41 yaşında kadın hasta ani başlayan çarpıntı, nefes darlığı, genel halsizlik şikayeti ile başvuruyor. Bilinen bir hastalığı yok, başka bir şikayeti/semptomu yok. Aile öyküsünde önemli bir özellik yok.  Nabız 120/dk, diğer vitaller ise normal sınırlarda. Fizik muayenede belirgin bir özellik yok. Daha önce benzer şikayetlerle hastaneye geldiğini ve kendisine semptomlarının anksiyete nedeniyle olduğunun söylendiğini ifade ediyor.

Bu hastayı nasıl yönetirsiniz?

• a. Direkt taburcu ederim.
• b. EKG normalse taburcu ederim.
• c. Rutin kan tetkikleri ve akciğer grafisi normalse taburcu ederim.
• d. Rutin tetkikler yanında tiroid fonksiyonları, d-dimer ve troponin görürüm.

Bu soruya verilecek cevap birçok koşula göre değişiyor. Tecrübeli bir uzmanın çok kalabalık bir günde b şıkkını seçmesi de görülmemiş şey değil, yeşil alan doktorunun d şıkkını seçmesi de.

Bu yazıda anksiyete bozukluklarının acil serviste yönetimi ile ilgili bazı sorulara cevap vereceğiz. Yazıyı yazarken genel bilgileri Rosen’s, Tintinalli, Medscape’in ilgili bölümlerinden derledim. Pubmed Id’si olan kaynaklara yazının en altındaki bağlantılardan, diğer kaynaklara ilgili yerlerdeki bağlantılardan ulaşabilirsiniz.

Anksiyete Bozukluğu nedir?

DSM-5’e göre Anskiyete Bozukluğu, Acil serviste yaygın kullanılanın halinin aksine, birkaç tane tıbbi durumun ortak grup adı. Bu tıbbi durumlar Separasyon anksiyete bozukluğu, spesifik fobi, sosyal fobi, panik bozukluk (PB), agarofobi, yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) gibi çeşitli hastalıkları içeriyor. Bunların arasında PB ve YAB hastaları nispeten daha sık görülüyor ve acil servise yukarıdaki vaka gibi başvuruyorlar.

DSM-4’de bu grup hastalıkların içerisinde akut stres bozukluğu, PTSD, obsesif kompülsif bozukluk da dahil edilmiş olsa da, bugün bu rahatsızlıklar ayrı olarak kategorize edilmiş haldeler, ancak bazen yukarıda bahsettiğimiz şekilde acil servise başvurabiliyorlar.

Anksiyete bozukluğu ne kadar yaygın?

Avusturalya’da toplumun %14.4’ünde anksiyete ile ilişkili bir sağlık sorunu olduğu düşünülüyor ve toplumun %30 ila 50’sinin hayatında en az bir kere panik atak geçirdiği tahmin ediliyor.

ABD verilerine göre ise en yaygın psikiyatrik bozukluk grubu ve ömür boyu prevalansı %28.8. PB için bu değer %2.3-2.7, YAB için ise %4.1-6.6. 2006-2013 yılları arasında ABD’de anksiyete nedenli başvuruların sayısının giderek arttığı bildirilmiş^​1​. Avrupa verileri de benzer.

Türkiye’deki araştırmalarda da yurtdışı oranlarına benzer sayılar bildirilmiş*. İlginç bir not olarak, bu makalede yurtdışı verilerinden farklı olan bir takım sonuçlar var. Dünya genelinin aksine Türkiye’de YAB eğitim düzeyi daha düşük olanlarda, evlilerde ve ev hanımlarında daha sık görülüyor*.

Kadın-erkek oranı 3:2 olarak bildiriliyor. Çocukluk çağından itibaren bulgular başlayabiliyor.

Bu hastalar rol mü yapıyor?

Anksiyete bozukluklarını somatoform bozukluklar ile karıştırmamak gerekli. Bu iki grup hastalık birbirinden farklı olmakla birlikte her ikisinde de bilinçli olarak bir hastalık taklit etme hali söz konusu değil.

