Baş ağrısı tüm acil servis başvurularının %3-5ini oluştursa da sadece az bir kısmının altında hayatı tehdit edici sebepler yatmaktadır. Büyük bir kısmını gerilim tipi baş ağrısı ve migren gibi birincil baş ağrısı nedenleri oluşturmaktadır.
Tüm baş ağrısı nedenleri içinde Subaraknoid Kanama(SAK) %0.5-6 gibi düşük bir orana sahip olsa da baş ağrısının hayatı tehdit edici nedenleri içinde en sık görülenidir ve %25 kadarı da ilk başvuruda atlanmaktadır.123456
Beyin parankiminin kendisi ağrıya duyarsızdır ancak meninksler, vasküler yapılar, kafatası boşluklarını kaplayan dokular gibi ağrıya duyarlı yapıların gerilmesi, çekilmesi, genişlemesi veya inflamasyonu ağrıya yol açabilir. Bu mekanizmaların her birine ağrı ile sonuçlanan son bir ortak biyokimyasal yolun aracılık ettiği düşünülmektedir. Dolayısıyla analjeziklere olumlu yanıt alınması ağrı değerlendirilmesinde birincil ve ikincil nedenlerin ayrımında tek başına kullanılmamalıdır. Baş ağrısının altta yatan ciddi nedenleri de basit ağrı kesicilere yanıt verebilir.
Uluslararası Baş ağrısı Cemiyeti (The İnternational Headache Society) tarafından son olarak 2018’de yayınlanan Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflaması (ICHD-3) ile 200’den fazla baş ağrısı nedeni tanı kriterleri ile birlikte kategorize edilmiştir.
ICHD-3 de dahil olmak üzere temel olarak baş ağrıları birincil veya ikincil olarak sınıflandırılır.
Birincil baş ağrıları doğrudan doğruya baş ağrısı tablosuyla ortaya çıkan, bilinen başka bir hastalığın veya rahatsızlığın neden olarak gösterilemediği ağrılardır. Migren, gerilim ve küme baş ağrılarını içerir. Altta yatan nedenleri hala açıklığa kavuşturulamadığından semptomatolojilerine göre sınıflandırılırlar.
İkincil baş ağrıları altta yatan nedenlerine göre sınıflandırılır. İkincil baş ağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur, Her türlü birincil baş ağrısını taklit edebilirler.
Acil serviste değerlendirmede bizim için önemli olan iki nokta var
- Altta yatan yaşamı tehdit edici nedenlerin dışlanması, daha iyi huylu olan ikincil baş ağrısı nedenlerinin saptanması ve tedavisinin başlanması
- Daha sık karşılaşılan birincil baş ağrısının hızlı ve etkili şekilde tedavisinin sağlanması
ACİL NEDENLER | ACİL OLMAYAN NEDENLER |
Subaraknoid Kanama ya da intrakranial kanama | Migren |
SSS Enfeksiyonu (Menenjit, Ensefalit, Abse) | Gerilim tipi Baş ağrısı (GTBA) |
Subdural kanama | Küme tipi Baş ağrısı (KTBA) |
Kafa içi Basınç Artışı (Kitle, VP Şant disfonksiyonu, İdiyopatik intrakranial Hipertansiyon vb…) | Lomber Ponksiyon (LP) sonrası gelişen baş ağrısı |
Serebral Venöz Tromboz | Sinüzit |
Karotis/Vertebral arter diseksiyonu | Trigeminal Nevralji |
Karbon monoksit intoksikasyonu | Temporomandibular eklem(TME) kaynaklı |
Akut Açı Kapanması Glokomu | Diş problemleri kaynaklı |
Temporal arterit |
Baş Ağrısı için hikayede dikkat edilmesi gereken noktalar;
- Ağrının başlangıcı ve süresi
- Şimşek çakması gibi ani ve şiddetli başlangıç?
