Kısa bir not

Son 10 yılda acil tıp pratiği oldukça dinamik gelişmeler kaydetti. Hasta bakımının kalitesini arttırmak, hızlı ve isabetli tanı koymak için yatak başında pratik olarak yapılabilecek tanı ve tedavi yöntemleri acil servis hekimleri tarafından giderek artan bir oranda benimsendi. Bunlardan en belirgin olanı belki de ultrasonun yaşamımıza girmesi oldu. Radyolog meslektaşlarımızdan bazıları “ekmek elden gidiyor mu acaba?” diye telaşlandılar, “Bu işi yapmak yıllarca eğitim gerektirir.” diyerek sahalarını koruma altına almaya çabaladılar ama istenen o ultrasonun endikasyonunu sevmediler veya yapmamak için de bin dereden su getirdiler. Halbuki bizlerin derdi kimsenin titrini veya işini elinden almak değil, en kısa zamanda ve en pratik şekilde karşımızdaki hastanın derdine çare bulmaktı. Asla radyoloji hekiminin bu konudaki uzmanlığı yadsınmadı, yine son söz onlara bırakıldı ancak zaman geçtikçe de görüldü ultrason pratiği sayesinde onlarca sepsis, aks, travma hastasının tedavisi US bulgularına göre dakikalar içinde düzenlendi, hastalar gereksiz mobilizasyondan kurtuldu, US birçok girişim için yol gösterdi. Bu süreçte de acil tıp doktoru ultrason yaptığı için çocuğunu okutamayan veya ev kredisini ödemeyen hiçbir meslektaşımızın hikayesi duyulmadı.

Bilgisayarlı tomografi (BT) yorumlama konusu da aslında buna biraz benzer bir konu. İş resmi raporlama yapmaya gelince çoğu meslektaşımız yalnızca sözel yorum vermeyi seçerken bu konuda onları suçlamak da yersiz. Yasal sorumluluklar ve fazla olan hasta yükü karşısında insanın kendini güvende tutma isteği anlaşılabilir bir durum. Rutin raporlama işi yoğun, yorucu, detaylı yapılması gereken ve uzun süre eğitim gerektiren bir iş. Ancak unutulmamalı ki acil hasta yönetimi kısmı tıpkı tomografi yorumlamak veya ultrason yapmak gibi tecrübe ve eğitim gerektiriyor. Tomografinin en çok bilgi vereceği kişi hastaya gerçekten temas eden, muayenesini yapan hekimden başkası olamaz. Telefonda anlatılan muayene bulgularının anlamını hastaya dokunmadan anlamak çok mümkün değil. Sonuçta tıpkı operasyon yapacak cerrahının tomografiyi kendisinin yorumlaması gibi acil tıp hekimi de acil müdahaleyi yönlendirecek, cerrah ve radyolog ile tartışabilecek ve gerekirse bu iki bölüm arasındaki klinik anlaşmazlıkları çözebilecek kadar tomografi yorumlamayı öğrenmeli.

Görüntüleme acil tıp pratiğinin değişmez bir parçası. Eğitim gören acil tıp doktorlarının acil patolojilere yönelik yaptığı US’lerin radyologların yaptıkları ile kabul edilebilir ölçüde tutarlı olduğu bilinmekte ancak BT yorumu için bu söylenemiyor. BT yorumlamak için kursların yanında daha geleneksel bir eğitim süreci gerekebileceğini söyleyen çalışmalar var(1,2). Bunun yanında ABD’de board sertifikası olan acil tıp doktorlarının travma dışı hastalarda abdominal BT yorumayarak gereksiz hastane yatışlarını azaltıp eve taburculuk oranını arttırdığı bir çalışma da görülüyor(3). Yani abdominal BT’nin  resmi yorumu işini radyologlara bırakmak kaydıyla acil servis pratiğimizde bize tanı için vakit kazandıracak kısmını öğrenmekte bir zarar gözükmüyor.

Batın BT’yi değerlendirmek düzenli ve resmi bir eğitim programı gerektiriyor demiştik. Bu yazı dizisinde hedefimiz hasta yönetiminde hız kazanacak, gereksiz hastane yatışlarını azaltacak ve acil operasyon gerektiren durumları tanıyacak kadar BT yorumu öğrenmek. İlk olarak BT ile ilgili bazı özelliklerden ve normal anatomiden bahsedeceğiz. Daha sonra her organ sistemine ait travmatik ve travma dışı patolojik durumları ele alacağız. Bu süreç okuyucularımızın öneri ve  taleplerine göre  de şekillenebilir.