Anksiyete bozukluklarının etiyolojisinde, birçok psikiyatrik bozuklukta olduğu gibi GABA, serotonin, dopamin gibi mediyatörler aktif rol oynuyor. Hatta bu nedenle bazı epileptik hastalarda panik nöbetin bir parçası olarak karşımıza çıkabiliyor.

Aynı zamanda parahipokampal bölgede artmış kan akımı, temporal lob volümünde azalma, BOS’ta bazı proteinlerin artışı gibi organik bulgular anksiyete bozukluğunun çeşitli tipleri ile ilişkilendirilmiş.

Buna rağmen anksiyete bozukluklarının çoğu fonksiyonel psikiyatrik bozukluklar. Bunun anlamının hasta rol yapıyor anlamında olmadığının altını çizelim.

Nasıl bulgular bizi tanıya götürüyor?

PB hastaları sıklıkla AKS geçirdiklerine düşünerek hastaneye başvuruyorlar. Bu şekilde sık tekrarlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi semptomlarla sık karşılaşılıyor.

Tablodaki 13 semptomdan 4’ünün varlığı panik atak tanısı koymak için gerekli:

Panik Bozukluk Semptomları

Bu bulguların yanında atiik prezentasyonlarda başkaotonomik bulgular da görülebiliyor.

YAB için ise kontrol edilemeyen bir kaygı ile birlikte 6 ay içerisinde aşağıdaki 6 semptomun 3’ünün mevcut olduğu günlerin olmadığı günlerden fazla olması durumunda tanı konabiliyor:

Yaygın Anksiyete Bozukluğu Semptomları

YAB hastalarının acil servise başvurdukları haller genellikle PB benzeri otonomik semptomların ağır bastığı durumlarda oluyor.

Görüldüğü gibi bu durumlar, özellikle de PB anginadan, aritmilere, hipoglisemiden, feokromatizomaya, epileptik ataklara, TIA’a kadar birçok organik durumla karışma potansiyeline sahip.

Bu hastaya tetkik istemek ne kadar gerekli?

Hastayı direkt taburcu etme isteği çok ağır basıyor olsa da anksiyete bozuklukları acil serviste bir dışlama tanısı. Yaşamı tehdit eden durumların ekarte edilmesi şart.

Böyle bir hasta karşımıza geldiğinde ilk olarak madde kullanımı (ilaç yan etkisi veya yasadışı madde kullanımı) ayırıcı tanılarımızdan biri olmalı.  Özellikle kanabis, kokain, MDMA, aşırı kafein tüketimi, bazı nasal dekonjestanlar PB’u tetikleyebilir.

Hastanın öyküsünden semptomları ile ilgili bilgiler alınsa da, özellikle acile ilk başvuru olması durumunda detaylı olarak tetkik istenmesi organik nedenlerin ekarte edilmesi için gerekli olacaktır.

Bir psikiyatri hastanesinde yapılan bir araştırmada^​2​ anksiyete ile hastaneye başvuran 114 hastanın sadece 4 tanesine tetkik istendiği bildiriliyor. Bu çalışmada doktorun hastadan tetkik istemesine neden olan sebebin hasta ile yeterli düzeyde iletişim kurulamaması olarak bildirilmiş. Çalışmanın metninde tetkik istenen hastaların sonuçlarının ne çıktığı veya ne tetkik istendiği bildirilmemiş. Ancak bu çalışmadaki tetkik isteme oranının acil servis standartlarının bir hayli altında bir oran olduğu söylenebilir. Bunun başlıca sebeplerinin Türkiye’de yeterli anamnez alacak zamanı sıklıkla bulamıyor olmak, hastanın tetkik talebi olması ve medikolegal kaygıların öne çıkması olduğunu tahmin ediyorum.

İngiltere pratiğinde detaylı bir anamnez ve fizik muayene sonrasında tetkik istenip istenmeyeceğine kıdemli doktor karar veriyor. Benim çalıştığım hastanede istenecek tetkikler yine klinisyenin bu konuya bakış açısına kalmış diyebilirim. Ancak her vaka özelinde karar veriliyor, gri zondaki hastalardan da tetkik isteme eğilimi var.

Sanırım orta yol, bu hastalara yeteri kadar zamanı ayırarak, Px, AKS, PE, hipertiroidi gibi tanıları muayene ve anamnezle ekarte etmek, edilememesi durumunda tetkikleri istemek ve her halükarda EKG çekerek sonrasında hastayı semptomatik olarak kontrol etmek olabilir.

