Hematüri, acil servise doğrudan bir başvuru sebebi olabildiği gibi bazen rastlantısal olarak karşımıza çıkabilen bir durumdur. Asemptomatik hastalarda prevalansı çeşitli yaş gruplarında %2 ila %21 arasında değişmektedir.^​1​ Non-travmatik hematüri nedenlerinin ayırıcı tanılarından ve acil serviste müdahale edilmesi gereken durumlardan bahsetmek istedim. Keyifli okumalar.

Hematüri tanımı ve nedenleri

Mikroskobik hematüri, doğru şekilde alınmış idrar örneğinde >3 eritrosit (RBCs/hpf) bulunması olarak tanımlanır.^​2​ Makroskobik hematüride 1 mL kan 1 litre idrarda gözle görülebilir bir renk değişikliği yapabilir ve idrar rengi açık pembeden koyu kırmızıya dek değişebilir.^​3​ Dipstick testinde genellikle 10 RBCs/mikroL hücre ayırt edilebilir ancak rabdomiyolize bağlı miyoglobinürinin ya da intravasküler hemolize bağlı hemoglobinürinin ayırt edilmesi için mutlaka mikroskobik olarak idrarın değerlendirilmesi gerekir. Dipstick testi, yüksek özgül ağırlık, düşük pH ve yüksek C vitamini tüketimi durumunda yanlış negatif sonuç verebilir. Kadın hastalarda yanlış pozitifliklerin önüne geçmek için menstrüel döneme ya da vajinal kanamaya bağlı kontaminasyonu ayırt etmek gereklidir.

Üriner kateterizasyonla elde edilecek örneklerde işleme bağlı olarak %15 oranında mikroskobik hematüri görülse de çoğunlukla hücre sayısı <3 RBCs/hpf saptanır.^​1​ Asemptomatik mikroskobik hematüri prevalansı %2,5 ila %21,1 arasında değişmekle birlikte^​2​ hastaların yaklaşık %2’sinde ciddi ürolojik patolojilerle ilişkilidir.^​4​ Genç hastalarda, ağır egzersiz, cinsel ilişki veya viral enfeksiyonlardan sonra görülebilir. Amerikan Üroloji Derneği kılavuzu bu nedenlerin dışlandığı hastalarda belirgin proteinüri, dismorfik eritrositlerin varlığı ve serum kreatinin artışının en az birinin görülmesi durumunda primer renal hastalıkların; renal hastalık düşünülmeyen hastalarda ileri yaş, sigara içimi, kimyasal maruziyeti, makroskobik hematüri öyküsü, dizüri ve rekürren idrar yolu enfeksiyonu öyküsünün varlığında ürolojik problemlerin düşünülmesi gerektiğini belirtmiştir.^​2​ Ağrısız makroskobik hematürilerin yaklaşık %30’u altta yatan malignite ile ilişkilidir.^​5​

Hematüri nedenleri ^​6​

Psödohematüri nedenleri ^​6​

Öykü ve Fizik Muayene

Acil serviste ilk değerlendirme; hayatı tehdit edebilecek sepsis, böbrek yetmezliği, rabdomiyoliz veya ciddi vasküler sebeplere eşlik edebilen hemodinamik anstabiliteye odaklanmalıdır ve her hastada olduğu gibi öncelikle vital bulgular değerlendirilmelidir. Öyküde geçici benign mikroskobik hematüri nedenleri, travma öyküsü, ağrı ve lokalizasyonu, ateş, kimyasal maruziyeti (sigara içimi, aromatik aminler), kanama bozuklukları ya da antikoagülan kullanımı, yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu (glomerülonefritler açısından), miksiyon sırasında zorlanma olup olmadığı ve pıhtı varlığı sorgulanmalı, makroskobik olarak idrar rengi değerlendirilmelidir.

Fizik muayenede nedeni ayırt etmek her zaman mümkün olmasa da kostovertebral açı hassasiyeti, abdominal kitle veya üfürüm, periferik ödem, suprapubik hassasiyet ve glob varlığı değerlendirilmeli, özellikle kanama diyatezi olan hastalarda başka kanama odaklarının olup olmadığı araştırılmalıdır.

