Covid-19 Hastalarında Toraks Görüntülemesi

covid-19

Covid-19 pandemisi sürecinde PCR’ın yeterli sensitivite olmaması, bir çok hastada ikinci hatta üçüncü örnekte ancak pozitifleşmesi ve zaman zaman sonuçların geç çıkması gibi sebeplerden dolayı hastaların tanı sürecinde toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) adeta tarama testi gibi kullanılır oldu. Ancak Nisan ayında yayınlanan bir metaanalizde, Covid-19 için BT’nin duyarlılığının %94, seçiciliğinin ise %37 çıkması ve özellikle Covid-19 prevalansının %10’un altında olduğu bölgelerde RT-PCR’ın pozitif prediktif değerinin BT’nin pozitif prediktif değerinin yaklaşık on katı olduğunun anlaşılması​1​ , pek çok uzun dönem yan etkisi olabilecek bir araç olan BT’nin pandemi şartlarında tarama testi gibi kullanılmasına yönelik bir takım kararların alınmasının elzem olduğunu gösterdi.

Yine nisan ayında Fleischner Society tarafından Covid-19 hastalarında torakal görüntüleme için öneriler içeren çok uluslu bir konsensus yayınlandı​2​ . Bu konsensusun özeti aşağıda olmakla birlikte kılavuzun tamamına kaynaklar kısmından erişebilirsiniz.

covid-19

Hafif orta ve ağır semptom tanımları, risk faktörleri ve pre test probability (test öncesi olasılık) tanımları Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1. Sık kullanılan kavramların tanımlanması
Hastalığın şiddeti   
Hafif: Belirgin akciğer hasarı veya fonksiyon bozukluğu bulgusu olmaması (hipoksemi veya dispne olmaması).   
Orta-Ağır: Belirgin akciğer hasarı veya fonksiyon bozukluğu bulgusu olması (hipoksemi veya dispne olması).
Pre-Test Probability (Test Öncesi Olasılık)
Hastalığın prevalansına,gözlemlenmiş bulaş paternlerine göre ve kişinin maruziyet riskine göre belirlenir.   
Düşük: Sporadik bulaş   
Orta: Kümelenmiş bulaş   
Yüksek: Toplumsal bulaş
Risk Faktörleri
Yaş>65
Komorbidite varlığı (Kardiyovasküler hastalık, diyabetes mellitus, hipertansiyon, kronik akciğer hastalığı, immün sistemi baskılanmış hasta)

Hafif şiddette semptomu olan Covid-19 Hastaları

Covid-19 testi pozitif veya test imkanı yoksa pre-test probability (test öncesi olasılığı) yüksek olan ve Covid-19 kliniğinin ilerlemesi için risk faktörleri barındıran hastalara görüntüleme yapılması önerilmektedir.

Asemptomatik hastalarda veya orta şiddetteki semptomu olan ve Covid-19’dan şüphelenilen hastalarda eğer hastalığın ilerlemesine neden olacak risk faktörleri yoksa görüntüleme yapılması endike değildir.

Solunumu kötüleşen Covid-19 hastaları için görüntüleme endikasyonu vardır.

Orta-Ağır Şiddette semptomu olan Covid-19 Hastaları

Covid-19 ile uyumlu semptomlar ile gelen veya pre-test probability (test öncesi olasılığı) yüksek olan orta-ağır şiddetteki hastalara, Covid-19 test imkanı veya pozitif bir test sonucu olmasına bakılmaksızın görüntüleme yapılması önerilmektedir.

Covid-19 hastalarında yapılan bu görüntüleme, hastanın bazal pulmoner durumunu ortaya koymakla birlikte, eşlik eden ve hastalığın kötüleşmesine neden olabilecek kardiyopulmoner patolojileri de gösterebilmektedir.

Kaynakların Kısıtlı Olduğu Bir Ortamda Orta-Ağır Şiddette semptomu olan Covid-19 Hastaları

Hastaya Covid-19 testi yapılabiliyor ve pozitif ise, görüntüleme önerilir.

Kaynakların kısıtlı olduğu bir ortamda, Covid-19 ile uyumlu semptomlar ile gelen veya pre-test probability (test öncesi olasılığı) yüksek olan orta-ağır şiddetteki hastalara, triaj yapabilmek için görüntüleme endikedir.

Eğer kaynaklar kısıtlı ise, hafif semptomları olan hastalar için görüntüleme önerilmez.

İyileşmiş Covid-19 Hastaları

Covid-19 olup iyileşmiş ancak hipoksemisi olan veya kötüleşmeye başlayan hastalar için görüntüleme yapılması uygun olacaktır.

Diğer Senaryolar

Bilgisayarlı tomografisinde insidental olarak tipik Covid-19 bulguları görülen hastalar için Covid-19 testi yapılması endikedir.

Stabil olan entübe hastalar için günlük akciğer grafisi endike değildir.

Kaynaklar

  1. 1.
    Kim H, Hong H, Yoon SH. Diagnostic Performance of CT and Reverse Transcriptase-Polymerase                    Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Radiology. Published online April 17, 2020:201343. doi:10.1148/radiol.2020201343
  2. 2.
    Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB, et al. The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society. Chest. Published online April 2020. doi:10.1016/j.chest.2020.04.003

Emziren Hasta Yönetimi

blank

Gündelik pratiğimizde bazı konular vardır ki çoğu zaman arada kalınır. Tam zihninizde bir algoritma, bir yaklaşım oluşmuşken nadiren aynı, çoğunlukla da farklı bir branştan bir meslektaşınızın yazdığı bir reçete  ufak bir absans nöbeti geçirmenize  ve hasta veya yakınının ”hocam, bir sorun mu var ?” sorusu ile kendinize gelmenize neden olur. Emziren hastalarımızı acil servislerimizde tedavileri benim için tam da böyledir.

Zihninizde ”Bu ağrı kesici emziren hastalara yazılabiliyor muydu?” sorunsalı giderek artarak yer kaplarken, başka bir konsültasyon yanıtını okurken ”Bu antibiyotik hastam için gerçekten uygun mu? Emin olmalıyım…” diye seslenen iç sesiniz mevcut adrenalinize katkı sunmaya devam eder.” Konsültanım emziren hastamdan kontrastlı tomografi istemiş ama ?” ikilemi ise tamamiyle ayrı bir boyut .

Bu yazımızda sizlerle bu konuda yardımcı olabileceğini düşündüğümüz bazı  temel bilgileri, internet sitelerini ve uygulamaları:

  • İlaç seçimi,
  • Tanısal görüntüleme,
  • Maternal infeksiyöz hastalıklar başlıkları altında paylaşacağız. İlham kaynağımıza buradan ulaşabilirsiniz…

İyi okumalar…

Anne sütünün bebeklerimiz için ideal besin kaynağı olduğunu hepimiz biliyoruz. Bizler için ise emziren hastalarımıza verilebilecek tedavileri belirlemek ise çoğunluka zorluk arz etmekte. Bizler  emziren hastalarımız için ilaç tercihi yaparken yazacağımız ilaçların bebeklere doğrudan ya da süt üretimini azaltarak dolaylı olarak zarar vermediğine emin olmalıyız. Verilebilecek tedavilerden sakınmak ya da gerekli olmadığı halde annelerimize sütlerini ”sağıp atmalarını” söyleyerek laktasyonda kısa da olsa bir kesintiye neden olarak erken sütten kesilmeye yol açabileceğimiz aklımızın bir köşesinde bulundurmalıyız.

Reklam

ÖNEMLİ NOTLAR:

  • Meme değişimi, erken gebelik döneminde başlamaktadır.
  • Sütün memedeki üretimi için gerekli değişimler gebeliğin ortalarında tamamlansa da gebelik sırasındaki yüksek progesteron seviyeleri süt üretimini baskılamaktadır.
  • Progesteronun doğum sonrası kademeli düşüşü, süt üretimini tetiklemektedir.
  • Sağlıklı bir yenidoğan,  her 2-3 saatte bir günde 10-12 kez  emzirilmektedir. Devamlı süt üretimi için bu drenaj benzeri süreç  gereklidir. İster pompa ile ister emzirilerek olsun  meme ucunun uyarılması, prolaktin salınımının ve lokal faktörlerin tetiklenmesi ile sürekli süt üretiminin sağlanması için gereklidir.
  • Süt pompaları hem emzirme benzeri  meme ucu uyarımını sağlamakta hem de memeyi boşaltmaktadır. Bu da, anne acilinizde iken bebeği için normal fizyolojik sürecin devamını ve aynı zamanda bebeği için besin kaynağı oluşturmaktadır. Normal süt üretimini sağlamak içinde pompa kullanımı yenidoğanın ihtiyacı olacağı sıklığa benzer şekilde kullanılmalıdır.

Laktasyon sırasında verilecek ilacın güvenliği değerlendirilirken :

  • Maddenin anne kanına oranla lipid çözünürlüğü, proteine bağlanması ve moleküler ağırlığına bağlı olarak anne sütündeki konsantrasyonu,
  • Verilen maddenin toksisitesinin farklı farmakokinetik ve farmokodinamik özelliklere sahip olması nedeniyle infantlarda erişkinlerden daha farklı olması,
  • İnfant için güvenli olan bir ilacın anne sütünün tadını bozarak veya süt üretimini azaltarak emzirmede kesintiye ya da devamsızlığa yol açıp açmayacağı, göz önünde bulundurulmalıdır.

Gebelik sırasında kontrendike olan her ilaç, laktasyon sırasında kontrendike değidir. Meme, bir plesanta değildir.

Önemli diğer bir nokta anne sütüne geçen ilacın, infant tarafından oral olarak emilip emilemeyeceğidir.

Heparin ve insülin boyutlarından dolayı anne sütünde bulunmazken, tetrahidrokanabiol,  anne sütünde konsantre olur, etanol anne kan alkol seviyesine eşit bir konsantrasyonda anne sütünde bulunur.

Analjezik İlaç Kullanımında:

Gebelik döneminde alışılagelen kullanımıyla birlikte, asetaminofen yaygın olarak kullanılsa da non steroidal anti inflamatuar ilaçlar da güvenli olarak kabul edilmektedirler ve bunlar arasında en kapsamlı çalışılan ibuprofendir. Lokal anestetikler de oldukça güvenli bir seçenek olarak karşımza çıkmaktadır.

Laktasyon süresinde opioid kullanımıyla ilişkili endişe yenidoğanda oluşturduğu sedasyon ve solunum depresyonu iken bu durum acil serviste kullanılan tek doz uygulamalarından ziyade hasta kontrollü analjezik infüzyonları gibi  uzun bir süre zarfında yüksek dozlarda kullanımda daha yaygındır. Preterm doğan infant, yenidoğanlar ve daha önceden sahip olunan solunum sistemi hastalıkları olan infantlarda daha dikkatli bir uygulama gerekmektedir.

Reklam

Tek doz olarak kullanıldığında fentanil ve morfin tercih edilen intravenöz opioidlerdir. Sadece 2 saat sonra anne sütünde fentanil seviyeleri neredeyse tespit edilemez duruma gelmektedir. Morfinin anne sütündeki yarılanma ömrü 3 saattir ancak çocuk tarafından oral olarak emilimi kötüdür.

Hidromorfinin anne sütündeki yarılanma ömrü 10.5 saattir ve kullanılmamalıdır.

Academy of Breastfeeding Medicine’a göre infantlarda sedasyon ve apne riskini azaltmak için günlük önerilen dozu 30 mg veya daha az olan hidrokodon tercih edilen oral ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. İnfanttaki kötü oral biyoyarlanımı göz önüne alındığında oral morfinin kısa süreli kullanımı da makul bir tercih olabilir.

Oksikodon sütte konsantre olduğu için kullanılmamalıdır.

Anne ve infanttaki metabolizmaları öngörülemediğinden kodein kontrendikedir.

Emziren hastalar için tramadol ve meperidin  kontrendikedir. Tramadol kodeine benzer şekilde ultra hızlı metabolize edicilerde tehlikelidir. Meperidin apne veya nöbetlere neden olabilir.

Prosedürel sedasyon için genel kural :

”Anne kendine geldi ve bebeğini tutabilecek kadar uyanık ise emzirebilecek durumdadır” olarak tanımlanır.

Fentanil ve midazolamın sık kullanılan kombinasyonu kısa etki süreleri nedeniyle aynı zamanda güvenli olarak değerlendirilir.

Propofol ve etomidat da aynı zamanda güvenlidir ve prosedür sırası dışında emzirmenin kesilmesine gerek yoktur.

Ketaminin emziren hastalarda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.

Acil Serviste Sık Rastlanılan Seçili Durumlar için Güvenli İlçların Özeti

blank
blank
blank

Tanısal Görüntüleme

Anneye çekilen direkt grafiler emzirilen bebek için herhangi bir risk oluşturmaz.Süt oluşturan biyolojik olarak aktif meme dokusu için radyasyon hakkında teorik endişeler olsa da  artmış risk ile ilişkili kesin kanıt bulunmamaktadır.

Reklam

Kontrastlı bilgisayarlı tomografi emzirmeye ara verilmesini gerektirmez.

Bazı iyotlu kontrastlı maddelerin, anne sütüne geçmesi nedeni ile bebeğe direkt toksisite veya bebekte allerjik reaskiyonu ile ilgili tarihsel bazı endişeler bulunsa da, herhangi bir yan etki meydana gelmemiştir.

Anne sütünde kontrast maddenin düşük düzeyde bulunması ve bebekteki düşük oral biyoyararlanım birleştiğinde infanta ulaşan iyotlu kontrast madde dozu maternal dozun %0.01’inden daha az olmaktadır.

American College of Radiology tarafından gadoliniumlu magnetik rezonans görüntüleme aynı zamanda güvenli olarak değerlendirilmektedir ve bebek dozu maternal dozun %0.0004’ünden daha azdır.

Nükleer çalışmalar için öneriler kullanılan spesifik izoroplara göre değişmesine ve çoğu radyoizotop için sütün sağılarak atılmasının gerekmemesine rağmen radyoaktivite etkisi ortadan kalkıncaya kadar sütün sağılarak tutulması önerilmektedir. Bu konuda US Nuclear Regulatory Comission ‘ın anne sütündeki radyasyon seviyesinin 1 mSv’den daha düşük seviyede oluncaya kadar  gerekli süre konusunda önerileri bulunmaktadır.

Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi emzirme için 13 saatlik bir kesinti gerektirmektedir.

Diğer nükleer çalışmalar için kullanılan izotopun radyoloji ile doğrulanması ve LactMed veya başka bir kaynaktan gerekli süre konusunda öneri alınması gerekmektedir.

Maternal İnfeksiyöz Hastalıklar

Maternal hastalıklar neredeyse hiç bir zaman emzirmenin kesilmesi için bir neden oluşturmaz .

Genel bir kural olarak acil tıp uzmanının sıklıkla koyduğu ve tedavi ettiği hastalıklar için anne emzirmeye devam edebilir.

Emzirmenin tamamen kesilmesi için bazı nadir endikasyonlar da bulunmaktadır.

Akut varisella enfeksiyonu veya aktif pulmoner tüberküloz gibi olası havayolu maruziyeti ile bulaşan enfeksiyöz hastalıkları olan hastalarda doğrudan emzirmeden sakınılmalıdır ve pompa ile çekilen  süt başka bir bakıcı tarafından infantı beslemek için kullanılmalıdır.

Reklam

Havayolu ile bulaşan hastalıklar  ve/veya damlacık enfeksiyonlarından sakınmak için emzirme sırasında  maske takılması başka bir seçenektir.

Meme üzerinde zoster lezyonları olan anneler için emzirme kontrendikedir. Apse oluşumu olmadığı sürece basit mastitler emzirme için kontrendikasyon oluşturmazlar. Aslında hem mastit hem de meme apsesi için memelerin sıklıkla boşaltılması tedavinin gerekli bir bölümünü oluşturmaktadır. Apse olması durumunda antibiyotiklerin ilk 24 saatinde sütün sağılarak atılması önerilmektedir.

Maternal Enfeksiyonlar

Doğrudan Emzirmenin Mümkün Olduğu Durumlar

  • Mastit
  • Hepatit B
  • Hepatit C
  • Herpes zoster (lezyonlar meme üzerinde olmadıkça)

Sütün Sağıldıktan Sonra Verilmesi Gereken Durumlar

  • Aktif pulmoner tüberküloz
  • Varisella

Sütün Sağıldıktan Sonra Atılması Gereken Durumlar

  • Ebola
  • Marburg
  • Lassa
  • Çiçek hastalığı
  • Afrika uyku hastalığı
  • Kuduz
  • HTLV-1
  • Bruselloz  (anne 48 saatlik antibiyotik tedavisi aldıktan sonra emzirmeye devam edebilir)
  • Meme apsesi (anne 24 saatlik antibiyotik tedavisi aldıktan sonra emzirmeye devam edebilir)
  • HIV

BİZLERE YARDIMCI OLABİLECEK BAZI UYGULAMA VE SİTELER

blank
blank

blank

Tıp fakültesi hayatımı düşündüğümde emziren hasta yönetimi konusunda ayrı bir ders takvimi, eğitim ya da kılavuz okuduğumu  açıkçası anımsayamıyorum. Emziren anneler ile acil tıp pratiğimizde çok sık karşılaşmasak da özellikle uzun saatler acilde gözlemek durumunda olduğumuz ya da yatış için gerekli koşulların oluşmasını bekleyen hastalarımızın normal fizyolojik süreçlerine devam edebilmeleri adına gerekli koşulları oluşturmanın onlar için çok önemli olduğunu aklımızın bir köşesinde bulundurmamızın önemli olduğunu düşünüyorum.

Görüşmek üzere…

Okült femur kırığı şüphesinde ilk seçenek hangisi: CT vs MRI?

blank

Kalça kırığı şüphesi ile başvuran hastalarda tartışmasız olarak ilk tercih edeceğimiz görüntüleme yöntemi x-ray grafi olacaktır. Sorun x-ray’de normal olarak yorumlanan ancak klinik olarak femur fx (okült kırık) düşünülen hastaların yönetiminde ortaya çıkıyor. Evet, nur topu gibi bir polemik konusu açmak istiyorum; okült femur fx tanısı için ilk tercih BT midir? MRI mıdır?

Bu konuda net şeyler söylemek için daha ileri çalışmalar gerekiyor conclusion’u ile biten akademik polemiklerden hoşlanmıyorsanız güzel haber şu ki bu kıyaslama için neyse ki yeterli denebilecek, en azından üzerinde dayanağı olan yorumlar yapmaya yetecek kadar çalışma var diyebilirim. Hazırsanız başlayalım.

X-ray’da femur fx atlama oranı çalışmalarda %1’ler düzeyinde gösteriliyor. Başa geldiğinde o %1 hem hastanın sağlığı açısından hem de medikolegal sorunlar penceresinden bakılınca %100 sorun olarak karşımıza çıkıyor. Femur fx durumunda gecikmeden tanı koymak tedavi başarısı açısından oldukça önemli.

Literatür ne diyor?

Collin’in tek merkezli retrospektif çalışmasında da MRI ile tanı konan 27 (tüm şüpheli okült kırığı düşünülerek MRI çekilenlerin %61’i) femur fx hastasının 20’sini CT atlamış. Ek olarak CT’nin fx dediği 7 hastanın MRI ve sonraki takibinde fx olmadığı tespit edilmiş.

Reklam

Yine tek merkezli retrospektif başka bir çalışmada Rehma, iki yöntemi karşılaştırmamış ancak çekim sürelerine bakmış ve MRI çekim süresi daha uzun demişler. MRI vs CT çekim süresine bakıldığında 3.78 gün +/-3.014 vs 1.78+/- 1.68,
(p<0.05) olarak raporlamışlar. MRI çekim süresi anlaşılabilir ancak CT çekim süresinin 24 saati geçmesi enteresan hakikaten. Zaten MRI ile ilgili en belirgin sorunun her hastanede olmaması ihtimali ve çekim için beklenilen sürenin uzunluğu.

Lubovski’nin çalışması literatürdeki ilk kafa kafaya MRI ve CT karşılaştırması yapan çalışma olarak öne çıkıyor. Ortalama yaşı 73 olan 17 hastanın 6’sına hem MRI hem CT çekilmiş. Sonuç olarak MRI ile tanı konan 6 okült femur fx hastasının 4’ünün CT ile atlandığını bildirmişler ve sadece 2 hastanın CT ile tanı konduğu tespit edilmiş. Bu 2 hastada da MRI da subkapital olarak tanımlanan kırığın CT’de torakanter major kırığı olarak raporlandığı da belirtiliyor ki kırık tipinin farklılıkları tedavi seçeneklerini etkilemiş.

Daha çok vakanın yer aldığı ve daha yakın tarihli yine kafa kafaya karşılaştırmanın yapıldığı Cabarrus’un çalışmasında 129 hastanın hepsine hem MRI hem CT çekilmiş. MRI’ın sensitivitesi %99 hesaplanırken bu oran CT’de %69 olarak bulunmuş. Sadece femur fx değil, ek olarak pelvik kırıkları tespit etme olarak sonlanım esas alınmış.

Reklam

Haburo, tek merkezli prospektif kohort çalışmasında 4 yıl sürede 1588 hastaya femur fx tanısı konduğunu belirtmiş. X-ray normal olarak yorumlanan 67 hastada okült fx düşünülerek CT ve MRI beraber çekilmiş. MRI 15 hastada femur fx olduğunu tespit ederken CT de bunların 6’sı normal olarak raporlanmış. Bunların 3 tanesinde de cerrahi ihtiyacı olan kırık mevcutmuş. Çalışmada CT sensitiviteleri yorumu yapanların kıdemine göre ikiye ayrılmış ve kıdemli radyologlarda CT’nin sesitivitesi %87 %95 GA %60-98) iken radyoloji asistanında bu oran % 67 (%95 GA %38-88) bulunmuş. CT’de başarı oranı MRI’dan düşük iken tecrübesiz radyolog söz konusu olduğunda CT başarısının daha da düştüğü görülüyor.

Fox’un derlemesinde klinik sorumuzu yanıtlayan bir kısmı yukarıda da bahsettiğim çalışmaların da olduğu toplam 6 çalışma dahil edilmiş olup derlemede MRI üstünlüğü bariz olsa da ilk seçenek olarak CT’nin tercih edilmesi öneriliyor. Ancak derlemenin içeriğinden bu sonucu çıkarmak çok ikna edici gelmedi. Sadece MRI çekiminin gecikebilmesi konusu üzerinde durularak bu yorumun yapıldığını düşünüyorum.

Reklam

Başta da bahsettiğim üzere bu konuda oldukça çok yayın mevcut. Quinn çalışmasında MRI doğruluğunun %100 olduğunu vurguluyor. Aslında %100’lük doğruluk oranı birçok başka çalışma ile de teyit edilmiş görünüyor. Benzer sonuçları raporlayan Pandey de MRI negatif hastaların gerçekten doğru negatiflik olduğunu doğrulamak için hastalar uzun dönem izlendiğini vurguluyorlar. CT’nin böyle bir oranda doğruluğunun, sensitivitesinin bildirildiği bir çalışmaya rastlamadım. Kafa kafaya karşılaştırmalarda MRI’ın anlamlı üstünlüğü göze çarpıyor aslında.

MRI ile sadece femur fx tansı konmayıp ek patolojilerin de gösterildiğini Bogost gibi araştırmacıların çalışmalarında görebiliyoruz. Bogost, çalışmasında Femur fx için MRI istenen ancak pelvik fx öngörülmeyen hastalardan femur fx negatif olanların %50’sinde pelvik bölgede kemik ya da önemli yumuşak doku anormallikleri tespit edildiğini bildiriyor.

Burada MRI’ın üstünlüğü net olarak görünürken akla başka sorular geliyor; bedel-etkinlik gibi. Bottle’ın çalışmasında bedel etkinlik araştırılmış ve geciken ya da atlanan tanı sebebiyle femur fx hastalarında cerrahi işlemin gecikmesi durumunda maliyetinin artmasının ötesinde gecikilen her 1 gün için mortalitenin de 1.27 kat arttığı bildirilmiş. Yine 52 makalenin tarandığı Khan’ın meta-analizinde de gecikmiş cerrahinin morbiditeyi, hastane yatış süresini, maliyeti ve en önemlisi mortaliteyi artırdığı gösterilmiş.

Reklam

Kılavuzlar ne diyor?

Son olarak ilgili kılavuzların ne dediğine bir göz atalım. NICE kalça kırığı kılavuzunda 2011 tarihinden beri okült kırık şüphesinde 24 saat içerisinde çekilebiliyorsa ilk seçenek olarak MRI öneriyor ve 2017 güncellemesinde de bu öneri değişmedi. MRI 24 saat içerisinde çekilemiyorsa ya da bir sebeple kontraendike ise CT ikinci basamak görüntüleme önerisi olarak karşımıza çıkıyor.

American College of Radiology (ACR)’nin kılavuzlarına bakıp yazıyı bitirelim istiyorum. Bildiğiniz gibi ACR kılavuzlarında ilgili senaryo verilir ve bu senaryoda seçilecek görüntüleme yöntemlerine uygunluk puanı verilir. 1-3 uygunsuz, 4-6 uygun olabilir, 7-9 arası puanlar ise uygun görüntüleme seçeneği olarak yorumlanır. Buna göre okült femur fx şüphesinde ACR kılavuzuı MRI için en yüksek olan 9 uygunluk puanını verirken CT için 6 puan veriyor. Hem MRI’ın hem de CT’nin kontrastsız olduğunu hatırlatalım. Bu arada belirtmeden geçmeyeyim, femur fx şüphesinde ilk seçenek tabi ki x-ray deniyor ACR kılavuzunda da, okült fx yani x-ray negatif ama klinik şüphe devam ettiği durumda ilk seçenek MRI olarak öneriliyor diye vurgulamakta yarar olduğunu düşünüyorum.

Son söze geçmeden önce ulstrasonculara iyi haberlerim yok ne yazık ki. Literatürde bu konuda bir çalışma mevcut ve çalışma kalitesi düşük olduğundan şimdilik femur fx tanısında USG için yeterli kanıt yok demekle yetiniyoruz.

Son söz:

  • Femur fx şüphesinde İlk değerlendirme x-ray ile yapılmalıdır.
  • MRI özellikle >50 yaş hasta grubunda okült femur fx düşünüldüğünde (x-ray tanısal değilse) ilk seçilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır.
    • MRI’ın tek kısıtlılığı erişilebilirlik. Bu sebeple eğer hastanenizde ilk 24 saatte MRI çektirme şansınız varsa MRI tercih edin.
  • BT ve kemik sintigrafisi MRI sonrasında 2. sıra görüntüleme seçenekleri olarak karşımıza çıkıyor. MRI 24 saatte çekilemiyorsa ya da kontraendike ise CT en makul seçenek olarak duruyor.
  • USG’nin bu konudaki rolü henüz belirsiz.

Kaynaklar:

  1. M Haubro, C Stougaard, T Torfing, S Overgaard Sensitivity and specificity of CT- and MRI- scanning in evaluation of occult fracture of the proximal femur Injury 2015; 46:1557-1561.
  2. David Collin, Mats Geijer, Jan H Gothlin Computed tomography compared to magnetic resonance imaging in occult or suspected hip fractures. A retrospective study of 44 patients. European Radiology 2016; 26: 3932-3938.
  3. H Rehman, R Clement, F Perks, T O White. Imaging of occult hip fractures: CT or MRI? Injury 2016: 1297-1301.
  4. Lubovsky O, Liebergall M, Mattan Y et al. Early diagnosis of occult hip fractures. Injury 2005 : 788-792.
  5. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/resources/hip-fracture-management-pdf-35109449902789
  6. https://bestbets.org/bets/bet.php?id=2979
  7. Quinn SF, McCarthy JL. Prospective evaluation of patients with suspected hip fracture and indeterminate radiographs: use of T1-weighted MR images. Radiology. 1993;187(2):469-471.
  8. Pandey R, McNally E, Ali A, Bulstrode C. The role of MRI in the diagnosis of occult hip fractures. Injury. 1998;29(1):61-63.
  9. Bottle A, Aylin P. Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ. 2006;332(7547):947-951.
  10. Khan SK, Kalra S, Khanna A, Thiruvengada MM, Parker MJ. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients. Injury. 2009;40(7):692-697.
  11. Cabarrus MC, Ambekar A, Lu Y, Link TM. MRI and CT of insufficiency fractures of the pelvis and the proximal femur. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(4):995-1001.
  12. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/resources/hip-fracture-management-pdf-35109449902789
  13. https://acsearch.acr.org/docs/3082587/Narrative/

Acil serviste abdominal tomografi yorumlama kılavuzu 4: ince ve kalın barsaklar

blank

Abdominal boşluğun volümünün büyük kısmını barsaklar işgal ediyor. Obstrüksiyon ve iskemisinin yanısıra kitle ve perforasyonları ile acil servisi ve cerrahları meşgul eden renkli bir klinik yelpazeye sahipler. Kitlelerin primer tanısı acil serviste sık yapılmadığından, kitleler dışında kalan travmatik olmayan patolojilerine bir göz atalım.