Bu bakış açısıyla batın tomografisi ile ilgili birkaç konudan bahsedelim:

Kontrast maddeler

BT ile ilgili konuşulması gereken şeylerden biri kontrast madde. Kontrast verilmeyen BT’lerde abdominal yağ doku kontrast madde gibi davranarak bizlere çevrelediği organların gros yapısı hakkında bilgi verir. Bunun yanı sıra kemik doku, kemik doku dansitesine yakın dansitede endojen veya eksojen yabancı cisimler görülebilir. Oral kontrast verilmesi halinde GİS lümeni değerlendirilebilir. IV kontrast verilmesi halinde vasküler yapı, solid organların detaylı parankimal yapıları, inflamatuar süreçler, kolleksiyonlar, hemorajiler değerlendirilebilir.

FOAM dünyasında yaptığım araştırmada abdominal BT ile ilgili tartışmalar daha çok oral veya IV kontrast kullanımı üzerine yapılmış. Literatür destekli birkaç yazıdan çıkan sonuç acil tıptaki çoğu tanı için tek başına IV kontrastın yeterli olduğu.

IV kullanımda iyotlu birleşikler kullanılırken oral kullanımda baryum sülfat veya iyot çözeltileri kullanılabilir. IV yolun 2-6 ml/sn akıma imkan veren en az 1mm’lik 20 G kanülle, tercihen 17-18G ile açılması öneriliyor. Kullanılan ajana bağlı olarak değişmekle birlikte optimal görüntü için kontrast madde dozu 1.2 ml/kg kadar.

Kontrast ajana bağlı yan etkiler nadir olmakla birlikte hemen hepsi ilk 30dk’da, %70’İ ilk 5 dk içinde  gelişiyor. Enjeksiyon sonrası flushingten anaflaksiye kadar reaksiyonlar görülebilir. Bu durumda genel anaflaksi yaklaşımları geçerli. Kontrast madde verilmesi derhal durdurulmalı ve tedavi planlanmalı. Unutulmamalı ki IV H1 veya H2 reseptör blokerlerinin etkisi geç başlamakta. Bu ajanlar semptomların tedavisinden çok ilerlemesini önlüyor. Deniz ürünlerine allerjisi olduğu bilinen veya daha önce hafif kontrast allerjisi geçiren kişilerde oral prednison veya IV hidrokortizon proflaktik olarak verilebilir.

IV verilen kontrastın ekstravaze olması halinde deri değişiklikleri, ağrı ve şişme görülebilir. Etkilenen ekstremite eleve edilmeli ve soğuk uygulanmalıdır. 2 saat gözlem sonunda ağrı ve deri değişiklikleri devam ediyorsa, ülser/bül oluşumu varsa, ekstremitede his kusuru gelişmişse cerrahi görüş alınması öneriliyor. Hasta 24 saat sonra da kontrole çağrılmalı. Nadiren deri grefti gerektiren defektler veya nörolojik sekeller kalabiliyor. Kompartman sendromu iyi izlenen hastalarda çok nadir olarak bildirilmiş.

Kontrast madde nefropatisi (KMN) ile ilgili Sevgili Erkman Sanrı’nın yazısı konuyu oldukça güzel özetliyor. Bunun yanında GFR’nin <50 olduğu durumlarda KMN için proflaktik olarak IV hidrasyon, NAC ve HCO3 uygulamaları faydalı olabilir. Canadian Association of Radiologists (CAR) IV hidrasyonun %0.9 NaCl ile işlemden 12 saat önce ve sonra 1ml/kg/sa olarak uygulanması öneriyor. NAC 600-1200 mg 2×1 tercihen işlemden önce başlanıp 2 gün verilmeli. HCO3 için farklı öneriler olmakla birlikte yine CAR önerisine göre 154mEq HCO3’ın kontrasttan önce 3ml/kg/sa verilmesi sonrasında da 6 saatte 1ml/kg/sa verilmesi fayda sağlıyor.(5) Mannitol, diüretik, Ca kanal blokeri gibi uygulamaların yararı olmadığı kanıtlanmış.

Radyasyon miktarı

The International Commission on Radiological Protection (ICRP)’nin 2007’de yayımladığı kılavuzundaki ve hekimlere yönelik önerilerindeki (6) verilerine göre abdominal BT kontrastlı veya kontrastsız olarak yaklaşık 10mSV radyasyon maruziyetine sebep oluyor. Bu da dünyada yaşarken maruz kaldığımız 3 yıllık arka plan radyasyonuna denk. Aynı zamanda Hiroshima’da atom bombasının etkisine maruz kalmış insanların bile %6’sında radyasyon ile direkt ilişkilendirilebilecek kanser geliştiği göze alınırsa çekilen tek bir tomografinin kanserojen olma etkisi göz ardı edilebilir.  

