Merhabalar… Bu yazımızda sizlere sıklıkla karşılaştığımız ve uygulama bazında çoğunlukla “alaylı” yaklaşımlar sergilediğimiz  ( ‘’üçlü antibiyoterapisi yapıldı mı hastamızın?’’ ) açık kırıklar ve sonrasında gelişebilecek önemli komplikasyonlardan biri olan osteomiyelitlerle ilgili güncel bilgi ve öneriler paylaşılacaktır. Yazının kısa bir özetini de maddeler halinde yazının sonunda bulabilirsiniz. İyi okumalar…

Osteomiyelit inflamatuar hasarı takip eden yeni kemik oluşumu ile sonuçlanan kemiğin progresif bir enfeksiyonudur. Osteomiyelit Hipokrat zamanına kadar uzanan tarihteki en eski hastalıklardan biridir  (M.Ö.460-370)(1) Nelaton, 1844 yılında osteomiyelit ismini bizlerle buluşturmadan önce ‘’medullada apse’’,’’nekroz’’,’’kemik iliğinin bir çıbanı ‘’ olarak tanımlanmakta idi. Penisilinin 1940 yılında dünya tıp tarihine girişiyle birlikte daha önceden sadece cerrahi tedavi yöntemleri kullanılan osteomiyelitte yeni bir çığır açılmış ve osteomiyelit kaynaklı sepsise bağlı yüksek mortalite oranları da düşüşe geçmiştir.

Osteomiyelitler hematojen yayılımla, komşuluk yoluyla ve vasküler yetmezlik ve diyabet gibi sistemik hastalıklar desteğinde oluşabilecekleri gibi posttravmatik olarak da meydana gelebilmektedirler. Hematojen osteomiyelitler çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülmektedir ve çocuklarda uzun kemikler daha çok etkilenirken, bu süreç erişkinlerde vertebra olarak karşımıza çıkmaktadır (2). Komşuluk yoluyla oluşan osteomiyelitler daha genç bireylerde travma ve cerrahi sonrası meydana gelme eğilimindeyken, daha yaşlı erişkinlerde dekübit ülserler ve enfekte total eklem artroplastilerine sekonder olarak oluşma eğilimindedirler (3). Vasküler yetmezlik nedeniyle oluşan osteomiyelitler ise beklendiği üzere sıklıkla diyabetik hastalarda görülür.

Gelelim asıl konumuza. Posttravmatik osteomiyelitler, genellikle kontamine bir açık kırık veya kapalı kırıkların cerrahi tedavisi sonucu oluşan osteomiyelitlerdir. Posttravmatik osteomiyelitler açık kırıkların yüzde 25’ ine kadar görülebilmektedir ve bu risk aşağıdaki etkenlere bağlıdır: (4-9)

• Fraktürün ciddiyeti
• Yumuşak doku yaralanmasının ciddiyeti
• Bakteriyel kontaminasyonun derecesi
• Altta yatan vasküler yetmezlik mevcudiyeti (periferik vasküler hastalık veya diyabet )
• Cerrahi debridmanın yeterliliği

Mikroorganizmalar travma sırasında doğrudan kemiğe ulaşabileceği gibi üstteki yumuşak doku hasarından komşuluk yoluyla da yayılabilir. Pıhtılaşmış kan ve nekrotik kemik gibi devitalize dokuların mevcudiyetinde ise daha kolay çoğalırlar. Posttravmatik osteomiyelit patojenleri cilt florasını, topraktaki organizmaları veya hastanede cerrahi müdahale sırası, sonrası veya öncesinde edinilen nazokomiyal patojenleri içerir. Staphylococcus aureus, koagülaz negatif stafilokoklar ve aerobik gram negatif basiller en sık görülen mikroorganizmalar olsalar da; enterokoklar, anaeroblar, mantarlar ve mikobakteriler da etken olarak karşımıza çıkmaktadırlar (1,6,10-15). Benzer mikrobiyoloji çocuklarda da görülmektedir (16-17).

Bunların yanında tibial fraktürü olan savaş yaralılarındaki yara enfeksiyonları ile Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa’nın aralarında bulunduğu ilaç dirençli aerobik gram negatif organizmalar ilişkilendirilmiştir (18).

