Her iki yatağa bir hemşirenin baktığı ve kontrollü hasta yatışı sağlanan yoğun bakımlara göre acil serviste mekanik ventilasyonda hasta izlemi önemli bir sorundur. Bugün birçok üçüncü basamak acil serviste kritik bakım alanları olmakla beraber, engellenemez hasta sirkülasyonu nedeniyle, hastanın yoğun bakım ünitesine hızlı nakli en uygun çözümdür. Buna karşılık günümüzde yoğun bakım gereksinimi olan çok sayıda hasta yoğun bakımların dışında takip edilmek zorunda kalınmaktadır. ABD’de yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı %48.8 artmış bildirilmektedir.^​1​

ABD’de her yıl 200 binden fazla hastaya acil serviste mekanik ventilasyon uygulanmaktadır ve üçte biri 5 saatten uzun süre acil serviste kalmaktadır. Üstelik mortaliteleri yoğun bakıma yatırılan diğer hastalara göre belirgin olarak daha yüksektir (%24’e %9.3). ^​2​ Ülkemizde de acil servislerimizde her geçen gün daha fazla sayıda mekanik ventile hastayı acil serviste beklenenden uzun süre takip etmek zorunda kalıyoruz. Belki de bu nedenle daha fazla sayıda hekim konuya ilgi gösteriyor. Sitemizde invaziv mekanik ventilasyon konusunda çok sayıda yazı yazıldı. Uzun süredir kurslarda acil hekimleri için konuyu basitleştirmeye çalışsam da burada bu konuda az sayıda yazı yazmıştım. Bu nedenle bu yazıda ARDS(Acute Respiratory Distress Syndrome Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu) hastasının acil serviste mekanik ventilasyonu konusunda yazmak istedim.

Olgu

AS’e nefes darlığı şikayeti ile getirilen 71 yaşında erkek hastanın son 3 gün içerisinde artan öksürük, balgam ve nefes darlığı şikayetleri mevcut. AS’e getirildiğinde GD kötü, nonkoopere olan hastanın ilk değerlendirilmesinde KB: 160/90 mmHg, KH: 128/dk, SS: 32/dk, Oksijen satürasyonu: %75 olarak saptanıyor. Fizik muayene akciğerde bilateral ralleri olan hastaya CPAP başlanıyor (CPAP: 8cmH₂O ve %60 oksijenle). Arteriyel kan gazında pH:7.447, PaCO₂: 46.1mmHg, PaO₂: 43.2mmHg, HCO₃: 29.8 mmol/L, Laktat: 1.4 mmol/L saptanıyor. İzlemde genel durumunda düzelme olmayan hasta RSI ile entübe ediliyor. Entübasyon sonrasında çekilen toraks BT’si aşağıda görülen hastanın mekanik ventilasyonunda nelere dikkat edelim?

Öncelikle hastanın durumunun hızlı anlaşılması oksijen uygulamalarının yönteminde ilk adım olmalı. Bunun için yönettiğimiz bu hastada ARDS olduğunu anlamamız gerekiyor. ARDS tanısı için Berlin kriterlerini kullanıyoruz, bunu hatırlayalım;

1. Son bir hafta içerisinde yeni ya da kötüleşen olunum etmezliği (Kalp yetmezliği veya Hipervolemiye bağlı değil !)
2. Akciğer görüntülemesinde füzyon, kollapsların veya modülle açıklanamayan bilateral opasiteler
3. Son olarak oksijenizasyon durumu PaO₂/FiO₂ oranı değerlendirilir.
   • Hafif: 200-300 mmHg (PEEP veya CPAP ≥5 cm H₂O)
   • Orta: 100-200 mmHg (PEEP ≥5 cm H₂O)
   • Ciddi: ≤ 100 mmHg (PEEP ≥5 cm H₂O)