Gebelikte abdominal BT  kullanımı için de etrafta birçok hurafe ve yanlış bilgi bulunmakta.

American College of Obstetricians and Gynecologists’in açıklamasına göre  “Kadınlar tek bir tanısal işlem sonrasında maruz kaldıkları x ışınının fetal dokuya zarar vermeyeceği konusunda bilgilendirilmelidir. Özellikle 5 rad’dan daha az maruziyetler fetal anomaliler ve gebeliğin sonlanması ile ilişkilendirlememiştir.”(7)  Bu öneriler aslında röntgen için olmakla birlikte 10 kesitlik bir abdominal BT ile fetus yaklaşık 2.6 rad radyasyona maruz kalmakta. Yani pratik olarak bu sınırlar içinde kalacak tek bir abdominal BT’nin özellikle ilk 3 aydan sonra fetüse herhangi bir zararı yok. Tabi modern BT cihazlarının çoklu kesitlerinde daha fazla radyasyon harcadığı unutulmamalı. Ancak cerrahi acillerde çok gerekli ise bu tetkike başvurulmalı. Ancak ülkemiz şartlarında iki kuzenin birlikte yaptıkları çocuğun mental retarde olması şüphesiz ki radyasyona bağlanacaktır.

Hounsfield Ünitesi (HU)

BT’nin mucidi, nobel ödüllü biliminsanı Sir Godfrey Hounsfield, kullanılan tüm BT cihazlarında dansiteyi bir standarda bağlamak adına HU’ni kullanmayı önermiş. Görülen en düşük yoğunluk için -1000HU değerini kullanmış. Bu değer havanın HU değeri. Su 0 HU, insan vücudunun en yoğun maddesi olan kemik ise +1000 HU. Kan kanama zamanına göre farklı HU’lerle görülebilmekte. Pıhtılaşmış kan 40-75 HU, yeni kanama ise 25-45 HU arasında görülebiliyor. HU ölçümü bize kanama odakları, kolleksiyonlar veya normal dokudaki ödem gibi durumlarla ilgili fikir verebilir.

BT ile ilgili genel birkaç bilgiye ve tartışmalı konuya değindikten sonra patolojik bulguları yorumlamak için kesinlikle bilmemiz gereken kısma gelelim:

Normal Anatomi

CT teaching manual(8) isimli kitapta oldukça öğretici bulduğum bu bölümü neredeyse birebir çevirerek paylaşmak istiyorum. Aralarda Broder Emergency Radiology ve radiopeadia.com’dan da katkılar mevcut. Tomografi kesitleri ve yanında kesitin s

İlk kesitlerde akciğer parankiminin alt kısmı, karaciğer, dalak, lig. falciparum ve portal ven ile dalları görülür. Diyafram ayrımı yapmak güç olmakla birlikte koronal plan faydalı olabilir.

Bu kesitte ilk bakışta karaciğer(1), dalak(2), mide(3), aort (4) seçilebiliyor. Aortun önündeki pembe ile işaretli oluşum batın ve toraks boşluğu arasında bulunan diyafram. Karaciğerin iki lobunu ayıran yeşil ile işaretli bölüm lig. falciparum ve altında sarı ile işaretli portal ven görülmekte.

Biraz daha aşağıda sağ böbrek ve sağ adrenal, VCI, Mide sınırları ve küçük kurvaturdaki damar yapısı rahatlıkla görülebilir. 

Mideden hemen sonra pankreas parankimi(1) ve düzensiz sınırları görülür. Her iki böbrek(2) kesit alanına girmeye başlar. Kırmızı ile işaretli adrenal bezler solda Y şeklinde iken sağda virgüle benzer şekilde görülür. Sarı ile işaretli Çölyak Truncus bu seviyede, birkaç kesit altında ise SMA dallanır. 

Biraz daha aşağıdaki kesitlerden birinde mavi ile işaretli renal arter ve kırmızı ile işaretli renal venler, VCI (1), aorta (2) ve mevcutsa aterosklerotik plaklar değerlendirilebilir. Üreter bu kesitte sarı ile işaretli olup sağ böbrekte renal arter ve renal venin arasında görülebiliyor. Sol böbrekte ise pembe ile işaretli renal pelvis değerlendirilebiliyor. Pankreasın(3)  bir bölümü de görüntü kesitine girmiş. safra kesesi (4) ve etraf doku da bu kesitlerde değerlendirilmeli. Bu bölge damarlarda anatomik varyasyonların sık olduğu bir bölge olduğu unutulmamalı, vasküler bir patolojiden şüpheleniyorsak, yapılar köken aldıkları yere kadar takip edilmeli.