- Ağrının saniyeler-dakikalar içinde en şiddetli halini alması?
- Dinlenme halindeyken ya da eforla başlaması?
- Ağrının yeri: Tanı için güvenilir olmasa da, belirtiler belirli bir baş ağrısı tipine işaret edebilir.
- Ağrının şiddeti/yoğunluğu:”Hayatımdaki en şiddetli ağrı” cümlesi altta ciddi problem olabileceğini düşündürse de çoğunlukla altından iyi huylu sebepler çıkar.
- Ağrının şiddeti sorulurken eski ağrılar ve aralarındaki farklar da sorgulanmalı
- Kafa travması sorgulanmalı: Çocuk, yaşlı veya bakım hastaları gibi sağlıklı cevap alınamadığı durumlarda hasta travma açısından da değerlendirilmeli, bulgular normal de olsa not edilmeli.
- Ağrının karakteri
- Arttıran veya azaltan etmenler
- Ayağa kalkmakla artması (LP sonrası gelişen ağrı, İntrakranial basınç azalması ile ilişkili)
- Öne eğilmekle artması (sinüzit varlığında)
- Öksürükle, valsalva ile yatmakla artması (İntrakranial basınç artışı ile ilişkili)
- Belli bir alanda artması, o alan dışına çıkılmakla azalması (CO maruziyet)
- Ev ya da işyeri gibi aynı yerde bulunan diğer kişilerde de benzer şikâyetler varlığı? (CO maruziyet)
- Eşlik eden semptomlar
- Bulantı, kusma, fotofobi…(spesifik değil)
- Senkop, nöbet
- Kırmızı göz, görme bozuklukları, gözde ağrı
- Konfüzyon, bilinç değişikliği
- Uyuşukluk, halsizlik
- Çenede kladikasyo
- Ateş, ense sertliği
- Aile öyküsü
- Migren, SAK, kanama bozuklukları…
- Diğer
- HT, DM, Malignite, immünsüpresyon, koagulopati, inme, bağ doku hastalıkları vb…
- Gebelik ,postpartum dönem
- Antikoagulan, steroid, oral kontraseptif kullanımı
- Alkol, kokain kullanımı
Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar
- Vital Bulgular
- Ateş
İntrakranial enfeksiyon | Sistemik enfeksiyon | Diğer |
Menenjit(bakteriyel, viral, fungal…) | Bakteriyel enfeksiyonlar | Ailesel Hemiplejik Migren |
Ensefalit | Viral enfeksiyonlar | Hipofiz apopleksisi |
Apse | HIV/ AIDS | Subaraknoid Kanama |
Subdural ampiyem | Diğer sistemik enfeksiyonlar | SSS malignitesi |
Rinosinüzit |
-
- Artmış kan basıncı
- Taşikardi, bradikardi
- Genel görünüm
- Bilinç durumu
- Oryantasyon
- Başın değerlendirilmesi
- Skalpte veya kulakta veziküler lezyon varlığı
- Temporal arter hassasiyeti
- Sinüslerde hassasiyet
- Gözün değerlendirilmesi
- Ağrılı kırmızı göz
- Pupillerin değerlendirilmesi ve ışık yanıtı
- Oftalmoskop bakısında venöz atımların kaybı
- Papilödem varlığı
- Görme keskinliği değerlendirilmesi
- Proptozis
- Meninks irritasyon bulguları
- Kernig, Brudzinski
- Jolt test (Hastanın başını yatay düzlemde saniyede 2-3 kez olacak şekilde çevirmesiyle birlikte var olan baş ağrının şiddetlenmesidir. Kernig ve Brudzinski’ye göre daha sensitifdir)
- Nörolojik değerlendirme; Nörolojik muayenede saptanan anormal bulgular intrakranial patolojilerin en iyi klinik belirleyicisi olmaya devam etmekte
- Kranial Sinirlerin değerlendirilmesi
- Görme bozuklukları
- Nistagmus
- Motor-Duyu asimetrisi, Reflekslerin değerlendirilmesi
- Serbellar testler
- Ataksi- Romberg ve yürüyüşün değerlendirilmesi
Altta yatan ciddi bir patoloji ile ilişkili olabilecek baş ağrısının özellikleri |
