Asemptomatik Hipertansiyon

Bu yazıda hipertansiyona genel yaklaşımdan ziyade, acil servis çalışanlarının yakından tanıyacağı ”-şikayetiniz nedir? -tansiyonum yükseldi” diyaloğuyla özdeşleşen hasta grubuna, yani asemptomatik ciddi hipertansiyonu olan hastalara (hipertansif ivedi durum) yaklaşım olacak.

Tam tanım yapacak olursak; sistolik kan basıncının en az 180 mmHg ve/veya diastolik kan basıncının en az 110 mmHg olduğu (bu sınırı 120 mm Hg olarak tanımlayanlar da var) ve buna end-organ hasarının eşlik etmediği durumlara hipertansif ivedi durum (hypertensive urgency) diyebiliriz.¹

Sürekli gündemde olan hipertansiyon genel yaklaşımına göre, hipertansiyonun acil servis yönetimi nedense birazcık yetim bırakılmış bir konu. Hipertansiyonla ilgili ana kılavuzlardan olan JNC’nin 2003’de yayınlanan 7. kılavuzunda ”hipertansif krizler” bölümünde hipertansiyonun acil servis yönetiminine değinilmiş olmasına rağmen ², 2013’de yayınlanan 8. kılavuzda (JNC-8) acil serviste hipertansiyon  yönetimine dair bilgi yok.³ ”Arkadaşlar, hepinizin hipertansiyonu var” denilip gidilmiş adeta. JNC-8’e kırgınız. Bunun dışında önerilerine değineceğim diğer kılavuz ve çalışmalar; 2013 ACEP (Amerikan Acil Tıp Derneği) önerileri, 2013 ESC (Avrupa Kardiyoloji Derneği) önerileri ve yaklaşık 4-5 ay önce ”konuyla ilgili neden yeterince kanıt yok” nidalarıyla JAMA’da yayınlanan bir çalışma.⁴

JNC-7 Önerileri

Artık güncelliğini kaybeden JNC-7’de, hipertansif ivedi durumlarda ”bazı” hastalarda kaptopril ,labetalol, klonidin gibi kısa etkili ajan verilip birkaç saat gözlem yapılmasının faydalı olabileceği belirtilmiş olsa da acil servis koşullarında bu hasta gruplarında kan basıncını hızla düşürmemenin, kısa dönemde hasta açısından herhangi bir risk artışını beraberinde getireceğini destekleyen kanıt olmadığı da eklenmiş. ²Yalnız burada sıkıntılı bir nokta var; bu tedaviden fayda görebilecek ”bazı” hastaların neye göre veya nasıl seçileceği konusunda net bir bilgi yok. Sanırım burada nihai kararı; hekim kanaati/deneyimi veya hastayla ilgili altta yatan risk faktörleri etkileyecektir. Yine bu hasta grubunda en önemli noktalardan birinin, hastanın birkaç gün içerisinde mutlaka polikliniğe gelmesinin sağlanması olduğu vurgulanmış.

 ESC Önerileri

Hipertansif ivedi durumların; sıklıkla tedaviye uyumsuzluk veya anksiyeteyle ilişkili olduğu, ve bu durumda hastanın kendi tedavisinin acil servis içinde tekrar başlanması/düzenlenmesinin veya anksiyetenin tedavisinin uygun olacağı belirtilmiş; yine de ”agresif tedaviden kaçının” şeklinde gözdağı vermekten de hiç çekinilmemiştir.⁵

ACEP Önerileri

Hipertansiyonun acil servis yönetimi ile ilgili en kapsamlı kılavuz diyebileceğimiz ACEP kılavuzunda ise iki kritik soruya cevap aranmış:

1- Acil servise asemptomatik kan basıncı yüksekliği ile başvuran hastalarda hedef organ yaralanmasına yönelik tarama yapılması, komplikasyon gelişme oranını düşürür mü?

Bununla ilgili seviye C öneriler var. Sınıf III çalışmalara dayanan, veya yayınlanmış yeterli kanıt olmadığı durumlarda konuyla ilgili görüş birliğine dayanan öneriler:

• Acil servise asemptomatik kan basıncı yüksekliği ile başvuran hastalarda hedef organı hasarı açısından ”rutin” tarama yapılması (serum kreatinini, idrar tetkiki, EKG gibi) gerekli değildir⁶
• Takibi kötü hastalar gibi bazı seçilmiş hasta gruplarında hastalarda serum kreatinine bakılması, hastanın yatış kararını etkileyebilecek altta yatan bir böbrek hasarı gibi bir durumu saptayabilir.⁶ -JNC-7’de olduğu gibi, burada da işleri biraz karışıyor. ”Seçilmiş hasta grubu” biraz muallak bir tanım, bu hasta grubuna kimlerin dahil edileceği net olarak belirtilmemiş.

