Akut kalp yetmezliği (AKY) kalp yetmezliği şikayet ve bulgularının giderek veya hızla acil müdahale gerektirecek kadar kötüleşmesi olarak tanımlanır.

Dispne en sık görülen semptomdur. Hastada periferik ödem görülür, akciğerde ince raller duyulur. Öykü, şikayetler, muayene bulguları, akciğer grafisi ve diğer tetkikler bir bütün olarak değerlendilir. Sonunda da tanıyı klinik olarak koyarız.

Peki acil serviste AKY tanısını ne kadar doğru koyuyoruz? Tanı testlerimiz ne kadar güçlü?

Akademik Emergency Medicine’in 2016 Mart sayısındaki derleme bu konuyu tartışıyor. AKY tanısı koymak, özellikle dispne şikayeti ile başvuran, komorbid hastalıkları olan yaşlı hastalarda oldukça güç olabiliyor. Hikayede, fizik muayenede, EKG’de veya radyolojik tetkiklerde dispnenin sebebinin AKY olduğunu dışlayacak güvenilir bir bulgu yok. Derlemeye göre çalışmalarda acil serviste bu dörtlü ile konulan AKY tanısı %44 hastada “kesin tanı” değil ve hastaların dörte birinin çıkış tanısı farklı gösterilmiş.

Natriüretik peptid tanıyı daha kesinleştirse ve kılavuzlara girmiş olsa da halen %14-29 hastada ayrım yapılamıyor. Yatakbaşı ekokardiyografi, akciğer ultrasonografisi (US) ve biyoempedans gibi yeni yöntemlerin de klinik faydası henüz tam olarak gösterilememiş.

Bu derlemede yazarlar mevcut kanıtların ışığında acil servise dispne şikayeti ile gelen hastalarda AKY tanısını ayırabilmek fizik muayene ve öykü verileri yanında faydalı olabilecek indeks testleri değerlendirmiş. İncelenen testler EKG, akciğer grafisi, B tipi natriüretik peptid (BNP), N-terminal pro B tipi natriüretik peptid (pro-BNP), akciğer US, acil yatakbaşı ekokardiyografi ve biyoempedans olarak belirlenmiş.

Metot

Asıl konumuz acil serviste AKY tanısı olsa da sistemik derlemenin yöntemini ve kurgulamasını da yazıya dahil etmek istedim. Çoğumuz klinik araştırmalarımızda basit bir metodolojiyi kurgulayabilsek de yaptığımız araştırmaların bir basamak üstünde yer alan sistemik derleme ve meta analizlerin kurgulanması adeta bir sanat. Klinik araştırmalarla ilgilenen okuyucuların bu kısmı ilginç ve öğretici bulacaklarını umuyorum. Bu bölümle ilgilenmeyen klinisyenler “Sonuçlar” kısmına atlayabilir.

Çalışma dizaynı dispne ile acil servise başvuran hastalar arasında acil tıp doktorunun AKY tanısını koyarken kullandığı modaliteler incelenmiş. Bu sistemik derleme PRISMA kılavuzuna bağlı oluşturulmuş.

Arama stratejisi olarak MOOSE’a bağlı kalınmış. Mart 2015’e kadar Pubmed ve EMBASE motorları üzerinden aramalar yapılmış. MeSH terimleri olarak kalp yetmezliği ve dispne tek tek sensitivite ve spesivite, testlerin ön gördürme gücü, öykü alma, fizik muayene, elektrokardiyografi, natriüretik peptid, ultrasonografi, ekokardiyografi terimleri ile birleştirilerek tarama yapılmış. İki yazar birbirinden bağımsız olarak sonuçları incelemiş.

Derlemeye alınan çalışmalar acil serviste AKY tanısı koymaya odaklananlar olmuş. KKY’si olan hastalar ile ilgili olan, prognoz ve tedavi üzerine yoğunlaşan çalışmalar, olgu sunumları, yalnızca özet metnine ulaşılabilen çalışmalar derlemeye dahil edilmemiş. Aramalar yalnızca İngilizce yayımlanmış insan çalışmaları arasından yapılmış.

