Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, acil servislerde sıkça karşılaşılan ve zamanında müdahale gerektiren tıbbi durumlardır. Bu enfeksiyonlar, hafif cilt iritasyonlarından yaşamı tehdit edebilecek sistemik enfeksiyonlara kadar geniş bir spektrumda seyredebilir. Özellikle immün sistemi zayıf olan bireylerde daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Erken tanı ve uygun tedavi, enfeksiyonun yayılmasını ve komplikasyonların gelişmesini önlemek adına kritik öneme sahiptir.
Bu yazımızda Kanada Acil Tıp Derneği’nin (CAEP) yakın zamanda yayınladığı klinik politika rehberi doğrultusunda cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tanısı, tedavisi ve acil servisteki yaklaşımlarını ele alacağız.1 Bu konu ile ilgili hazırlanan özeti içeren kısa broşür yazımızın sonunda yer almaktadır.
Acil serviste cilt apselerine yaklaşımı Faruk Danış’ın yazısından okuyabilirsiniz.
1. Acil serviste (AS) selülit tanısı nasıl konulmalıdır?
(1) Selülit tanısı koymak için klinik bulguları kullanın. Selüliti düşündüren tipik fizik muayene bulguları; hassasiyet, eritem, sıcaklık artışı, ödem ve endürasyondur. Bazen lenfanjit ve/veya ateş olabilir.
(2) Selülit tanısı koymak için mevcut karar araçlarını veya spesifik incelemeleri (örn. beyaz kan hücresi sayımı, C-reaktif protein) kullanmayın. Bilateral semptomları olan hastalarda (örn. her iki bacak tutulumu) alternatif bir tanı düşünün.
2. Selülitli hastalarda kan kültürü tetkiği yapılmalıdır?
Sistemik olarak iyi durumda olan selülitli hastalar için rutin olarak kan kültürü istemeyin.
Aşağıdaki durumlarda kan kültürü istemeyi düşünün:
(1) Sistemik olarak kötü hasta (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, takipne, hipotansiyon); veya
(2) Bağışıklık sistemi baskılanmış (örn. antikanser tedavisi alan aktif malignite hastası, bilinen veya şüphelenilen nötropeni)
3. Acil servis klinisyenleri selülit için görüntüleme istemeli mi?
Selülit için rutin olarak görüntüleme istemeyin. Deri apsesinin selülitten ayırt edilmesinde belirsizlik olduğu durumlarda yatak başı ultrasonu (Point of Care Ultrasonography-POCUS) uygulayın.
Seçilmiş vakalarda görüntüleme (örn. röntgen, bilgisayarlı tomografi , ultrason) istemeyi düşünün:
(1) Osteomiyelit şüphesi
(2) Yabancı cisimler
(3) Nekrotizan fasiitten tanısının dışlanamaması (not: klinik şüphe varsa görüntüleme asla acil cerrahi konsültasyonu geciktirmemelidir).
4. Selülit tedavisi için önerilen oral antibiyotik ajanı, dozu, sıklığı ve süresi nedir?
Oral antibiyotikler ilk basamak tedavidir (Tablo 1).
5. Acil servis klinisyeni selülit tedavisi için intravenöz (IV) antibiyotikleri ne zaman düşünmelidir?
Aşağıdaki hastalarda IV antibiyotik ile tedavi edin:
(1) Sistemik olarak kötü hasta (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, taşipne, hipotansiyon); veya
(2) Başarısız oral antibiyotik tedavisi (en az 48-72 saat oral antibiyotiğe rağmen yeni/kalıcı ateş, kötüleşen ağrı ve/veya yayılan eritem); veya
(3) Oral alamayan hasta (örn. kusma, malabsorpsiyon sendromu, vb.)
6. IV antibiyotik başlanırsa, selüliti tedavi etmek için önerilen antibiyotik ajan, doz, sıklık ve süre nedir?
Tablo 1’de detaylı olarak verilmiştir.
