Merhaba bu yazımda acilde nisbeten az karşılaştığımız fakat hızlı stabilizasyon ve multidisipliner yaklaşım gerektiren bir konudan bahsedeceğim: Ası ve boğulmalar.

Yazıda geçecek tüm boğulma tanımları, boyundaki kan damarlarının ve hava yolunun dış basınç nedeniyle kapanmasıyla oluşan asfiksidir. Yani suda boğulmalar için Özel Durumlarda KPR 2-AHA 2020 başlığına bakabilirsiniz.

Vücut fonksiyonlarının gerçekleşmesi için gereken tüm gerekli yapılar bir şekilde boyun bölgesinden geçer. Buna hava giriş çıkışı, besin girişi, dolaşım ve medulla spinalisi örnek verebiliriz. Fakat boyun bölgesinin açık olması, onu hayati yaralanmalara açık hale getirir. Verilere göre asılarak ve boğularak olan intiharlar ateşli silahlardan sonra en sık intihar yöntemi olarak gözlenmektedir. Diğer taraftan dövüşlerde veya bazı müsabakalarda kişilerin boğazı sıkıştırılması sonucu boğulmalar karşımıza çıkabilir. Bununla birlikte kaza sonucu ası ve boğulmalar, otoerotik nefes oyunları ve çocuklar arasında oynanan boğma oyunu gibi asfiksilerin giderek yaygınlaştığı gözlenmektedir(Foto 1- Foto 2).^​1,2​

Kazara veya kasten boğulmalarda ölümün patofizyolojisinde kan ve hava akışının azalması ve oluşan serebral hipoksiye bağlı iskemik nöronal ölüm rol oynamaktadır.

İnfaz amaçlı gerçekleşen asılma durumunda ölüm genellikle boğulmadan ziyade boyundaki kırık/çıkıklar nedeniyle oluşmaktadır.

Asılma anında ilmek, başı hiperekstansiyona getirir ve C2 vertebranınn pediküllerinin bilateral kırılmasıyla C2 korpusu C3 önüne yer değiştirir. Bunun sonucunda medulla spinalis yaralanmasına bağlı ölüm gerçekleşir.

Servikal medulla spinalis hasrarının oluşmadığı asılarda da ölüm boğulma mekanizmasıyla açıklanmaktadır. Venöz dönüşün durmasıyla beyin kan akımındaki yavaşlama bilincin kapanmasına neden olur. Bunu kas tonusunda azalma izler ve sonrasında arteryel ve trakeal tıkanma hızlanarak olay nöronal iskemi ile sonuçlanır.

Boğulma ve asılma girişiminden kurtulan bir kişide hipoksik beyin gibi kalıcı santral sinir sistemi hasarları ve boyun yapılarında karotis arter diseksiyonu veya oklüzyonu gibi patolojiler gözlenebilir. Global hipoksi travmatik beyin hasarına yol açarak bilişsel patolojilere, karar verme zorluklarına ve kişilik/davranış bozukluklarına da neden olabilir.

Yönetim

İlk yapılması gereken tüm kritik hastalarda olduğu gibi hastanın hava yolu, solunum, dolaşımını ve vital bulgularını değerlendirmek olmalıdır. Sonrasında duyu muayenesi, idrar retansiyonu olup olmadığı, anal sfinkter tonusunu da içeren tam bir detaylı nörolojik muayene yapmak hasta için hayat kurtarıcı olabilir. Bununla birlikte özellikle intihar amaçlı asılma sonrasında gelen hastalarda ilaç/madde alım şüphesi akılda tutulmalı ve muayene derinleştirilmelidir.^​1,3,4​

Yaralanma bulgusu veya mekanizması riskli olan tüm hastalarda servikal collar veya uygun bir yöntemle boyun stabilizasyonu sağlanmış olmalıdır. Adli vaka formu tüm hastalar için doldurulmalıdır.

Hastalar asemptomatik olarak karşımıza çıkabilir. Semptom ve muayene bulguları da olmaması halinde bu hastalardan ek tetkik istenilmesine genellikle gerek yoktur.