2- Acil servise asemptomatik kan basıncı yüksekliği ile başvuran hastalarda acil servis koşullarında medikal tedavide bulunulması, komplikasyon gelişme oranını düşürür mü?

• Burada da seviye C öneriler mevcut. Yukarıdakine benzer bir şekilde ”rutin” müdahalenin gereksiz olduğu belirtilip yine ”seçilmiş” hasta gruplarında acil servis içinde kan basıncının düşürülebileceği veya uzun dönem tedavinin acil serviste başlanabileceği de eklenmiş (konsensus önerisi). JNC-7’de olduğu gibi bu hastaların mutlaka poliklinik takiplerinin sağlanması gerektiği de vurgulanmış (konsensus önerisi).⁶

JAMA’dan Bir Çalışma

Kılavuz bilgilerine ek olarak, geçtiğimiz aylarda JAMA’da yayınlanan bir çalışmadan bahsetmek istiyorum⁴. Bu yayın 58.535 hastanın dahil edildiği retrospektif kohort bir çalışma. Aslında hipertansiyonun acil servis yönetimini değil de ABD’deki sağlık sisteminde sağlık ocağı benzeri veya takip polikliniğine denk gelen birimlere asemptomatik hipertansiyon nedeniyle başvuran hastaların yönetimi üzerine odaklanmış bir yazı. Konuyla ilgili kaliteli ve güncel bir derleme veya prospektif çalışma olmadığı için bu retrospektif çalışmanın, önemli olduğunu düşünerek sizlerin dikkatine sunuyorum.

Bu çalışmaya ilk paragrafta tanımını yaptığım hipertansif ivedi duruma uyan hastalar dahil edilmiş (gebeler çalışmadan çıkarılmış), ve 1 hafta, 1 ay ve 6 aylık takipleri de çalışmaya eklenmiş. Bu takip süresince major kardiyovasküler olay geçirenler not edilmiş, takip sonrası başvuru kan basıncı halen 140/90 mmHg üzerinde olanlar da kontrolsüz hipertansiyon olarak kabul edilmiş.

Çalışmanın sürdürüldüğü 6 sene boyunca bu bahsettiğim sağlık ocağımsı birimlere toplam 1.299.019 başvurunun yapıldığı, ve bu hastaların 59.836’sının ivedi hipertansif durum tanımına uyduğu saptanmış. Bu grubun da sadece 426’sı kan basıncı regülasyonu için hastaneye/acil servise gönderilirken, kalan 58.109 hasta eve gönderilmiş.

Tüm bu hastalarda (hem eve gönderilen, hem hastaneye/acil servise yönlendirilen), 1 ay sonrası kontrolsüz hipertansiyon oranı %80’in, 6 ay sonrası %60’ın üzerinde ve iki grup arasında anlamlı farklılık yok. Yani ister eve gönderilmiş olsun, ister hastaneye veya acil servise yönlendirilmiş olsun, kontrolsüz hipertansiyonu olanların önemli bir kısmı hayatlarına kontrolsüz kontrolsüz devam etmişler. İki hasta grubu arasında, ilk 7 gün içinde majör kardiyovasküler komplikasyonu açısından anlamlı farklılık saptanmış olsa da (eve gönderilen: 426’da 2 (%0.5), hastane/acil servise gönderilen 58.109’da 61 (% 0.1), p=0.2, yani hastaneye/acil servise sevk grupta daha sık) 1 aylık ve 6 aylık uzun dönemde anlamlı bir farklılık yok. Yine bu iki hasta grubu ayrı ayrı incelendiğinde kronik böbrek yetmezliği olan hastaların daha sık olarak hastane/acil servise gönderildiği görülmüş, ancak incelenen diğer parametreler açısından anlamlı bir faklılık bulunmamış.

İlginç olarak, acil servise yönlendirilen 379 hastanın 142’sine (%37.5) acil servise kan basıncına yönelik herhangi bir müdahalede bulunulmamış ve bu hastaların %80.1’i taburcu olmuş, %82.9’unun antihipertansif tedavisi değiştirilmemiş.

