansiyon gözlenir. 12 mg’a ulaşan dozlar, çoklu organ yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilir. Tedavi mide lavajı ve semptomatik yaklaşımdan oluşur. Hastanın kullandığı preparatın ilaç olduğundan emin olun, bazen misoprostol olduğu iddia edilen ve internet ve benzeri kanallarla elde edilmiş ilaçlar kullanılmış ve başka maddeler içeriyor olabilir.

Öne çıkan görsel kaynağı: bbc.com