7. Etkilenen bölgenin yükseltilmesi (elevasyonu) önerilmekte midir?
Ekstremite selüliti olan hastalara etkilenen bölgeyi yükseltmelerini tavsiye edin, çünkü bu ödem ve inflamatuar maddelerin yerçekimi drenajını teşvik ederek iyileşmeyi hızlandıracaktır.
8. Selülit için antibiyotiklere ek olarak bir anti-inflamatuar ajan (örn. non-steroid anti-inflamatuar ilaç , kortikosteroid) reçete edilmeli mi/önerilmeli mi?
Selülitli hastalarda antibiyotik tedavisine ek olarak 5-7 gün süreyle (kontrendikasyon yoksa) oral bir NSAİİ önermeyi veya reçete etmeyi düşünün.
9. Selüliti olan hangi acil servis hastalarının hastaneye yatırılması düşünülmelidir?
Aşağıdakilerden herhangi birine sahip hastalarda hastaneye yatışı düşünün:
(1) Tedaviye uyumla ilgili zorluklar
(2) Bağışıklık sistemi baskılanmış (örn. antikanser tedavi alan aktif malignite, bilinen veya şüphelenilen nötropeni)
(3) Ayakta antibiyotik tedavisinin başarısız olması (örn. en az 48-72 saat antibiyotik tedavisine rağmen yeni/kalıcı ateş, kötüleşen ağrı ve/veya yayılan eritem)
(4) Sistemik olarak kötü hasta (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, takipne, hipotansiyon)
10. Selülitli hastalar ne zaman bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından yeniden değerlendirilmelidir?
Hastalara antibiyotik tedavisine başlandıktan 72 saat sonra iyileşme olmazsa bir sağlık uzmanına görünmelerini tavsiye edin. Orantısız şiddetli ağrı veya hızla yayılan ağrılı eritem gelişirse hastaları 72 saatten önce acil servise dönmeleri konusunda bilgilendirin.
Tablo 1. Tedavi Tablosu: Pürülan olmayan selülit için antibiyotik tedavi önerileri
| Antibiyotik süresi: 5-7 gün* | ||
| Önerilen Ajanlar | Notlar | |
| Oral tedavi seçenekleri | ||
| Sefaleksin 500–1000 mg her 6 saatte bir Sefadroksil 500–1000 mg her 12 saatte bir Kloksasillin 500–1000 mg her 6 saatte bir † | Birinci basamak seçenekleri (bilinen veya şüphelenilen MRSA§ olmadığı sürece ) | |
| Penisilin V 300-600 mg her 6 saatte bir † Amoksisilin 500-1000 mg her 8 saatte bir | Penisilin ve amoksisilin sadece hafif erizipel için endikedir. Erizipel, tutulan derinin net bir şekilde ayrıldığı yüzeysel bir deri enfeksiyonudur | |
| Trimetoprim-sülfametoksazol 1 veya 2 çift etkili (double strength) tablet her 12 saatte bir Klindamisin 300–450 mg her 6-8 saatte bir Doksisiklin 100 mg her 12 saatte bir ‡ Günlük 400 mg moksifloksasin veya günlük 500 mg levofloksasin | Bu ajanlar, yukarıdaki seçeneklere kıyasla daha yüksek antibiyotik direnç oranları, daha düşük etkinlik ve/veya daha yüksek yan etkilerle ilişkili olabilir. Penisilin ve sefalosporinlere karşı şiddetli (örn. IgE aracılı) alerjisi olan veya kontrendikasyonu olan hastalar için. | |
| IV tedavi seçenekleri | ||
| Sefazolin 1–2 g her 8 saatte bir | Birinci basamak seçeneği (bilinen veya şüphelenilen MRSA§ olmadığı sürece ). | |
| Seftriakson 1–2 g her 24 saatte bir | Seftriakson, Streptococcus sp. ile karşılaştırıldığında Staphylococcus aureus için daha az güvenilir aktiviteye sahiptir. | |
| Vankomisin 15 mg/kg her 8-12 saatte bir Klindamisin 600 mg her 8 saatte bir | Sefazolin kullanımına kontrendikasyon olan hastalar için. | |