|
Hikayede |
Fizik muayenede |
Ani başlangıç ve başlangıçta çok şiddetli olması | Anormal vital bulgular |
Daha önce benzer ağrı olmaması | Bilinç seviyesinde azalma |
Bilinç değişikliği, senkop veya nöbet olması | Nörolojik muayenede anormallik |
Eforla artması (egzersiz, cinsel aktivite …) | Meninks irritasyon bulguları |
>50 yaş | Toksik görünüm |
İmmünsüpresyon (HIV, Kronik steroid kullanımı) | Papilödem |
Gebelik ya da postpartum dönem | |
Görme ile ilişkili bozuklukların varlığı | |
Eşlik eden enfeksiyon varlığı | |
İlaç ya da madde kullanımı(antikoagulan, oral kontraseptif, kokain vb) |
BAŞ AĞRISININ ACİL NEDENLERİ |
TANIYI DÜŞÜNDÜREN BULGULAR |
RİSK FAKTÖRLERİ |
ÖNEMLİ NOKTA |
Menenjit
Ensefalit |
Ateş Ense sertliği Meninks irritasyon bulguları Bilinç değişikliği Nöbet |
Geçirilmiş cerrahi Sinüs veya kulak enfeksiyonu İmmünyetmezlik Uç yaşlar Koğuş yurt gibi kalabalık ortamda yaşama |
Yüksek klinik şüphe varsa BOS sonucu beklenmeden antibiyoterapi başlanmalı
Yüksek klinik şüphe halinde steroidler ilk doz antibiyotikle birlikte başlanmalı |
Subdural kanama | Orta ya da çok şiddetli ağrı, kademeli artış, Eşlik eden nörolojik defisit varlığı |
İleri yaş
Antikoagulan kullanımı Eski travma Alkol bağımlılığı |
|
İnme (vasküler/hemorajik) | Ani başlangıç
Damar sulama alanıyla uyumlu fokal nörolojik defisit |
İnme ya da GİA öyküsü
Atriyal Fibrilasyon DM, HT, Hiperlipidemi Sigara |
BT görüntüleme ancak mümkünse öncelikle MRG tercih edilmeli(Ancak hastanın Trombolitik tedavi şansını geciktirmemeli) |
İnternal karotid/ Vertebral arter disseksiyonu | SAK gibi ani başlangıç gösterir
Genç iskemik inme hastaları Yüze(internal karotid) veya enseye(vertebral) yayılım Vertigo Kranial sinir tutulumu Horner Sendromu Pulsatil tinnitus
|
Minör travmalar
HT Genetik bağ doku hastalıkları Sigara |
Tanıda BT anjio, MRG anjio kullanılabilir ancak altın standart DSA(Dijital substraksiyon arteriografi)
İKK yoksa antikoagulan tedavi başlanmalı |
Serebral Venöz Tromboz | Hiperkoagulabite
Baş boyun enfeksiyonu Proptozis |
Kadın cinsiyet
Gebelik, postpartum Oral kontraseptif, hormon replasman tedavisi Tromboza yatkınlık Behçet hastalığı Wegener granulomatozu Polisitemi, Orak hücreli anemi |
D-dimer yanlış negatif çıkabilir
Tanı için MR venografi |
İdiyopatik İntrakranial Hipertansiyon | Obez, Kadın
Papilödem 6. kranial sinir felci Geçici görme kaybı Göz hareketleri ile retro-oküler ağrı olması |
Pseudotümor serebri öyküsü
Genç-orta yaş Kadın Obezite |
Normal nörogörüntüleme sonrası LP’de artmış BOS basıncı ve LP’nin ağrıda geçici rahatlama sağlaması |
Karbonmonoksit intoksikasyonu | Grip benzeri semptomlar
Benzer şikayetle başvuran aile bireyleri Kış mevsiminde artış |
AKG’de COHb seviyesi bakılmalı , SpO2 Karboksihemoglobini oksihemoglobinden ayıramaz
HBOT ihtiyacını değerlendir
|
|
Akut Açı Kapanması Glokomu | Ağrılı kırmızı göz
Korneal ödem Görmede bulanıklaşma Orta dereceli, ışığa yanıtsız sabit gözbebeği |
Eski Glokom öyküsü
Karanlıkta ağrı artması >30 yaş
|
Nörogörüntülemeden önce iyi bir muayene yapılmalı!