Osteomiyelit geliştiği zaman ilk debridmanda alınan kültürler her zaman sorumlu patojeni yansıtmazlar ve aralarındaki korelasyon yaklaşık %25’tir (19-20).Bu durumun sebebi ise yaralanma anında yarada kolonize olan mikroorganizmaların kemik dokusunda o anda enfeksiyon yapamazken, ilk yaralanmada mevcut olmayan patojenlerin daha sonradan kolonize olarak yarayı enfekte edebilmeleridir.

Posttravmatik osteomiyelitin temel işaretleri; kırık bölgesinde birleşmenin olmaması ve yara kapatılması sonrası zayıf yara iyileşmesidir. Diğer semptomlar ateş, lokal yara drenajı, eritem, ısı artışı, şişlik ve ağrıdan oluşur.

Sınırlı kan desteği ve kendisini çevreleyen kas dokusunun azlığı nedeniyle tibia postravmatik osteomiyelitten en sık etkilenen kemiktir (10,21,22)

Açık Kırık Sınıflandırması

Açık kırıklar Gustillo-Anderson sistemine göre değerlendirilirler; bu değerlendirme intraoperatif yapılabileceği gibi, ilk muayene sırasında da bu sisteme göre değerlendirilebilir. Açık kırık derecesinde artış; artan enfeksiyon riski ve amputasyon oranı ile ilişkilidir (27,28). Bu skorlama sisteminin bir dezavantajı  gözlemciler arasındaki düşük uyum oranıdır (%60).

GUSTILLO – ANDERSON SİSTEMİ

TİP 1: Yara < 1 cm; minimal kontaminasyon,ezilme veya yumuşak doku hasarı

TİP 2: Yara >1 cm ; orta derecede yumuşak doku hasarı; minimal periostal soyulma

TİP 3A: Ciddi doku hasarı ve bol miktarda kontaminasyon; yara cilt dokusuyla kapanabiliyor

TİP 3B: Ciddi doku hasarı ve bol miktarda kontaminasyon; yara cilt dokusuyla kapanamıyor

TİP 3C: Onarım gerektiren arter yaralanmalı açık fraktür

Açık Kırıklara Yaklaşım

İlk müdahale irrigasyon ve debridmandan oluşmaktadır. Yeterli miktarda yapılan irrigasyon, yara yerindeki yabancı cisimleri de temizleyerek enfeksiyon gelişimini engelleyen en önemli parametredir. Kemik biyopsileri veya nekrotik dokunun yüzeyel debridmanı sırasında edinilen sıvı koleksiyonlarının rutin kültürlerinin alınmasına gerek yoktur. Şüpheli enfeksiyon için tekrar kültür alındığında aerobik ve anaerobik kültür alınmalıdır. Antibiyotik ve tetanoz immunizasyonu mutlaka yapılmalıdır (23).

Açık yaralanma sonrası 6 saat içinde parenteral antibiyotiklerin uygulanması yumuşak doku enfeksiyonu veya osteomiyelit riskini azaltmak için gereklidir (21,23-25).

Antibiyotik tedavisi yara debridmanı sırasında da yapılmalıdır. Antibiyotik tedavisinin süresi fraktürün sınıflandırılma derecesine bağlıdır. Kapalı kırıklar için tek doz antibiyotik cerrahi onarım sırasında yeterlidir. En son 2004 yılında yapılan bir Cochrane derlemesine göre, açık kırıklarda antibiyotik uygulaması yara yeri enfeksiyonu gelişimini yarı yarıya azaltmaktadır (risk oranı %43). Bu derlemeyle ilgili tartışmaya aşağıdaki editoryal nottan ulaşabilirsiniz.

Peki  tedavi için antibiyotik önerileri nelerdir?

Medscape:

• Tip 1 yaralanmalar için SEFAZOLİN veya eş değeri gram pozitiflere karşı etkin bir antibiyoterapi başlanmalı
• Tip 2 veya 3 yaralanmalı hastalar için aminoglikozitler gibi gram negatif kapsamlı bir antibiyoterapi mevcut tedaviye eklenmeli
• Anaerobik enfeksiyon riski taşıyan yaralar için penisilin veya klindamisin eklenebilir.

