Acil Servis Penceresinden Kalça Kırıkları

Merhaba, bu yazımızda acil serviste sık karşılaşılan önemli bir travma nedeni olan kalça kırıklarını, kliniğimizde gerçekleştirdiğimiz çalışma bulguları eşliğinde değerlendirerek; epidemiyolojik özellikleri, risk faktörleri, tedavi yaklaşımları ve mortalite üzerindeki etkilerini kapsamlı bir şekilde ele alacağız.  

Kalça Kırıklarının Epidemiyolojisi ve Demografik Özellikleri

Kalça kırıkları, özellikle seksenli yaşlardaki ileri yaşlı bireyleri etkileyen, küresel ölçekte önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir.  Tüm dünyada yaşam süresinin uzamasıyla birlikte, önümüzdeki yıllarda kalça kırıklarının insidansında belirgin bir artış yaşanacağı öngörülmektedir. Kalça kırığı geçirme olasılığı yaş ilerledikçe artmakta; 50 yaşından sonra her on yılda bir bu risk neredeyse iki katına çıkmaktadır. ^​1​

Hem yaşlanan nüfusun etkisi hem de hastalığın insidansındaki artış, bu durumun artık yalnızca klinik bir sorun olmaktan çıkıp yaygın hatta epidemik boyutlara ulaşmasına neden olmuştur.  

Böylece, kalça kırıkları günümüzde hem sağlık sistemleri üzerinde ciddi ekonomik yük oluşturan hem de hastalar ve aileleri açısından fiziksel, psikolojik ve sosyal açıdan ağır sonuçlar doğuran bir halk sağlığı krizi hâline gelmiştir.^​1,2​ 

Kalça kırıklarının gelişiminde farklı epidemiyolojik etkenler rol oynamaktadır. Bunlar arasında cinsiyet, en dikkat çekici risk faktörlerinden biridir. Kadınlarda yaşam boyu kalça kırığına yakalanma riski erkeklere göre belirgin derecede yüksektir; yaklaşık 80 yaşına kadar yaşayan kadınların üçte birinde kalça kırığı geliştiği bildirilmektedir. Erkeklerde ise risk özellikle 70 yaşından sonra hızla artmakta ve 80 yaş üstü erkeklerde bu oran yaklaşık %17’ye ulaşmaktadır. Kadınlarda kırık sıklığının erkeklere kıyasla 2–3 kat daha fazla olmasının temel nedeni, postmenopozal dönemde osteoporoz görülme oranının daha yüksek olmasıdır. ^​3​

Kalça eklemini oluşturan femur başı, boynu ve intertrokanterik bölge, yoğun trabeküler (süngerimsi) kemik içerir. Trabeküler kemik, kortikal kemiğe göre çok daha metabolik olarak aktiftir ve osteoporozda ilk etkilenen doku tipidir. Bu nedenle osteoporotik süreç ilerledikçe, trabeküler yapıdaki kayıplar, özellikle kalça bölgesinde mekanik dayanımın ciddi şekilde azalmasına yol açar. ^​4​

 Bununla birlikte, erkeklerde görülen kalça kırıkları daha nadir olmakla birlikte prognozları daha kötüdür; mortalite oranları kadınlara kıyasla anlamlı derecede yüksektir. ^​5​

Kalça kırıklarının etiyolojisi tek bir nedene indirgenemez; yaşlı bireylerde kırık gelişimi, yalnızca kemik mineral yoğunluğundaki azalma ile açıklanamayacak kadar multifaktöriyel bir süreçtir. Bu durum, yaşa bağlı olarak fizyolojik rezervlerin azalması ve sistemik dayanıklılığın bozulması sonucu ortaya çıkan kırılganlık sendromu ile yakından ilişkilidir. Kırılganlık, bireyin stresör olaylara karşı artmış duyarlılığıyla karakterizedir ve iskelet sistemi üzerindeki etkisi, özellikle osteoporoz ile birleştiğinde, düşme sonrası kırık riskini belirgin biçimde artırır. Ayrıca sarkopeni, yaşa bağlı kronik inflamasyon, nöromüsküler zayıflık, D vitamini eksikliği ve osteoporoz gibi faktörler de bu süreçte rol oynayarak yaşlı bireylerde düşme sonrası genç erişkinlere kıyasla daha kolay kalça kırığı gelişmesine neden olmaktadır. ^{​5​ ​6,7​}

Kalça kırıklarında mortalite oranları literatürde genellikle yüksek bildirilmiştir ve kırığın tipi, hastanın yaşı ile komorbidite yükü bu oranları belirgin biçimde etkilemektedir.