İnflamatuar Barsak Hastalıkları

Barsakların inflamatuar süreçleri striktürlere ve ileusa ilerleyebilen bir yelpazede gözlenir. İnflamasyon deyince de en tipik iki hastalık akla gelir. Crohn ve ülseratif kolik tıp fakültelerinde yıllardır farklarını ezberlediğimiz iki hastalık olsa da günümüzde bu klinik durumların bulgularının iç içe geçebildiğini biliyoruz. Klinik önemli yere sahip olsa da kısaca BT bulgularından bahsedelim.

Crohn ve Ülseratif Kolit

Crohn hastalığının barsak tutulumunda bildiğimiz gibi atlayan derin ülserler görülmekte.  Crohn hastalığı yaklaşık %70-80 hastada ince barsakta, %50 hastada hem ince hem kalın barsakta, %20’den az hastada ize sadece kalın barsakta görülüyor. Bu nedenle gördüğümüz lezyonların birden çok sayıda olması ve tüm barsak traktına yayılmış olması ihtimali yüksek.

crohn1

Şekildeki tomografi kesiti ishal ve kramp tarzında ağrısı olan 33 yaşında erkek hastaya ait. İleumda kırmızı okla işaretli bölgede segmenter bir barsak kalınlaşması görülüyor. Duvar inflame olduğu için kontrast tutmuş ve mavi okla gösterilen normal barsak duvarına oranla kalınlaşmış. Mavi çemberin içerisindeki mezenterin etraf mezenterden farklı göründüğü hemen göze çarpıyor. Barsak venleri inflamasyonun sonucu olan fat stranding ve proliferasyon nedeniyle kalınlaşmış görünümde. Tarağın dişlerine benzetildiği için bu görünüme “Tarak bulgusu” adı verilmiş. Tutulan barsak segmenti çevresindeki mezenter kirli görünüyor.

Ülseratif kolitte mukoza ve submukoza tutulumu ön planda olduğundan kontrastlı batın BT ile bu bulgular atlanabilir. Lezyonlar devamlılık arz eder. Ancak özellikle hastalığın alevlenme aşamasında inflamasyon bulguları görülebilir. Striktür gelişmesi halinde görülen “kurşun boru” bulgusu tipiktir.

Reklam

ük1

Kesitte mavi çember içindeki tüm alan hastalıktan etkilenmiş. Sarı oklarla işaretlenen barsak ansında kesintiye uğramadan tutulan barsak duvarını ve inflamasyonu görüyoruz. Barsak duvarı kalınlaşmış, kontrast tutmuş, etraf mezenterde inflamasyon bulguları ve bir miktar serbest sıvı mevcut. Üst kısımda kalan barsak venlerinde de belirginleşme görülüyor.

leadpipe

Bu ülseratif kolit hastasında da kırmızı oklarla işaretlenen barsak bölümü duvarındaki bariz kalınlaşma, düzleşme, haustralarda kayıp ile içi boş silindirik bir boru halini almış. Sarı çizgi duvarın ne kadar kalınlaştığını gösteriyor. Bu görünüme “kurşun boru” bulgusu adı veirlmiş.

Yani inflamatuar hastalıklarıda;

  • Barsak duvarında kalınlaşma ve etraf mezenter dokuda fat stranding (kirli görünüm)
  • Striktür, fistül ve abseler
  • Hastalığın tipine göre diffüz veya atlayarak tutulum
  • Tarak bulgusu
  • Kurşun boru bulgusu

görülebilir.

Apandisit

Terminal ileumdaki appendiks vermiformisin inflamasyonu olan apandisit, aslında barsaklardaki inflamatuar süreçlerden biridir ve inflamatuar barsak hastalıklarına benzer bulgularla ortaya çıkar. BT halen en iyi tanı koyduran görüntüleme yöntemidir. Kontrast kullanımı her merkezin protokollerine göre farklı olabilir. Tüm bulguları en iyi gösteren yöntem genelde oral ve IV kontrastlı BT’dir. İnflamasyonun bulguları yanında kendine has bulguları da mevcuttur.

Apandisitin BT bulguları:

  • Dilate apendiks ve lümende distansiyon  (çap  >6 mm)
  • Barsak duvarındaki inflamasyona sekonder bulgular;
    • apendiks çevresinde fat strandingve kirli görünüm
    • mezoapendkste kalınlaşma
    • ekstraluminal sıvı
    • flegmon ve abse gelişmesi
  • Çekum apeksinde kalınlaşma (%80’e kadar görülür): çekal bar bulgusu ve ok başı bulgusu
  • apendikolit

apandisit1

Reklam

Bu 21 yaşındaki erkek hastanın BT kesitlerinde kırmızı okla işaretli beyaz apendikolitler görülüyor. Aksiyel kesitte mavi okla işaretli apendiksin çapı artmış. Koronal kesitte sarı çemberin içerisinde uzunluğu artmış ve U şeklini almış olarak görülüyor. Başında ve sonunda kırmızı okla işaretli apendikolitler görülüyor. Etrafta fat strandng bulgusu inflamasyonu işaret ediyor.

Apandisit şüphesi ile çekilen BT yorumlanırken apendiksin farklı yerleşimleri olabileceği unutulmamalı. Çekum bölgesi iyice taranmalı.

Barsak obstrüksiyonu:

Etyolojisi çok çeşitli sebeplere bağlı olabilmekle birlikte barsaklarda obstrüksiyon tablosu sebeplerinden bağımsız olarak ortak özelliklerle karşımıza çıkıyor. Mekanik barsak obstrüksiyonu %80 ince barsak, %20 kalın barsak kökenlidir. İnce barsak çapının daha küçük olması, mezenterinin daha mobil olması gibi sebepler tıkanıklığa zemin hazırlar. Obstrüksiyonun sebebi volvulus, meckel divertikülü gibi konjenital sebepler olabildiği gibi adhezyonlar, herniler, kitleler gibi edinsel etyolojilere bağlı da olabilir. Her patoloji kendine has özellikler arz etse de obstrüksiyonun sonucu olan bulguların acil serviste tanınmasına değinmek istiyorum.

İnce barsak obstrüksiyonlarında BT oldukça üstün olup yaklaşık %80 vakada ek tetkik gerektirmeden tanıyı koydurabiliyor.

Tipik bulgular:

  • İki dış duvar arasında >2.5 cm olan dilate ince barsak ansları
  • Bu ansların distalinde normal veya kollabe ansların varlığı
  • İnce barsakta feçes bulgusu

SBFS

Bu BT görüntüsünde mavi ile işaretli bölümde ince barsak lümeni içerisinde tıpkı kalın barsakta görebileceğimiz kıvamda gaz ve gaita imajı görülebiliyor. Bu bulgu barsak geçiş zamanının azaldığına işaret ediyor. Tek başına çok anlamlı olmasa da klinik ile birleşince oldukça faydalı. Bu bulgu genellikle sub akut veya düşük gradeli tıkanıklarda görülüyor çünkü gaytanın oluşabilmesi, suyun emilip bakterilerin çoğalabilmesi için biraz zaman geçmesi gerekiyor. Bu sebeple bulgunun erken tanınması klinik iyice oturmadan erken medikal tedavi ile acil operasyon ihtiyacının önüne geçebilir.

Reklam

Kalın barsak obstrüksiyonlarında barsak distansiyonu tipiktir. Lümen genişlemiş ve duvar incelmiş görülür. İleoçekal valv bütünlüğünü koruyorsa ince barsak tamamen normal görülür. Kalın barsak daha kısa olduğundan obstrüksiyonun sebebi tüm barsak taranarak görülebilir. Oral veya rektal kontrast verilmesi lümen içi yer kaplayan lezonların tanınmasına yardımcıdır. Strangülasyon ve inkarserasyon gibi komplikasyonlara dikkat edilmelidir.

kbobs1

79 yaşında bir kadın hastaya ait BT görüntüsünde sarı ok ile verilen oral kontrastın kalın barsak distaline geçmediği görülüyor. Kırmızı okla işaretli kısım karın ön duvarında herniye olmuş barsak anslarında oluşan tıkanıklığı gösteriyor. Geçişin engellenmesinin sebebi bu herni. Distalde barsak ansının ne kadar kalın olduğu görülüyor. Ancak duvar kalınlığı artmamıış ve etraf mezenterde inflame görünüm yok. Bu tablonun henüz cerrahi batına ilerlemediğini gösteriyor. Barsak duvarlarının kontrast tutuyor olması da iskemi ihtimalini azaltan bir bulgu. Koinsidental olarak mavi okla işeretli bölümde safra kesesi duvarı kalınlaşmış ve kontrast tutuyor. Kolesistit açısından tüm kesitlerin incelenmesi gerekir.

İskemi

Mezenter iskemisinin damar bulgularına önümüzdeki yazılarda değineceğiz. Bu yazıda barsak duvarlarında iskemi sonucu olan bulgulardan bahsedeceğiz. İskeminin etyolojisine göre eşlik den bulgular çok değişken olmakla birlikte klinik ilerledikçe ortaya çıkan BT bulguları benzer olacaktır. Barsak bakterilerinin etkisi anaerob ortamda yoğun gaz oluşumu ve gazın barsak boşluğunun dışında tespit edilmesi ile bulgular oluşur.

İskemide görülen bulgular;

  • Pnömotozis intestinalis: barsak duvarında gaz görülmesi
  • Pnömotozis portalis: portal sistemde serbest hava tespit edilmesi (pnömobili ile karıştırılmamalı)
  • Pnömoperitonium: barsak perforasyonunun bulgusudur
  • Batın içi serbest sıvı
  • Bazı vakalarda submukozal hemoraji
  • Barsak duvar kalınlığı etyolojiye göre değişken olabilir (tam tıkanıklıklarda azalabilir)

perfo2

Reklam

Serviste yatan ve belirsiz karın ağrısı olan 85 yaşındaki kadın hastanın bu BT’sinde SMV oklüzyonuna bağlı oluşan mezenter iskemi ve buna bağlı perforasyon bulguları görülüyor. Kırmızı çember içindeki bölümün ne kadar düzensiz olduğu görülmekte. Bu görüntünün sorumlusu mesenterdeki inflamasyon süreci. Tam ortada damarsal yapının içerisinde serbest gaz görülüyor. Sarı ok batın içi serbest sıvıyı, yeşil ok ise barsak duvarındaki gazı gösteriyor. Kırmızı çemberin üst bölümünde kalan barsak anslarının kontrast tutmamış olması iskemiyi destekleyen tipik başka bir bulgu.

perfo1

Aynı hastaya ait bu kesitte de iskemiye sekonder olan barsak perforasyonuna ait bulgular görülüyor. Kırmızı çizgi batın içindeki yaygın serbest sıvıyı gösteriyor. Sarı oklar batın içindeki serbest havayı işaret ederken mavi çember içerisinde kalan bölüm portal venöz sistem içerisindeki havanın yarattığı tipik görünümü gösteriyor. Bulgular mortal seyreden perforasyon ile uyumlu. Hasta tomografi çekildikten 10 saat sonra kaybedilmiş.

pintestin

Yeşil okla işaretli kısımda barsak duvarı içerisinde gaz görüntüsü anlamına gelen pnömotozis intestinalis görülmekte.

Divertiküller ve Divertikülit

Divertiküller kolona komşu seyreden vasa rektaların barsağa giriş yerlerindeki potansiyel güçsüz bölgelerden açığa çıkan aksesuar anslardır. İlerleyen yaşla sıklıkları artar ve genelde asemptomatik seyreder. Ancak tıpkı apandisit gibi inflame olmaları durumunda benzer klinikle ortaya çıkarlar.

div1

div2

Son günlerde giderek artan sol alt kadran ağrısı ile başvuran 75 yaşında erkek hastaya ait bu BT’de kırmızı oklarla işaretli divertiküller görülüyor. Sarı çember ise soldaki kesitten birkaç kesit aşağıda mesane komşuluğunda oldukça büyümüş olan prostatı gösteriyor. Rektal kontrastla yapılan bu incelemede mavi ok rektumu ve içindeki kontrast maddeyi gösteriyor. Mesane içinde gaz olmayısı fistül oluşmadığı anlamına geliyor. Alttaki görselde, mavi çember içerisinde, mesanenin üstü ile komşuluk gösteren abse görüntüsü görülüyor. Üstteki kesitlerden birkaç kesit yukarıda bulunan bu alan divertikülitin komplikasyonu olarak karşımıza çıkmakta. Dikkatsiz veya hızlıca bakılması halinde rahatlıkla barsak ansı ile karıştırılabilecek bir vaka. Bu anlamda ön tanımız ile ilgili olarka tomografinin dikkatle incelenmesi gerektiğinin bir göstergesi.