Tüm kazara boğulma hastaları depresyon açısından değerlendirilmeli ve özellikle ası girişimi ve otoerotizm boğulması sonrası gelen hastalar, hiç bir muayene bulgusu olmasa da, psikiyatri ile konsülte edilmelidir.^​5​

İlk muayene bulguları boyunda palpasyonda ağrı ve ekimozdan başlayıp, solunum ve kardiyak arreste kadar çeşitli seviyelerde olabilir. Venöz dönüşün durmasına bağlı ödem, peteşi, ekimoz; hava yolu tıkanıklığına bağlı hipoksi ve mekanik travmaya bağlı laringeal fraktür veya hematom bulguları gözlenebilir.

Bununla birlikte boyunda parmak izleri, ses kısıklığı, öksürük, stridor, yüzde ve konjonktivalarda peteşiler boğulmanın belirgin bulgularıdır. Asılma bulguları da benzer olmakla birlikte boyun çevresini dolaşan bağ izi, retinal skleral kanamalar ve stridor daha belirgindir.^​1,5​

Özellikle ası ile karşılaşılan hastalarda servikal vertebra stabilizasyonu ve hava yolu korunması birincil önceliğe sahiptir.

Hastalarda belirgin havayolu obstruksiyonu gelişmediği sürece sahada entübasyon önerilmez.

Bununla birlikte ATLS, travmatik kardiyopulmoner arrest vakalarında spinal yaralanma bulguları olsa dahi orotrakeal entübasyon yapılmasını önermektedir. Mümkünse entübasyonu fiberoptik laringoskop eşliğinde başa minimal ekstansiyon yaparak gerçekleştirmek en uygun yöntemdir.

Kendi seviyesinden veya daha yüksekten asılan hastalarda servikal medulla spinalis yaralanma ihtimali daha fazladır. C3 ve üzeri spinal kord yaralanmalarında solunum baskılanabilir ve havayolu obstruksiyonu olmaksızın solunum desteği için entübasyon gerekeceği unutulmamalıdır.^​4​

Geldiğinde stridoru olan hastalarda hava yolunu korumak zorlayıcı olabilir. Dıştan bası, hematom veya ödeme bağlı obstruksiyon gelişmiş hastalarda başarısız entübasyonu takiben krikotiroidotomi ve diğer havayolu manevraları düşünülmelidir.

Hastalar aritmi ve hipotansiyon açısından kardiyak monitorize takip edilmeli, sıvı resüsitasyonu ARDS ve beyin ödemi gelişme ihtimali göz önünde bulundurularak özellikle çocuklarda dikkatli ayarlanmalıdır.^​6​

Spinal kord yaralanmasını takiben arefleksi olarak kendini gösteren, idrar gaita inkontinansının flask paralizi ve anestezinin eşlik edebildiği omurilik fonksiyonunun geçici kaybı, meydana gelebilir. Bu durum spinal şok ile açıklanır. Ayrıca hastalarda nörojenik şok gelişerek hipotansiyon ve bradikardi gözlenebilir.^​7​

Ayırıcı tanıda anafilaksi, angioödem, astım KOAH alevlenmeleri ve yabancı cisim obstruksiyonu, epiglottit, vokal kord disfonksiyonu akla gelmelidir. Bununla birlikte intihar düşüncesinin devam etmesi ve aile içi şiddet açısından dikkatli olunmalıdır.

Hastalarda trakeostomi ihtiyacı ve alt havayolu değerlendirilmesi açısından kulak burun boğaz hastalıkları konsültasyonu; karotid, vertebral arter diseksiyonu ve medulla spinalis hasarı saptanan hastalarda işlem ve cerrahi gereksinim için kalp damar cerrahisi, beyin cerrahisi ve girişimsel radyoloji konsültasyonu gerekmektedir.

Laboratuvar ve Görüntüleme

Acil resüsitasyon ve stabilizasyon görüntülemeden önce gelmelidir. Hastalardan istenecek testler tam kan sayımı, metabolik biyokimyasal testler, beta-HCG, etanol seviyesi, muhtemel ilaç ve madde intoksikasyonlarına yönelik testler ve arter kan gazını içerebilir.

Boğulma yaralanmalarında görüntülemede ilk yöntem BT olmalıdır.

Kontrastsız beyin BT ile ödem, kanama veya oturmuş bir iskemik alan değerlendirmesi yapılırken, boyunda karotis ve vertebral arterlerin değerlendirilebilmesi için supraaortik BT angio görüntülemesi gerekebilir. Medulla spinalis hasarı düşünülen hastalarda servikal vertebra için MR görüntüleme gerekebilir.

Hepinize iyi çalışmalar diliyorum. Yeni okumalarda görüşmek üzere.