Femur boyun kırıkları, özellikle intrakapsüler olmaları ve femur başı kanlanmasını bozma eğilimleri nedeniyle daha yüksek mortalite ile ilişkilidir; yapılan çalışmalarda 30 günlük mortalite %6–10, bir yıllık mortalite ise %20–36 arasında bildirilmiştir.

Intertrokanterik kırıklar, ekstrakapsüler karakterleri ve daha iyi kanlanmaları nedeniyle femur boyun kırıklarına kıyasla biraz daha düşük mortaliteye sahiptir; literatürde 1 yıllık mortalite oranları genellikle %15–30 aralığındadır.

Subtrokanterik kırıklar ise hem yüksek enerjili travmalarla ilişkili olmaları hem de güçlü kas çekiş kuvvetlerinin deformiteye yol açması nedeniyle teknik olarak zor kırıklardır; bu nedenle mortalite oranları intertrokanterik kırıklara benzer veya biraz daha yüksek olup 1 yıllık mortalitenin %20–34 arasında değiştiği bildirilmektedir.

Genel olarak tüm kalça kırığı tiplerinde mortalite, yaşlı ve komorbiditesi fazla olan hasta gruplarında belirgin şekilde artmakta; özellikle cerrahi tedavi uygulanmayan veya genel durumu zayıf hastalarda sağkalım önemli ölçüde düşmektedir.^​5,8,9​

Bu hastalarda mortalitenin temel nedenleri arasında ileri yaşın getirdiği fizyolojik rezerv azalması, çoklu komorbiditeler (kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, KOAH, böbrek yetmezliği), ameliyat sonrası komplikasyonlar (pnomoni, pulmoner emboli, sepsis, yara enfeksiyonu) ve immobilizasyona bağlı sorunlar yer alır.

Yaşlı bir bireyde kalça kırığı gelişmesi, genellikle uzun süreli hareketsizliğe yol açtığı için derin ven trombozu, bası yaraları, üriner enfeksiyonlar ve kas kitlesinde hızlı kayıp (sarkopeni) gibi komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olur; bu süreç klinik gidişatı daha da ağırlaştırır. Ayrıca femur boyun kırıkları gibi bazı kırık tiplerinde travmanın kendisi, ağrı ve kan kaybı, hemodinamik dengesizliğe yol açarak erken dönem mortaliteyi artırabilir.

Cerrahi tedavi uygulanmayan, ileri derecede kırılgan ve eşlik eden hastalığı fazla olan bireylerde ise bu risk çok daha yüksektir. Sonuç olarak, kalça kırığı sadece bir kemik yaralanması değil, özellikle yaşlı bireylerde multisistem etkilenim yaratan ciddi bir geriatrik sendrom olarak ele alınmalı ve mortaliteyi azaltmak için multidisipliner, hızlı ve bütüncül bir yaklaşım gerektirmektedir.

Kalça Ekleminin Anatomisi

Kalça eklemi, femur ile pelvis arasında yer alan ve yapısal olarak bir “küreyuvalı” (ball-and-socket) sinovyal eklemdir. Bu eklemde, femurun küresel biçimli başı, pelvisin asetabulum adı verilen çukur yapısı ile eklemleşerek çok yönlü hareket kabiliyeti sağlar. Femurun proksimal ucunu; baş (caput femoris), onu gövdeye bağlayan boyun (collum femoris), lateralde yer alan büyük trokanter (trochanter major) ve posteromedialde bulunan küçük trokanter (trochanter minor) anatomik yapıları oluşturur ^​10​. 