 

Kaynaklar

  1. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Lippincott Williams & Wilkins. (2007) ISBN:0781761352.
  2. M. Hofer. “CT Teaching Manual”. Thieme Publishing Group 2. Baskı. s:103-116
  3. Lee SS, Kim AY, Yang SK et-al. Crohn disease of the small bowel: comparison of CT enterography, MR enterography, and small-bowel follow-through as diagnostic techniques. Radiology. 2009;251 (3): 751-61.
  4. Madureira AJ. The comb sign. Radiology. 2004;230 (3): 783-4
  5. http://radiopaedia.org/cases/ischaemic-bowel-4
  6. http://radiopaedia.org/cases/pneumatosis-intestinalis-4
  7. http://radiopaedia.org/cases/diverticulitis-with-abscess

Acil serviste abdominal tomografi yorumlama kılavuzu 3: safra kesesi ve pankreas

tomografi

Yazı dizimizin bu bölümünde abdominal tomografi yorumlamada safra kesesi ve pankreas ile ilgili patolojilere değineceğiz. Safra yolları ve pankreasa ait aciller karın ağrılarının sık sebeplerinden. Her ne kadar özellikle safra yolları için çoğunlukla hepatobilier ultrason tercih edilecek tetkik olsa da günün her saatinde elimizin altında ultrason cihazı veya ultrason yapacak radyolog bulunmayabiliyor. Bununla birlikte kronik hastalıklarda tomografinin safra kesesi ve pankreasa ait komplikasyonları da daha iyi gösterdiği bir gerçek. Travmaya bağlı izole yaralanmaları nadir olduğundan ve travmatik patolojileri pankreatit bulguları ile oldukça benzer olan pankreas ve safra yollarının yalnızca travma dışı tomografi özelliklerine değineceğiz.

Safra kesesi ve safra yolları:

Safra kesesi karaciğerin altında bulunan boyutu 2-5 cm kadar olan bir oluşumdur. Kesenin duvar kalınlığı <3 mm, koledokun kalınlığı ise <6mm olmalıdır. Kolesistit akut batının sık sebeplerinden olup tomografi bulgularını bilmek hastaların taburculuk kararına yön vereceğinden önemlidir.

Akut kolesistit:

Ultrasondan daha az spesifik olmakla birlikte akut kolesistitin BT bulguları tanı için ve komplikasyonların değerlendirilmesi için kullanılabilir.

Abdominal tomografi bulguları:

  • Koleltihiasis
  • Safra kesesinde distansiyon (boyutun longitudinal 9 cm, transvers 4 cm’den çok olması)
  • Kese duvarında kalınlaşma (>3mm ve konstrast tutulumu olması)
  • duvarda veya mukozada kontrast tutulumu
  • perikolesistik sıvı veya inflamatuar fat stranding
  • Komşu karaciğer parankiminde hiperemiye bağlı kontrast tutulumu
  • Safra kesesi fundusunun ön duvara doğru yer değiştirmesi* (tensile fundus sign)

kolesistit1

Şekilde  kırmızı çizgi ile kalınlığı yaklaşık 2 cm olan perikolesistik sıvı görülmekte. safra kesesi duvarının konstrast tuttuğu görülüyor. Yer yer duvarın devamlılığının bozulması perforasyon olarak algılanmamalı. Ödemli yapıda kontrast görünümü yer yer kesiliyor.  Sarı okla görülen bölümde ise safra kesesi duvarının kontrast tuttuğu görülüyor. Bu bulgular akut kolesistit ile uyumlu.

kolesistit2

Şekilde ok başları ile işaretli bölgede kese etrafındaki yağ dokunun inflamasyonu görülüyor. Ok ile işaretli bölgede kesede kontrast tutulumu görülüyor.

Mirvis ve arkadaşları akut kolesistinin BT tanısı için bazı kriterler tanımlamış.

Major kriterler:

  • Safra taşı
  • Safra kesesi duvarında kalınlaşma
  • Perikolesistik sıvı
  • Subserozal ödem

Minör kriterler:

  • Safra kesesinde distansiyon
  • Sludge varlığı

En az 1 major ve 2 minör kriter bulunması tanı için yeterlidir.

Safra kesesi ve safra yolları taşları:

Taşlar safra kesesi ve safra yollarının duodenum ile birleştiği noktaya kadar herhangi bir bölgede görülebilir ve proksimalinde genişleme ile obstrüksiyon görünümüne neden olabilirler.

Taşların görüntülenmesi için altın standart  yine ultrason olmasına rağmen tomografideki görünümleri de tanıya yardımcıdır. Taş içeriğine göre tomografi görünümü değişiklik gösterir.

safrataşsafrataşı2

Taşlar madde içeriklerine göre tomografide hiperatenüe veya hipoatenüe görülebilir. Kırmızı oklarla görülen taşlar yüksek kalsiyum içeriği nedeniyle parlak görülmektedir. Sarı oklarla gösterilen kolesterol taşları genelde hipoekoik olurlar.

Safra yollarındaki taşlar da BT ile saptanabilir. Genellikle taşa bağlı staz bulguları tomografide farkedilir. Ödem ve enflamasyon, safra yollarında genişleme ve duvar kalınlaşması görülebilir.

choledocholithiasisCT

Bu tomografi görüntüsünde kırmızı okla işaretli safra taşı ve koledok distalinde genişleme görülmekte. Bu hali ile oluşturduğu görünüme target sign adı veriliyor.

Pankreas

Pankreas yerleşim olarak karaciğer ve safra yollarının yanında midenin altında görülebilir. Kontrastsız incelemelerde görünümünü ayırt etmek zor olabilir. En sık kitlesel oluşumu olan pseudokist, diğer tümörleri, akut ve kronik inflamasyon durumları kendine has görünümler arz eder.

Psödokist

Pankreas çevresinde kontrast tutan, düzgün sınırlı bir çeper içerisindeki homojen sıvı koleksiyonu olarak görülürler. Yuvarlak veya oval olma eğilimindedirler. Psödokistler kronik inflamatuvar sürecin bir ürünü olarak karşımıza çıkar ve oluşmaları için yaklaşık 4 haftalık süre gerekmektedir. Genellikle semptom vermezken, bazen boyutları çok büyüyerek kitle etkisi, gastrik çıkım obstrüksiyonu, sekonder infeksiyonlar ile fark edilebilirler.

psödokist

Şekilde ok ile işaretli kısımda, sol böbreğin hemen önünde, yaklaşık 4×4 cm’lik düzgün sınırlı koleksiyon alanı görülüyor. Çeper kalsifiye olduğundan yer yer parlak beyaz görünmekte. Psödokistler pankreas çevresindeki diğer kistik oluşumlardan düzgün şekilleri ve içerilerinde debris olmaması ile ayrılabilirler.

Pankreatit

Tomografide pankreatit için tipik olarak fokal veya diffüz parankim genişlemesi, ödem, sınırlarda düzensizleşme ve etraf retroperitoneal yağ dokuda stranding görünümü gözlenebilir. Likefaksiyon nekrozu, eklenen enfeksiyon tablosu, abse oluşumu ve hemoraji tabloya eklenebilir ve tomografide kendilerine has görünüm verebilir. Likefaksiyon nekrozunda pankreasın yer yer kontrast tutmaması ve sınırlarındaki düzensizleşme tipiktir. Enfeksiyon eklenmesi halinde enfeksiyona sekonder gaz oluşumu görülebilir. Abseler ise düzgün sınırlı sıvı kolleksiyonları olarak dikkat çeker. Hemoraji retroperitonda veya peripankreatik alanda kontrast kaçışı ile ayırt edilebilir.

pankreatitbt

Bu tomografi kesitinde kolesistektomi öyküsü olan hastada sarı okla görülen işaretli bölümde operasyon sonrasında geriye kalan cerrahi klipler görülmekte. Kırmızı okla işaretli pankreas dokusunun diffüz olarak ödemli olduğu farkedilebilir. Pankreasın etrafındaki mezenter dokusunda fat stranding bulgusu ve minimal serbest sıvı yeşil okla işaretli.

nekrotizanbt

Bu tomografi görüntüsü ise nekrotizan pankreatite ait. Kırmızı okla görülen bölüm sınırları düzensiz, kontrast tutmayan pankreas dokusu. Pankreasın bulunduğu bölgenin de kontrast tutmadığı ve heterojen görünümlü olduğuna dikkat edilmeli. Klinik ilerledikçe abseleşme ve çevre dokularda da enflamatuar süreçlere ait bulgular görülecektir.

nekrotizanbt2

Kesit klinik olarak daha ilerlemiş bir pankreatit olgusuna ait. Batın içi serbest sıvı kırmızı okla ve kırmızı çizgi ile işaretlenmiş oalrak karaciğer çevresinde rahatlıkla görülebiliyor. Yeşil okla işaretli pankreas oldukça gneişlemiş ve etrafı serbest sıvı ile kaplanmış, fat stranding bulgusu da görülebiliyor. Sarı okla işaretli kısımda oluşan gaz görünümü enflamatuar sürecin ne kadar ilerlemiş olduğunu işaret ediyor.

Kaynaklar

  1. M. Hofer. “CT Teaching Manual”. Thieme Publishing Group 2. Baskı. s:103-116
  2. http://radiopaedia.org/cases/acute-necrotising-pancreatitis
  3. https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/gi/biliary/bile_inflam_chldo.html

Baş Ağrısında Lomber Ponksiyon Tarih mi Oluyor?

blank

Tanımlar

Baş ağrısı acil servislere karşımıza sıklıkla gelen başvuru şikayetleri arasında yer almaktadır (1). Bu hastalarda öncelikle ekarte etmemiz gereken acil tanılarımızdan biri ise Subaraknoid Kanama’dır (SAK). Klasik öğretilerde, eğer çekilen kontrastsız bilgisayarlı tomografide (BT) özellik saptanmazsa, SAK tanısını dışlamak için hastaya lomber ponksiyon yapmak gerektiği yazar (2). Peki, klasik bilgilerin acaba modası geçti mi? Son çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilebildi mi?

Hepimizin bildiği üzere SAK subaraknoid aralığa kan sızması ile oluşur. Mortalitesi (%25-50) ve morbiditesi (%30-35) oldukça yüksek olan bu hastalık bazen, baş ağrısı dışında hiçbir şikayet olmaksızın da karşımıza çıkmaktadır (3-4).

Şekil 1: Kontrastsız Beyin BT’de SAK görüntüsü (Bozok Üni. Tıp Fak. Acil Tıp Kliniği arşivinden)
Şekil 1: Kontrastsız Beyin BT’de SAK görüntüsü (Bozok Üni. Tıp Fak. Acil Tıp Kliniği arşivinden)

SAK’ların %75’i anevrizma rüptürüne bağlı olarak gelişmektedir. %20’sinde kanamaya yol açan neden saptanamazken %5’lik bir bölümüne arteriyovenöz malformasyonlar neden olmaktadır(5).

Tanı

Bu hastalarda erken tanı koymak mortalite ve morbidite üzerinde etkili olduğundan hızlı hareket etmek oldukça önemlidir. Klasik bilgi, BT’nin SAK’ı tanımadaki duyarlılığının semptomların başlangıcından sonraki ilk 12-24 saatte yüksek olduğunu belirtilmektedir. Bu süre içerisinde BT’nin sensitivitesi %98 olarak belirtilmiştir, 24. saatin ardından ise %90’lara düştüğü bilinmektedir. BT normal olarak tespit edilen hastalarda ise SAK şüphesi devam ediyorsa, LP yaparak ksantrokromi ve eritrosit sayımı yapmak gerekir. BOS’ta ksantrokromi gelişmesi 12 saat aldığından ve acil servislerde bizim bu süreyi dolmasını bekleyecek zamanımız çok olmadığından, daha ziyade alınan 3. ve 4. tüpte eritrosit sayımı yaparak daha hızlı bir şekilde sonuca ulaşılabilir. SAK olduğu kesinleşen hastalarda anjiografi yapılarak nedenini tespit etmek gerekmektedir.

Şekil 2: Kontrastlı CT Anjio’da sakküler anevrizma görüntüsü (Bozok Üni. Tıp Fak. Acil Tıp Kliniği arşivinden)
Şekil 2: Kontrastlı BT Anjiografide sakküler anevrizma görüntüsü (Bozok Üni. Tıp Fak. Acil Tıp Kliniği arşivinden)

Şekil 3: BT Anjiografinin 3 boyutlu rekonstrüksiyon görüntüsünde sakküler anevrizma. (Bozok Üni. Tıp Fak. Acil Tıp Kliniği arşivinden)
Şekil 3: BT Anjiografinin 3 boyutlu rekonstrüksiyon görüntüsünde sakküler anevrizma (Bozok Üni. Tıp Fak. Acil Tıp Kliniği arşivinden)

Son zamanlarda bu konuyla alakalı yapılan çalışmalarda LP’ye gerek kalmadan sadece BT ile hastaları taburcu edebilir miyiz sorusu üzerine çalışmalar yapılmaktadır. 2011 yılında Perry ve ark.nın yaptığı çok merkezli çalışmada, başağrısının başladığı ilk 6 saatte çekilen BT’de hiçbir hastada 3 ay içerisinde mortalite veya morbidite gözlenmemiş. Bundan hemen bir yıl sonra 2012’de Backes ve ark. Hollanda’da retrospektif olarak hastaları incelemişler. Onlar da yaptıkları çalışmada ilk 6 saat içerisinde çekilen BT’de SAK tespit edilmezse hastalarda mobidite ve mortaliteye rastlanmadığını tespit etmişler. Son olarak 2015 yılında Blok ve ark. da konuyla alakalı çok merkezli retrospektif bir çalışma yapmışlar ve aynı sonuçlara ulaşmışlar (6-8).

Sayer ve ark.nın yaptığı bir çalışmada ise, BT’de özellik olmayan hastalara LP yapılmış. %4.8’inde LP sonuçları pozitif olarak gelmiş ve tüm hastaların sadece %0.47’sinde damarsal bir patoloji tespit edilmiş. Ancak bu çalışmada BT çekim zamanları ile ilgili herhangi bir veri bulunmamaktadır (9).

Yine LP’nin invazifliğinden kaçınabilirmiyiz diye düşünen Cormack ve ark.’nın derlemesine göre, son yapılan çalışmalarda acil servise baş ağrısı şikayetiyle başvuran nörolojik muayenesi intakt olan ve anevrizma için yüksek riski olmayan hastalarda BT sonrası BT anjiografi protokolünün anevrizma ve arteriyovenöz malformasyonlara bağlı SAK’ı ekarte etmekte %99 başarılı olduğu gösterilmiştir (10).

Sonuç: Tomografi mi LP mi?