Laboratuvar ve Görüntüleme ^​1,7​

Hematüri için alınacak idrar örneği, kontaminasyonu en aza indirmek için orta akım idrarı veya kateterizasyonla elde edilmiş bir idrar numunesi olmalıdır. Öncelikle dipstick testi yapılarak psödohematüri ayırt edilmeli ve mikroskobik olarak idrar değerlendirilmelidir. Eritrosit olmadan dipstick testinde kan bulunması miyoglobinüriyi düşündürür ve rabdomiyoliz açısından ek testler yapılmasını gerektirir. Bakteriüri varlığı ya da ≥10 lökosit/mikroL idrar yolu enfeksiyonu lehine düşünülür. Glomerüler hematüri, 50 düşük güç alanında (yani ×160 büyütmede) %40 veya daha fazla dismorfik eritrosit varlığında ya da %5 veya daha fazla akantosit görüldüğünde akla gelmelidir. Başlangıç ​​hemoglobin, hematokrit ve trombosit sayısını değerlendirmek için tam kan sayımı ile kreatinin ve elektrolitlerin değerlendirilmesi için böbrek fonksiyon testleri görülmelidir. Koagülasyon testleri rutin olarak endike olmasa da antikoagülasyon alan hastalarda görülmesi gereklidir. Önemli derecede kanaması olan hastalarda transfüzyon gereksinimi açısından kan grubu çalışılması ve reprodüktif dönemdeki kadınlarda beta hCG görülmesi endikedir.

Hematüri hastalarında acil serviste görüntüleme yapılması rutin olarak endike değildir ancak acil tanıları ekarte etmek için kullanılmalıdır. Renal USG hidronefrozu değerlendirebilir, tek taraflı hidronefroz, üreteri tıkayan bir taşı veya kitleyi düşündürür ve ileri inceleme gerektirir. Özellikle bilateral hidronefroz varlığında ve üriner retansiyonda mesane çıkış obstrüksiyonu akla geleceği için mesanenin de ultrasonografik olarak değerlendirilmesi gerekir. USG, abdominal aort anevrizmasını değerlendirmek için oldukça yararlıdır. Rüptür için duyarlı olmayabileceğinden, abdominal ağrı, yan ağrısı ve hematüri olan bir hastada sonografide AAA varlığı, rüptürü dışlamak için ileri görüntüleme (BT anjiyografi) gerektirir. BT anjiyografi özellikle vasküler patoloji ön planda düşünülüyorsa, tercih edilen görüntülemedir. Diğer non-travmatik hematüri hastalarında kontrastsız BT, nefrolitiyazis için tercih edilebilir. Aynı zamanda BT, kitle ayrımında da işimize yarar.

Tedavi

Acil hematüri tedavisi, kanamanın nedenine ve miktarına bağlıdır. Hemodinamik stabilitenin sağlanması ve gerekli ise sıvı ve kan resüsitasyonu hasta yönetiminin ilk basamağını oluşturur. Makroskobik hematürisi olan hastalar pıhtıya bağlı obstrüksiyon riski altındadır. Çıkan sıvı açılana kadar üç yollu bir idrar sondası yerleştirilmeli ve sürekli irrigasyon yapılmalıdır. İrrigasyondan sonra kendiliğinden veya sonda ile normal idrar yapabilen hastalar yakın takip ile taburcu edilebilir. Sürekli irrigasyon başarılı olmazsa embolizasyon için girişimsel radyolojiye başvurulabilir. Ürotelyal malignitelerin karın duvarına implantasyonunu önlemek için suprapubik kateter yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır. İrrigasyon sırasında lokal transamin uygulamasının ihtiyaç duyulan irrigasyon miktarını azalttığı ve dipstick testi ile tespit edilen hematüriyi azalttığı gösterilmiştir ancak ciddi kanamada transfüzyon ihtiyacını azalttığı gösterilmemiştir.^​8​ Antikoagülasyon etkinin geri çevrilmesi, yaşamı tehdit eden kanama veya vasküler etyoloji vakaları dışında nadiren endikedir.^​1​ Nefrolitiazis veya maligniteye bağlı obstrüksiyonda gerekli ise üroloji tarafından stent ve/veya nefrostomi uygulanabilir ve bazı durumlarda sistoskopi ile müdahale edilebilir.

Anahtar Noktalar

• Her hastada olduğu gibi hemodinamik stabilite ve hayatı tehdit eden durumların değerlendirilmesi ilk basamaktır.
• Psödohematüriyi dışlamak için dipstick testi ve idrar mikroskopisi kullanılmalıdır.
• Makroskobik hematürilerde tam idrar analizi, tam kan sayımı, böbrek fonksiyon testleri ve gerekli ise koagülasyon parametreleri ile kan grubu analizi görülmeli ve uygun görüntüleme yöntemleri seçilmelidir.
• Konsültasyon ve/veya yatış gerektiren durumlar: Semptomatik anemi, irrigasyona dirençli kanama ve sonda tıkanması, akut böbrek yetmezliği, üriner retansiyon, anstabil vitaller, kontrol altına alınamayan ağrı/kusma, hematürinin vasküler nedenleri, koagülopati, komplike idrar yolu enfeksiyonu, travmatik hematüri
• Başka nedenlerin dışlandığı, özellikle 40 yaş üstü ve risk faktörleri taşıyan hastalar malignite açısından değerlendirilmek üzere üroloji takibine yönlendirilmelidir.