Femur boynu ile femur şaftının uzun ekseni arasındaki açıya boyun cisim açısı ya da kollodiafizer açı adı verilir. Bu açı, yetişkinlerde çoğunlukşa 120°- 140° arasındadır. Bazı çalışmalar ile yaş arttıkça kollodiafizer açının azaldığı gösterilmiştir. ^​10​ Özellikle ortopedik cerrahi planlamasında ve kalça kırığı sonrası değerlendirmelerde bu açı klinik karar verme sürecinde belirleyicidir. ^​11​

Femur üst kısmının arteryal dolaşımı, özellikle femur başı ve boynunun vaskülarizasyonu açısından kritik öneme sahiptir. Kalça ekleminin sağlıklı bir şekilde fonksiyon görebilmesi, bu bölgeye ulaşan damarların bütünlüğüne bağlıdır. Femurun proksimal kısmı, temel olarak a. femoralis’ten köken alan damarlar aracılığıyla beslenir. Arteria femoralis, ligamentum inguinale’nin altından geçerek uyluk üçgenine ulaştığında, kısa bir seyir sonrası derin dalı olan arteria profunda femoris’i verir. Bu arter, femurun başlıca vasküler kaynağını oluşturur. ^​12​

Arteria profunda femorisin iki önemli dalı, arteria circumflexa femoris medialis ve arteria circumflexa femoris lateralis, femur başı ve boynunun kanlanmasında temel rol oynar. Bunlar içinde arteria circumflexa femoris medialis, femur başının ana kan kaynağıdır. Bu arter, femur boynunun arka kısmına ulaşarak burada retinacüler arterler (özellikle süperior ve posterior gruplar) aracılığıyla başın subkondral bölgelerine kadar ilerleyen dallar gönderir ^​10​. Bu yapıların intrakapsüler olması, özellikle femur boynu kırıklarında kolayca zedelenmelerine neden olur. Bu nedenle bu tür kırıklarda femur başı avasküler nekrozu gelişme riski oldukça yüksektir. ^​10​

Kalça Kırıklarının Anatomik Sınıflandırılması

Kalça kırıkları, femurun proksimal bölgesinde (femur başı, boynu ve trokanterik alan) meydana gelir ve eklem kapsülüyle ilişkisine, kırığın morfolojisine ve biyomekanik özelliklerine göre sınıflandırılır. 

Femur Boyun Kırıklarında Garden Sınıflaması  

Garden sınıflaması; anteroposterior grafiler esas alınarak kırıkları deplase olmayan (Garden tip 1 ve 2) ve deplase (Garden tip 3 ve 4) olarak iki ana gruba ayırmaktadır. ^​13​ Garden sınıflaması, femur boyun kırıklarının yer değiştirme derecesine göre değerlendirilmesidir. 

İntertrokanterik Kırıkların Sınıflandırması AO/OTA Sınıflaması – İntertrokanterik Kırıklar için (Proksimal Femur 31-A Grubu) 

AO Foundation (Kemik Fiksasyonu Üzerine Çalışma Grubu)  tarafından geliştirilen bu sistem, kalça kırıklarının uluslararası standardı haline gelmiştir. Günümüzde hem ortopedik travma rehberlerinde hem de akademik yayınlarda en sık kullanılan sınıflamadır. 
Bu sınıflama, kırığın anatomik konumu, morfolojik yapısı ve stabilite derecesine göre değerlendirme yapar. 

AO sisteminde proksimal femur kırıkları “31” koduyla gösterilir:  

Yani 31-A: femurun trokanterik bölgesini ilgilendiren kırıkları temsil eder. 

Subtrokanterik Kırıklarda Seinsheimer Sınıflaması  

Kırığın parçalanma derecesine ve morfolojisine göre yapılan sınıflamadır. 
Günümüzde klinik pratikte ve literatürde en sık kullanılan sınıflamadır, çünkü hem stabiliteyi hem de cerrahi zorluk derecesini yansıtır. 

Çalışmaya Ait Bulgular ^​14​

Bizim çalışmamız; acil servisimize başvuran kalça kırığı tanısı alan hastaların bir yıllık süre boyunca ileriye dönük olarak izlenmesiyle yürütülen prospektif, tek merkezli, gözlemsel bir kohort çalışmasıydı ve kalça kırığı tanısı alan 113 hasta incelendi.