Hastaların acil servise ana şikayet olarak dispne ile başvurduğu çalışmalar derlemeye dahil edilmiş. Komorbid hastalıklara, etiyolojiye ve aritmi olup olmamasına göre hastalar dışlanmamış.

AKY tanısında indeks test olarak öykü, semptomlar ve fizik muayene bulgularını kullanan çalışmalar derlemede incelenmiş. Natriüretik peptid(NP)’in ölçülme şekline ve uygulayıcı ve yorumlayıcı acil tıp doktoru olduğu sürece ekokardiyografi ve akciğer ultrasonunun uygulanma protokolüne göre hastalar dışlanmamış.

AKY tanısı klinik bir tanı olduğundan, referans standardı olarak bir klinisyenin retrospektif olarak hastanın tıbbi kayıtlarını değerlendirmesi kabul edilmekte. Bu yüzden bu derlemeye katılan çalışmalarda da bu şart aranmış. Çalışmaya kör olan bir doktorun AKY tanısını bu şekilde kesinleştirdiği çalışmalar dahil edilmiş.

Çalışmaları bu gözle değerlendiren araştırmacılar çalışmaların metot bölümlerini okuyup uygun olanları dahil etmiş, şüpheli olanları kurdukları bir komisyonda tartışıp karara göre dahil etmiş veya çıkarmışlar.

Analizlerde BNP için 5pg/ml, NT-proBNP içinse 50 pg/ml olan üretici firmaların sınır değerleri kabul edilmiş. Ancak bu değerler klinikle her zaman bağdaşmadığından ve karar verme sürecinde farklı sınır değerler kullanılabildiğinden hasta-seviyesi verilerini kullanmışlar. Bu şekilde her aralıkta olabilirlik olasılığı (Likelihood ratio) hesaplanmış. Bu oran, kullanıcının tanımladığı bir aralıkta, altın standart ile tanı koyulma olasılığının, aynı aralıkta, AKY dışı tanı koyma olasılığına bölünmesi ile elde edilmiş. Hasta-seviyesi verilerine ulaşmak için dahil edilen çalışmaların yazarlarına ulaşılarak ölçülen gerçek değerler istenmiş.

Her indeks test ile ilgili çalışma QUADAS2 kalite standartlarına göre iki farklı araştırmacı tarafından değerlendirilmiş. Bu şekilde çalışmaların biasları ve tartıştıkları indeks testlerin gücünü hesaplamadaki objektiflikleri derecelendirilmiş.

Sonuçlar

52 kohorttan toplam 17893 hasta derlemeye dahil edilmiş. AKY prevalansı %45.6 (%95 GA= 44.9-46.4) olarak bulunmuş. Tanı için kullandığımız yöntemlerin başarıları şu şekilde:

Hasta öyküsü ve fizik muayene:

31 çalışma incelenmiş. Öykü ve muayenedeki herhangi bir değişkenin AKY tanısı ihtimalini azalttığına dair sonuç bulunamamış. Protez kapak, aort veya mitral kapak hastalıkları, hipertansif kriz öyküsünün  AKY tanısı ihtimalini arttırdığı bulunsa da bu veriler yalnızca 1 çalışmaya ait. Toplam sonuçlarda S3 gallop AKY tanısı koydurma gücü en yüksek olan bulgu. 14 çalışmada pozitif LR 1.6 -13 arasında değişkenlik göstermiş. Ancak çalışmaların dahil edilme kriterlerine göre akut koroner sendrom, ciddi böbrek yetmezliği gibi komorbiditeleri olan hastaların alınmaması bulguların özgüllüğünün yanlış olarak fazla bulunmasına yol açmış olabilir.