Berlin kriterleri, PaO₂/FiO₂ oranının en az 5 cmH₂O’luk pozitif ekspirasyon sonu basınç (PEEP) seviyesinde ölçülmesi gerektiğini belirtiyor. Yani en azından noninvaziv ventilasyon almayan bir hastada değerlendirme mümkün gözükmüyor. Bu hastalarda tanı izlemde konur. Bir çalışmada bilateral infiltrasyonları olan ve standart oksijen altında PaO₂/FiO₂≤300 mmHg olan hemen hemen tüm hastaların noninvaziv ventilasyon altında ilk 24 saat içinde ARDS kriterlerini karşıladığı ve ölüm oranlarının Berlin tanımlarında bildirilene benzer olduğu bildirildi.^​3​ Bu nedenle, ARDS kriterlerine sahip spontan soluyan hastalar pozitif basınçlı ventilasyon olmadan erken tanımlanabilir. Tabi sadece bu kriterler yeterli olmayacak. Hastanın risk faktörlerini ( pnömoni, travma, sepsis, pankreatit vs); sorgulamalıyız. Hiçbir risk faktörü yoksa hidrostatik ödemi dışlamak için objektif değerlendirmeye (örn. ekokardiyografi) ihtiyaç vardır.^​4​

NOT: Akut hipoksemik solunum yetmezliğinde hastada KOAH ve/veya hipoventilasyon düşünülüyorsa noninvaziv ventilasyon(NİV) veya yüksek akışlı nazal oksijen (YANO)tedavisi öncelikli düşünülür. Bunun dışındaki hastalarda entübasyon ihtiyacı yoksa yine NİV düşünülebilir, ancak PaO₂/FiO₂≤150 mmHg olan hastalarda NİV başarısızlığı ve Mortalite yüksektir.

ARDS Mekanik Ventilasyonunda İpuçları

1. Mod Seçelim: Öncelikle bir mod seçeceğiz. Asist Kontrol (A/C) ARDS çalışmalarında en sık kullanılan mod. SIMV-PS kullanılabilecek diğer moddur. Bu ikisi arasında tam destek sağlaması nedeniyle A/C mod daha çok tercih edilen moddur. Volüm Kontrol (VC) veya Basınç Kontrol (PC) seçilmesi ise çok tartışılan bir konudur. ARDS yönetiminde akciğer koruyucu ventilasyon günümüzde standart uygulamadır. Bu nedenle VC stabil tidal rolüm sağladığı için öncelikle tercih edilebilir. Çalışmalarda VC ya da PC uygulamaları arasında anlamlı fark gösterilememiştir. ^​5​ Bu nedenle VC ile başlamak makul gözükse de en iyi bildiğimizi kullanabiliriz.
2. Hiperoksiden Koruyun: Mekanik ventilasyonda hipokseminin yönetimi kadar hiperoksi de bir sorundur. Hipoksemik ARDS hastalarında bu tartışmaya şaşıranlar olmuştur. Ancak LUNG SAFE çalışmasında ARDS hastalarının %30’unda hiperoksemi saptandığı ve %12’sinde devam ettiği bildirildi, yani hiç az değil!^​6​ Mevcut kanıtlar, PaO₂ > 300 mmHg’den kaçınılması gerektiğini bildiriyor, ancak belirli klinik durumlar için bir “optimal seviye” olup olmadığı belirsizliğini koruyor.^​7​ Gözlemsel bir çalışmada acil serviste mekanik ventilasyonda izlenen hastaların yaklaşık yarısında normoksemi sağlanabildiği gösterildi ki bu oldukça kötü bir oran. Acil serviste normoksemik hastaların mortalitesi %19.4, hipoksemik hastalarda %19.4 ve hiperoksi olan hastalarda ise %29.7 gibi yüksek bir oran olarak bildirildi. ^​8​ Sonuç olarak hastayı dikkatle izlememiz ve hipoksiden olduğu kadar hiperoksiden korumamız oldukça önemli.