Safra kesesi (1) daha aşağıdaki kesitlere doğru devam ediyor. Duodenum kırmızı ile işaretli halde görülmekte. Mavi ile işaretli diğer barsak anslarından duodenumu görsel olarak ayırmak zor olmakla birlikte mide çıkımını takip etmek pratik bir yöntem olabilir. Perforasyonların bu bölgeden sık olduğunu unutmayarak her BT’de duodenumu da lokalize etmeye çalışmak gerekli. Bu kersitlerde her iki böbrek parankiminin, pelvis renalisin ve sarı ile işaretli üreterler de kolay değerlendiriliyor.

Bu kesitlerde kolona (1) ait haustra coli yapısı görülüyor. Karaciğerin(2) en alt lobu kesite girmiş. Psoas kasları (3) özellikle travmada ve retroperitonu değerlendirirken lokalize edilmeli. Her iki üreter sarı ile işaretli olarak böbreklerin medialinde aşağı doğru devame diyor. Kırmızı ile işaretli damarsal yapılar da SMA’ya ait dallar. Ateroskleroz veya iskemi açısından bu dallara dikkat edilmeli.

Daha distal kesitlerde iliak arterler kırmızı ile işaretli, iliak venler mavi ile işaretli olarak görülmekte. Sarı ile işaretli bölümde İMA dalları görülüyor. Bu kesitler vasküler patolojileri değerlendirmek için oldukça faydalı. Bu kesitlerde terminal ileumun sonlandığı nokta da apandisit değerlendirmesi için izlenmeli.

Daha aşağıdaki kesitler ile ilgili normal anotmoi patolojik bulgularla birlikte  pelvis bölümünde anlatılacak.

Batın BT yorumlamaya sistemik yaklaşım

Her görüntüleme modalitesi için olduğu gibi Batın BT’de sistematik yaklaşımla yorumlanmalı. Ana hatlarıyla önerilen iki yöntem bulunuyor. Ön tanıya yönelik inceleme ve “her kesitte her organ” yöntemi. Ön tanıya yönelik incelemede şüphelenilen organ sistemi incelenir, patoloji bulunmazsa diğer organ sistemlerine geçilir. Her kesit her organ yönteminde ise, adı üstünde, tüm kesitlerde mevcut tüm yapılar değerlendirilir.

Hangi yöntemi kullanırsak kullanalım her zaman kraniyalden kaudale gidilmeli. Yapılar yüzeyelden derine doğru değerlendirilmeli. Önce yumuşak doku ve abdomen duvarı, sonra organ yapıları değerlendirilmeli. Çok tecrübeli olmayan hekimler için her organı baştan sona değerlendirip bir sonrakine geçmek daha makul görülüyor. Tecrübe arttıkça transvers planda aynı anda tüm yapılar değerlendirilebilir.  Terminal ileum, superior mezenterik arter, renal arterler, aort bifurkasyonu gibi bazı anatomik landmarklara dikkat edilmeli. Son olarak da damarsal yapılar IVC ve aorta kadar takip edilmeli.

Başlangıçta sistemik yaklaşım için bir checklist kullanmak faydalı olabilir

Tüm batın sistemik bakış açısını bu liste ile sağladıktan sonra organ sistemlerine özel patolojik durumları önümüzdeki yazılarda değerlendireceğiz.

Kaynaklar

1-Kang MJ, Sim MS, Shin TG, et al. Evaluating the Accuracy of Emergency Medicine Resident Interpretations of Abdominal CTs in Patients with Non-Traumatic Abdominal Pain. Journal of Korean Medical Science. 2012;27(10):1255-1260. doi:10.3346/jkms.2012.27.10.1255.

2-Limon, Onder et al. Recognizing Acute Appendicitis Criteria on Abdominal CT: Do Emergency Physicians Need a Preliminary Report? The American Journal of Emergency Medicine , Volume 33 , Issue 8 , 1002 – 1005

3-Barksdale, Aaron Nathan et al. Diagnosis and disposition are changed when board-certified emergency physicians use CT for non-traumatic abdominal pain. The American Journal of Emergency Medicine.DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2015.07.082

4-Bush WH, Krecke KN, King BF, Bettman MA. Radiology Life Support, New York, Oxford University Press, 1999

5-http://www.car.ca/uploads/standards%20guidelines/20110617_en_prevention_cin.pdf

6-http://www.icrp.org/docs/Rad_for_GP_for_web.pdf

7-Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 299. Obstet Gynecol 2004;104:647–51.

8-M. Hofer. “CT Teaching Manual”. Thieme Publishing Group 2. Baskı. s:103-116

9-The AERIS Course: a Focused Abdominal CT Interpretation Course for Abdominal Emergencies Requiring Immediate Surgery Academic Emergency Medicine. Volume 15, Issue Supplement s1, pages S227–S228, May 2008