Acil servislerde ağrı kontrolünün uygun şekilde sağlanması, hem hastanın hem de acil servis ekibinin konforu için önemli bir şarttır. Bunun için nonsteroid antiinflamatuar ajanlar ve parasetamolün yanı sıra, morfin gibi opioid grubu ajanlar kullanmaktayız ancak bazı durumlarda bunlar veya ketamin gibi ajanlardan yardım almaktayız.

Brooklyn Maimonides Medical Center’da yürütülen ve Eylül 2015’te Annals of Emergency Medicine’de yayınlanan bir çalışmada da ketaminin morfin ile karşılaştırıldığında benzer analjezik etkinliğe sahip olup olmadığı araştırılmış.

• Çalışmanın amacı, acil serviste akut orta ila ciddi ağrı durumunda tek başına 0.3 mg/kg dozunda ketaminin, güvenlik ve etkinliğinin 0.1 mg/kg morfin ile kıyaslanması olarak belirlenmiş.
• Çalışma çift körlü, randomize kontrollü çalışma olarak tasarlanmış.
• Çalışmayı ABD’de 711 yataklı, yıllık 120.000 üzerinde acil servis başvurusu bulunan bir eğitim araştırma hastanesi tek merkez olarak yürütmüş.
• Günün çeşitli zamanlarında acil servise başvuran hastalar arasından, Hasta için aynı anda araştırmacı ve farmakoloğun hazır bulunduğu durumlarda hastalar çalışmaya dahil edilmiş (convenience sample).

Çalışmaya kimler dahil edildi?

• Haziran 2013 ve Mayıs 2014 arası başvuran hastalar içerisinden 90 hasta araştırmaya dahil edilmiş.
• 30 dakika içerisinde, hastaların ağrı skorlamasında en az 1.3’lük değişimi (standart sapma= 3 olarak alınmış) saptamak için en az %83 güce sahip (%5’lik yanlış pozitiflik oranı – tip 1 hata) 90 örnek büyüklüğü yeterli bulunmuş.
• Çalışmaya acil servise akut karın, flank, sırt veya kas-iskelet sistemi ağrısı ile başvuran, standart 11 puanlı (0-10 arası) cetveline göre 5’in üzerinde olan ve opoid analjezi ihtiyacı olan 18-55 yaş arası hastalar dahil edilmiş.
• 7 gün içerisinde başlayan ağrılar akut ağrı olarak kabul edilmiş.
• Gebeler, emzirenler, 46 kg’ın altında veya 115 kg’ın üzerinde olan hastalar, vital bulguları anstabil olanlar (SKB<90 veya >180 mmHg veya nabız > 150/dk, ve solunum sayısı < 10/dk veya >30/dk), akut kraniyal ve göz yaralanması, nöbet, ve kafaiçi basınç artışı öyküsü olanlar, kronik ağrısı olanlar, böbrek veya karaciğer yetmezliği olanlar, alkol veya ilaç kötüye kullanımı olanlar, psikyatrik bozukluğu bulunanlarveya yakın zamanlı (4 saat) opioid kullanımı olanlar çalışmadan çıkartılmış.
• Hastaların bazal referans ağrı skoru hasta tarafından ağrısına 0 ila 10 arasında puan verilmesi ile belirlenmiş. Eğer hasta ağrısına 5 veya üzerinde puan verdiyse çalışmaya dahil edilmiş.

Nelere bakılmış?

• SPSS ile her 10 hasta için yapılan (blok randomizasyon) ve önceden belirlenen randomizasyon listesine göre, hastalara 0.3 mg/kg ketamin veya 0.1 mg/kg morfin, 10 mL salin içerinde 3 ila 5 dakika içerisinde çift kör usulüne uygun olarak verilmiş.
• Çalışmacılar tarafından 15, 30, 60, 90 ve 120. Dakikalarda ağrı skorları, vital bulgular ve yan etkiler kaydedilmiş.
• Eğer hastalar ağrılarına 5 veya daha fazla puan verip ek analjezi talep ettiyse, yardımcı analjezik olarak 1 µ/kg fentanil uygulanmış.
• Ketamin ve morfin alan hastalarda, 30 dakika sonrasında ağrı cetvelinde ağrı puanlamasındaki düşüş karşılaştırılmış. Vital bulgu değişiklikleri ve yan etkiler analiz edilmiş.

Sonuçlar

• 45’i ketamin, 45’i morfin grubu olmak üzere 90 hasta çalışmaya dahil edilmiş.
• Ketamin grubundan 2 kişi 60. dakikada, 2 kişi 120. dakikada olmak üzere toplam 4 hasta; morfin grubundan ise  60.dakikada 2 kişi, ve 120. dakikada 1 kişi olmak üzere toplam 3 kişi taburculuk veya yatış nedeniyle takipten çıkartılmış.
• Hastaların ortalama yaşı 35’e 36 cinsiyet ise %67’ye %62 kadın olarak hesaplanmış.
• Demografik özellikler, bazal vital bulgular, bazal ağrı skorları ve yakınma açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmamış.
• Hastalara ortalama olarak 21.8 mg (SD=4.9) ketamin veya 7.7 mg (SD=1.6) morfin uygulanmış.
• Tüm hastalarda 15 ve 30. Dakikalarda ağrı cetveli skorlamasında belirgin düşüş gözlemlenmiş.
• Her iki zamanda gruplar arasında anlamlı fark bulunmamış. 15. dakikada ağrı cetvelinde ortalama fark -1 (95% CI –2.40 ila 0.31), 30. dakikada ise 0.2 (95% CI –1.19 ila 1.46; P1=.97) olarak gözlemlenmiş.
• Aşağıda görüldüğü üzere, bazal ve 30. dakikadaki ağrı cetveli puanlamasındaki değişiklikleri gösteren paralel çizgiler, – ketamin alan bir hastada ağrı puanının 9’dan 10’a çıkması hariç- benzer düşüş patternini göstermiş.