 Sonuç olarak şuuru açık herhangi bir nörolojik defisiti olmayan ve ağrı başlangıcının ilk 6 saatinde BT’de özellik olmayan BT anjiografidede anevrizma ya da arteriyo venöz malformasyon tespit edilmeyen hastalarda SAK artık yüksek olasılıkla dışlanmaktadır ve LP’nin komplikasyonları göz önünde bulundurulduğunda yapılmayabilir. Ancak ne yazık ki LP tam olarak vazgeçebileceğimiz bir tanı yöntemi değil, çünkü tüm baş ağrılarının altında sadece SAK bulunmamakta. Menenjit/ensefalit gibi hayatı tehdit edici tanıları da göz önüne alarak, LP’nin hala önemini yitirmediği söylenebilir.

Editörün Notu: McCormack ve arkadaşlarının çalışmasında belirttikleri, SAK tanısındaki BT anjiyografinin %99’luk sensitivitesinin AVM ve anevrizmalara bağlı SAK tanısı için geçerli olduğunu unutmamak gerekiyor. Çoğu non-travmatik SAK hastasının altından da bu etyoloji çıktığına göre (yaklaşık %80), aslında elimiz biraz daha rahatlıyor. Fakat maligniteler, mikotik anevrizmalar ve bazı vaskülitler de SAK’a yol açabilir ve bunlarda BT anjiyografi bize fikir vermez. Buna rağmen, kontrastsız BT’si negatif gelen ve hala SAK şüphenizin devam ettiği bir hastada BT anjiyografi çektiniz ve o da negatif geldiyse, birkaç nadir neden dışında SAK’ın akut tedavi edilebilir ve ölümcül etyolojilerini büyük oranda ekarte etmiş oluyorsunuz.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynaklar:
  1. Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, Thomas TL, Decker WW. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2008;52:407-36.
  2. Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007;369:306-18.
  3. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997;28:660-4.
  4. Weir B. Headaches from aneurysms. Cephalalgia 1994;14:79-87.
  5. Al-Shahi R, White PM, et al. Subarachnoid hemorrhage. BMJ 2006;333: 235
  6. Perry JJ et al. Sensitivity of Computed Tomography Performed Within Six Hours of Onset of Headache for Diagnosis of Subarachnoid Haemorrhage: Prospective Cohort Study. BMJ 2011; 343:d4277.
  7. Backes D et al. Time-Dependent Test Characteristics of Head Computed Tomography in Patients Suspected of Nontraumatic Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2012;43(8):2115-9.
  8. Blok KM et al. CT Within 6 Hours of Headache Onset to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage in NonAcademic Hospitals. Neurology 2015;84(19):1927-32.
  9. Sayer D et al. An Observational Study of 2,248 Patients Presenting With Headache, Suggestive of Subarachnoid Hemorrhage, Who Received Lumbar Punctures Following Normal Computed Tomography of the Head. Journal of Academic Emergency Medicine. 2015;22(11):1267-73.
  10. McCormack et al. Can Computed Tomography Angiography of the Brain Replace Lumbar Puncture in the Evaluation of Acute‐onset Headache After a Negative Noncontrast Cranial Computed Tomography Scan? Acad Emerg Med 2010;444-451.

 

ACR Kriterleri: Akut Pyelonefrit

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut Pyelonefrit ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Varyasyon 1: Komplike olmayan hasta
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
X – RAY İntravenöz ürografi 1 Çalışmalar hastalar tedaviye 72 saat içinde yanıt verirse görüntülemenin çok az katkısı olduğunu göstermiştir. ☢☢☢
X-ray voiding sistoüretrografi 1 Çalışmalar hastalar tedaviye 72 saat içinde yanıt verirse görüntülemenin çok az katkısı olduğunu göstermiştir. ☢☢
X-ray abdomen ve pelvis (KUB) 1 Çalışmalar hastalar tedaviye 72 saat içinde yanıt verirse görüntülemenin çok az katkısı olduğunu göstermiştir. ☢☢
X-ray antegrade piyelografi 1 Çalışmalar hastalar tedaviye 72 saat içinde yanıt verirse görüntülemenin çok az katkısı olduğunu göstermiştir. ☢☢☢
USG böbrek ve mesane retroperitoneal 1 Çalışmalar hastalar tedaviye 72 saat içinde yanıt verirse görüntülemenin çok az katkısı olduğunu göstermiştir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız abdomen ve pelvis MRI 1 Çalışmalar hastalar tedaviye 72 saat içinde yanıt verirse görüntülemenin çok az katkısı olduğunu göstermiştir. 0
Kontrastsız abdomen ve pelvis MRI 1 0
Kontrastlı ve Kontrastsız abdomen ve pelvis  BT 1 Bazı durumlarda eğer görüntüleme gerekiyorsa en iyi bilgiyi sağlamak için kullanılabilir. ☢☢☢☢
Kontrastlı abdomen ve pelvis BT 1 ☢☢☢☢
Kontrastsız abdomen ve pelvis BT 1 Çalışmalar hastalar tedaviye 72 saat içinde yanıt verirse görüntülemenin çok az katkısı olduğunu göstermiştir. Kontrast verilemediği bazı kritik durumlarda kullanılabilir. ☢☢☢☢
Tc-99m DMSA böbrek tarama 1 Çalışmalar hastalar tedaviye 72 saat içinde yanıt verirse görüntülemenin çok az katkısı olduğunu göstermiştir. ☢☢☢
Puan Skalası:
1,2,3: Genellikle uygun değil.
4,5,6: Uygun olabilir.
7,8,9: Genellikle uygun.
Relatif
Radyasyon
Düzeyi

 

 

Varyasyon 2:  Komplike hasta (örneğin; diyabet, immünkomprimize, taş öyküsü, geçirilmiş böbrek ameliyat öyküsü veya tedaviye yanıtsızlık)
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı ve Kontrastsız abdomen ve pelvis  BT 8 ☢☢☢☢
Kontrastlı abdomen ve pelvis BT 8 ☢☢☢☢
USG böbrek ve mesane retroperitoneal ile  X-ray abdomen ve pelvis 6 ☢☢
Kontrastsız abdomen ve pelvis BT 6 ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız abdomen ve pelvis MRI 6 Öngörülen istisnaları kontrol edin. 0
Kontrastsız abdomen ve pelvis MRI 4 0
X-ray voiding sistoüretrografi 3 Değerlendirmenin bir parçası değildir ama daha sonra klinik olarak şüphelenen reflüyü göstermek için kullanılabilir. ☢☢
Tc-99m DMSA böbrek tarama 3 Perinefrik sürecei renal parankimal hastalıktan ayırt edemez. ☢☢☢
X-ray abdomen ve pelvis (KUB) 2 Tedaviyi yönlendirmek için tek başına yeterli bilgi vermemektedir. ☢☢
X – RAY İntravenöz ürografi 2 ☢☢☢
X-ray antegrade piyelografi 1 Başlangıç tetkiki değil. ☢☢☢
Puan Skalası:
1,2,3: Genellikle uygun değil.
4,5,6: Uygun olabilir.
7,8,9: Genellikle uygun.
Relatif
Radyasyon
Düzeyi

 

AKUT PYELONEFRİT

İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) insanları etkileyen en yaygın enfeksiyonlardan biridir. Yetişkinlerde alt üriner sistem ile sınırlıdır, klinik veya laboratuvar çalışmaları ve görüntüleme gerekli değildir. Böbrek dahil olduğunda veya alt üriner sistem enfeksiyonu ile renal parankimal ilişkili olabileceği düşünüldüğünde görüntüleme tanı ve hastayı yönetim için gerekebilir. Böbrek taşı varlığında, konjenital üriner sistem anomalilerinde, vezikoüretral reflü ve bozulmuş mesane fonksiyonu olan hastalarda enfeksiyona yatkınlık görülür.

Patolojik olarak inflamatuar böbrek hastalıkları genellikle alt üriner sistem enfeksiyonundan yükselen gram negatif enterik patojenlerden (genellikle E. Coli) meydana gelir. Komplike olmayan pyelonefrit tanısı kolaydır ve tedaviye çabuk yanıt verir. Diyabeti olan hastalarda akut pyelonefrit komplikasyonları olan renal apse ve amfizematöz pyelonefrit gelişmesi endişe vericidir. Ek olarak diyabetiklerde klinik olarak ayırt etmek daha zordur, sağlıklı hastalarda alt üriner sistem enfeksiyonu ile akut pyelonefrit ayrımında kullanılan flank hassasiyeti olmayabilir.

Kesitsel görüntülemeden önce komplike pyelonefrit olan hastaların çoğunda yapılan görüntülemeler normaldir.

İntravenöz Ürografi

Geçmişte İntravenöz Ürografi (İVÜ) renal enfeksiyonu tanımada temel görüntüleme yöntemiydi. Ama bu önemi geride kaldı. Artık akut pyelonefriti tanımada küçük bir rol oynar. Ürografiyi yapmanın amacı akut pylonefrit tanısını koymak değil ama altta yatan anatomik anormalliği saptamaktır. Rutin olarak istenen ürografi %90 hastada klinik kararı değiştirmez. Bazı çalışmalar bize gösterdi ki antibiyotik tedavisine rağmen 72 saatin sonunda ateşi olan hastalarda yapılan ürografide klinik öneme sahip ürografi bulgularında %36 artış saptandı. Ayrıca bu çalışmada altta yatan diyabet veya ampisilin duyarlı E. coli dışındaki bir patojen ile enfekte olan hastalarda rutin ürografiden alınan verim beş kat daha fazla.

Bilgisayarlı Tomografi

Soulen ve arkadaşları yaptığı çalışmalarda pyelonefriti olan hastalarında BT kararı çoğu zaman 72 saate kadar uzuyor. Bu seride komplike olmayan %95 hastanın 48 saat içinde ateşsiz hale geldiği, 72 saat içinde %100 ünün ateşsiz hale geldiği belirtiliyor. Neredeyse evrensel bir görüş birliği de kontrast öncesi ve kontrast sonrası BT görüntüleme atipik pyelonefrit ve potansiyel komplikasyonlardan olan renal veya perirenal apse veya amfitamatöz pyelonefrit teşhis etmek için seçilecek görüntüleme metodudur. Bu metod yaygın olarak kullanılır, İYE komplikasyonunu değerlendirmede en sensitif metoddur ve artı olarak abdomen ve pelvis içinde genel değerlendirme imkanı sağlar. Anatomik detay ve altta yatan doğumsal veya kazanılmış böbrek anormallikleri tespit etmek için artmış hassasiyeti sağlamanın yanı sıra, intravenöz kontrast kullanımı böbrek hakkında ek fonksiyonel bilgiler sağlayabilir. BT ve USG’yi karşılaştıran bir çok çalışmada akut pyleonefrit hastalarının parankimal anormallikleri tespit etmede BT, USG’ye oranla daha üstün.

Ultrason

USG;  düşük riskli, kolay temin edilebilir, nispeten düşük maliyete sahip olması, radyasyon maruziyetinin olmaması ve kontrast madde kullanımı gerektirmeyeceği gerçeği de dahil olmak üzere pek çok avantaja sahiptir. Akut pyelonefritte, Power ve Color doppler USG’nin sensitivesini arttırmak için kullanılabilir. USG, hafif pyelonefriti ve renal tutulumu veya perinefrik genişlemeyi olduğundan daha hafif gösterebilir. Konvansiyonel gri tonlama, USG’de hidronefroz veya piyonefroz için değerlendirmede yararlıdır, ancak BT de bu tanıyı koyabilir. Piyonefrozu teşhis etmek için en özel test perkütan nefrostomi öncesi iğne aspirasyonudur.

Tc-99m DMSA Renal Sintigrafi

Pediyatrik popülasyonda Tc 99m DMSA renal sintigrafi kullanarak akut pyelonefrit tanısı koymada artmış bir ilgi var. Çocuklar için alt üriner sistetem enfeksiyon ile pyleonefrit ayrımı daha zordur ve böreklere kalıcı hasar bırakabilirler. Çalışmalar bu tekniğin pyelonefriti tanımada USG’den daha sensitif olduğunu göstermiştir. Power doppler USG bize çocuklarda akut pyelonefriti tanımada %90 sensitivite ve spesivfitesi olduğunu göstermiştir. Diğer yeni çalışmalar, renal USG ve DMSA görüntülmesinin çocuklarda ilk ateşten sonra rutin olarak çekilmesini öneriyor. Sattari ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada erişkin hastalarda pyelonefriti tanımada BT’nin Tc 99m DMSA dan daha iyi olduğunu göstermektedir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Birçok ciddi çalışma Manyetik rezonans üregrafinin (MRÜ) pyelonefrit ve böbrek hasar tesbitinde DMSA’ye eşdeğer olduğunu göstermiştir. Renal skarı tespit etmede T1 ağırlıklı çekilen MRI  sensitivesi %77 ve spesivitesi %87’dir. MRÜ, pediyatrik ve erişkin hastalarda genitoüriner sistemin ve böbreklerin konjenital anomalilerini tespit etmede yararlıdır. Difüzyon ağırlıklı sekansların kullanılması ikinci ve üçüncü trimesterdeki gebe hastalar için piyonefroz ve hidronefroz ayrımında yardımcı, aynı zamanda da umut vericidir. İlk çalışmalar renal fonksiyon ile ilgili tekrarlanabilir bilgi sağlamak için difüzyon ağırlıklı sekansların uygun olduğunu göstermiştir. MRI dezavantajı ise küçük taşları algılamadaki yetersizliğidir.

Özet

  • Komplike olmayan pyelonefritte eğer 72 saatlik antibiyotik tedavisine yanıt varsa kronik hastalığı olmayan hastalarda radyolojik görüntülemeye gerek yoktur.
  • Eğer tedaviye cevap yoksa abdomen ve pelvis BT iyi bir tercihtir.
  • Diyabet veya diğer immün sistemi baskılanmış hastalar, tedaviye cevap yoksa tanı konulduk 24 saat içinde prekontrast ve postkontrastlı BT çekilmelidir.
  • USG piyonefrozdan şüphelenen hastalarda kontrast madde veya radyasyona maruz kalma riski olan hastalar için uygun alternatif olabilir.
  • Diğer tüm karmaşık hastalar (örn: taş, önceki ürolojik ameliyat, tekrarlayan pyelonefrit) BT ile erken değerlendirmeyi hak eder.
  • Kontrastlı BT kontraendike olan hastalarda MRI alternatif bir görüntüleme olarak düşünülebilir. 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımı ile ilişkili görünmektedir. Bu durum, diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hemen hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynak

  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Akut Pyelonefrit

 

 

ACR Kriterleri: Künt Göğüs Travması

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Künt Göğüs Travması ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar.