Hastaların ortalama yaşı 67,9 ± 19,9 olup, %55,8’i kadındı. En sık eşlik eden komorbiditeler hipertansiyon (%58,4) ve diabetes mellitus (%29,2) olarak saptandı. Hastaların büyük çoğunluğu (%77.9) düz zeminde düşmeye bağlı olarak acil servise başvurmuş ve başvuruların %54’ü gece saatleri olan 23:00 ile 07:00 arasında gerçekleşmiştir. 

Kırık tipi olarak 62 hastada (%54,9) trokanterik, 51 hastada (%45,1) femur boyun kırığı tespit edildi. 

Toplam 94 hasta (%83,2) cerrahi tedavi alırken, 19 hasta (%16,8) konservatif olarak izlendi. Cerrahi uygulanan hastaların ortalama yaşı 65,8 yıl, cerrahi uygulanmayanların ise 78,3 yıl idi. 

Bu sonuç, cerrahiye uygunluk kararında yaşın belirleyici bir faktör olduğunu göstermektedir. İleri yaşlı hastalarda; Fizyolojik rezervlerin azalması, çoklu komorbiditelerin (kardiyovasküler, solunumsal, nörolojik hastalıklar vb.) varlığı, anestezi ve cerrahiye toleransın düşük olması ve postoperatif komplikasyon riskinin artması, gibi nedenlerle cerrahi girişim çoğu zaman riskli kabul edilmektedir. Bu nedenle 75 yaş üzeri, ileri derecede kırılgan (frail) veya terminal dönem eşlik eden hastalığı bulunan bireylerde konservatif (cerrahi dışı) tedavi daha sık tercih edilmektedir. Öte yandan, nispeten daha genç ve genel durumu iyi olan hastalar cerrahiye uygun kabul edilmekte ve bu grup, postoperatif dönemde daha düşük mortalite ve komplikasyon oranları göstermektedir. 

Cerrahi grubunda 1 aylık mortalite %8,5, 1 yıllık mortalite %16 iken; cerrahi dışı grupta bu oranlar sırasıyla %36,8 ve %52,6 olarak bulundu.

Kırık tipine göre değerlendirildiğinde, trokanterik kırıklarda 1 yıllık mortalite %27,4, femur boyun kırıklarında %15,7 olup, bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. 

Sonuç

Elde edilen sonuçlar, cerrahi tedavinin kalça kırığı hastalarında hem kısa hem de uzun dönemde mortaliteyi anlamlı biçimde azalttığını ortaya koymaktadır. Bununla birlikte, ileri yaş, çoklu komorbiditeler ve frail (kırılgan) hastalarda cerrahi kararının multidisipliner bir yaklaşımla dikkatle değerlendirilmesi gerekmektedir. Çalışmamızda mortalite oranlarının özellikle cerrahi uygulanmayan, ileri yaşlı ve komorbiditesi fazla olan bireylerde belirgin şekilde arttığı görülmüştür. 

Hastaların önemli bir kısmının gece saatlerinde düşme sonucu başvurduğu (%54) dikkate alındığında, bu durumun sadece medikal değil, çevresel ve davranışsal faktörlerle de ilişkili olduğu anlaşılmaktadır. Bu bulgu, yaşlı bireylerde kalça kırıklarını önlemeye yönelik stratejilerde gece aydınlatmasının artırılması, ev içi düzenlemelerin yapılması, kaymaz zemin kullanımı ve uygun ilaç yönetimi gibi önlemlerin de tedavi kadar önem taşıdığını göstermektedir. 

Sonuç olarak, zamanında ve uygun şekilde planlanan cerrahi girişim, kalça kırığı hastalarında yaşam süresini uzatan ve fonksiyonel iyileşmeyi destekleyen en önemli faktörlerden biridir. Bunun yanı sıra, osteoporozun etkin tedavisi, düşme önleme programlarının yaygınlaştırılması, rehabilitasyon ve toplum temelli farkındalık çalışmaları, bu hastalığın hem insidansını hem de mortalite oranlarını azaltmada büyük önem taşımaktadır. 

Bu nedenle kalça kırıkları, yalnızca ortopedik bir problem değil, geriatrik bakım, acil tıp, anestezi ve rehabilitasyon ekiplerinin ortak yönetimini gerektiren çok boyutlu bir halk sağlığı sorunu olarak ele alınmalıdır. 

Kaynakça