Tonometri ile basınç ölçümü(>20 mmHg) |
Temporal Arterit | Çene kladikasyosu
Yüzeyel Temporal arterde hassasiyet Ani tek taraflı geçici görme kaybı(Amarozis fugax) |
>50 yaş
Kadın cinsiyet (K/E=4/1) Eşlik eden romatolojik hastalıklar TBC, fungal enfeksiyon gibi kronik hastalıklar |
Temporal arterde pulsasyon kaybı görülebilir
Eritrosit sedimantasyon hızı artar(>50mm/H) Temporal arter biyopsisi |
YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ
Hikaye ve fizik muayeneden sonra acil serviste ek tetkik gerekip gerekmediğinin kararı verilmeli. Kullanılabilecek yöntemler; Kan tetkikleri, Bilgisayarlı tomografi (BT), Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG), Lomber ponksiyon (LP) ve Beyin Omurilik Sıvısı(BOS) değerlendirilmesidir.
Baş ağrısı ile acil servise başvuran hastaların büyük bir kısmına ek tetkik gerekmez.
Baş ağrısı nedeni araştırılmasında ileri görüntülemeler standart bir yaklaşım olarak kullanılmamalı, ayırıcı tanıda şüphelenilen duruma yönelik olmalıdır.
Baş ağrısı ile acil servise başvuran hastada
- Önceki baş ağrısı tipi ve şiddetinde belirgin fark yok
- Yeni gelişmiş ek yakınma yok (ateş, nöbet, senkop vb)
- Yeni gelişmiş nörolojik semptomlar yok
- Nörolojik ve oftalmolojik muayenede anormal bulgu yok
- Yüksek riskli komorbidite yoksa
İleri tetkik ve rutin görüntülemeye gerek olmadan analjezik tedavi ve takip planlanabilir.
BT hızlı ve daha ulaşılabilir olduğu için genelde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.
Kontrastsız BT intraparankimal kanama ve Subaraknoid kanamada yüksek sensitiviteye sahip olsa da SAK’ı dışlamada tek başına yetersizdir. Klinik şüphe devam etmekteyse BT negatif olsa bile LP yapılmalıdır. SAKda süre geçtikçe BT’nin sensitivitesi de azalmaktadır.
Ancak şöyle bir istisna var ; yeni nesil BT cihazları ile şikayetlerin başlangıcından itibaren ilk 6 saatte yapılan BT görüntüleme SAK dışlama için yeterlidir ve LP gerekliliği yoktur
Kitle ve apse şüphesinde BT görüntülemede kontrast madde verilmesi patoloji görülme ihtimalini artırır. Ancak bu konuda MRG’den çok daha zayıftır.