• 15. dakikada, ketamin grubunda daha fazla hasta ağrının tamamen geçtiğini belirtmiş ancak bu fark 30. Dakikada ortadan kalkmış.
• 15. dakikada yardımcı analjezik olarak fentanil talep eden hastalar arasında belirgin fark yokken, 120. Dakikada, ketamin grubundan daha fazla sayıda hasta yardımcı analjezik olarak ketamin talep etmiş.

• Her iki ilaç grubunda da hayatı tehdit edici, ciddi bir yan etki meydana gelmemiş.
• Ketamin hastalarında ilacın verilmesinden hemen sonra bildirilen yan etki morfine oranla istatistiksel olarak anlamlı olsa da, 30. dakikada bu fark ortadan kalkmış.
• En sık bildirilen yan etkiler sersemlik, disoryantasyon, duygudurum değişiklikleri ve bulantı olmuş.

Sınırlı olduğu durumlar

• Tek merkezli.
• Convenience sample (uygun olan hastaların alınması).
• Örneklem büyüklüğü minimum.
• Bazı hastalarda aldığı ilaca özgül bir takım reaksiyonlar gelişebileceğinden körü bozabilir.

Sonuç olarak

• Subdisosiatif dozda ketaminin, acil serviste orta ve ciddi akut ağrılarda analjezi amacı ile kullanımının en az morfin kadar güvenli ve etkili.
• Subdisosiatif dozda ketamin, acil servise ağrı ile başvuran hastalarda faydalı olarak opioid kullanımını azaltmaya yardımcı olabilir.

Kısaca ketamin

Ketamin N-metil-D-aspartat ve glutamat reseptörleri üzerinde antagonizma ile etkilerini gösteren, indüksiyon amaçlı kullandığımız sedatif bir hipnotik ajandır. 3 farklı amaç için, 3 farklı doz aralığında kullanılabilmektedir:

1 – Anestezi indüksiyonu için 1 – 1.5 mg/kg

2 – Ajite hasta kontrolü (örn. DSI) veya pediatrik ağrılı girişimler öncesinde 0,5 – 1 mg/kg

3 – Subdisosiatif dozda analjezi sağlamak için 0.1 – 0.6 mg/kg (genellikle 0.3 mg/kg)

Etkileri

• NMDA reseptörlerinin indükleridği serebral iskemik hasarı önleyerek nöroprotektif etki.
• Kardiyoprotektif etki.
• Birlikte kullanıldığında, opioidlerin neden olduğu geç dönem hiperaljezi ve toleransı önler, analjezik etkilerini potansiyalize eder.

Ayrıca

• Proinflamatuar mediatörlerin salınımını azaltarak antiinflamatuar etki oluşturur.
• Hayvan deneylerinde, sepsiste TNF-alfa ve IL-6 üretimini azaltarak mortaliteyi azalttığı gösterilmiş.
• CABG (pompalı) operasyonuna giren hastalarda serum IL-6 düzeyini düşürerek superoksit oluşumunu azalttığı gösterilmiş.
• Genel anestezide uyanıklığı veya geriye dönük hatırlamayı engeller.
• Glutamat reseptörleri tarafından düzenlenen tümör proliferasyonunu sınırlandırabilir.

Benim bu çalışmadan çıkarttığım sonuçlar;

• Acil servislerde morfin kullamına alternatif olarak, ketamin kullanışlı görünmekte çünkü mükerrer başvuruları olan malignite hastaları ve kronik hastalara ek olarak, ilaç bağımlılığı ve suistimalini de azaltabilir gibi görünmekte.
• Ketaminin morfin kadar etkin olduğu gösterilmiş, ancak morfine üstünlüğü saptanmamış. Beaudoin ve ark.’nın çalışmasında da gözlemlendiği gibi, opioid verilen hastalara düşük doz ketamin eklenmesi ile etkinlik arttırılıp, ağrı kontrolü daha etkin biçimde sağlanabilir.
• Daha yüksek güçte çalışmaya olanak verecek şekilde, daha fazla hasta sayısı ile yapılan daha büyük çalışmalar ile desteklenirse, ketaminin akut ağrılarda ilk tercih olmaması için bir neden yok.
• Önerilen dozlarda kullanıldığında, her iki ilaç da pahalı ilaçlar olmamasına rağmen ketamin yine de daha avantajlı görülmekte.
• 120 dakikanın sonunda ketamin ile daha sık ek analjesi ihtiyacı gelişmiş olması baş ağrıcı olabilir ama ileride yapılacak daha kapsamlı bir çalışma ile bu olasılığı daha iyi değerlendirmemiz mümkün.

Kaynaklar :

1. Intravenous Subdissociative-Dose Ketamine Versus Morphine for Analgesia in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Motov S, Rockoff B, Cohen V, Pushkar I, Likourezos A, McKay C, Soleyman-Zomalan E, Homel P, Terentiev V, Fromm C. Ann Emerg Med. 2015 Sep;66(3):222-229.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.03.004.
2. St.Emlyn’s
3. The Bottom Line Review
4. Ketamine: new uses for an old drug? K. Hirota, D. G. Lambert. Br. J. Anaesth. (2011) 107 (2):123-126.doi: 10.1093/bja/aer221