Bu sonuçları yorumlayacak olursak; çıkan bulgular yukarıdaki kılavuz önerilerini destekleyici yönde. Yani bu bulgulara göre hastaların büyük bir kısmı herhangi bir müdahale yapılmadan güvenle eve gönderilebiliyor. Ancak çalışmadaki soru işaretleri de kılavuzlardakine benzer; hangi seçilmiş hastalar neye göre hastaneye ve/veya acil servise yönlendirilmiş, hangilerinin ”güvenle” eve gönderilmesine karar verilmiş çok net değil.

Mini Not Defteri

Kılavuz önerileri ve çalışmaların yanısıra, konuyla ilgili benim de söyleyeceklerim var!

Hastanın ana şikayeti ”Tansiyon!!’ olabilir, insanlarımız arasında ”Tansiyon”un evrendeki en önemli şeylerden biri olduğuna dair sarsılmaz bir inanç var, ama söz konusu kan basıncı yüksekliğinin primer olmayabileceğini akılda tutmakta fayda var. ”Tansiyonum yükseldi” sadece kan basıncı yüksekliği değildir; aile içi tartışmadır, geçmeyen baş ağrısıdır, sınav stresidir, işten atılmadır, çocuğun hastalanmasıdır ve daha bir sürü şey. ESC önerilerinde belirtilmiş, naçizane benim de kişisel deneyimim olarak bu hastaların hatırı sayılır bir kısmında altta yatan bir anksiyete olduğunu söyleyebilirim. Eğer hastanın yüzünden ”Tansiyonum o kadar yüksek ki komşular, korkarım ölüyorum” ifadesini okuyabiliyorsanız, tek başına antihipertansif tedavi pek kar etmeyebilir. Bu hastalarda anksiyeteye yönelik tedavi vererek kan basıncı regülasyonunu daha kolay sağlayabiliriz.

Bir de sıklıkla ihmal edilen ağrı olayı var. Malum ağrı, tek başına bir stres faktörüdür. Hastanın herhangi bir yerde ağrısı var ise (özellikle baş ağrısı), kan basıncı zaten fizyolojik yanıt olarak yükselecektir. Bu durumlarda ağrıya hiç dokunmayıp, hasta yakınıymışçasına sadece kan basıncına odaklanmak bize vakit kaybettirebilir ve gereksiz yere agresif tedavi vermemize yol açabilir. Yeterli analjezi sağlandığında antihipertansif tedavi gerekliliği ortadan kalkabilir.

Bir de kan basıncı takibi konusunda da teknik bir sıkıntımız var. Benim karşılaştığım kadarıyla hiçbir şikayeti olmayıp kan basıncı yüksekliği ile hastaneye gelen hastalar, evde zaten rutin olarak tansiyonunu ölçüp kendi tanısını koyup gelen hastalar. Ve bu ölçümlerin önemli bir kısmı teknik olarak yanlış. Takip önemlidir evet, ancak şunu mutlaka ve MUTLAKA net olarak belirtmeliyiz; doğru kan basıncı takibi için ölçümlerinin hiçbir ağrı sızı yokken, emosyonel stres faktörü yokken, en az 15 dakikalık istirahat sonrası yapılması gerekiyor. Aksi takdirde ölçülecek sonucun olması gerekenden daha yüksek çıkacağı ve tedaviyi yanlış yönlendirebileceği vurgulanmalı.

Özet

Yukarıdaki tüm kanıtları toparlayacak olursak;

-Acil servise asemptomatik tansiyon yüksekliği ile başvuran hastaların büyük bir kısmına hedef organ hasarı açısından ek tarama yapılması veya acil servis koşullarında kan basıncının düşürülmesinin gerekli olmadığı konusunda kanıtlar olsa da, bazı ”seçilmiş” hasta gruplarında hedef organ hasarına yönelik tarama ve kan basıncını düşürücü tedavi yapılabileceğini de eklemek gerekiyor.

-Eldeki kanıtlar yeterince güçlü olmadığı için bu seçilmiş hastaların neye göre seçileceği konusunda henüz bir standardizasyon yok. Burada devreye hekim kanaatinin/deneyiminini, hastanın genel durumunun yorumlanmasının, hastanın takibinin ve altta yatan hastalıkların vs. girebileceğini söyleyebiliriz.

Editör: Yusuf Ali Altuncı