Chugh ve arkadaşlarının 2010 yıında yaptıkları çalışmaya göre dünyada 33,5 milyon Atriyal Fibrlasyon hastası mevcut iken her geçen yıl bu sayıya 5 milyon yeni vaka daha katılmaktadır.

Bu yazıda giderek artan sayıda karşılaşacağımızı varsaydığım bu vakalara yaklaşımdan bahsedilecektir.

Acilcinette AF yönetimine ait diğer yazıları da değerlendirmenizi/hatırlamanızı öneririm. Bu yazılar;

1. Mattu EKG Vakası: Her AF AF Değildir – Can Özen / 28 Ağustos 2013

2. Atriyal Fibrilasyon – Melis Efeoğlu / 8 Aralık 2013

3. Atriyal Flutter – Melis Efeoğlu / 8 Aralık 2013 

4. 2014 Atriyal Fibrilasyon Kılavuzu AHA/ACC/HRS – Gökhan Aksel / 6 Haziran 2014  

Atrial fibrilasyonun pek çok alt türü/tanımı mevcuttur. Bunlar, bir anlamda, AF’nin süresi ya da etyolojisine göre isimlendirilmekte olup, en sık görüleni Nonvalvüler AF’dir.

Atriyal fibrilasyon yönetiminde genel yaklaşım için şüphe etmek gerekir. Bu şüphenin gerçeğe dönüşmesi, yani tanının konması için sınıf I – KD C öneri olarak karşımıza çıkan gereksinim EKG’ dir. Bu şekilde tanı konulan AF’ ye, yaklaşımda 3 temel amaç gözetilmelidir;

• İnme riskini azaltmak
• Normal kalp ritmini oluşturmak
• Kalp hızını yavaşlatmak

Bunların yanında, klinisyenin bu amaçları yerine getirirken, hastanın stabil olup olmadığını gözetmesi; Ritm kontrolü ya da hız kontrolünden hangisini uygulayacağına karar vermesi gerekmektedir.

Ritm ya da hız kontrolü seçeneklerinden hangisinin seçileceğini belirlemek amacıyla öykünün doğru ve tam alınmasında fayda olacaktır. Bu amaçla alınan anamnezde,

• Persistent AF
• Az semptomatik
• ≥ 65 yaş
• Hipertansiyon
• (-) Kalp yetmezliği öyküsü
• Antiaritmik ilaç başarısızlığı öyküsü varsa HIZ KONTROLÜ

• Paroksismal / yeni tanı AF
• Semptomatik
• < 65 yaş
• Hipertansiyon yokluğu
• AF ile alevlenen Kalp yetmezliği
• Antiaritmik ilaç başarısızlığı öyküsü olmaması, varsa RİTM KONTROLÜ  düşünülmelidir.

Hız kontrolü düşünülen vakalar için gerek NİCE, gerekse de AHA kılavuzlarında beta ve kalsiyum kanal blokörleri öne çıkarılmış olup; Paroksismal, Persistan veya permenant AF hastalarında,  beta ya da kalsiyum kanal blokörlerinin kullanılması Sınıf I, KD B olarak belirtilmektedir.

Bununla beraber, NICE (2014) kılavuzunda, AF li hastalara için GENEL  yaklaşımda, çok az ya da hiç fiziksel egzersizi olmayan non-paroksismal AF’li hastada digoksin monoterapisinin düşünülebileceği; Monoterapi ile semptomlar kontrol edilemezse, Beta blokör, Diltiazem, Digoksin ile kombine terapi düşünülmesi önerilmektedir. Uzun dönem hız kontrolü için ise, amiodaron kullanımı önerilmemektedir.

Hız kontrolü sağlandığı halde semptomları devam edenlere ya da hız kontrol stratejisi başarıya ulaşmamışsa Farmakolojik ve/veya elektriksel metodla ritm kontrolü düşün.

> 48 saat Atriyal Fibrilasyon

Bu hastalarda, farmakolojik olana göre elektriksel kardiyoversiyon tercih edilmesi önerilir.

48 saatten daha fazla süredir AF’ si olan hastalarda elektif kardiyoversiyon endikedir;

Bu durumda, Transözefageal ekokardiyografi (TOE) kılavuzluğundaki kardiyoversiyon ile konvansiyonel olanı EŞİT ETKİNLİKTE düşünülmelidir.

TOE&Kardiyoversiyon: tecrübeli personel ve uygun şartlar varlığında düşünülmelidir.

NİCE 2014 kılavuzu, Elektriksel kardiyoversiyon ile yerine getirilen sinüs ritmi için “Uygulamadan 4 hafta önce başlayıp 12 ay sonrasına kadar devam ettirilmek üzere risk ve yararı gözetilerek amiodaron tedavisi düşünülebilir” derken; AHA 2014 AF kılavuzu “Potansiyel toksitesi sebebiyle amiodaronu sadece diğer ilaçlarla başarı sağlanamazsa ya da diğer ilaçlar kontrendike ise tercih edin (Sınıf 1, KD C)” şeklinde önerme yapmaktadır.

Yine,  NİCE 2014 kılavuzuna göre; Dronadrone, persistan veya paroksismal AF ‘li hastalardaki başarılı kardiyoversiyon sonrasındaki sinus ritmi korunmasında diğer bir seçenek olarak önerilir. Bunun için, İlk sıra tedavi (b-blokör …) ile kontrol edilemeyen AF de ek olarak aşağıdakilerden en az 1’ inin varlığı aranmalıdır.