Varyasyon 1: Birinci basamak değerlendirme. Yüksek enerjili mekanizma
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
X – RAY 9 AC grafisi ve BT/BTA tamamlayıcı muayenelerdir
Kontrastlı toraks BT 9 İdeal olarak bu prosedür BTA ile yapılmalı. AC grafisi ve BT/BTA tamamlayıcı muayenelerdir ☢☢☢
Kontrastlı toraks BTA 9 AC grafisi ve BT/BTA tamamlayıcı muayenelerdir ☢☢☢
Kontrastsız toraks BT 5 ☢☢☢
Toraks USG 5 0
Kontrastlı ve Kontrastsız toraks  BT 2 ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız toraks MRI 2 0
Kontrastsız toraks MRI 1 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyasyon 2:  Normal AP grafi, Normal muayene ve normal mental durum. Yüksek enerjili mekanizma değil.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı toraks BTA 5 ☢☢☢
Kontrastlı toraks BT 5 ☢☢☢
Kontrastsız toraks BT 4 ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız toraks MRI 2 0
Kontrastlı ve Kontrastsız toraks  BT 1 ☢☢☢
Toraks USG 1 0
Kontrastsız toraks MRI 1
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

Reklam

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyasyon 3: Görüntüleme ve klinik değerlendirme sonrasında şüpheli kardiyak yaralanma.
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Transtorasik ekokardiyografi 8 0
Kontrastlı koroner arter BTA 5 Koroner arter yaralanması arıyorsanız bu prosedürü kullanın. ☢☢☢☢
Transözefageal ekokardiyografi 5 Transtorasik ekokardiyografide bir şey saptanırsa bu prosedürü kullanın. 0
Kontrastlı ve kontrastsız kalp fonksiyon ve morfoloji MRI 4 Problem çözme aracı olarak kullanın. Öngörülen istisnaları kontrol edin. 0
Kontrastlı kalp fonksiyon ve morfoloji  MRI 4 Problem çözme aracı olarak kullanın. 0
Talyum -201 SPECT kalp 3 ☢☢☢☢
Tc-99m sestamibi SPECT kalp 3 ☢☢☢☢
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Künt Göğüs Travması

Künt travma çok yaygın bir travma çeşidi olmakla beraber genç ölümlerin başlıca sorumlusudur. Çoğu vakalar motorlu taşıt kazası  ve motosiklet çarpışmaları gibi yüksek enerjili kazalardır. WHO’ya göre dünyada 1.21 milyon insan araç kazasından kaynaklı sebeplerden ölmüştür. Bu kazalar kalp hastalıkları, kanser, kronik alt solunum yolu hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklardan sonra en yaygın beşinci ölüm sebebidir. Künt travmaya bağlı ölümlerin %25’i göğüs yaralanmalarından kaynaklanmasına rağmen ölümlerin %50’siyle dolaylı yönden ilgidir. Bu yüzden toraks yaralanmasının teşhisi ve tedavisi acil yapılması esastır. Künt toraks travmasında en yıkıcı hasarı aort yaralanması, en sık hasarıda kot kırığı oluşturmaktadır.

Reklam

Akciğer Grafisi

AP grafi travma tetkiklerinin standart bir parçasıdır. Bu grafi ile, hemotoraks, pnömotoraks, akut aortik hasarlanma, pulmoner hasarlanma, ekstraplevral hematom, büyük havayolu rüptürü, hemidiafragmatik rüptür ve kas-iskelet yaralanmasının tanısını koyabiliriz. Ayrıca AP grafi entübe edilen hastaların tüpün yerini doğrulamada da kullanılabilir. AP grafi Travma hastalarının bakımı için gerekli görünüyor olsa da genellikle düşük kalitedir. AC grafisi künt travmatik yaralanmalarda BT’ye göre daha düşük doğruluğa sahiptir.

Reklam

Bilgisayarlı Tomografi

Daha öncede belirtildiği gibi toraks BT künt göğüs travmasının değerlendirmesinde AC grafisine göre daha kesin bilgiler sağlar. Birçok litaratüre göre toraks travmasında kontrastlı toraks BT altın standart olarak güvenilebilir olmaktadır. Ancak artan maliyet ve radyasyon dozu künt travmalı olgularda rutib BT kullanımını sorgulamaktadır. Ne yazık ki künt toraks travmalı hastalarda rutin BT kullanımının gerekli olup olmadığına ilişkin çelişkili veriler vardır. Toraks BT ancak yüksek mekanizma, anormal AC grafisi, bilinç bozukluğu, dikkat dağıtan yaralanma veya torasik yaralanma şüphesinde çekilmelidir. BT görüntülemesi sıklığı, zamanlaması yerel kaynaklara ve hastanın durumuna bağlı olmalıdır. BTA şüpheli aort laserasyonlarında rutin olarak kullanılmalıdır.

Ultrason

Ultrasonun travmada kullanımı iyice kabul edilmiştir. Karında ve perikardda serbest sıvı tespit etmek için FAST kullanılır. Bazı merkezlerde FAST’in içine pnömotoraks ve hematoraksı saptamak için toraks incelemesinide eklemişlerdir. Bir çok çalışma bize pnömotoraksı saptamada ultrasonun AC grafisine göre üstünde ama BT’ye göre altında olduğunu göstermiştir. Usg küçük hemtoraksı ve 20mL kadar küçük plevral sıvıyı terspit edebilir.

Reklam

Manyetik Rezonans Görüntüleme

MRI travmada geniş ölçüde kullanılmaz. Radyografi, BT, Usg’nin aksine MRI da hızlı görüntüleme elde etmek pek mümkün değildir. Bazı çalışmalarda 1 saate yakın hastaları yakından takip etmenin mümkün olmadığı belirtilmiş. Yaşam desteği gereken veya nefes alışverişi koopere olmayan hastalar  MRI için uyumlu değildir. Ancak MRI travma protokolünde yer almasa bile problem çözücü özelliği vardır. Nadir torasik spninal yaralanma detaylandırmasında yardımcı olabilir. Ancak görüntülemede torakolomber vertabra ligament parçalanması BT’de normalse MRI ile görüntüleme endike değildir.

Nükleer Tıp

Nükleer tıp çalışmaları künt göğüs travmasında geçerli bir kullanımı yok. Ancak kardiyak yaralanma olan bazı özel durumlarda kullanılabilir.

 

Özet

  • Göğüs grafisi ve toraks BT/BTA yüksek mekanizmalı künt toraks travmalı hastalarda rutin olarak ilk basamak görüntüleme yöntemidir.
  • Travmanın ilk bakıda yaralanma mekanizması düşük olasılıklı göğüs travmasına (normal mental durum, normal bir fizik muayene, normal AC grafisi )işaret ediyorsa BT/BTA gerekli olmayabilir. Bu durumlarda dışlama veya içleme kriterleri yerleşim yeri veya spesifik vaka olmalıdır.
  • Şüpheli kardiyak hasarlanmada transtorasik ekokardiyografi endikedir. Kardiyak BTA, kardiyak MRI ve transözefageal ekokardiyografi problem çözmede yardımcı olabilir.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Blunt Chest Trauma

 

 

Acil serviste abdominal tomografi yorumlama kılavuzu: bölüm 2 – karaciğer

blank

Bir önceki yazımızda tomografi ile ilgili genel bilgiler ve sistemik tomografi yorumlama yöntemi ile genel anatomiye değinmiştik. Bu yazı ve sonraki yazılarda ise her sistem için travmatik ve travma dışı patolojilerden sırayla bahsedeceğiz. Bu yazının konusu karaciğer.

Karaciğer kapsüllü, loblu düzgün bir yapı olarak batın sağ üst kadranında karşımıza çıkıyor. Ligamentum falciforme karaciğerin güçlü bir bağı olarak önemli bir landmark. Safra kesesi ve orta hepatik ven karaciğeri sağ ve sol iki lob olarak ayırıyor. Genel anatomiyi bildiğimizi varsayarak önce travma dışı patolojileri bir göz atalım.

Karaciğer değerlendirilirken batın içi serbest sıvının da rahatlıkla değerlendirilebileceği unutulmamalı. Subfrenik ve subhepatik alanda batın içi sıvılar sık görülüyor. Karaciğer etrafındaki serbest sıvı şekilde görülmekte.

subfrenik

İlk şekilde beyaz oklar karaciğer ve diyafram arasında kalan alanda toplanan serbest sıvıyı gösteriyor. Bu bölgedeki sıvının batın içi kökenli olabileceği gibi toraks boşluğundan da kaynaklanabileceği unutulmamalı. Beyaz “*” işareti ile görülen alan aslında sağdaki plevral sıvı kolleksiyonunun devamı. Beyaz okların dışında diyafram sınırı görülüyor. Bu sınır takip edilirse karaciğer sınırı ile birleştiği ve beyaz asterisk ile işaretli sıvı görüntüsünün diyaframın dışında kaldığı gözlenebilir.

serbest sıvı 1

Bu şekilde ise karaciğerin altında toplanan sıvının görünümü izlenebilir.  Sağda hepatorenal bölgede (morrison poşu) ve küçük periton boşluğunda toplanan sıvı BT’de rahatlıkla ayırt ediliyor. Sıvının türünü ayırt etmek için HU ölçümü yapılabilir. Kontrast kaçışı görülüyorsa devam eden vasküler patoloji olduğunu unutmamak gerekli.

Segmentler

Karaciğer anatomik ve radyolojik incelemeyi kolaylaştırmak için hepatik damarlanmaya göre segmentlere bölünmüştür. Acil tıp pratiğinde bu segmentlerin tanı ve tedavimize belirgin bir katkısı olmamakla birlikte segmentler lezyonarın lokalizasyonunu tanımlamak için faydalı olabilir.

kcloblar

İlk dört segment sol lobu, son dört ise sağ lobu oluşturuyor. Yaygın inanç lig. falciformenin iki lobu ayıran sınır olduğu yönündeyse de aslında loblar safra kesesi ve hepatik venden geçen sanal çizgi ile birbirinden ayrılmakta.

Reklam

 

Sol Lob I – Caudat lob
II – Lateral segment, kraniyal kısım
III – Lateral segment, kaudal kısım
IV – Kuadrat lon (a: kraniyal, b: kaudal)
Sağ Lob V – Anterior segment, kaudal kısım
VI – Posterior segment, kaudal kısım
VII – Posterior segment, kraniyal kısım
VIII – Anterior segment, kraniyal kısım

Solid ve kistik karaciğer kitleleri

Benign veya malign karaciğer kitleleri normal parankimin homojen olması ve kapsüllü yapısı sayesinde kontrastlı olmayan tomografilerde bile kolaylıkla ayırt edilebilir. Tabi ki kontrastlı görüntüleme altın standarttır. Aynı zamanda karaciğerde kitle yapan amipler ve apseler de kendilerine has görünümleri ile anlaşılabilir.

Hemanjiyomlar en sık görülen benign karaciğer kitleleridir. Çoğu düzgün sınırlıdır. Görüntüleme özellikleri içerdikleri vasküler yapının miktarına göre değişebilir. Kontrastsız görüntülemede hipodens görülürken, arteriyel veya venöz fazda periferik kontrast tutulumu tipiktir.

hemangiom

Şekilde soldaki kontrastsız kesitte karaciğerde kırmızı okla işaretli 2 adet düzgün sınırlı hipodens lezyon görülüyor. Portal kontrast fazındaki sağdaki kesitte lezyonların çevresinin parladığı sarı oklarla gösterilmiş. Bu görünümün hemanjiyomlar için tipik olduğu ile birlikte vasküler karaciğer metastazlarının da benzer görünüm verebildiği akılda tutulmalı.

Adenomlar karaciğerde sık görülen başka bir benign kitle. Çok sıklıkla semptom vermezler ve bir başka sebepten ötürü çekilen tomografilerde insidental olarak yakalanırlar.

adenom

Şekildeki homojen karaciğer parankiminden belirgin olarak farklı dansitede sınırları nispeten düzenli alan bir adenom. Genellikle solid ve tanı anında 5-15cm büyüklükte olurlar. En sık sağ lobun subkapsüller bölgesinde görülüp düzgün sınırlı olma eğilimindedirler. Etraflarında çevre dokudan ayırt edilebilen yalancı kapsül yapısı olabilir. İçinde kanama veya kalsifikasyon alanları görülebilir. Kanama varlığında kontrast tutup hiperintens görülebilirken lipid doku ağırlıkta ise hipodens alanlar halinde görülürler.

Reklam

Hepatosellüler karsinom (HCC) ise en sık görülen primer malin tümördür. Fokal, multifokal veya diffüz olarak görülebilir. Alt tipine göre BT özellikleri de değişmektedir.  Genellikle alt tip ayrımı kontrast tutulum şekline göre yapılır. Acil tıp uygulamalarında bu ayrım klinik pratiğimizi değiştirmediğinden bu konuya değinmeyeceğiz.

hcc

Şekilde en solda kırmızı oklarla işaretli diffüz hcc görülüyor. Karaciğer parankiminde ayrılması kontrastsız görüntülemelerde daha zor olsa da olarak sol karaciğer lobundaki düzensiz sınırlı, sirotik görünüm kontrastlı görüntülemede arterial fazda fark ediliyor.

Ortada ise multifokal HCC’ye ait görünüm mevcut. Sarı oklarla işaretli kontrast tutan yapıların yanında turuncu okta portal sistemde muhtemelen tümöre sekonder trombüs görülüyor.