AV malformasyon, anevrizma veya kranioservikal arter diseksiyonu şüphesinde BT anjiografi beynin vasküler yapısını gösterdiği için daha kullanışlıdır
Yeni başlangıçlı şimşek çakması gibi ağrı | GKS<15 (açıklayan başka durum yoksa) |
Niteliği değişen şiddetli ağrı | Yeni gelişen nörolojik defisit varlığı |
Künt travma(özellikle yaşlılarda) | İntrakranial basınç artışı bulguları |
İleri yaş | Ani başlangıçlı ağrıya Horner sendromunun eşlik etmesi |
Hemofili ya da diğer koagülopatilerin varlığı | |
İmmünkompremize durum(HIV,KT vb) | |
Nörolojik bulgularla beraber ateş yüksekliği |
MRG ise neoplastik lezyonlarda, enfeksiyoz durumlarda, posterior fossayı ilgilendiren durumlarda, beynin vasküler lezyonlarını değerlendirmede BT’den üstündür
Serebral Venöz Tromboz şüphesinde MR Venografi çalışması yapılmalı.
SAK için klinik şüphenin devam ettiği durumlarda normal BT sonrası LP gerekliliği akılda tutulmalıdır. LP’de eritrosit görülmesi ve ksantokromi varlığı SAK bulgusu olarak değerlendirilir. Hatta ağrı başlangıcından günler sonra başvuran hastada yapılan LP’de ksantokromi tek bulgu olabilir (2 hafta BOS’da saptanabilir)
LP aynı zamanda menenjitten şüphelenilen durumlarda sahip olduğu %100’e yakın sensitiviteyle de tanıda yardımcıdır.
LPde artmış BOS basıncı (>20 cmH2O) saptanması intrakranial basınç artışı ve serebral venöz tromboz hakkında bilgi verebilir.
Tüm tetkiklerde olduğu gibi LP’nin de belli başlı kısıtlılıkları vardır ve bunların başında travmatik LP gelir. Uygulayan kişiye bağımlı olmakla birlikte yapılan LP’lerin %15 kadarı travmatik olmaktadır.
BOS’ta saptanan eritrositler travmatik LP kaynaklı mı yoksa SAK kaynaklı mı bu önemli bir sorundur. Ayrımında ardışık tüplere alınan örneklerin değerlendirilmesi yardımcıdır. Ancak burada dikkat edilmesi gereken asıl nokta daha sonra alınan tüplerde BOS renginin açılması/eritrositin azalması değil son tüpte eritrositin sıfır olması gerektiğidir. Çünkü kişide hem SAK hem de travmatik ponksiyon bir arada gerçekleşmiş olabilir, Böyle bir durumda tüplerdeki renk açılır ve eritrosit azalır ancak SAK varlığından dolayı eritrosit sıfırlanmaz.
LP SAK dışlamada etkili olsa da Hipofizer apopleksi, Serebral Venöz Tromboz, Vertebral arter diseksiyonu gibi vasküler kaynaklı ani başlangıçlı ve şiddetli baş ağrısı nedenlerini dışlamada yetersizdir.
Bir diğer kısıtlılık ise kişinin immünkompremize olmasıdır. Dolayısıyla BOSda lökosit beklendiği kadar artış gösteremez, bu da yanlış değerlendirmelere yol açabilir .
LPnin en sık komplikasyonu postural baş ağrısıdır.. Ağrı genelde ayağa kalkmakla artar, uzanmakla geçer. Olası mekanizmanın LP yapılan noktadan dışarı BOS sızıntısı dolayısıyla intrakranial basınç azalması olduğu düşünülmektedir. Hastaya işlem sonrası yatak istirahati, bol sıvı tüketimi , kafein tüketimi önerilir.
LPnin en korkulan yan etkisi ise herniasyondur. Herniasyon riskinin azaltılması için LP öncesi BT önerilmektedir. BT herniasyon riskini tam olarak ortadan kaldırmasa da en azından kitle, yer kaplayan oluşum gibi LP yapılması önerilmeyen durumları ortaya koyabilir
>60 yaş | Bilinç bozukluğu |
İmmünkompremize durumlar | Yeni gelişen nörolojik defisit |
SSS hastalığı öyküsü (kitle, tm vb) | Papilödem |
Yeni başlangıçlı nöbet varlığı |
Laboratuvar çalışmaları baş ağrısı hastalarında nadiren tanıya yardımcı olur.(Temporal arteritte Eritrosit Sedimantasyon hızı artması, derin aneminin hipoksiye yol açması, karboksihemoglobin seviyesi vb gibi.)