AKY tanısını acil serviste koymak zor bir iş! Hastanın öyküsünün, başvuru semptomlarının ve fizik muayene bulgularının tanıyı koyma veya dışlamada yeterli olmadığı derlemede görülebiliyor. Aynı zamanda öyküde derinlemesine sorgulanan ortopne, paroksismal noktürnal dispne, kilo alımı AKY hastalarını ayırt edemiyor. S3 gallop ise yalnızca %13 sensitif. Raller ve pretibial ödem ise daha bile başarısız. Bu bulgu ve semptomların kombinasyonlarının başarısı bu derlemede değerlendirilmemiş. Klinik önsezi ön test olabilirliğinin belirlenmesinde (pretest probability) daha önemli rol oynuyor. Hastada sorguladığımız ya da belirlediğimiz değişkenlerin tek tek sınırlılıklarını bilmek yanlış tanı koymamızı engelleyebilir.

Elektrokardiyografi

Derlemede EKG’nin AKY tanısına katkısı ile ilgili 3 çalışma değerlendirilmiş. Akut koroner iskeminin ve miyokard infarktüsünün dışlandığı bu çalışmaların toplam verilerine göre AKY tanısı koyma veya dışlamada EKG’nin katkısının sınırlı olduğu görülüyor. Ancak çalışmaların hiçbirinde kalp yetmezliğinin kötüleşmesi ile ilişkilendirilmiş olan QRS amplitüdünü incelememiş.

Akciğer grafisi

18 çalışmanın derlemesine göre  grafinin yeri tartışmalı. Bunun en büyük etkeni çalışmalarda grafinin kim tarafından yorumlandığı veya yorumlayan kişiler arasında uyunç olup olmadığının net belirtilmemesi. Pulmoner ödemin pozitif LR 4.8 (%95 GA: 3.6 -6.4) olarak bildirilmiş. Ancak pulmoner ödemin sensitivitesi %56.9 (%095 GA: %54.7-59.1) olarak görülüyor. Kalp gölgesinin genişlemesi ve plevral efüzyon de daha az fazydalı bulunmuş. Yani akciğer grafileri AKY tanısı için pek faydalı değil. AKY hastalarında bulgu olmayabiliyor veya pulmoner kapiller wedge basıncının ciddi arttığı gösterilen hastalarda bile röntgen %39 temiz olabiliyor.

BNP/NT-proBNP

41 çalışmanın verileri incelenmiş. Çalışmaların bazılarında AKY tanısı sadece klinik olarak, bazılarında ise geriye dönük tıbbi kayıtlar incelenerek koyulmuş. Derleme önceki araştırmalarla uyumlu olarak AKY tanısını dışlamak için 100 pg/ml BNP ve 300 pg/ml ProBNP değerlerinin faydalı olduğunu gösteriyor. Ancak interval LR hesaplamaları bu derlemeye özgü. Buna göre BNP düzeyleri arttıkça özgüllük artarken duyarlılık azalıyor. NT-ProBNP içinse 1550pg/ml üzerinde bile özgüllük %72.9 (%95 GA: 70.6 – 75.0). Bu veriler bize natriüretik peptidleri sınır değerin üstü veya altı şeklinde değerleri dikotom olarak sınıflamanın eksiklerine dikkat çekiyor. Derleme natriüretik peptidlerin tanı koymadaki doğruluğunu tartışsa da bu testlerin kullanımı klinik olarak fayda sağlayacaksa öneriliyor. AKY tanısı klinik olarak neredeyse kesin gibi gözüküyorsa BNP ölçümü fayda sağlamıyor. AKY tanısının kesin olmadığı dispneli hastalarda NP’lerin başarısı da suboptimal.  NP değerlerinin sınır değerin üzerinde veya altında şeklinde siyah-beyaz değil de “değeri arttıkça durum ciddileşiyor” şeklinde yorumlamak klinik kullanımını daha başarılı yapıyor.