Acil servislerde entübasyondan hemen sonra %100 O₂ başlanması sık yapılan bir uygulamadır. Bu elbette tercih edilebilir, ancak kısa sürede FiO₂‘yi makul bir düzeye düşmek önemli. Bir başka yaklaşım ise %30-40 oksijenle başlayıp makul düzey yakalanana kadar FiO₂‘yi artırmak. Hiperoksiden kaçınmak için bu yöntem acil servislerde kullanışlı olabilir. Hedef oksijen satürasyonu %90-95 ve PaO₂ 55-60mmHg olarak hedeflenmeli ve hipoksemisi süren hastalara PEEP tablosu kullanarak uygun PEEP vermek önemli!^​9​

3. Akciğer Koruyucu Ventilasyon Uygula: ARDS hastasının fonksiyonel akciğer volümünün azalması nedeniyle bu bölüme ‘bebek akciğeri’ adı verilir. Akciğerin sadece küçük bir kısmı havalanır ve bu küçük (bebek) akciğer yetişkin bir vücudun fizyolojik ihtiyaçlarını karşılamak zorundadır. Bu kavram anatomik olmaktan çok fonksiyonel bir sorunu tanımlar. Bu fonksiyonel alan pron pozisyon uygulanarak, uygun PEEP verilmesiyle ya da recruitment manevralarıyla artırılabilir. Ancak her durumda hastanın gereğinden yüksek volümle solutulması prognozu olumsuz etkiler.

Klinik uygulamada tidal volüm, akciğer parankiminin aşırı zorlanmasını önlemek için hastanın boyuna göre tahmin edilen ideal vücut ağırlığına (IBW) göre ölçeklendirilir. Nispeten yüksek tidal hacimler, boyutu küçülmüş ARDS akciğerinde fizyolojik olmayan zorlanmaya neden olur. Aşırı gerilim lokal inflamasyonun artmasına ve inflamatuar sitokinlerin artmasına neden olur. Tidal volümün makul düzeye indirilmesi mortaliteyi azaltır ancak genellikle iyi tolere edilen CO₂ tutulmasına (permisif hiperkapni) zemin hazırlar. Günümüzde ARDS hastalarında kabul gören tidal volüm 6mL/IBW’dir. ^​10​ Minimum 4mL/kg’a düşülür. Burada dikkat edilmesi gereken akciğer volümlerinin azaltılması gerektiğinde solunum frekansının uygun düzeyde artırılarak dakika ventilasyonun korunmasıdır.

Akciğer koruyucu ventilasyonda dikkat edilecek parametre ise Plato Basıncıdır. Solunum sırasında uygulanan transpulmoner basınca karşı koymak için akciğer yapılarında gelişen basınç, yani stres transpulmoner basınca eşittir. Stres için yaygın olarak kabul edilen izlem parametresi hava yolu plato basıncıdır ve önerilen sınır 30 cmH₂O’dur. ARDS hastasının mekanik ventilasyonu başlatıldıktan sonra Plato basıncı izlenmeli ve ≥30 cmH₂O ise Tidal Volüm azaltılmalıdır (1mL/kg azaltılır). Plato basıncı ölçmek için mekanik ventilatörde inspiratuar durma (Pause) manevrası yapılması gerekir. Bu tuşu mekanik ventilatörünüzde bulmalısınız.

Ayrıca özofagus basıncının ölçümü, bölgesel plevral ve transpulmoner basınçların dağılımını zayıf bir şekilde yansıtabilir. Bu nedenle yoğun bakımlarda kullanılmaktadır. Ancak acil servislerimizde donanım olmadığından bunun yerine plato basıncı izlemi daha kolay bir yöntemdir. Acil serviste kullanabileceğimiz diğer bir parametre sürüş basıncıdır(ΔP; driving pressure). ΔP≥ 15 cmH₂O ise Tidal Volümün kısıtlanması düşünülmelidir, ve aynı hastada PaO₂/FiO₂≤150 ise hastanın pron pozisyona alınması, recruitment manevraları ya da nöromuskuler blokör uygulanması değerlendirilmelidir.

4. Uygun PEEP Titrasyonu: ARDS’de gözlenen gaz değişim bozukluğunu esas olarak havalanmayan ve az havalanan akciğer miktarı belirler. PEEP kullanımı, yeni açılan ve daha önce havalanmayan bölgeleri açık tutar, böylece bebek akciğerini genişletir ve oksijenlenmeyi iyileştirir.^​10​ Acil servislerde standart olarak yapılan 5cmH₂O PEEP uygulaması doğru değildir. PEEP, rekruitmant için plevral basıncın üstesinden gelmelidir. Bunun için daha başlarken hastanın kilosunu göz önünde bulundurarak obez hastalarda yüksek PEEP uygulanması mantıklıdır.