İlginç bir not olarak 2018’de yapılan bir metaanaliz^​3​, anksiyete bozukluğu semptomları ile başvuran hastaların %30’unda otoimmün tiroidit olduğunu bildiriyor.

Anksiyeteye benzeyen hangi hastalıklara dikkat edelim?

Aşağıdaki tabloda anksiyeteyi taklit edebilen bazı hastalıkları görüyoruz:

Anksiyeteyi Taklit Eden Tıbbi Durumlar

Benzer şikayetlerle 40 yaş üzerinde ilk defa başvuran, bilinç bulanıklığının eşlik ettiği, otonomik instabilite olan hastalarda organik neden ön planda düşünülmeliyken, ilk başvurusu 18-45 yaş arasında, aile öyküsünde anksiyete olan, kontrolünü kaybetme korkusu gibi semptomları dile getiren, yakın zamanda travmatik bir olay yaşamış hastalarda anksiyete bozukluklarını akla getirmek gerekiyor*.

Bu hastanın başvurması gereken yer acil servis mi?

Anksiyete bozuklukları aslında bir şemsiye hastalık grubu olsa da genel olarak bu grup hastalıklara sahip kişilerin sağlık sistemini gereğinden fazla kullandıkları bildirilmiş. Birinci basamak sağlık hizmeti penceresinden bakan yazıda anksiyetenin birinci basamakta ancak %23 tanı aldığı, bunun sebepleri arasında zaman kısıtlılığı, sağlık sistemlerinin akut hastalıklara oryante olmuş olması, hastanın takip ve tedavisini sahiplenilmemesi, psikiyatri servislerine ulaşımın kolay olmaması olarak yorumlamışlar.

Bu durumun çözümlenmesi için hastaya telefonla destek verilmesi, eğitim dökümanları temin edilmesi ve psikiyatrist tarafından takip edileceği bir sevk sisteminin şekillenmesi önerilmiş.

Bu bağlamda bu hastaların kesin tanı alana kadar acil servise gelmeleri ve semptomlarına sebep olan altta yatan ciddi bir hastalıkları olmadığından emin olunması gerekiyor.

Tanı kesinleştikten sonra, kontrol edilemeyen bir atak olması halinde, psikiyatri acili olan hastanelere başvurmaları veya evde kendilerini tedavi etmeye çalışmaları mantıklı olabilir.

Hastaları yaşadıkları atak konusunda eğitmek, gereksiz hastane başvurularını azaltacaktır.

Hastaların acil servisteki yönetimi nasıl olmalı?

Hastalarda organik bozukluklar ekarte edilirken, semptomatik tedavi için Benzodiazepinler ilk seçenek olarak kullanılabilir.

Oral Clonazepam 0,25mg veya Alprazolam 0.50mg seçilebilirken semptomların daha ciddi olduğu vakalarda intravenöz Midazolam veya Diazepam semptomlar hafifleyene kadar 1-2 mg dozlarda aralıklarla verilebilir.

Bir diğer nokta da anksiyete bozukluklarının çoğunlukla başka psikiyatrik hastalıklara da eşlik edebileceği olmalı. Bu nedenle hastalara basit bir psikiyatrik anamnez alarak psikotik semptomların veya intihar eğiliminin olmadığına emin olmak makul olacaktır.

Klinik karar vermek için aşağıdaki algoritma kullanılabilir:

Görüldüğü gibi acil servis yönetiminde en sık kullanacağımız ajan Benzodiazepinler.

Son söz

Anksiyete semptomları ile başvuran hastaya ABC yaklaşımı ile yaklaşılmalı, yaşamı tehdit eden tanılar ekarte edilmeli.

Troponin, tiroid fonsiyon testleri gibi tetkikleri istemek için eşik değeri düşük tutmak güvenli olacaktır.

Detaylı anamnez hastanın uzun dönem yönetimi ve doğru birimlere yönlendirilmesi için çok önemlidir.

Kısa dönem semptom kontrolü için kısa etkili, düşük doz Benzodiazepinler ilk seçenek olarak kullanılmalı.

Kaynaklar