En sağda ise mavi oklarla işaretli, sol lob kökenli HBV’ye bağlı fokal tip HCC görülmekte. Bu yapılar bazen dev boyutlara ulaşabiliyor ve yer yer hipodens alanlar veya kanama alanları da içerebiliyor.

apse

Şekilde karaciğer amip apsesine has düzgün sınırlı yuvarlak yapı görülüyor. Genelde abse içi sıvı 10–20 HU ölçülür. Absenin duvarı ve etrafındaki ödeme bağlı dış sınır (kırmızı ok) görülüyor. Bu ödem kalınlığı 3 -15 mm olabilir. Abseler yaklaşık 2 – 6 cm büyüklüğünde olur. Absenin etrafı vakaların %60’ında yumuşak geçiş gösterir, %40’ında ise nodüler olabilir. Abse içinde septalı görünüm vakaların yaklaşık %30’unda olabilir.

kisthidatik

Bu şekilde de venöz fazda belirgin septalar içeren oldukça büyük bir kist hidatik görülüyor.

Diffüz karaciğer lezyonları

Karaciğer parankiminde fibroz ve sirotik görünüm ile yağlanma görünümü de sistemik hastalıkların bazılarında tipik olarak görülebilir. Parankimin HU ölçümü tanıda yardımcı olabilir. Normal parankim yaklaşık 65 HU ölçülürken, yağlı değişiklikte daha azdır. Hemakromatoz gibi durumlarda ise biriken maddenin cinsine göre 90 – 140 HU’ne kadar çıkabilir.

Reklam

siroz

Şekilde kırmızı ok, düzgün bir yüzey olma özelliğini kaybetmiş olan şekilsiz karaciğer sınırını gösteriyor. Karaciğer parankiminde nodüler görünüm mevcut. Bu nodüller artan bağ doku nedeniyle olan fibrotik nodüller ve devam eden yenilenme sürecindeki rejeneratif nodüllerden oluşuyor. Karaciğerin alt sınırında ince bir çizgi olarak diyafram ve onun altında turuncu ok ile işaretli plevral serbest sıvı görülüyor. Bu vakada sıvı siroza sekonder olarak gelişmiş.

Sirotik karaciğerin BT’deki basit özellikleri:

  • Kapsüle ait düzgün sınırların bozulması
  • Parankimde septalı, nodüler heterojen görünüm oluşması
  • Yağlı değişim
  • Segmentlerde hipertrofi/atrofi
  • Etrafta serbest sıvı varlığı
  • Portal hipertansiyon bulguları

olarak sayılabilir.

Karaciğere olan metastazlar birçok organın primer malinitesinden kaynaklanabilir ve bu dokulara göre farklı özellikler gösterebililer.

met

Şekilde solda prostat kanseri olan 55 yaşında bir erkek hastada hipodens olarak izlenen birçok düzgün sınırlı metastazik lezyon görülüyor. Sağda ise over kanseri olan 65 yaşında bir kadın hastada karaciğer parankimini daha yaygın tutmuş metastazik hipodens alanlar görülmekte.

Travmatik patolojiler

Karaciğer künt ve penetran batın travmalarında sık yaralanan organlardan. Kontrastlı BT görüntülemesi travmatik lezyonlar için altın standarttır.

Laserasyonlar düzensiz lineer veya dallanan kontrast tutmayan alanlar olarak görülür.

Hematomlar karaciğer ve kapsülü arasında hipodens alanlar olarak görülürken, akut hematomlar 40-60 HU dams,tede ölçülebilen hiperdens alanlar olarak da karşımıza çıkabilir.

Karaciğer hasarlanmaları Amerikan Travma Cerrahisi Topluluğu AAST (American Association for the Surgery of Trauma) tarafından grade I en hafif, grade VI en ağır olacak şekilde görüntüleme özelliklerine göre sınıflanmış. Her ne kadar acil tıpta hastanın kliniği ön planda olsa da, ağır grade’de hasarlanmaları hızlı tanıyabilmek acil operayon ve transfüzyon kararı açısından faydalı olacaktır.

Grade I

Subkapsüller yerleşimli, yüzey alanının %10’undan az olan hematomlar ve <1 cm derinlikteki laserasyonlar bu sınıftadır.

grade 1

Şekilde solda araç içi trafik kazası geçiren bir hastada kırmızı okla işaretli subkapsüller hematom alanı hiposend olarak görülüyor. Sağda ise motorsiklet kazarı geçiren bir hastada parankim içinde laserasyon alanı sarı okla işaretli olarak görülüyor. Bu vakalarda tedavi yaklaşımı genellikle konservatif olarak planlanıyor.

Reklam

Grade II

Subkapsüller yerleşimli, yüzey alanının %10-50’s arasında olan veya parankim içinde <10 cm çapındaki hematomlar ve kapsülün yırtıldığı, 1-3 cm derinlikte, < 10 cm uzunluktaki laserasyonlar bu sınıftadır.

grade 2

Bu kesitte 12 yaşında appendektomi yapılan bir hastada 1 gün sonra gelişen sağ üst kadran ağrısı nedeniyle çekilen tomografi görüntüsünü görüyoruz. Kırmızı okla işaretli bölge karaciğerde laserasyon alanını, sarı çizgilerle işaretli bölgede kapsülün yırtılması nedeniyle oluşan hematom imajını gösteriyor. Safra kesesi mavi okla işaretli. Safra kesesinin etrafında da hematom devam ediyor. Operasyon sırasında karaciğer laserasyonuna bağlı gelişen hematom konservatif olarak tedavi edilmiş.

Grade III

Subkapsüller yerleşimli, yüzey alanının >50’sinden büyük olan, veya aktif kanama görülen veya parankim içinde >10 cm çapındaki hematomlar ve kapsülün yırtıldığı, >3 cm derinlikteki laserasyonlar bu sınıftadır.

grade 3

Soldaki tomografi kesitinde 2. kattan düşen ve şiddetli sağ üst kadran ağrısı olan hastanın karaciğerini görüyoruz. Sarı oklarla işaretli bölümlerde subkapsüller ve parankimal hematom alanları, kırmızı okla işaretli bölümde ise dallanan bir laserasyon alanı görülüyor. Sağdaki kesitte ise künt batın travması sonrasında mavi okla işaretli biri derinde diğer daha yüzeyel 2 adet laserasyon alanı görülüyor. Pembe ok kapsülün yırtıldığı ve karaciğerin çevresinde minimal sıvama tarzında kanamanın kaçtığı yeri gösteriyor.

Grade IV

Rüptüre olmuş aktif intraparankimal kanamanın eşlik ettiği hematomlar ve bir lob parankiminin %25-75’inin etkilendiği ya da aynı lobda 1-3 segmentin etkilendiği laserasyonlar bu sınıftadır.

grade 4

Soldaki BT kesitinde 30 yaşlarında iş kazası geçirmiş bir erkek hastanın karaciğeri görülüyor. Sarı okla işaretli bölge ve sarı çizgi oldukça genişlemiş intraparankimal hematomu gösteriyor. Hematomun içindeki mavi ok devam eden kanamayı işaret eden kontrast kaçışını göstermekte. Kırmızı ok ve kırmızı çizgi de karaciğer etrafında toplanan sıvı imajını işaret ediyor. Alt taraftaki küçük yeşil ok eşlik eden küçük subkapsüller hematomu gösteriyor.

Başka bir travma hastasına ait sağdaki kesitte ise üstte birçok lobu etkilemiş neredeyse tam kat lesarasyon ve altındaki daha küçük laserasyon mor ok ile işaretlenmiş. Sarı çember içindeki alan eşlik eden muhtemel toraks travmasına bağlı akciğer kontüzyon alanını ve içerisindeki bronkogramları gösteriyor.

Grade V

Bir lob parankiminin >%75’inin etkilendiği veya aynı lobda >3 segmentin etkilendiği laserasyonlar ile karaciğer çevresindeki venlerin (inferior vena cava, hepatik ven vs) yaralanmaları bu sınfıtadır.

grade 5

Künt travma nedeniyle çekilen batın BT’de soldaki kesitte kırmızı okla neredeyse tam kat kesiye neden olan hematom velaserasyon alanı görülüyor. Sarı ok dallanan, parçalı laserasyonun bir kısmını göstermekte. Kırmızı çizgiler batın içi kanamayı gösteriyor. Kırmızı çember içindeki bölgedeki kontrast kaçışı  IVC’nin de muhtemelen hasar gördüğünü gösteriyor. Aynı hastanın koronal kesitinde sarı çizgi tam kata yakın hematom ve laserasyonu, kırmızı çizgiler abdomen içi kanama alanlarını gösteriyor. Kırmızı ok muhtemelen hasarlanmış vasküler yapıyı işaret etmekte.

Grade VI

Tam hepatik avülsiyonun olduğu yaralanma tipidir.


 

Kaynaklar

  1. Radiopeadia.org
  2. M. Hofer. “CT Teaching Manual”. Thieme Publishing Group 2. Baskı. s:103-116
  3. http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx
  4. Parray FQ et al. Evaluating a conservative approach to managing liver injuries in Kashmir, India. J Emerg Trauma Shock 2011;4:483-7

Acil serviste abdominal tomografi yorumlama kılavuzu: bölüm 1

blank

Kısa bir not

Son 10 yılda acil tıp pratiği oldukça dinamik gelişmeler kaydetti. Hasta bakımının kalitesini arttırmak, hızlı ve isabetli tanı koymak için yatak başında pratik olarak yapılabilecek tanı ve tedavi yöntemleri acil servis hekimleri tarafından giderek artan bir oranda benimsendi. Bunlardan en belirgin olanı belki de ultrasonun yaşamımıza girmesi oldu. Radyolog meslektaşlarımızdan bazıları “ekmek elden gidiyor mu acaba?” diye telaşlandılar, “Bu işi yapmak yıllarca eğitim gerektirir.” diyerek sahalarını koruma altına almaya çabaladılar ama istenen o ultrasonun endikasyonunu sevmediler veya yapmamak için de bin dereden su getirdiler. Halbuki bizlerin derdi kimsenin titrini veya işini elinden almak değil, en kısa zamanda ve en pratik şekilde karşımızdaki hastanın derdine çare bulmaktı. Asla radyoloji hekiminin bu konudaki uzmanlığı yadsınmadı, yine son söz onlara bırakıldı ancak zaman geçtikçe de görüldü ultrason pratiği sayesinde onlarca sepsis, aks, travma hastasının tedavisi US bulgularına göre dakikalar içinde düzenlendi, hastalar gereksiz mobilizasyondan kurtuldu, US birçok girişim için yol gösterdi. Bu süreçte de acil tıp doktoru ultrason yaptığı için çocuğunu okutamayan veya ev kredisini ödemeyen hiçbir meslektaşımızın hikayesi duyulmadı.

Bilgisayarlı tomografi (BT) yorumlama konusu da aslında buna biraz benzer bir konu. İş resmi raporlama yapmaya gelince çoğu meslektaşımız yalnızca sözel yorum vermeyi seçerken bu konuda onları suçlamak da yersiz. Yasal sorumluluklar ve fazla olan hasta yükü karşısında insanın kendini güvende tutma isteği anlaşılabilir bir durum. Rutin raporlama işi yoğun, yorucu, detaylı yapılması gereken ve uzun süre eğitim gerektiren bir iş. Ancak unutulmamalı ki acil hasta yönetimi kısmı tıpkı tomografi yorumlamak veya ultrason yapmak gibi tecrübe ve eğitim gerektiriyor. Tomografinin en çok bilgi vereceği kişi hastaya gerçekten temas eden, muayenesini yapan hekimden başkası olamaz. Telefonda anlatılan muayene bulgularının anlamını hastaya dokunmadan anlamak çok mümkün değil. Sonuçta tıpkı operasyon yapacak cerrahının tomografiyi kendisinin yorumlaması gibi acil tıp hekimi de acil müdahaleyi yönlendirecek, cerrah ve radyolog ile tartışabilecek ve gerekirse bu iki bölüm arasındaki klinik anlaşmazlıkları çözebilecek kadar tomografi yorumlamayı öğrenmeli.

Görüntüleme acil tıp pratiğinin değişmez bir parçası. Eğitim gören acil tıp doktorlarının acil patolojilere yönelik yaptığı US’lerin radyologların yaptıkları ile kabul edilebilir ölçüde tutarlı olduğu bilinmekte ancak BT yorumu için bu söylenemiyor. BT yorumlamak için kursların yanında daha geleneksel bir eğitim süreci gerekebileceğini söyleyen çalışmalar var(1,2). Bunun yanında ABD’de board sertifikası olan acil tıp doktorlarının travma dışı hastalarda abdominal BT yorumayarak gereksiz hastane yatışlarını azaltıp eve taburculuk oranını arttırdığı bir çalışma da görülüyor(3). Yani abdominal BT’nin  resmi yorumu işini radyologlara bırakmak kaydıyla acil servis pratiğimizde bize tanı için vakit kazandıracak kısmını öğrenmekte bir zarar gözükmüyor.

Batın BT’yi değerlendirmek düzenli ve resmi bir eğitim programı gerektiriyor demiştik. Bu yazı dizisinde hedefimiz hasta yönetiminde hız kazanacak, gereksiz hastane yatışlarını azaltacak ve acil operasyon gerektiren durumları tanıyacak kadar BT yorumu öğrenmek. İlk olarak BT ile ilgili bazı özelliklerden ve normal anatomiden bahsedeceğiz. Daha sonra her organ sistemine ait travmatik ve travma dışı patolojik durumları ele alacağız. Bu süreç okuyucularımızın öneri ve  taleplerine göre  de şekillenebilir.

Bu bakış açısıyla batın tomografisi ile ilgili birkaç konudan bahsedelim:

Kontrast maddeler

BT ile ilgili konuşulması gereken şeylerden biri kontrast madde. Kontrast verilmeyen BT’lerde abdominal yağ doku kontrast madde gibi davranarak bizlere çevrelediği organların gros yapısı hakkında bilgi verir. Bunun yanı sıra kemik doku, kemik doku dansitesine yakın dansitede endojen veya eksojen yabancı cisimler görülebilir. Oral kontrast verilmesi halinde GİS lümeni değerlendirilebilir. IV kontrast verilmesi halinde vasküler yapı, solid organların detaylı parankimal yapıları, inflamatuar süreçler, kolleksiyonlar, hemorajiler değerlendirilebilir.