Optimal PEEP ayarlanması için çeşitli yöntemler mevcuttur. Bana sorarsanız en kolayı sürüş basıncının bu amaçla kullanılmasıdır. Bu yöntemde PEEP artırdıktan sonra sürüş basıncı ölçülür. Sürüş basıncının <15 cmH₂O olduğu en yüksek PEEP düzeyi belirlenir.

5. Acil Servisinizde Bir Protokol Kullanın: Acil serviste her birimizin ayrı bir tedavi modalitesinin olması önemli bir sorun. Ciddi ARDS mortalitesinin >%45 olduğu düşünüldüğünde bu hasta grubuna ‘üst kattaki bakımı (yoğun bakım) alt katta (acil servis) uygulayabilmemiz’ önemlidir. Buna karşılık güncel pratikte bu hastalara akciğer koruyucu ventilasyon uygulama sıklığı beklenenden azdır. Bu nedenle klinik sonuçları iyileştirmek için acil servislerde bir mekanik ventilatör protokolü kullanmayı düşünmeliyiz. Aşağıda paylaştığım protokolün acil serviste kullanıldığında hastaların mortalitesini (yaklaşık %50) ve yoğun bakımda kalış süresini azalttığı bildirildi.^{​9,12​ ​13​} Bu protokol yazarın kendisinin de belirttiği gibi her mekanik ventilasyon uygulanan hastada ARDS konusunda farkındalık olmuşturması, akciğer koruyucu ventilasyon uygulanma sıklığının artması ve hiperoksiden kaçınılması için dikkat çekici ve kullanışlı.

Son olarak yukarıdaki protokolü oluşturan Dr. Brain Fuller’in bu konuda yazısından alıntıları aşağıda paylaştım. Ülkemizde sağlık bakımında her alanın olduğu gibi mekanik ventilasyonu da sahiplenen hekimler var. Oysa iyi sağlık bakımı kanıta dayalı tedavilerin, hasta odaklı ve işbirliği içerisinde uygulanmasını gerektiriyor. Bunun için yaşam zincirinin her halkası düzgün çalışmalı. Yani alanın bir sahibi yok, sahada çalışan paramediklerden yoğun bakım hekimlerine kadar hepimiz bir zincirin parçalarıyız. Dolayısıyla mekanik ventilasyon uygulanan her sağlık bakım alanında hastalarımıza en iyi bakımı sağlayabilmek için birlikte çalışmalıyız.

‘Hipoksemik solunum yetmezliği olan tüm hastalar aynı şekilde tedavi edilebilir mi? Elbette bireylerin genetik farklılıkları, hastalıkları ve terapötik tepkileri birbirinden farklıdır. Ancak, tedavinin tamamen homojen olması, iyi bir protokolün veya standart bir yönetim yaklaşımının amacı değildir. Amaç, bireysel bir soruna nasıl yaklaşılacağı konusundaki gereksiz uygulama değişkenliğini ve heterojenliği azaltmaktır. Bu nedenle, hipoksemik solunum yetmezliğine protokol odaklı bir yaklaşım, (1) ARDS’nin tanınmasında bir artışa yol açacaktır; ve (2) (hayat kurtaran) akciğer koruyucu ventilasyon kullanımını artıracaktır. Literatür ARDS’li hastalara şu anda belki de oldukça vasat bakıldığını gösteriyor. “Ellerini ventilatörümden çek” yaklaşımı yerine, solunum yetmezliğinin başlangıcından itibaren tüm hayatta kalma zinciri boyunca (hastane öncesi-Acil Servisler-ameliyathane-YBÜ) ventilatör protokollerini rutin olarak uygulayarak mekanik ventilasyon uygulanan her yerde akciğer korunmasına temel bağlılığı teşvik etmeliyiz. Sonrasında ventilatör reçetesini her bir hastanın ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde uyarlamak ve iyileştirmek uzman klinisyenin görevidir.’^​14​