Up To Date:

• İlk ampirik parenteral antibiyotik tedavisi gram pozitif ve gram negatif organizmalara karşı olmalıdır. Bu spektrumu kapsaması açısından SEFUROKSİM uygundur .
• MRSA şüphesinde MRSA’ya etkin VANKOMİSİN gibi antibiyotikler tedaviye eklenmelidir.
• Sefalosporinlerin kullanılamadığı durumlarda florokinolonlar gram negatif aktivitesi ile alternatif bir profilaktik ajan sınıfıdır. Kemik dokusuna yüksek penetrasyon gösterirler(Sefuroksim 0,04-0,55,levofloksasin 0,36-1-ortalama kemik/serum konsantrasyon oranları)

En son 2011 yılında güncellenen East Practice Management Group’un sistematik derlemesinin sonuçlarına göre tip 1 ve tip 2 yaralanmalarda sadece gram pozitiflere etkili bir antibiyotik uygulanması (örn. sefazolin), tip 3 yaralanmalarda ise buna bir aminoglikozid eklenmesi gerektiğinden bahsetmektedir (ör. gentamisin). Tip 2 fraktürlerde de aminoglikozid kullanılmasıyla ilgili daha düşük kanıt düzeyinden öneri de bulunmaktadır. Buna göre literatürde birçok farklı tedavi önerileri bulunsa da genel görüş aşağıdaki şekilde karşımıza çıkmakta:

• Tip 1 :Birinci kuşak sefalosporin (sefazolin)
• Tip 2 ve 3 : Birinci kuşak sefalosporin + aminoglikozit
• Yaranın özelliği göz önüne alınarak olası mikroorganizmalara yönelik tedavi eklenebilir (toprak ile kontamine yara için penisilin/metranidazol gibi)

Tedavi süresi ne kadar olmalı ?

Kesin bir görüş yok.

Gustillo – Anderson tip 1 açık kırıklar için 24-48, tip 2 ve 3 açık kırıklar içinse 48-72 saat profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir. Profilaktik antibiyotiklerin uzamış kullanımı enfeksiyon riskini azaltmadığı gibi dirençli organizmaların oluşumuna da neden olabilmektedir (23,29).

AKLIMIZDA KALMASI GEREKENLER

• Açık kırıklarda ilk 3 saatte uygulanan antibiyoterapi enfeksiyon riskini oldukça azaltmaktadır (7).
• Posttravmatik osteomiyelitler açık kırıkların yüzde 25’ine kadar görülebilmektedir.
• Sınırlı kan desteği ve kendisini çevreleyen kas dokusunun azlığı nedeniyle tibia postravmatik osteomiyelitten en sık etkilenen kemiktir (10,21,22).
• Gustillo-Anderson sınıflaması hastanın ilk muayenesinde de değerlendirilebilecek bir sınıflamadır ve açık kırık derecesinde artış, artan enfeksiyon riski ve amputasyon oranı ile ilişkilidir (27,28).
• Kemik biyopsileri veya nekrotik dokunun yüzeyel debridmanı sırasında edinilen sıvı koleksiyonlarının rutin kültürlerinin alınmasına gerek yoktur. Osteomiyelit geliştiği zaman ilk debridmanda alınan kültürler her zaman sorumlu patojeni yansıtmazlar ve aralarındaki korelasyon yaklaşık %25’tir (19-20).
• Tedavi protokolü aşağıdaki gibi olabilir:
  • Tip 1 :Birinci kuşak sefalosporin (sefazolin )
  • Tip 2 ve 3 : Birinci kuşak sefalosporin + aminoglikozit(tobramisin,gentamisin)
  • Yaranın özelliği göz önüne alınarak olası mikroorganizmalara yönelik tedavi eklenebilir (toprak ile kontamine yara için penisilin/metranidazol gibi)

Bir sonraki yazımızda tekrar görüşmek umuduyla…

Editör Notu:

Açık kırıkların yönetimiyle ilgili daha yüksek kanıt düzeyine sahip yazılara sahip olmamız gerektiği açık. Antibiyoterapinin plaseboya üstünlüğünü çalışan Cochrane derlemesindeki verilerle; antibiyoterapiyle absolut risk azalması ne kadar peki diye hesapladığımızda bu oranın %6.3 olduğunu görüyoruz, bunu NNT değeri olarak ifade edersek bu sayı da 16. Yani açık kırıklarda antibiyoterapiden her 16 hastadan biri fayda görüyor. Bu NNT değerinden alınması gereken mesaj şu; proflaktik antibiyoterapiyi hiç şüphesiz bu hastalara uygulayalım, ama muhtemelen bu hastalarda infeksiyon gelişimini belirleyen daha güçlü parametreler de var. Uygun yara yeri temizliği yapılmamış, debridman uygulanmamış kirli bir yaraya hangi antibiyotiği uygularsanız uygulayın sonuç yüz güldürücü olmayabilir.