• En az 2 farklı sınıf AntiHT ihtiyacı
• DM
• Önceki TİA, inme veya sistemik emboli
• > 50 mm Sol atriyal çap
• > 70 yaş

NYHA Sınıf III ve sınıf IV kalp yetmezlikli hastalarda veya son 4 hafta içerisinde dekompanze KY öyküsü olan hastalarda Dronedarone kullanılmamalıdır. Yine, AF artık permenant AF olduysa ritim kontrolü için Antiaritmik ilaçlara devam edilmemelidir (Sınıf III, KD B, Zararlı) (AHA 2014).

Av Nodal Ablasyon tedavisi, hız kontrolü için farmakolojik seçenekler yeterince denenmeden yapılmamalıdır (Sınıf III, KD C). (AHA 2014)

Atriyal fibrilasyona genel yaklaşım içinde hız ve ritm kontrolünden sonra klinisyenin aklına gelecek ilk sorulardan biri, “Antikoagülasyon ne zaman? ve ne ile?” olmalıdır.

Bu tedavi tercihi yapılırken unutmamız gereken; AF’nin paroksismal, persistan ya da permanent olması değil hastanın tromboembolik risk değerlendirmesidir. Bu amaçla,  klinisyen CHADS2, Cha2ds2-vasC skorlarını kullanması önerilmektedir. Yine, kanama riskinin tayini açısından HAS-BLED skoru da dikkate alınmalıdır.

HAS-BLED skorunu açmak gerekirse;

Buna göre, kanama riskini arttıracağı kabul edilen faktörler;

• Hipertansiyon, (kontrolsüz, sistolik > 160 mmHg)
• Renal hastalık, (kronik dializ, renal transplant, veya cr >2.26 mg/dl)
• Karaciğer hastalığı (Siroz veya Bilirubin > 2x Normal veya AST/ALP/AP > 3x Normal)
• İnme öyküsü
• Major kanama öyküsü ya da kanamaya elverişli
• Labil INR
• > 65 yaş
• Kanama riski yaratan medikasyon öyküsü (NSAİİ, Antiplateletler)
• Alkol (≥ 8 içki/hafta) ya da madde kullanımı dır.

NİCE kılavuzuna göre daha basitçe hazırlanmış olan yukarıdaki hasta yönetimi (Antikoagülasyon Kararı için), AHA kılavuzunda biraz daha fazla ayrıntılandırılmaktadır. Bu algoritma;

Kişisel yorum: Gerek AHA 2014 gerekse NİCE 2014 kılavuzunu incelediğimde, her ikisininde acil yönetimden ziyade AF nin uzun dönemdeki yaklaşımına ağırlık verdiğini düşünmekteyim. Bana kalırsa, Acil hekimlerinin AF nin anlık acil yaklaşımında; gözetecekleri yegane algoritma ya da tedavi basamakları, 2015 ekiminde yayınlanan AHA/ERC kılavuzlarında yer alan önerilerdir. Buna göre;

Vakalarla Atriyal Fibrilasyon Yönetimi

Vaka 1

AF+ Akut Koroner Sendrom (AKS) KY olmayan, hemodinamisi iyi olan ve bronkospazmı olmayan AKS hastalarında ventrikül hızını yavaşlatmak için IV beta blokör kullanılması önerilmektedir (Sınıf I, KD C). AF+AKS olan ve CHA2DS2-VASc skoru ≥2 olan hastalarda kontraendike olmadıkça oral antikoagülan başlanmalıdır (Sınıf I, KD C).

 Vakadan bağımsız olarak, bu konudaki diğer önemli öneri; AKS+Af olan ve ciddi sol ventrikül disfonksiyonu ve kalp yetmezliği olan veya hemodinamisi unstabil olan hastalarda amiodaron veya digoksin uygulanması önerilmektedir. (Sınıf IIb, KD C) 

Vaka 2

Hıpertıroıdı & AF Tirotoksikoz + AF varlığında kontraendike değilse hız kontrolü için Beta blokörler önerilir (Sınıf I, KD C). Bu hastalarda beta blokörlerin kullanılamadığı durumlarda hız kontrolü için kalsiyum kanal blokörleri kullanılabilir (Sınıf I, KD C).

Vaka 3

Akcıger Kanseri& AF Akciğer hastalığı bulunan hastalarda yeni oluşan AF nedeniyle hemodinaminin unstabilleştiği düşünülüyorsa acil DC kardiyoversiyon endikasyonu vardır (Sınıf I, KD C).

Vakadan bağımsız olarak, bu konudaki diğer önemli öneri; AF + KOAH durumunda hız kontrolü için kalsiyum kanal blokörleri önerilmektedir (Sınıf I, KD C).

Vaka 4

WPW & AF Hemodinaminin unstabilleştiği saptanan WPW hastalarında acil DC kardiyoversiyon endikasyonu vardır (Sınıf I, KD C). Hemodinamisi stabil olsa idi; hız kontrolü ya da sinüs ritmi sağlamak amacıyla IV procainamid veya ibutilide uygulanabilirdi. WPW+AF hastalarında iv amiodaron, adenozin, digoksin (oral veya IV), kalsiyum kanal blokörleri (oral veya IV) ventrikül hızını daha da artırabileceğinden zararlıdırlar.

Vaka 5

Kalp Yetmezlıgı & AF

• EF’si korunmuş ve dekompanze KY olan hastalarda persistan veya permenant AF hız kontrolü için beta blokörler veya kalsiyum kanal blokörleri önerilmektedir (KD B).
• Preeksitasyon olmayan, konjesyone, hipotansif olan veya düşük EF’li KY olan hastalarda oluşan akut hızlı ventrikül yanıtlı AF varlığında IV beta blokörler dikkatlice verilebilir.
• KY hastasında preeksitasyon yoksa tedavide digoksin veya amiodaron uygulanabilir (KD B).

Kaynaklar:

1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation 2014; 129:837.
2. January, CT et al. 2014 Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022.
3. Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation (CG180) NICE (2014)