Akciğer Ultrasonografisi

NP değerlerinin çok faydalı olmadığı göz önüne alınırsa Akciğer US’si daha kritik role sahip. Bu derlemede US’nin tanısal başarısı diğer testlerin çok üzerinde. Pozitif Akciğer US’si, her iki akciğerde en az 3 adet B çizgisi olması olarak tanımlanmış. Buna göre US’de diffüz akciğer ödeminin AKY’de tanı koydurma olasılığı için 26 çalışmadan hesaplanan toplam pozitif olabilirlik oranı (LR) 7.4 (%95 GA: 4.2-12.8) ve negatif LR ise 0.16 (%95 GA: 0.05 – 0.51). Yani akciğer ultrasonu ile AKY tanısını hem başarı ile koymak hem de başarı ile dışlamak mümkün. Ancak bu çalışmaların periferik ödemi olmayan ve dispnenin diğer sebeplerinin dışlandığı bir kohortta yapıldığını unutmamak gerekir. US’de Plevral efüzyon varlığı tanı koymak veya dışlamak fazla faydalı değil.

Yatakbaşı Ekokardiyografi

Ekokardiyografi kronik kalp yetmezliği tanısı için çok önemli bir rol üstleniyor. Ancak her zaman ulaşılamaması ve acil tıp doktorları arasında eko tecrübesinin az olması sınırlayıcı. Derlemede 4 çalışmanın verileri incelenmiş. Diyastol sonu ve sistol sonu sol ventrikül boyutlarının karşılaştırılması görsel olarak yapılan basit ejeksiyon fraksiyonu (EF) ölçümü olarak adlandırılmış. Yapılan bu görsel EF ölçümleri karşılaştırıldığında kardiyologlar ve acil tıp doktorları arasında fark bulunmamış. Ancak AKY’de hastalarını yarısında EF düşmediğinden, görsel EF hesaplanması normal EF’ye sahip %50 AKY hastasının kaçırılması anlamına geliyor. Aynı zamanda her hastanın önceki EF’si de kayıtlı olmaması tanı için başka bir engel.

Sol ventrikül dolum basınçları hakkında fikir veren mitral akımın doppler ile analizi kullanılabilir. AKY tanısı koymak için Pozitif LR 8.3 (%95 GA: 4.0-16.9) olarak gösterilmiş ancak taşikardik hastada, pacemaker varlığında, protez kapaklarda  ve atrial fibrilasyonda ölçüm güvenilir değil. Aynı zamanda bu konuda resmi eğitim almayan acil tıp doktorlarının bu değeri ölçmesi zor gibi gözüküyor.

Biyoempedans

Biyoempedans analizi akciğer konjesyonu ve periferik ödemin değerlendirilmesi için non invaziv bir tetkik olarak gündemde. Verilen elektrik akımına olan direncin toraks içinde fazla sıvı olması durumunda azalacağı prensibine dayalı bir yöntem. Ancak acil servislerde henüz bunu ölçen cihazlar yaygın değil. Hastanın birkaç dakika hareketsiz durmasının gerekmesi ve sonuçların çıkmasının biraz süre alması bu yöntemin engellerinden. Derlemede incelenen 4 çalışmaya göre sınır değerin altında kalan ölçümler AKY tanısı koymak için faydalı görülüyor.

Test-tedavi sınırı tahminleri

Test tedavi sınırı modeli, klinikte tanısal bir testin, verilen tedavinin fayda ve riskleri göz önüne alınarak, tedavi yaklaşımının değişip değişmeyeceğini belirlemeye yarayan bir model. Her ne kadar AKY’de farmakolojik tedavinin fayda ve risklerine dair kanıtlar ise sınırlı olsa da bu modelle incelendiğinde akciğer US’nin hasta yönetimini değiştirme potansiyeli olduğu söylenebilmiş.

Son söz

• Öykü, semptomlar, fizik muayene, akciğer grafisi ve EKG kendi başlarına acil serviste AKY  ayrımı yapmak için yeterli değil.
• Önerilen sınır değerlerin altında ölçüldüğünde BNP ve NT-proBNP AKY tanısını dışlamak için en faydalı tetkikler.
• Sınırın üzerindeki değerlerde klinik bulgular ön plana çıkıyor.
• Mevcut veriler ışığında akciğer US’de B çizgilerinin görülmesi AKY tanısını koymak veya dışlamak için en faydalı yöntem.
• Biyoempedans gelecekte kullanılacak bir modalite olabilir.

Kaynak

1. Academic Emergency Medicine 2016;23:223–242 © 2015 by the Society for Academic Emergency Medicine.