Antibiyotik seçimiyle ilgili kanıtlar oldukça az, bunun nedeni de ortopedi literatüründe bunu spesifik kemik kırıkları için ayrı ayrı çalışılmış olması. Gustillo-Anderson tip 1 kırıklara “üçlü” antibiyotik uygulamanın anlamsız olduğu çok açık. Benzer şekilde tip 2 kırıklarda da antibiyotik seçiminin hasta bazında özelleştirilmesi gerekiyor, her hastaya aminoglikozid eklemek uygun olmayabilir. Mantıklı olan; kırığın tipinin, oluşum mekanizmasının, kirlilik derecesinin ve hastanın altta yatan hastalıklarının göz önüne alınarak tedavinin hasta bazında özelleştirilmesi.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynaklar

1. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364:369.
2. David R, Barron BJ, Madewell JE. Osteomyelitis, acute and chronic. Radiol Clin North Am 1987; 25:1171.
3. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects. N Engl J Med 1970; 282:198.
4. Merritt K. Factors increasing the risk of infection in patients with open fractures. J Trauma 1988; 28:823.
5. DeLong WG Jr, Born CT, Wei SY, et al. Aggressive treatment of 119 open fracture wounds. J Trauma 1999; 46:1049.
6. Gross T, Kaim AH, Regazzoni P, Widmer AF. Current concepts in posttraumatic osteomyelitis: a diagnostic challenge with new imaging options. J Trauma 2002; 52:1210.
7. Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res 1989; :36.
8. Tsukayama DT. Pathophysiology of posttraumatic osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 1999; :22.
9. Lavery LA, Walker SC, Harkless LB, Felder-Johnson K. Infected puncture wounds in diabetic and nondiabetic adults. Diabetes Care 1995; 18:1588.
10. Khatod M, Botte MJ, Hoyt DB, et al. Outcomes in open tibia fractures: relationship between delay in treatment and infection. J Trauma 2003; 55:949.
11. Mader JT, Ortiz M, Calhoun JH. Update on the diagnosis and management of osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg 1996; 13:701.
12. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices. Injury 2006; 37 Suppl 2:S59.
13. Haas DW, McAndrew MP. Bacterial osteomyelitis in adults: evolving considerations in diagnosis and treatment. Am J Med 1996; 101:550.
14. Karam GH, Ackley AM, Dismukes WE. Posttraumatic Aeromonas hydrophila osteomyelitis. Arch Intern Med 1983; 143:2073.
15. Lavery LA, Harkless LB, Felder-Johnson K, Mundine S. Bacterial pathogens in infected puncture wounds in adults with diabetes. J Foot Ankle Surg 1994; 33:91.
16. Laughlin TJ, Armstrong DG, Caporusso J, Lavery LA. Soft tissue and bone infections from puncture wounds in children. West J Med 1997; 166:126.
17. Harkness B, Andresen D, Kesson A, Isaacs D. Infections following lawnmower and farm machinery-related injuries in children. J Paediatr Child Health 2009; 45:525.
18. Johnson EN, Burns TC, Hayda RA, et al. Infectious complications of open type III tibial fractures among combat casualties. Clin Infect Dis 2007; 45:409.
19. Kindsfater K, Jonassen EA. Osteomyelitis in grade II and III open tibia fractures with late debridement. J Orthop Trauma 1995; 9:121.
20. Lee J. Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin Orthop Relat Res 1997; :71.
21. Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Considerations in reducing the infection rate in open tibial fractures. Clin Orthop Relat Res 1983; :36.
22. Mader JT, Cripps MW, Calhoun JH. Adult posttraumatic osteomyelitis of the tibia. Clin Orthop Relat Res 1999; :14.
23. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) working group. Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in open fractures, 2011 update
24. Seligson D, Henry SL. Treatment of compound fractures. Am J Surg 1991; 161:693.
25. Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al. Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma 2000; 14:529.
26. Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD003764.
27. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 1984; 24:742.
28. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976; 58:453.
29. Dellinger EP, Caplan ES, Weaver LD, et al. Duration of preventive antibiotic administration for open extremity fractures. Arch Surg 1988; 123:333.