Akut açı kapanması glokomunda Tonometri ile göz içi basınç ölçümü tanıya yardımcıdır.
Temporal arteritte de Temporal arter biyopsisi yardımcı olabilecek tanısal araçlardandır.
Tanı testi | Sonuç | Yorum |
Laboratuvar çalışmaları | Anemi
Lökositoz CRP Eritrosit Sedimantasyon Hızı |
Hipoksi
Enfeksiyoz süreçler Enfeksiyoz süreçler Temporal arterit |
Beyin BT | Ventriküllerin genişlemesi
Subaraknoid alanda kan varlığı Epidural/Subdural alanda kan varlığı Kitle lezyonu |
BOS basıncı artışı
SAK Epidural/Subdural kanama Gerilime bağlı ağrı |
LP ve BOS analizi | Artmış BOS basıncı
Artmış eritrosit Artmış lökosit Pozitif gram boyama Azalmış glukoz |
Kitle, BOS basınç artışı
SAK Enfeksiyoz süreçler Enfeksiyoz süreçler Enfeksiyoz süreçler |
TEDAVİ YAKLAŞIMI
Birincil ağrıda altta yatan sebep tam olarak ortaya konmasa bile ağrıyı azaltmak acil serviste yapılması gereken ilk ve en önemli basamaktır. Ağrı şiddetine göre ve eşlik eden semptomların (bulantı, kusma vb) varlığına göre Parasetamol, NSAİ, Opioidler (birinci sırada tercih edilmezler) seçilebilir. Parenteral ya da oral yolla verilebilir.
İkincil ağrıda ise tedavi altta yatan sebebe göre yapılır ancak sebep ortaya konmaya çalışılırken ağrıyı kesmek unutulmamalıdır.
Bakteriyel menenjit düşünülen hastalarda tanı kesin olmasa bile klinik şüphe varlığında hızlıca antibiyoterapi başlanmalıdır.
İntrakranial kanama gibi durumlarda da Kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır.
Kullanılabilecek bazı analjezikler ve dozları.
İLAÇ | DOZ |
Parasetamol | 500 mg PO 4×1 |
Naproksen | 550mg PO 2×1 |
Diklofenak | 75mg PO 2×1
75mg IM 2×1 |
Metamizol | 2.5 gr IV (100cc SF ile) 2×1
500 mg PO 4×1 |
Tramadol | 50-100 mg IV 4×1
100-200 mg PO 2×1 |
Morfin | 2-10 mg IV 4×1 |
Ketamin | 0.2 mg/kg IV |
UNUTULMAMALI
- Ağrı kesici yapmaktan çekinmemeliyiz ve ağrı kesicilere yanıt alınması ikincil sebepleri dışlatmaz
- Klinik olarak SAK şüphesi varsa BT normal olsa bile LP planlanmalı
- Özellikle kış mevsiminde aynı ortamda bulunan kişilerin çoklu başvurusunda Karbonmonoksit maruziyeti akla gelmeli
- Doğum sonrası 4 haftaya kadar görülebilen Postpartum preeklempsinin en sık başvuru nedeni başağrısıdır, akılda tutulmalı
- Klinik olarak bakteriyel menenjit şüphesi varsa antibiyoterapi için tetkik sonuçları beklenmemelidir, ivedilikle tedaviye başlanmalı
- Ani başlangıçlı ve çok şiddetli (şimşek çakar gibi) baş ağrısı varlığında nörolojik muayene normal olsa bile SAK şüphesi akılda tutulmalı
2 Responses
emeğiniz için teşekkürler.
Çok güzel bir yazı teşekkürler