Reklam

FOAM dünyasında yaptığım araştırmada abdominal BT ile ilgili tartışmalar daha çok oral veya IV kontrast kullanımı üzerine yapılmış. Literatür destekli birkaç yazıdan çıkan sonuç acil tıptaki çoğu tanı için tek başına IV kontrastın yeterli olduğu.

IV kullanımda iyotlu birleşikler kullanılırken oral kullanımda baryum sülfat veya iyot çözeltileri kullanılabilir. IV yolun 2-6 ml/sn akıma imkan veren en az 1mm’lik 20 G kanülle, tercihen 17-18G ile açılması öneriliyor. Kullanılan ajana bağlı olarak değişmekle birlikte optimal görüntü için kontrast madde dozu 1.2 ml/kg kadar.

Kontrast ajana bağlı yan etkiler nadir olmakla birlikte hemen hepsi ilk 30dk’da, %70’İ ilk 5 dk içinde  gelişiyor. Enjeksiyon sonrası flushingten anaflaksiye kadar reaksiyonlar görülebilir. Bu durumda genel anaflaksi yaklaşımları geçerli. Kontrast madde verilmesi derhal durdurulmalı ve tedavi planlanmalı. Unutulmamalı ki IV H1 veya H2 reseptör blokerlerinin etkisi geç başlamakta. Bu ajanlar semptomların tedavisinden çok ilerlemesini önlüyor. Deniz ürünlerine allerjisi olduğu bilinen veya daha önce hafif kontrast allerjisi geçiren kişilerde oral prednison veya IV hidrokortizon proflaktik olarak verilebilir.

IV verilen kontrastın ekstravaze olması halinde deri değişiklikleri, ağrı ve şişme görülebilir. Etkilenen ekstremite eleve edilmeli ve soğuk uygulanmalıdır. 2 saat gözlem sonunda ağrı ve deri değişiklikleri devam ediyorsa, ülser/bül oluşumu varsa, ekstremitede his kusuru gelişmişse cerrahi görüş alınması öneriliyor. Hasta 24 saat sonra da kontrole çağrılmalı. Nadiren deri grefti gerektiren defektler veya nörolojik sekeller kalabiliyor. Kompartman sendromu iyi izlenen hastalarda çok nadir olarak bildirilmiş.

Kontrast madde nefropatisi (KMN) ile ilgili Sevgili Erkman Sanrı’nın yazısı konuyu oldukça güzel özetliyor. Bunun yanında GFR’nin <50 olduğu durumlarda KMN için proflaktik olarak IV hidrasyon, NAC ve HCO3 uygulamaları faydalı olabilir. Canadian Association of Radiologists (CAR) IV hidrasyonun %0.9 NaCl ile işlemden 12 saat önce ve sonra 1ml/kg/sa olarak uygulanması öneriyor. NAC 600-1200 mg 2×1 tercihen işlemden önce başlanıp 2 gün verilmeli. HCO3 için farklı öneriler olmakla birlikte yine CAR önerisine göre 154mEq HCO3’ın kontrasttan önce 3ml/kg/sa verilmesi sonrasında da 6 saatte 1ml/kg/sa verilmesi fayda sağlıyor.(5) Mannitol, diüretik, Ca kanal blokeri gibi uygulamaların yararı olmadığı kanıtlanmış.

Radyasyon miktarı

The International Commission on Radiological Protection (ICRP)’nin 2007’de yayımladığı kılavuzundaki ve hekimlere yönelik önerilerindeki (6) verilerine göre abdominal BT kontrastlı veya kontrastsız olarak yaklaşık 10mSV radyasyon maruziyetine sebep oluyor. Bu da dünyada yaşarken maruz kaldığımız 3 yıllık arka plan radyasyonuna denk. Aynı zamanda Hiroshima’da atom bombasının etkisine maruz kalmış insanların bile %6’sında radyasyon ile direkt ilişkilendirilebilecek kanser geliştiği göze alınırsa çekilen tek bir tomografinin kanserojen olma etkisi göz ardı edilebilir.  

Reklam

Gebelikte abdominal BT  kullanımı için de etrafta birçok hurafe ve yanlış bilgi bulunmakta.

American College of Obstetricians and Gynecologists’in açıklamasına göre  “Kadınlar tek bir tanısal işlem sonrasında maruz kaldıkları x ışınının fetal dokuya zarar vermeyeceği konusunda bilgilendirilmelidir. Özellikle 5 rad’dan daha az maruziyetler fetal anomaliler ve gebeliğin sonlanması ile ilişkilendirlememiştir.”(7)  Bu öneriler aslında röntgen için olmakla birlikte 10 kesitlik bir abdominal BT ile fetus yaklaşık 2.6 rad radyasyona maruz kalmakta. Yani pratik olarak bu sınırlar içinde kalacak tek bir abdominal BT’nin özellikle ilk 3 aydan sonra fetüse herhangi bir zararı yok. Tabi modern BT cihazlarının çoklu kesitlerinde daha fazla radyasyon harcadığı unutulmamalı. Ancak cerrahi acillerde çok gerekli ise bu tetkike başvurulmalı. Ancak ülkemiz şartlarında iki kuzenin birlikte yaptıkları çocuğun mental retarde olması şüphesiz ki radyasyona bağlanacaktır.

Hounsfield Ünitesi (HU)

BT’nin mucidi, nobel ödüllü biliminsanı Sir Godfrey Hounsfield, kullanılan tüm BT cihazlarında dansiteyi bir standarda bağlamak adına HU’ni kullanmayı önermiş. Görülen en düşük yoğunluk için -1000HU değerini kullanmış. Bu değer havanın HU değeri. Su 0 HU, insan vücudunun en yoğun maddesi olan kemik ise +1000 HU. Kan kanama zamanına göre farklı HU’lerle görülebilmekte. Pıhtılaşmış kan 40-75 HU, yeni kanama ise 25-45 HU arasında görülebiliyor. HU ölçümü bize kanama odakları, kolleksiyonlar veya normal dokudaki ödem gibi durumlarla ilgili fikir verebilir.

BT ile ilgili genel birkaç bilgiye ve tartışmalı konuya değindikten sonra patolojik bulguları yorumlamak için kesinlikle bilmemiz gereken kısma gelelim:

Normal Anatomi

CT teaching manual(8) isimli kitapta oldukça öğretici bulduğum bu bölümü neredeyse birebir çevirerek paylaşmak istiyorum. Aralarda Broder Emergency Radiology ve radiopeadia.com’dan da katkılar mevcut. Tomografi kesitleri ve yanında kesitin s

İlk kesitlerde akciğer parankiminin alt kısmı, karaciğer, dalak, lig. falciparum ve portal ven ile dalları görülür. Diyafram ayrımı yapmak güç olmakla birlikte koronal plan faydalı olabilir.

kesit1

Bu kesitte ilk bakışta karaciğer(1), dalak(2), mide(3), aort (4) seçilebiliyor. Aortun önündeki pembe ile işaretli oluşum batın ve toraks boşluğu arasında bulunan diyafram. Karaciğerin iki lobunu ayıran yeşil ile işaretli bölüm lig. falciparum ve altında sarı ile işaretli portal ven görülmekte.

Reklam

Biraz daha aşağıda sağ böbrek ve sağ adrenal, VCI, Mide sınırları ve küçük kurvaturdaki damar yapısı rahatlıkla görülebilir. 

kesit2

Mideden hemen sonra pankreas parankimi(1) ve düzensiz sınırları görülür. Her iki böbrek(2) kesit alanına girmeye başlar. Kırmızı ile işaretli adrenal bezler solda Y şeklinde iken sağda virgüle benzer şekilde görülür. Sarı ile işaretli Çölyak Truncus bu seviyede, birkaç kesit altında ise SMA dallanır. 

kesit3

Biraz daha aşağıdaki kesitlerden birinde mavi ile işaretli renal arter ve kırmızı ile işaretli renal venler, VCI (1), aorta (2) ve mevcutsa aterosklerotik plaklar değerlendirilebilir. Üreter bu kesitte sarı ile işaretli olup sağ böbrekte renal arter ve renal venin arasında görülebiliyor. Sol böbrekte ise pembe ile işaretli renal pelvis değerlendirilebiliyor. Pankreasın(3)  bir bölümü de görüntü kesitine girmiş. safra kesesi (4) ve etraf doku da bu kesitlerde değerlendirilmeli. Bu bölge damarlarda anatomik varyasyonların sık olduğu bir bölge olduğu unutulmamalı, vasküler bir patolojiden şüpheleniyorsak, yapılar köken aldıkları yere kadar takip edilmeli.

kesit4

Safra kesesi (1) daha aşağıdaki kesitlere doğru devam ediyor. Duodenum kırmızı ile işaretli halde görülmekte. Mavi ile işaretli diğer barsak anslarından duodenumu görsel olarak ayırmak zor olmakla birlikte mide çıkımını takip etmek pratik bir yöntem olabilir. Perforasyonların bu bölgeden sık olduğunu unutmayarak her BT’de duodenumu da lokalize etmeye çalışmak gerekli. Bu kersitlerde her iki böbrek parankiminin, pelvis renalisin ve sarı ile işaretli üreterler de kolay değerlendiriliyor.

kesit5

Bu kesitlerde kolona (1) ait haustra coli yapısı görülüyor. Karaciğerin(2) en alt lobu kesite girmiş. Psoas kasları (3) özellikle travmada ve retroperitonu değerlendirirken lokalize edilmeli. Her iki üreter sarı ile işaretli olarak böbreklerin medialinde aşağı doğru devame diyor. Kırmızı ile işaretli damarsal yapılar da SMA’ya ait dallar. Ateroskleroz veya iskemi açısından bu dallara dikkat edilmeli.

kesit6

Daha distal kesitlerde iliak arterler kırmızı ile işaretli, iliak venler mavi ile işaretli olarak görülmekte. Sarı ile işaretli bölümde İMA dalları görülüyor. Bu kesitler vasküler patolojileri değerlendirmek için oldukça faydalı. Bu kesitlerde terminal ileumun sonlandığı nokta da apandisit değerlendirmesi için izlenmeli.

Reklam

Daha aşağıdaki kesitler ile ilgili normal anotmoi patolojik bulgularla birlikte  pelvis bölümünde anlatılacak.

Batın BT yorumlamaya sistemik yaklaşım

Her görüntüleme modalitesi için olduğu gibi Batın BT’de sistematik yaklaşımla yorumlanmalı. Ana hatlarıyla önerilen iki yöntem bulunuyor. Ön tanıya yönelik inceleme ve “her kesitte her organ” yöntemi. Ön tanıya yönelik incelemede şüphelenilen organ sistemi incelenir, patoloji bulunmazsa diğer organ sistemlerine geçilir. Her kesit her organ yönteminde ise, adı üstünde, tüm kesitlerde mevcut tüm yapılar değerlendirilir.

Hangi yöntemi kullanırsak kullanalım her zaman kraniyalden kaudale gidilmeli. Yapılar yüzeyelden derine doğru değerlendirilmeli. Önce yumuşak doku ve abdomen duvarı, sonra organ yapıları değerlendirilmeli. Çok tecrübeli olmayan hekimler için her organı baştan sona değerlendirip bir sonrakine geçmek daha makul görülüyor. Tecrübe arttıkça transvers planda aynı anda tüm yapılar değerlendirilebilir.  Terminal ileum, superior mezenterik arter, renal arterler, aort bifurkasyonu gibi bazı anatomik landmarklara dikkat edilmeli. Son olarak da damarsal yapılar IVC ve aorta kadar takip edilmeli.

Başlangıçta sistemik yaklaşım için bir checklist kullanmak faydalı olabilir

Abdoman duvarı Herni? Lenf nodları?
Karaciğer ve dalak Parankim homojen mi?

Sınırları düzgün mü?

Safra kesesi Sınırları düzgün mü? Duvar kalınlığı?

Kalkül veya çevresinde sıvı var mı?

Pankreas ve adrenal glandlar Sınırları düzgün mü? Boyutları normal mi?
Üriner sistem Böbrek boyutları ve sınırları?

Pelvis ve üreterler geniş mi?

Taş var mı? (kontrastsız inceleme)

Mesane sınırları düzgün mü? Duvar kalınlığı?

Üreme organları Over ve uterus sınırları düzgün mü?

Serbest sıvı? Kitle? İnflamasyon?

Prostat şekli ve yeri (travma)

GİS Sınırlar düzgün mü? Duvar kalınlıkları?

Dilatasyon? Hava-sıvı seviyesi? Duvarda hava? Etraf dokuda enflamasyon?

Retroperiton Damarsal yapı? Tromboz? Anevrizma?

Lenf nodları?

Kemik yapı Lomber vertebra ve pelvis intakt mı?

Tüm batın sistemik bakış açısını bu liste ile sağladıktan sonra organ sistemlerine özel patolojik durumları önümüzdeki yazılarda değerlendireceğiz.

Kaynaklar

1-Kang MJ, Sim MS, Shin TG, et al. Evaluating the Accuracy of Emergency Medicine Resident Interpretations of Abdominal CTs in Patients with Non-Traumatic Abdominal Pain. Journal of Korean Medical Science. 2012;27(10):1255-1260. doi:10.3346/jkms.2012.27.10.1255.

2-Limon, Onder et al. Recognizing Acute Appendicitis Criteria on Abdominal CT: Do Emergency Physicians Need a Preliminary Report? The American Journal of Emergency Medicine , Volume 33 , Issue 8 , 1002 – 1005

3-Barksdale, Aaron Nathan et al. Diagnosis and disposition are changed when board-certified emergency physicians use CT for non-traumatic abdominal pain. The American Journal of Emergency Medicine.DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2015.07.082

4-Bush WH, Krecke KN, King BF, Bettman MA. Radiology Life Support, New York, Oxford University Press, 1999

5-http://www.car.ca/uploads/standards%20guidelines/20110617_en_prevention_cin.pdf

6-http://www.icrp.org/docs/Rad_for_GP_for_web.pdf

7-Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 299. Obstet Gynecol 2004;104:647–51.

8-M. Hofer. “CT Teaching Manual”. Thieme Publishing Group 2. Baskı. s:103-116

9-The AERIS Course: a Focused Abdominal CT Interpretation Course for Abdominal Emergencies Requiring Immediate Surgery Academic Emergency Medicine. Volume 15, Issue Supplement s1, pages S227–S228, May 2008