| Özel Popülasyonlar | ||
| Penisilin alerjisi | Penisilin, amoksisilin ve kloksasilinden KAÇININ. Penisiline karşı şiddetli (örn. IgE aracılı) alerjisi olan hastalarda sefaleksin ve sefadroksilden KAÇININ. Penisiline alerjisi olan hastalarda sefazolin veya seftriaksona karşı alerjik reaksiyon riski düşüktür (%1-2). Şiddetli bir kutanöz reaksiyon öyküsü varsa (örn. Stevens-Johnson Sendromu , eozinofili ve sistematik semptomlarla ilaç reaksiyonu ) β-laktamlardan KAÇININ. | |
| Sefalosporin alerjisi | Sefalosporin alerjisi (örn. sefaleksin, seftriakson) şiddetli değilse ve sefazoline karşı değilse sefazolin düşünülebilir. Sefalosporin alerjisi şiddetli değilse ve seftriakson, sefotaksim, sefepim veya sefuroksime karşı değilse seftriakson düşünülebilir. | |
| Gebelik | Penisilinler, sefalosporinler, 2. ve 3. trimesterde trimetoprim-sülfametoksazol (1. trimesterde ve doğuma yakın dönemde kaçının) ve vankomisin gebelikte güvenli kabul edilir; gerekirse klindamisin düşünülebilir. Doksisiklin ve florokinolonlardan (örneğin, moksifloksasin/levofloksasin) KAÇININ. | |
| Emzirme | Penisilinler, sefalosporinler, doksisiklin ve vankomisin emzirme ile uyumlu kabul edilir. Trimetoprim-sülfametoksazol, G6PD eksikliği olmayan daha büyük (> 2 ay), sağlıklı, term infantlarda uyumludur. Gerekirse klindamisin düşünülebilir. Bebek döküntü, ishal, pamukçuk vb. açısından izlenmelidir. Florokinolonlardan (örn. moksifloksasin/levofloksasin) kaçının. | |
| Böbrek yetmezliği (CrCl < 30 –50 mL/dak) | Amoksisilin, sefaleksin, sefadroksil, sefazolin, levofloksasin, penilisin V, trimetoprim-sülfametoksazol ve vankomisin doz ayarlaması GEREKTİRİR. Trimetoprim-sülfametoksazol ile hiperkalemi riski artar; serum potasyumunu artıran ilaçların eş zamanlı kullanımında dikkatli olunmalıdır. Kloxacillin, seftriakson, klindamisin, doksisiklin ve moksifloksasin doz ayarlaması gerektirmez. | |
| Bilinen veya şüphelenilen MRSA § | Oral seçenekler: Trimetoprim-sülfametoksazol, Klindamisin veya Doksisiklin | IV Seçenekler: Vankomisin veya Klindamisin |
* Hafif şiddetteki enfeksiyonlar için 5 günlük süreyi göz önünde bulundurun
§ Aşağıdaki durumlarda MRSA’dan şüphelenin: bilinen MRSA kolonizasyonu, daha önce MRSA enfeksiyonu, yüksek risk grubu (örneğin, enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı, son bir yıl içinde evsiz (homeless), kalabalık yaşam koşulları, ıslahevi) veya yeterli β-laktam tedavisinin başarısız olması.
**Daha şiddetli enfeksiyonlarda, obez hastalarda (örn. VKİ ≥ 30) doz aralığına dahil olan daha yüksek doz kullanılabilir. Dikkat: daha yüksek oral dozlarda gastrointestinal yan etki riski artmıştır.
† Aç karnına alınmalıdır.
‡ Bir bardak su ile birlikte alın; hasta uygulamadan sonra 1-2 saat boyunca dik durmalıdır (yatmamalıdır). Gastrointestinal rahatsızlığı en aza indirmek için yiyeceklerle birlikte alınabilir.
- 1.Yadav K, Ohle R, Yan JW, et al. Canadian Emergency Department Best Practices Checklist for Skin and Soft Tissue Infections Part 1: Cellulitis. Can J Emerg Med. Published online August 5, 2024. doi:10.1007/s43678-024-00754-9